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脳血管撮影 概論
東京医科大学病院
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投稿した先生からのメッセージ
脳神経系の専攻医やローテーションする初期研修医の先生はもちろんのこと、コンサルトされる他科の先生にとっても重要な検査である「脳血管撮影」がより身近なものになってくれればという思いから、スライドを作製しました！
概要
現状、脳神経外科の先生以外にとっては余り馴染みがないものの、脳血管、血行動態を最も正確に評価できる検査の1つである「脳血管撮影」について、その目的や概要、手順、注意点、手技のtipsなどについて可能な限り、具体的かつ詳細にまとめました。
*2025/11/12、冒頭の症例の経過を追加しました。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
脳血管撮影の基本概念と目的
#1.
脳血管撮影 概論 東京医科大学病院 脳神経内科 菊野 宗明
#2.
Take Home Message 被曝対策！ 患者を守り、自分を守る！ 穿刺に始まり、止血に終わる！ 穿刺部合併症をゼロに！ 侵襲的な検査！とにかくテクニックを駆使し愛護的に！ 社会は、次の脳血管内治療医を待っています！
#3.
60代男性 右内頚動脈狭窄 陳旧性心筋梗塞あり、抗血小板薬内服下でも繰り返す黒内障 頭部MRI・MRA 脳血管撮影って、どんなことをするの？ えっ？そう言われても よくわからないな… この患者さん明日 脳血管撮影をするから 勉強しておいてね！
脳血管撮影の歴史と技術
被曝と放射線防護の重要性
穿刺手技とカニュレーションの手順
動脈撮影の手法と注意点
3D撮影と血管選択の技術
止血手技と合併症の管理
脳血管内治療の現状と課題
脳血管内治療の未来と教育
#4.
脳血管撮影とは？ 1927年にポルトガルの脳神経内科医のEgas Monizが、カットダウンで頚動脈を露出して穿刺、ヨウ化ナトリウムで造影する脳動脈造影を開発した。その後X線装置のデジタル化とサブトラクション法、非イオン性造影剤などの登場、カテーテルと動脈穿刺法の発達に伴い、大腿動脈など四肢末梢を穿刺し経カテーテル的に造影を行う、現在の脳血管撮影が普及するようになった。 脳血管撮影は、頚動脈や頭蓋内狭窄、破裂及び未破裂脳動脈瘤、脳動静脈奇形や硬膜動静脈瘻、脳腫瘍などの疾患に対して、CTやMRI検査で描出不能な血管の詳細な評価や、側副血行や脳循環を含む動的情報が得られる。
#5.
撮影装置 側面管球 正面管球 (放射線はここから出て、 撮影アングルを動かせる) 側面フラットパネル 正面フラットパネル (透視が投射され患者に 近づけると被曝が減る) 防護板 (検者の被曝を減らす) 枕とベッド (患者はここに寝る) モニタ (正側の透視画像を映す) PHILIPS社 Azurion®️
#6.
操作パネル 正面透視 側面透視 両面透視 DSA撮影 寝台操作 寝台上下 正面フラット パネル上下 側面フラット パネル上下 正面管球操作 側面管球操作 側面管球 平行移動 ワンショット保存 正側切り替え 倍率切り替え Roadmap on Roadmap off
#7.
被曝と放射線防護 被曝の単位として、皮膚表面に入射する吸収線量であるmGyがモニターに表示される。実際の被曝の単位としては、身体の部位や組織の影響を考慮した実効線量であるSvが使われる。 胸部レントゲンで0.2mGy、頭部レントゲンで3mGy、頭部単純CTで25-50mGy、診断の脳血管撮影で30-1260mGyという報告がある。例えば皮膚の確定的影響の閾値として一過性紅斑、一過性脱毛が2Gy、3Gyであり、透視が長時間となったケースなどでは、経過観察や治療が必要になる。 「時間・距離・遮蔽」の原則で、透視時間の短縮、不要な撮影の回避、管球から距離を取る、フラットパネルや防護板、防護具やゴーグルを活用するなど、被曝量低減のための対策が必要。 プロテクター ネックカバー ゴーグル 線量計
#8.
0. 準備 (以下、手順の1例) 3つある滅菌カップの1つと滅菌トレイに、ヘパリン生食を注ぐ。このヘパリン生食は生食1000mlにヘパリン5000単位の組成。 別の滅菌カップに造影剤としてオムニパーク300®️を100ml注ぎ、この中にも検査の場合は、500単位のヘパリンを加える(治療ではヘパリン化するため造影剤にヘパリンは加えない)。 残りの1つの滅菌カップは排液用。また局所麻酔として1%プロカニン注10mlをシャーレに入れて、シリンジで吸って23G針をシリンジに付ける。
#9.
0. 着替えとフラッシュ 帽子、マスク、ゴーグル、手洗いし滅菌ガウンと手袋を装着する。 5Fr 25cm シース(上腕動脈穿刺の場合10cmシース、橈骨動脈穿刺の場合、glideシースに変更)、5Fr Hanaphy 100cm®️(上腕や橈骨穿刺、アクセス困難例では4Fr Simmons 100cm®️)、0.035inch radifocus 150cm®️(治療では180cm)を清潔操作で受け取り、シース内腔をヘパリン生食でフラッシュし、ダイレーターを挿入しその内腔もフラッシュ。同様にカテーテル内とガイドワイヤーのフープ内もフラッシュする
#10.
0. 消毒と灌流ライン 両鼠蹊部を1%クロルヘキシジンなどで2回ずつは消毒をして、患者の体に覆布を掛ける。 上腕動脈や橈骨動脈穿刺の場合、それらの部位を同様に消毒することは勿論だが、穿刺部位の切り替えに備えて、両鼠蹊部も消毒しておく。 ヘパリン生食によるカテーテルの灌流ラインを用いる場合、予め看護師に伝え、加圧バッグに入れたヘパリン生食(これは500mlに5000単位の組成)を用意し、小児用の点滴ルートを使ってびん針を加圧バックに刺し、クレンメを解放した状態でチャンバーを反転させてチャンバー内に液面を作り、その後クレンメを閉じてチャンバーを戻し、40mmHgまで加圧してもらう。クレンメをゆっくりと解放し点滴ルート内を空気が入らないようにヘパリン生食で満たしていく。延長チューブとのコネクター部位では指で弾いて十分に空気を抜く。更に三方活栓、Yコネクターに繋いでそれらもヘパリン生食で満たす。
#11.
0. タイムアウトと鎮静 看護師や放射線技師とタイムアウトを行う。患者に氏名と生年月日を言ってもらい確認し、それぞれのスタッフが名乗る。医師は穿刺部位と手技内容、予定所要時間を宣言する。看護師がアレルギーや喘息既往、予防的ステロイド投与の有無、糖尿病や感染症既往、クレアチニン値、抗血栓薬やビグアナイド系の内服の有無について宣言するため、一緒に確認する。 鎮痛薬、鎮静薬を使用する場合、ソセゴン®️7.5mgを静注、ミタゾラム10mgを生食100mlに溶解して、60ml/時程度で投与開始し、適宜調整する。
#12.
1. 穿刺 大腿動脈穿刺の場合、触診上、最も良く拍動を触れる点が血管の穿刺点であり、通常、大腿骨頭の中央部に位置する。モスキート先端を動脈の走行に沿って血管の穿刺点に置き、透視下で大腿骨頭中央部にあることを確認する。正しい高さで穿刺ができないと止血に難渋したり、鼠径靭帯より上の高位穿刺をしてしまうと、後腹膜出血のリスクもある。大腿動脈は総じて皮下1cmにあるので45°で穿刺を行うと、皮膚の穿刺点は血管の穿刺点より1cm手前となる。 皮膚の穿刺点より局所麻酔を行う。まず皮下に膨疹をつくり、大腿動脈の直上、左右と局所麻酔で血管を固定するイメージでしっかりと6-9ml程度を用いる。カッターで鎮痛の程度を確認し、痛みが強ければ局所麻酔を追加した上で皮切し、モスキートで皮切を広げ、この際にも鎮痛が十分であるかを確認する。 CTAの矢状断で 患者を見ると… 血管の穿刺点 皮膚の穿刺点 穿刺
#13.
1. 穿刺 皮切部より18G針で45°で穿刺を行う。その際、大腿動脈を反対の手で縦、もしくは横に挟んで血管の位置を確認しながら穿刺を行う。内筒に逆血があった所で、針を更に寝かして進め、逆血の良い所で内筒を抜いて外筒を留置し、外筒から透視下にガイドワイヤを横隔膜下まで進める。この際、腸骨回旋動脈や腎動脈などにワイヤが迷入しないように、透視下で常にワイヤの先端を確認しながら行う。 ガイドワイヤに沿わせて、透視下に5Frシースを留置し、ダイレーターとガイドワイヤーを一塊に抜去する。シースの先端から穿刺部まで画面に入れて、半分に希釈したハーフ造影剤10mlで穿刺部撮影をDSAで行う。
#14.
2. カニュレーションと撮影 5Fr sheathより5Fr Hanaphy 100cmの内腔に0.035inch radifocus 150cm️を入れ、ガイドワイヤを先行させ透視下に大動脈弓部、上行大動脈まで進める。途中で腎動脈などにワイヤが迷入しないように注意する。ガイドワイヤが上行大動脈まで進んだら、ワイヤを保持しそれに沿わせる形でHanaphyを上行大動脈まで進める。 上行大動脈から、トルクを掛けてカテの先端を立てながら引いてくると血流に乗って、腕頭動脈、左総頚動脈、左鎖骨下動脈の順にカテーテルがカニュレーションされる。一番見たい(情報量の多い)血管から撮影を始める。いずれの血管もワイヤを抜いて、灌流を使っていない場合、ヘパリン生食でダブルフラッシュをし、Hanaphyより起始部から4ml程度の造影剤でRoadmap用の撮影を行う。 腕頭動脈撮影 左総頚動脈撮影 左鎖骨下動脈撮影 <ダブルフラッシュ> 先ず空シリンジにしっかり逆血させ、血栓や空気を除去、次にヘパリン生食を入れたシリンジでカテーテル内を十分にフラッシュ
#15.
3. 血管選択 腕頭（左総頚、左鎖骨下）動脈をRoadmapとして、分岐部では適宜トルクを掛けて血管選択しワイヤを進める。ワイヤ操作が2-3分以上になると、特に灌流ラインを使用していない場合、血栓症のリスクがあるため、空気を引き込まないようにワイヤを一度抜き、適宜ダブルフラッシュを行う。 カテーテルの急な先進に備えるため、可能であればワイヤ先端は外頚動脈に入れ、Hanaphyをワイヤに沿わせて頚動脈分岐部手前まで進め、内頚・外頚動脈撮影ではそれぞれの血管を選択し直す。外頚動脈は分枝が多く、特にRoadmap下の選択が有用である。 腕頭動脈撮影 正面像 腕頭動脈撮影 側面像 椎骨動脈 総頚動脈 内頚動脈 外頚動脈
#16.
4. 総頚動脈撮影 頚動脈分岐部手前まで進めた所でワイヤを抜き、少量の造影剤を透視下で流しカテーテル先端が壁当たりや分枝への迷入もなく、適切な位置にあることを確認する。頭蓋内撮影では正面管球をややcranialに振って眼窩上縁を中頭蓋底に合わせて、中大脳動脈が良く見える様にしてDSA下で撮影を行う。 撮影範囲として皮下まで全体がしっかり入るようにする。総頚動脈は6ml/秒で8mlの造影剤で動脈相、毛細血管相、静脈相としっかり撮影する。空気が入らないよう、撮影する際はシリンジを下に向け、造影剤は全量入れ切らないようにする。 総頚動脈撮影 正面像 総頚動脈撮影 側面像
#17.
4. 内頚動脈撮影 頚動脈分岐部直後の内頚動脈が前方を向く所まで進めて、ワイヤを抜き少量の造影剤を透視下で流して、カテーテル先端が壁当たりや分枝への迷入もなく、適切な位置にあることを確認する。頭蓋内撮影では正面管球をややcranialに振って眼窩上縁を中頭蓋底に合わせて、中大脳動脈が良く見える様にしてDSA下で撮影を行う。 撮影範囲として、内頚動脈では内板まで全体がしっかり入るようにする。内頚動脈では4ml/秒で6mlの造影剤で動脈相、毛細血管相、静脈相としっかりと撮影する。空気が入らないよう、撮影する際はシリンジを下に向け、造影剤は全量入れ切らないようにする。 内頚動脈撮影 正面像 内頚動脈撮影 側面像
#18.
4. 動脈相・毛細血管相・静脈相 動脈相 正面像 側面像 毛細血管相 静脈相
#19.
4. 外頚動脈撮影 上甲状腺動脈や顔面動脈に迷入せず、上行咽頭動脈や後頭動脈より手前にカテを留置しワイヤを抜き少量の造影剤を透視下で流して、カテーテル先端が壁当たりや分枝への迷入もなく、適切な位置にあることを確認する。頭蓋内撮影では正面管球をややcranialに振って眼窩上縁を中頭蓋底に合わせた内頚動脈撮影と同じ角度にしてDSA下で撮影を行う。 撮影範囲として外頚動脈では皮下まで全体がしっかり入るようにする。外頚動脈では2ml/秒で4mlの造影剤で撮影する。空気が入らないよう、撮影する際はシリンジを下に向け、造影剤は全量入れ切らないようにする。 外頚動脈撮影 正面像 外頚動脈撮影 側面像
#20.
4. 椎骨動脈撮影 鎖骨下動脈をRoadmapとして、特に椎骨動脈は解離を来たしやすいため、突っかかる所では無理に押さず、適宜トルクを掛けながらワイヤを進める。Hanaphyをワイヤに沿わせてV1-2移行部、椎骨動脈が上方に向けて垂直になる所まで進め、ワイヤを抜き少量の造影剤を透視下で流して、カテーテル挿入に伴う壁当たりやwedgeもなく、適切な位置にあることを確認する。頭蓋内撮影では正面管球をcranialに振って眼窩上縁を大孔に合わせて、後大脳動脈が良く見える様にしてDSA下で撮影を行う。 撮影範囲として内板や後頭部の皮下全体がしっかり入るようにする。椎骨動脈では2ml/秒で4mlの造影剤で動脈相、毛細血管相、静脈相としっかりと撮影する。空気が入らないよう、撮影する際はシリンジを下に向け、造影剤は全量入れ切らないようにする。 椎骨動脈撮影 正面像 椎骨動脈撮影 側面像
#21.
5. 3D撮影 Rotation angiographyを用いた3D撮影で病変の詳細な評価をする。20mlシリンジを用いた用手的撮影か、インジェクターを用いて撮影する。いずれの場合も撮影範囲を決め、先ず骨のみのマスク撮影を行い、次いで造影剤を注入し、評価したい病変がしっかり見えるタイミングで撮影して、骨の情報をsubtractionし3Dに再構築を行う。 例えば内頚動脈瘤の評価の場合、インジェクターでは約2秒のdelayで3ml/秒で計18mlの造影剤を用い撮影を行う。用手的に撮影をする場合は、約1秒のdelayで15ml程度の造影剤で撮影する。
#22.
5. Working angle 特に病変が評価できて治療の際に実際に撮影する角度(working angle)を定め、working angleの撮影も行う。 例えば動脈瘤ではWorking angleは瘤のneckと母血管、重要分枝がそれぞれ分離される、動脈瘤の全体像がわかる、母血管の軸位断(barrel view)が見える、瘤への経路がよくわかるなどといった角度から撮影を行う。 内頚-前脈絡叢動脈瘤 のworking angleの1例
#23.
6. MATASとAlcock test 狭窄病変や母血管閉塞のリスクを伴う場合など、Willis動脈輪を介した側副血行を評価する。対側頚動脈を用手的、もしくはバルーンカテーテルなどで閉塞させて行う内頚動脈撮影は、MATAS testと呼ばれ、前交通動脈を介した側副血行の発達がわかる。対側のMCA領域が静脈相まで殆ど遅滞なく造影される場合、側副血行は良好と考えられる。同側頚動脈を同様に閉塞させ行う椎骨動脈撮影は、Alcock testと呼ばれ、同側の後交通動脈を介した側副血行の発達がわかる。同側のMCA領域が明瞭に造影される場合、側副血行は良好と考えられる。 バルーンカテーテルで閉塞を行う場合は、特にバルーン閉塞試験(BOT)などと呼ばれ、治療に準じてヘパリン化して検査を行う。 MATAS test Alcock test
#24.
7. 止血 検査が終了したら、カテーテルを透視下で下行大動脈まで下ろし抜去する。大腿動脈穿刺では、左手の中指で血管の穿刺点、示指で皮膚の穿刺点、薬指で血管近位を押さえ、シースを抜去する。右手も示指を血管の穿刺点、中指を皮膚の穿刺点、薬指を血管遠位に重ねて置き体幹を意識してしっかり圧迫する。特に最初の数分で一次血栓を作るイメージで強く押さえ以降、動脈の拍動を指先で感じながら、5Frシースでは少なくとも10分間、圧迫止血を行う。 10分後に右手、左手の示指、中指と順に離して止血を確認する。止血用圧迫綿を受け取って圧迫継続しながら、消毒跡や血液を拭いてで陰部をガーゼで覆い、エラテックス®️などの粘着性弾力包帯で圧迫綿を固定する。固定は対側の腸骨稜から大腿外側、同側の腸骨稜から大腿内側、両側の腸骨稜を水平方向にと３方向から行い、少なくとも6時間の床上安静で止血を完成させる。 圧迫固定の1例
#25.
7. 止血 治療の際により大径のシースを用いる場合は、ACTを測定した上で圧迫時間をより長くしたり、Angeoseal ®️など止血器具を用いる。また上腕動脈、橈骨動脈穿刺では、とめた君®️やTRバンド®️など、空気で圧迫する止血器具を用いることも多い。 止血が不十分だと、皮下血腫を形成するだけでなく穿刺部が仮性瘤となってしまい、破裂リスクも伴うため仮性瘤縫縮術などの外科的介入を要し得る。時間や労力を要したとしても、最初に確実な止血を行い、その後も定期的に穿刺部を観察することが重要である。 穿刺部仮性瘤の超音波所見 TRバンドによる止血
#26.
8. カテーテル誘導のTips *カテーテルに反時計回りのトルクを掛ける *ワイヤを遠位に進め引きのテンションにする *吸気時に息留めをさせ血管のループを伸ばす *カテーテルをフックのあるシモンズ型に変える トルクで力のベクトルが 上方に向かう 引く瞬間ワイヤと一緒に 血管も直線化する 横隔膜が下がって 血管が直線化する フックが血管に 嵌まって安定する
#27.
8. 血栓、空気塞栓の予防のTips 灌流を使用しない場合、ワイヤを抜くと陰圧でカテーテル内に空気が吸い込まれることがあるため、ワイヤをゆっくり抜く、ヘパリン生食をワイヤに掛けながら抜くなど工夫が必要。特にマイクロカテーテルからマイクロワイヤを抜去する時に灌流を使用しない場合、ヘパリン生食を掛けながら抜去することは必須。 灌流を使用する場合、Yコネクタが緩んで血液が逆流していると血栓を生じ得る。またワイヤ抜去時は陰圧で空気が混入し得るためワイヤはゆっくりと抜く。 Yコネクタは時計回りで締まり、 反時計回りで緩む
#28.
60代男性 右内頚動脈狭窄 経過 穿刺部撮影 右総頚動脈撮影 側面像 左総頚動脈撮影 正面像 左椎骨動脈撮影 正面像 動脈硬化はあるが大腿動脈 からアクセスは可能 NASCET 90%と高度狭窄で 黒内障の原因と考えられた 前交通動脈、右後交通動脈を介した側副血行はあり これらの情報は、脳血管撮影を行わなければ得られない情報。最終的に 症候性高度内頚動脈狭窄に大腿動脈アプローチで頚動脈ステント留置を行った。
#29.
脳梗塞に対する血管内治療の普及に関する学会宣言 (神戸宣言) 第32回 NPO法人日本脳神経血管内治療学会 血管内治療の効果が証明された この素晴らしい治療を全国の多くの患者に届けたい しかし一刻を争うこの治療を、 自分たちだけで行うことは出来ない Goyal M, et al. Lancet. 2016 内科的治療に血管内治療を加えるとmRS 0-1 (社会復帰率)が約14%、mRS 0-2 (自宅復帰率)が約20%増加する 脳梗塞による死亡数は年間6万6,058人 厚生労働省「平成26年 人口動態統計(確定数)の概況」より 現在の治療件数は t-PA静注療法 約10,000例 血管内治療 約6,000-7,000例
#30.
脳血管内治療専門医の不足と偏在 脳血管内治療 専門医 (2016年11月1日) 青 5人以上 水色 3,4人緑 2人黄 1人赤 0人
#31.
神戸宣言の3つのAction plan 調査と公表 →血栓回収療法が受けられないエリアを正確に 調べ、その情報を公表する 2. 啓発 →この治療が有効であることを 全国に知らせる (治療 が受けられないエリアにも) 3. 実践 →この治療をできるだけ多くの患者に行うための支援をする それには多くの方の協力が必要
#32.
脳血管内治療専門医 専門科 現状、脳神経外科医が主体で支えてくれているが… 2020年時点
#33.
米国における血栓回収術施行の専門科 Stein LK, et al. Stroke. 2020; 51:3651-3657 より幅広い診療科の医師が活躍でき得る！
#34.
Take Home Message 被曝対策！ 患者を守り、自分を守る！ 穿刺に始まり、止血に終わる！ 穿刺部合併症をゼロに！ 侵襲的な検査！とにかくテクニックを駆使し愛護的に！ 社会は、次の脳血管内治療医を待っています！
#35.
このスライドをつくったひと 東京医科大学病院 脳神経内科 助教 東京医科大学病院 脳神経外科 脳血管内治療班 日本内科学会 総合内科専門医 日本神経学会 神経内科専門医 日本脳卒中学会 脳卒中専門医 日本脳神経血管内治療学会 専門医 日本脳神経超音波学会 認定検査士・評議員 医学博士 より良い脳卒中診療の実践と普及を目指しています！
#36.
拙著紹介 脳梗塞に対する血栓回収や、くも膜下出血に対するコイル塞栓など脳血管内治療を含む、脳卒中診療の重要トピックを網羅！ 各章には「超目標」としてポイントが明示され、研修医や指導医のキャラクターと楽しく学べる! 初期研修医、脳神経系の専攻医だけでなく、他診療科や医学生、コメディカル、指導医まで幅広い対象を想定！
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菊野宗明さんのインタビュー
