【症例で学ぶ！】Primary survey(ABCメイン)

テキスト全文

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• #2.

  目次 ①救急診療の総論 ②Primary survey ③症例で学ぶ！ 　　Primary survey

• #3.

  重症患者の初期対応は 酸素の取り込みだけを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ

• #4.

  Primary survey 酸素の取り込みの順に評価

• #5.

  ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入

• #6.

  なぜ酸素の取り込みが重要？

• #7.

  用語の整理 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版

• #8.

  本日の目標 ●Primary survey・ABCDアプローチの 基礎と応用を学ぶ！ ●救急外来や病棟で動きながら考える 診療が実践できるようになる！

• #9.

  救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ

• #10.

  救急車内から 処置室まで 第一印象の評価

• #11.

  第一印象の実際の評価の流れ

• #12.

  重症かもしれない… 緊急度の早期認知が目的 どこで対応する？ マンパワーは十分？ 転院が必要？

• #13.

  重症患者の初期対応

• #14.

  救急外来診療の流れ 救急隊からの連絡 打ち合わせ (ブリーフィング) 第一印象の評価 Primary survey ABCDアプローチ

• #15.

  Primary Surveyの評価ポイント ●バイタルサインのみを当てにしない！ ●五感をフルに使って評価！ ●第一印象でBCDに 　異常を認めても必ずAから診察 　➡Aから順に問題を解決していく

• #16.

  【バイタルサイン】 RR:12/min SpO2:98％(RA) PR:98/min BP185/90ｍｍHg JCS:Ⅲ-100 瞳孔(1mm/1mm) BT:36.8度 症例1 70代女性　意識障害 2時間前に家族が発見 とりあえず CT室には 連絡しましたよ。 とりあえずCT急ごうかな…？

• #17.

  SpO2は低下してないので 気道は開通していますね… スライド画像)広島大学病院　演者作成 本当に正しい…？

• #18.

  気道の異常はエマージェンシー 数分で心停止することも… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #19.

  Primary survey 酸素の取り込みの順に評価

• #20.

  気道の評価項目 【具体的な手順】 ①声掛け➡②聴診➡③視診

• #21.

  ①声掛け 発語があればOK 発声なし 曇り声は 緊急！！

• #22.

  ②聴診 ストライダー(吸気時喘鳴)がないか ➡あれば挿管が必要な可能性↑ 完全閉塞時 呼吸音は 聞こえない！

• #23.

  ③視診 ●吸気時にどのように呼吸筋を使っているかを確認 ●胸とお腹が交互に動くシーソー様の呼吸が特徴 気管牽引 陥没呼吸 よだれが出ている ➡急性喉頭蓋炎 などによる 喉頭浮腫！！

• #24.

  気道確保 フローチャート例 出血・嘔吐・窒息の疑い 脊髄損傷の疑い 気道が保てるか 気道が保てない場合 口腔内吸引 下顎挙上 トリプルエアウェイマニューバー 頭蓋底骨折の疑い 仰臥位など体位調整 マスク換気しつつ 気管挿管を準備 経鼻 エアウェイ(※) ※嘔吐反射の誘発なく、深昏睡なら経口エアウェイ考慮 あり なし なし あり はい いいえ あり なし スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #25.

  もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました

• #26.

  【バイタルサイン】 RR:30/min SpO2:84％ (酸素10L/min) PR:110/min BP185/90ｍｍHg JCS:Ⅱ-10 BT:38.2度 症例2 院内コール 80代男性　脳梗塞既往あり 今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 とりあえず救急科には 連絡しましたよ。 HOT LINE対応中で 少し遅れるみたいです… Slido Q2 助けが来るまでにできることは…？

• #27.

  酸素投与だけでは改善しない呼吸不全は メカニズムから介入を考える

• #28.

  呼吸の評価項目 酸素化・換気・呼吸仕事量の評価

• #29.

  呼吸仕事量は 身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #30.

  呼吸不全のメカニズムは大きく4つ PaO2:60mmHg以下 (FIO2:0.21) Ⅰ型呼吸不全 PaCO2＜45mmHg Ⅱ型呼吸不全 PaCO2≧45mmHg ①V/Qミスマッチ ②シャント ③拡散障害 ④肺胞低換気

• #31.

  Ⅰ型呼吸不全は肺胞に注目 換気量(V)と血流量(Q)の比率 ガス交換の効率に注目 換気量 （Volume） 血流量（Quantity） ガス交換

• #32.

  ①V/Qミスマッチ(Ⅰ型呼吸不全) 血流量（Quantity） 換気量 （Volume） 心原性肺水腫 肺胞出血 肺塞栓

• #33.

  Low V/Q が進展すると ②シャント(Ⅰ型呼吸不全) 心原性肺水腫ARDS 無気肺 　　酸素投与のみでは 　　改善が乏しいことが多い

• #34.

  Low V/Q と シャント を区別する理由 (完全に肺胞が虚脱してしまっている)シャント部分 ➡全くガス交換されない ➡肺胞内に空気を取り込ませるための介入が先決

• #35.

  ベッドサイドでのシャントへの介入 ➡患側を意識した体位変換

• #36.

  症例2 院内コール 80代男性　脳梗塞既往あり 今朝嘔吐後より発熱+酸素化不良 聴診+X-pで右の無気肺を疑う ▶健側を下(今回は左側を下)でSpO2 98%まで改善

• #37.

  ③拡散障害(Ⅰ型呼吸不全) 間質の線維化・肥厚➡ガス交換の効率↓ 細菌性肺炎 間質性肺炎

• #38.

  ④肺胞低換気(Ⅱ型呼吸不全) 肺以外にも注目して 低換気の原因を検索 + 人工呼吸 マスク換気考慮 ※Ⅰ型呼吸不全 ➡呼吸筋疲労による肺胞低換気

• #39.

  呼吸仕事量は 身体所見で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #40.

  呼吸不全のメカニズムまとめ

• #41.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:96％ (酸素3L/min) PR:102/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3 70代女性　生来健康 黒色嘔吐あり とりあえず ガスが出ました。 Hbは9.２g/dLでしたよ とりあえず大丈夫かな…？

• #42.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 血圧は低下してないので ショックには至っていないようですね… 本当に正しい…？

• #43.

  ショックとは… 循環不全に起因した酸素需給バランスの破綻 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #44.

  ショック≠血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #45.

  循環の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #46.

  ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #47.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:96％ (酸素3L/min) PR:102/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-1 BT:36.8度 症例3 70代女性　生来健康 黒色嘔吐あり わ…手が冷たい… 正しくショックを認知できた！

• #48.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性　体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 とりあえず ガスが出ました。 Lacは2.8mmol/Lでしたよ ショック…？ショックじゃない…？

• #49.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP96/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性　体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 末梢は温かくて 脈の触れは弱いな… 下肢に網状皮斑もある… 正しくショックを認知できた！

• #50.

  【ショックの治療介入】 ①臓器灌流を維持(MAP 65mmHg以上) ②酸素供給量を増やす　③酸素需要量を減らす まずは血圧を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #51.

  血圧がなければ末梢へ酸素を届けられない 臓器灌流を規定する血圧＝MAP(平均動脈圧) 臓器灌流 意識してますか…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #52.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) まずは平均血圧(MAP)を維持 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #53.

  平均血圧 心拍出量 血管抵抗 1回心拍出量×心拍数 (前負荷・心収縮力・後負荷) ショックの原因は これらの要素のどれかに起因するハズ… 末梢血管抵抗⇩？ 心収縮力⇩？ 有効循環血漿量⇩？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #54.

  ●救急診療で最も大切な手技 　・等張晶質液の負荷 　　ショックは多くの場合 有効循環血漿量減少 　・確実な薬剤投与経路 ●ショックのときは18Gを2本確保 末梢静脈路確保 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #55.

  G数が小さいほど流量は大きくなる 画像引用)高場章宏 編 レジデントノート 羊土社 Vol.23 No.13 2021

• #56.

  大量輸液負荷➡うっ血性肺水腫 輸液負荷をすベきとはいうものの… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #57.

  心原性ショック Cardiogenic shock 心筋梗塞・弁膜症 重症不整脈・心筋炎 循環血液量減少性ショック Hypovolemic shock 出血性ショック 下痢・外傷 血液分布異常性ショック Distributive shock 敗血症性ショック アナフィラキシーショック 閉塞性・拘束性ショック Obstructive shock 肺塞栓・緊張性気胸 心タンポナーデ ショックを分類し 病態に応じた適切な介入を スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #58.

  超音波 ショックの分類 3step 病歴 輸血 身体診察

• #59.

  エコーを用いた迅速なショックの鑑別 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #60.

  病歴でショックの種類を類推 ハチに刺された後、突然ショックに… 腰痛と発熱の患者さんがショックになった… 交通事故で搬送された患者さんがショック状態… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #61.

  ショックの鑑別に有用な身体診察 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #62.

  【バイタルサイン】 RR:24/min SpO2:94％ (酸素3L/min) PR:98/min BP106/52ｍｍHg JCS:Ⅰ-３ BT:38.8度 症例4 80代女性　体動困難 訪問看護師が発見し救急要請 身体所見、末梢は温かいな… 経過は… エコー所見は… 血液分布異常性ショック 敗血症性ショックかも…！

• #63.

  救急外来でのショックへの介入 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #64.

  もっと敗血症診療を深めたい！ そんなあなたのための勉強会