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【原則を学ぶ！】ERでの整形外科診療のまとめ
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Award 2023 受賞者
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投稿した先生からのメッセージ
救急外来で整形外科領域の外傷を対応をする上での原則や、知っておきたい知識を非専門医向けにミニマムにまとめています！
概要
『ERでの整形外科診療』
肩関節が脱臼してるかも！レントゲンの撮影条件は…？
転倒した患者さんの股関節レントゲン…これって折れてる？
上腕骨が折れてる！外固定はどうしよう…シーネ？三角巾？バストバンド？
ER診療において切っても切り離せないのが整形外科外傷。
対応をする上での原則や、知っておきたい知識を非専門医向けにミニマムにまとめています！
外傷診療に対する苦手意識を克服しましょう◎
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
整形外科診療の基本原則と課題
#1.
スライド画像)広島大学病院 演者作成
#2.
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#3.
整形外科診療は難しい…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 X-p読影… 緊急コンサルト…？ シーネ固定… 入院？帰宅？
骨折の鑑別と診断方法
#4.
どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C
#5.
答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C
#6.
本日 学ぶ原則 ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②診察をしてから撮影範囲を決定 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④緊急コンサルトすべき症例を見逃さない スライド画像)広島大学病院 演者作成
救急隊からの連絡と初期対応
#7.
本日の目標 ●年齢×病歴から鑑別を想起できる ●病歴と診察で適切に画像検査をオーダーできる ●画像所見に頼らず外傷のマネジメントができる ●緊急度が高い疾患は遅延なくコンサルトできる スライド画像)広島大学病院 演者作成
#8.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#9.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#10.
症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
Primary surveyとABCDアプローチ
#11.
症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 舟状骨骨折 鑑別を知らないと診断は難しい…
#12.
来院前から どこが折れてそうか推察 スライド画像)広島大学病院 演者作成 鑑別に 重要な 情報とは？
#13.
①年齢×受傷機転で鑑別を想起 参考に作成)増井伸⾼ 著 2019 ⾻折ハンター 中外医学社 ※FOOSH: fall on outstretched hand 覚えて鑑別のレパートリーを増やす →知らない骨折は見抜けない！
#14.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#15.
Primary survey 酸素の取り込みの順に評価
骨盤骨折の評価と管理
#16.
ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入
#17.
重症患者の初期対応は 酸素の取り込みだけを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ
#18.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 こけて 腰が痛いらしいです 圧迫骨折だろうね。 とりあえず 着いたら 先に画像取ってきて 症例：82歳男性 転倒後の腰痛で救急搬送
#19.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 技士さんが 患者さんの様子が おかしいと 言ってます！ えぇ…！？ 症例：82歳男性 転倒後の腰痛で救急搬送
#20.
骨盤骨折… 不穏 収縮期血圧60mmHg スライド画像)広島大学病院 演者作成
外力による骨折の分類と診断
#21.
ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#22.
②診察してから撮影範囲を決定 スライド画像)広島大学病院 演者作成 必ず診察をしてから撮影条件を考える →必ずPrimary surveyを行う 足をひねった らしいですよ と…とりあえず 先に画像取ってきて
#23.
骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり スライド画像)広島大学病院 演者作成
#24.
Primary surveyでの骨盤X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●不安定型骨盤骨折の有無を評価 骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折 靭帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#25.
外力方向で骨盤骨折を分類(Young-Burgess分類) 参考) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン JETEC第2版 側方圧迫外力 LC 前後圧迫外力 APC 垂直剪断外力 VS スライド画像)広島大学病院 演者作成
高齢者の骨折診療と注意点
#26.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#27.
症例：88歳女性 転倒して手が痛いと来院 スライド画像)広島大学病院 演者作成 こけて 手が痛いらしいです バイタルは 安定してます 忙しいこんな時に… と…とりあえず バイタルよさそうだね 手関節2方向で 撮影行ってきて
#28.
症例：88歳女性 転倒して手が痛いと来院 画像引用) © Nevit Dilmen, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
#29.
鎖骨骨折… スライド画像)広島大学病院 演者作成 患者の訴えを 鵜呑みにしない (特に小児・高齢者)
#30.
②診察してから撮影範囲を決定 スライド画像)広島大学病院 演者作成 必ず触診をしてから撮影条件を考える 足をひねった らしいですよ と…とりあえず 先に画像取ってきて
非整形外科医による骨折診療
#31.
レントゲンオーダーのポイント スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●2方向の撮影が原則（正面・側面） 【例外】 ・関節周囲の骨折を疑った場合は 両斜位を加えた4方向 ・膝蓋骨➡skyline，肩関節➡scapular Y ・中手骨：正面・斜位 ●小児は必ず健側も撮影(骨端線があるため) ※明らかに骨折がある場合は、撮影前にシーネ固定検討
#32.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査・読影 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#33.
どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C
#34.
答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C レントゲンで骨折の有無を判断するのは困難
#35.
③非整形外科医の骨折診療 スライド画像)広島大学病院 演者作成 X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ●極論、X-pは読めなくてもいい！ →というか読めなくても患者を見ないといけない！ ●病歴と身体所見から骨折の検査前確率が高い場合 →骨折として対応！ 例)・下肢：荷重歩行可能かどうか ・上肢/頚椎：自動可動域を健側と比較 引用)手島隆志 編 2023 レジデントノート Vol.24 No.15 羊土社
緊急コンサルトの重要性
#36.
来院前から 注意すべき病歴も… スライド画像)広島大学病院 演者作成 小児 × FOOSH
#37.
小児×FOOSH→肘が痛い 画像引用) James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0 via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 上腕骨顆上骨折 →神経損傷 Monteggia骨折 →神経損傷 緊急 コンサルト
#38.
④緊急コンサルトすべき 外傷を見逃さない スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①開放骨折 ②脱臼骨折 ③骨折+神経障害 ④骨折+循環障害 ⑤骨折+コンパートメント症候群 ※細かいコンサルトは部位によって様々 ●PMSの評価が大切！ P:pulse(脈の触知) M:motor(運動障害の有無) S:sensory(感覚障害の有無)
#39.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査・読影 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定 整形外科 緊急 コンサルト どのフェーズでも コンサルトの可能性を常に考慮
#40.
開放骨折のGustilo分類と抗菌薬 【予防的抗菌薬(1-3日)】 CEZ1-2g GastilloⅢ 以上はアミノグリコシド追加 or CTRX1-2g スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●洗浄・デブリードマンが非常に重要 ●場合によっては手術室での洗浄を
破傷風予防と創傷管理のガイドライン
#41.
コンパートメント症候群 スライド画像)自験例 許可を得て掲載 ●筋区画内圧の上昇による血管・神経・筋肉への循環障害 ●75％が長幹骨骨折(特に下腿・前腕） ●0-6時間で完成… ●虚血した筋肉は元に戻らない…
#42.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 6P Pain (痛 み) Paresthesia (知 覚 異 常) Pulselesnes (脈 触 知 可) Palor (蒼 白) Paralysis(麻 痺) Polar/ poikilothermia (冷 感) 筋区間内圧測定 試験切開などあるが… 前腕or下腿の骨折での理学所見が最も重要！
#43.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#44.
入院ですか？ 帰宅ですか？ 固定は どうしますか？ 破傷風予防は どうしますか？ 意思決定すべき ことはたくさん… 何から手をつけよう…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#45.
外傷患者のdisposition 入院？帰宅？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 年齢・社会背景・免荷の必要性などで決定 ●診断名のみでは決定できない →鎮痛薬使っても歩けない肋骨骨折+超高齢 …入院を検討➡入院後肺炎やADL低下に注意 ●松葉杖が使えるかは意外と関係あり →腓骨骨折+鎖骨骨折→松葉杖使えない …入院 ●帰宅の際は基本的に紹介状か外来フォローを(私見) →骨折の可能性は否定できないこと他部位に外傷が見つかる ことを説明し、紹介状を持って帰宅
破傷風のワクチン接種とその必要性
#46.
固定はどうしよう…？ 画像)HP 看護roo!フリー画像より引用 X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 →悩んだら固定！ ●シーネ固定の原則：2関節固定・良肢位 良肢位 function position 関節に拘縮や強直が起き 可動域制限が出た時 日常生活動作において 便宜である肢位
#47.
例)橈骨遠位端骨折 スライド画像)自験例 許可を得て掲載 必ずMP関節が動くように 画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用
#48.
例)腓骨頭骨折 腓骨頭より４横指下を固定 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用 画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用
#49.
破傷風予防…必要でしょうか…？ スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より
#50.
破傷風とは ●原因菌:破傷風菌（Clostridium tetani） 土壌や動物の口腔内に存在 ●刺創(特に錆びたくぎ・木片など)による 外傷後に発症しやすい ●神経毒素（tetanospasmin）が 神経系障害・強直性けいれんを引き起こす ➡呼吸不全に関連し死亡する場合も スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より ●わが国では破傷風の抗体価が低い中高齢者に多く発症 1968年以前に生まれた、ワクチン接種していない方が多い ●年間100例程度が発症 5-9例が死亡 ワクチンによる予防効果が大きい感染症 創傷発生後の早期発症予防が非常に大切 参考) NIID国立感染症研究所 https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.html
学術集会の案内と参加方法
#51.
破傷風予防がいる創傷とは…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 発症リスクが高い創(Tetanus prone wound) ①受傷後6時間以上 ②深さ1cm以上 ③傷の性状：挫滅創 ④受傷機転：銃創・挫滅・熱傷・凍傷・刺傷 動物咬傷・使用済みの釘による傷 ⑤すでに感染兆候がある ⑥土・砂・糞便・唾液などの汚染がある ⑦神経損傷・虚血がある ●汚染がひどくない創からの感染も報告あり 伊藤史英ら 明らかな外傷を認めなかった破傷風の2例, 日本耳鼻咽喉科学会会報 2014; 117(1): 41-5. ●あらゆる創傷においてリスクを考慮する必要がある C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.
#52.
破傷風予防…必要でしょうか…？ 創部の所見だけでは必要性を判断できない ➡参考にしつつ、ワクチン接種歴の確認を スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より
#53.
破傷風予防のまとめ 破傷風トキソイド：沈降破傷風トキソイド 0.5mL 筋注 破傷風免疫グロブリン：テタダムP 250IU筋注 テタノブリンIH250IU静注（重症外傷では1,500IU） ERで1回目を打った場合は2, 3回目のワクチンを 打ってもらうよう家族に説明 ➡かかりつけにもワクチン接種してもらうよう紹介状作成 参考) Liang JL, et alRecomm Rep 2018; 67:1. Havers FP, et al.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77. ●受傷後速やかに投与する(診断が遅れても投与) ・潜伏期は3-21日(中央値8日)
#54.
引用) C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30. Prophylaxis Against Tetanus in Wound Management. American College of Surgeons Committee on Trauma 1995 清潔な傷と汚染創の違い
#55.
破傷風のワクチン接種 参考) NIID国立感染症研究所 https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.html 1967年生まれ以前はワクチン接種歴なし 【トキソイド 定期接種】初期免疫が確立➡10年間は免疫力維持 ・DPT-IPVワクチン生後3ヶ月以上90ヶ月未満に3+1回接種（1期） ・10-13歳に1回の追加接種（2期） ※上記を受けていない場合 2回以上の初回接種と1回の追加接種で同様免疫を獲得 20-23歳であれば基本的に初期免疫が維持されている
#56.
Take home message ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②触診をしてから撮影範囲を決定 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④緊急コンサルトすべき外傷を見逃さない スライド画像)広島大学病院 演者作成
#57.
学術集会オンデマンド登録
#58.
こんな時代だからこそ 直接伝えたいことがある ■参加費 初期研修医10,000円 後期研修医15,000円 ■連絡先 広島大学病院 救急集中治療医学 ５/1 〆切 E –mail : kyukyu@hiroshima-u.ac.jp TEL : 082-257-5456 ２０２３年６月３日（土）〜６月４日（日） ゲスト： 京都大学 社会健康医学系専攻 予防医学分野 石見 拓 先生 飯塚病院 集中治療科 川上 大裕先生 広島市国民宿舎 湯来ロッジ 申し込み → 詳細はこちら ■内容：特別講師によるレクチャー，呼吸器・豚肺を使ったハンズオンなど そうだ 湯来 行こう 第４回ひろしま救急集中治療サマーキャンプ 、
#59.
もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました
#60.
公式ライン登録は QRコードをスキャン！
#61.
次回予告 2023/4/22 14時から カルテの書き方
#62.
医学生・研修医向けアンケート実施中！ 広島大学 卒業の方々 広島大学 以外の方々
三谷雄己さんのインタビュー
