テキスト全文
人工呼吸器離脱の基本概念と評価方法
#2. 目次 ①SAT/SBT
②リークテスト
③抜管時呼吸補助デバイス
④抜管前ステロイド
#3. 目次 ①SAT/SBT
②リークテスト
③抜管時呼吸補助デバイス
④抜管前ステロイド
SAT/SBTの流れと評価基準
#4. 長期人工呼吸管理は合併症リスク↑
早期の離脱を意識した評価が必要 スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より 人工呼吸関連肺炎
(VAP : ventilator-associated pneumonia) 人工呼吸関連肺障害
(VILI: ventilator-induced lung injury) ICU-AW
(intensive care unit-acquired weakness)
#5. 人工呼吸器離脱の客観的評価 SAT/SBT スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●SAT: spontaneous awaking trial
・鎖静薬を中止または漸減し、覚醒が得られるか評価
・麻薬などの鎮痛薬は中止しない
➡人工呼吸による苦痛を最小限に
●SBT: spontaneous breathing trial
・抜管に耐えうる自発呼吸が適切に得られるかを評価
・自発呼吸による呼吸機能が十分であれば抜管
#7. SAT開始基準 スライド画像)広島大学病院 演者作成 【SATの開始が不適当な状態】
・痙攣やアルコール離脱症状のため鎖静薬を持続投与中
・興奮状態が持続し,鎖静が増加している
・筋弛緩薬を使用している
・24時間以内の心筋虚血
・頭蓋内圧の上昇
・臨床的な医師の判断
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社
SAT/SBTの成功基準と評価項目
#9. SAT評価項目・成功基準 スライド画像)広島大学病院 演者作成 成功基準は以下の①と②がともにクリアできた場合
① RASS-1~0
② 鎮静薬を中止しても以下の状態とならない
・興奮状態
・持続的な不安状態
・鎮痛薬を使用しても痛みをコントロールできない
・頻呼吸(呼吸数≧35回/分 5分以上)
・SpO2＜90%以上が持続し対応が必要
・新たな不整脈の出現
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社
#10. SBTの評価 ●CPAPモードヘ変更
●FiO2≦0.5 PS≦5cmH2O PEEP≦5cmH2O
の条件とすることが一般的
●観察時間は、一般的に30分-120分程度
30分と120分の観察時間を比較した研究結果では
再挿管率・ICU内死亡率・院内死亡率に有意差なし
➡基本的には30分観察するだけで十分
引用)Perren A, et al.: Intensive Care Med. 2002: 28(8) : 1058-63.(4) SBTに伴う横隔膜筋疲労は回復までに約24時間を要するといわれている実施は基本的に1日1回
引用)Travaline JM, et al. : Am J Respir Crit Care Med. 1997: 156(5): 1562-66.
#11. SBT開始基準 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①酸素化が十分である
FiO2≦0.5 PS≦5cmH2O PEEP≦5cmH2O でSpO2>90％
②血行動態が安定している
急性の心筋虚血がない・心拍数≦140
昇圧剤に依存している(DOA>5γ、DOB>5γ、NAD>0.05γ)
③十分な吸気努力がある
一回換気量>5ml/kg・分時換気量>5L/分・RSBI<105
呼吸性アシドーシスがない(pH>7.25)
④異常呼吸パターンを認めない
呼吸補助筋の過剰な使用がない・シーソー呼吸(奇異性呼吸)がない
⑤全身状態が安定している
発熱がない・重篤な電解質異常を認めない・重篤な貧血を認めない
重篤な体液過剰を認めない
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社
#12. Rapid shallow breathing index (RSBI)
の評価も大切 スライド画像)広島大学病院 演者作成 RSBI＝呼吸回数(rpm)÷一回換気量(L)
●30分後に測定されたRSBI
105以上:高い感度・特異度でSBT失敗を予測
引用)Meade M, et al. :Chest.2001: 120 (6 suppl): 400-24S.
#13. SBT評価項目・成功基準 スライド画像)広島大学病院 演者作成 ・呼吸数＜30回/分
・SpO2≧94%、PaO2≧70mmHg
・心拍数<140bpm
・新たな不整脈や心筋虚血の徴候を認めない
・過度の血圧上昇を認めない
・以下徴候を認めない(SBT前の状態と比較)
1. 高度な呼吸補助筋の使用
2. シーソー呼吸(奇異性呼吸)
3. 冷汗
4. 重度の呼吸困難感、不快感、不穏状態
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社
リークテストの重要性と手順
#14. 目次 ①SAT/SBT
②リークテスト
③抜管時呼吸補助デバイス
④抜管前ステロイド
#15. リークテスト ●抜管前に、チューブ抜去後の上気道の浮腫や狭窄
が発生する危険性があるかどうかを評価 抜管当日でなくても上記の項目に該当しており、数日中に抜管が可能な臨床経過が想定される場合は、あらかじめリークテストの実施を考慮 【カフリークテストの適応症例】
長期挿管＞3日
女性
大口径の気管チューブ（男性：≧ID 8.0 女性：≧ID 7.0)
挿菅操作に難渋した
外傷
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社
#16. リークテストの手順 スライド画像)広島大学病院 演者作成 1.誤嚥を防ぐため、口腔内・カフ上・気管吸引を十分に行う
2.調節呼吸(A/C: assist control)とする
3.カフを入れた状態で吸気呼気のVt1を人工呼吸モニターを
用いて測定・記録する
4.気管チューブのカフを抜く
5.患者の呼吸状態が安定したところで、連続6呼吸サイクルの
呼気Vtを人工呼吸モニターを用いて計測・記録する
6.上記の値の低いほうから3測定値の平均値Vt2を算出する
7.カフリークボリューム「Vtl1- Vt2」を算出する
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社 カフリークボリューム≦110ml➡上気道浮腫(カフリーク陽性)
陽性の場合…抜管を延期しステロイド投与を検討
#17. 目次 ①SAT/SBT
②リークテスト
③抜管時呼吸補助デバイス
④抜管前ステロイド
抜管前ステロイド投与の適応と方法
#18. ⼈⼯呼吸器離脱後のHFNC/NPPV装着の適応 ●NPPV/HFNC を予防的に適用することで
再挿管のリスクを減げることが目標 再挿管のタイミングを遅らせないために過度のサポート条件を避ける
導入早期(＜l時間）における観察と再挿管適用判断を行うことが大切 引用)志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社
#19. 目次 ①SAT/SBT
②リークテスト
③抜管時呼吸補助デバイス
④抜管前ステロイド
#20. リークテスト ●抜管後上気道閉塞のリスクが高い患者に対して
再挿管率を下げるために予防的にステロイド投与を検討 メチルプレドニゾロン(20mg) ×4時間毎点滴静注（計60mg)
抜管予定8時間前に投与開始 【抜管前ステロイド投与の適応】
36時間以上挿管管理が行われた15歳以上の患者
以下の適応基準のいずれかを満たす場合
・気管挿管時に挿管困難(2回以上の挿管企図）
・抜管後上気道狭窄の既往
・カフリークボリューム≦110ml以下or 一回換気量と比較し25％以下
・咽喉頭疾患あリ（上気道および頸部術後・上気道外傷・熱傷など）
※除外基準：NSAIDsやステロイドの慢性使用患者 消化管潰瘍患者
参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf
志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社 引用) Francois B, et al. :Lancet. 2007: 369: 1083-9.
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