テキスト全文
救急診療の総論と目次の紹介
#2. 目次 ①救急診療の総論
②Primary survey
③症例で学ぶ！
Primary survey
重症患者の初期対応とABCDアプローチの基礎
#3. 重症患者の初期対応は
酸素の取り込みだけを
念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ
#4. Primary survey
酸素の取り込みの順に評価
#5. ABCDアプローチ
酸素の取り込みの順に評価＋介入
#7. 用語の整理
参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版
#8. 本日の目標 ●Primary survey・ABCDアプローチの
基礎と応用を学ぶ！
●救急外来や病棟で動きながら考える
診療が実践できるようになる！
救急外来診療の流れと第一印象の評価
#9. 救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ
(ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey
ABCDアプローチ
#10. 救急車内から
処置室まで 第一印象の評価
#12. 重症かもしれない…
緊急度の早期認知が目的 どこで対応する？ マンパワーは十分？ 転院が必要？
#14. 救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ
(ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey
ABCDアプローチ
Primary Surveyの評価ポイントと気道の評価
#15. Primary Surveyの評価ポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！
●五感をフルに使って評価！
●第一印象でBCDに
異常を認めても必ずAから診察
➡Aから順に問題を解決していく
#16. 【バイタルサイン】
RR:12/min
SpO2:98％(RA)
PR:98/min
BP185/90ｍｍHg
JCS:Ⅲ-100
瞳孔(1mm/1mm)
BT:36.8度
症例1 70代女性 意識障害
2時間前に家族が発見 とりあえず
CT室には
連絡しましたよ。 とりあえずCT急ごうかな…？
#17. SpO2は低下してないので
気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院 演者作成 本当に正しい…？
#18. 気道の異常はエマージェンシー
数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#19. Primary survey
酸素の取り込みの順に評価
#20. 気道の評価項目 【具体的な手順】
①声掛け➡②聴診➡③視診
気道確保の具体的手順とフローチャート
#21. ①声掛け 発語があればOK 発声なし
曇り声は
緊急！！
#22. ②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか
➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時
呼吸音は
聞こえない！
#23. ③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認
●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 よだれが出ている
➡急性喉頭蓋炎
などによる
喉頭浮腫！！
#24. 気道確保
フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ
気管挿管を準備 経鼻
エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院 演者作成
呼吸不全のメカニズムと評価項目
#25. もっとABCDアプローチを深めたい！
そんなあなたのために作りました
#26. 【バイタルサイン】
RR:30/min
SpO2:84％
(酸素10L/min)
PR:110/min
BP185/90ｍｍHg
JCS:Ⅱ-10
BT:38.2度
症例2 院内コール 80代男性 脳梗塞既往あり
今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 とりあえず救急科には
連絡しましたよ。
HOT LINE対応中で
少し遅れるみたいです… Slido Q2
助けが来るまでにできることは…？
#27. 酸素投与だけでは改善しない呼吸不全は
メカニズムから介入を考える
#28. 呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価
#29. 呼吸仕事量は
身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#30. 呼吸不全のメカニズムは大きく4つ PaO2:60mmHg以下
(FIO2:0.21) Ⅰ型呼吸不全
PaCO2＜45mmHg Ⅱ型呼吸不全
PaCO2≧45mmHg ①V/Qミスマッチ ②シャント ③拡散障害 ④肺胞低換気
呼吸不全のタイプとその介入方法
#31. Ⅰ型呼吸不全は肺胞に注目 換気量(V)と血流量(Q)の比率
ガス交換の効率に注目 換気量
（Volume） 血流量（Quantity） ガス交換
#32. ①V/Qミスマッチ(Ⅰ型呼吸不全) 血流量（Quantity） 換気量
（Volume） 心原性肺水腫
肺胞出血 肺塞栓
#33. Low V/Q が進展すると
②シャント(Ⅰ型呼吸不全) 心原性肺水腫ARDS
無気肺 酸素投与のみでは
改善が乏しいことが多い
#34. Low V/Q と シャント を区別する理由 (完全に肺胞が虚脱してしまっている)シャント部分
➡全くガス交換されない
➡肺胞内に空気を取り込ませるための介入が先決
#35. ベッドサイドでのシャントへの介入
➡患側を意識した体位変換
#36. 症例2 院内コール 80代男性 脳梗塞既往あり
今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 聴診+X-pで右の無気肺を疑う
▶健側を下(今回は左側を下)でSpO2 98%まで改善
#37. ③拡散障害(Ⅰ型呼吸不全) 間質の線維化・肥厚➡ガス交換の効率↓ 細菌性肺炎
間質性肺炎
#38. ④肺胞低換気(Ⅱ型呼吸不全) 肺以外にも注目して
低換気の原因を検索
+
人工呼吸
マスク換気考慮 ※Ⅰ型呼吸不全
➡呼吸筋疲労による肺胞低換気
ショックの定義と循環の評価
#39. 呼吸仕事量は
身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#41. 【バイタルサイン】
RR:24/min
SpO2:96％
(酸素3L/min)
PR:102/min
BP106/52ｍｍHg
JCS:Ⅰ-1
BT:36.8度
症例3 70代女性 生来健康
黒色嘔吐あり とりあえず
ガスが出ました。
Hbは9.２g/dLでしたよ とりあえず大丈夫かな…？
#42. スライド画像)広島大学病院 演者作成 血圧は低下してないので
ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？
#43. ショックとは…
循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#44. ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院 演者作成
ショックの治療介入と血圧維持の重要性
#45. 循環の評価 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#46. ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#47. 【バイタルサイン】
RR:24/min
SpO2:96％
(酸素3L/min)
PR:102/min
BP106/52ｍｍHg
JCS:Ⅰ-1
BT:36.8度
症例3 70代女性 生来健康
黒色嘔吐あり わ…手が冷たい… 正しくショックを認知できた！
#48. 【バイタルサイン】
RR:24/min
SpO2:94％
(酸素3L/min)
PR:98/min
BP96/52ｍｍHg
JCS:Ⅰ-３
BT:38.8度
症例4 80代女性 体動困難
訪問看護師が発見し救急要請 とりあえず
ガスが出ました。
Lacは2.8mmol/Lでしたよ ショック…？ショックじゃない…？
#49. 【バイタルサイン】
RR:24/min
SpO2:94％
(酸素3L/min)
PR:98/min
BP96/52ｍｍHg
JCS:Ⅰ-３
BT:38.8度
症例4 80代女性 体動困難
訪問看護師が発見し救急要請 末梢は温かくて
脈の触れは弱いな…
下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた！
#50. 【ショックの治療介入】
①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上)
②酸素供給量を増やす ③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成
ショックの分類と救急外来での介入方法
#51. 血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない
臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#52. 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数
(前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#53. 平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数
(前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は
これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩？ 心収縮力⇩？ 有効循環血漿量⇩？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#54. ●救急診療で最も大切な手技
・等張晶質液の負荷
ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少
・確実な薬剤投与経路
●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#55. G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021
#56. 大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#57. 心原性ショック
Cardiogenic shock
心筋梗塞・弁膜症
重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック
Hypovolemic shock
出血性ショック
下痢・外傷 血液分布異常性ショック
Distributive shock
敗血症性ショック
アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック
Obstructive shock
肺塞栓・緊張性気胸
心タンポナーデ ショックを分類し
病態に応じた適切な介入を スライド画像)広島大学病院 演者作成
#58. 超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察
#59. エコーを用いた迅速なショックの鑑別 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#60. 病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院 演者作成
#61. ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#62. 【バイタルサイン】
RR:24/min
SpO2:94％
(酸素3L/min)
PR:98/min
BP106/52ｍｍHg
JCS:Ⅰ-３
BT:38.8度
症例4 80代女性 体動困難
訪問看護師が発見し救急要請 身体所見、末梢は温かいな…
経過は…
エコー所見は… 血液分布異常性ショック
敗血症性ショックかも…！
#63. 救急外来でのショックへの介入 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#64. もっと敗血症診療を深めたい！
そんなあなたのための勉強会
