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【原則を学ぶ！】ERでの整形外科診療のまとめ
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投稿した先生からのメッセージ
救急外来で整形外科領域の外傷を対応をする上での原則や、知っておきたい知識を非専門医向けにミニマムにまとめています！
概要
『ERでの整形外科診療』
肩関節が脱臼してるかも！レントゲンの撮影条件は…？
転倒した患者さんの股関節レントゲン…これって折れてる？
上腕骨が折れてる！外固定はどうしよう…シーネ？三角巾？バストバンド？
ER診療において切っても切り離せないのが整形外科外傷。
対応をする上での原則や、知っておきたい知識を非専門医向けにミニマムにまとめています！
外傷診療に対する苦手意識を克服しましょう◎
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
#1.
スライド画像)広島大学病院 演者作成
#2.
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#3.
整形外科診療は難しい…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 X-p読影… 緊急コンサルト…？ シーネ固定… 入院？帰宅？
#4.
どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C
#5.
答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C
#6.
本日 学ぶ原則 ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②診察をしてから撮影範囲を決定 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④緊急コンサルトすべき症例を見逃さない スライド画像)広島大学病院 演者作成
#7.
本日の目標 ●年齢×病歴から鑑別を想起できる ●病歴と診察で適切に画像検査をオーダーできる ●画像所見に頼らず外傷のマネジメントができる ●緊急度が高い疾患は遅延なくコンサルトできる スライド画像)広島大学病院 演者作成
#8.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#9.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#10.
症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons
#11.
症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 舟状骨骨折 鑑別を知らないと診断は難しい…
#12.
来院前から どこが折れてそうか推察 スライド画像)広島大学病院 演者作成 鑑別に 重要な 情報とは？
#13.
①年齢×受傷機転で鑑別を想起 参考に作成)増井伸⾼ 著 2019 ⾻折ハンター 中外医学社 ※FOOSH: fall on outstretched hand 覚えて鑑別のレパートリーを増やす →知らない骨折は見抜けない！
#14.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#15.
Primary survey 酸素の取り込みの順に評価
#16.
ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入
#17.
重症患者の初期対応は 酸素の取り込みだけを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ
#18.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 こけて 腰が痛いらしいです 圧迫骨折だろうね。 とりあえず 着いたら 先に画像取ってきて 症例：82歳男性 転倒後の腰痛で救急搬送
#19.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 技士さんが 患者さんの様子が おかしいと 言ってます！ えぇ…！？ 症例：82歳男性 転倒後の腰痛で救急搬送
#20.
骨盤骨折… 不穏 収縮期血圧60mmHg スライド画像)広島大学病院 演者作成
#21.
ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#22.
②診察してから撮影範囲を決定 スライド画像)広島大学病院 演者作成 必ず診察をしてから撮影条件を考える →必ずPrimary surveyを行う 足をひねった らしいですよ と…とりあえず 先に画像取ってきて
#23.
骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support 元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり スライド画像)広島大学病院 演者作成
#24.
Primary surveyでの骨盤X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●不安定型骨盤骨折の有無を評価 骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折 靭帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 スライド画像)広島大学病院 演者作成
#25.
外力方向で骨盤骨折を分類(Young-Burgess分類) 参考) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン JETEC第2版 側方圧迫外力 LC 前後圧迫外力 APC 垂直剪断外力 VS スライド画像)広島大学病院 演者作成
#26.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#27.
症例：88歳女性 転倒して手が痛いと来院 スライド画像)広島大学病院 演者作成 こけて 手が痛いらしいです バイタルは 安定してます 忙しいこんな時に… と…とりあえず バイタルよさそうだね 手関節2方向で 撮影行ってきて
#28.
症例：88歳女性 転倒して手が痛いと来院 画像引用) © Nevit Dilmen, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons
#29.
鎖骨骨折… スライド画像)広島大学病院 演者作成 患者の訴えを 鵜呑みにしない (特に小児・高齢者)
#30.
②診察してから撮影範囲を決定 スライド画像)広島大学病院 演者作成 必ず触診をしてから撮影条件を考える 足をひねった らしいですよ と…とりあえず 先に画像取ってきて
#31.
レントゲンオーダーのポイント スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●2方向の撮影が原則（正面・側面） 【例外】 ・関節周囲の骨折を疑った場合は 両斜位を加えた4方向 ・膝蓋骨➡skyline，肩関節➡scapular Y ・中手骨：正面・斜位 ●小児は必ず健側も撮影(骨端線があるため) ※明らかに骨折がある場合は、撮影前にシーネ固定検討
#32.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査・読影 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#33.
どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C
#34.
答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C レントゲンで骨折の有無を判断するのは困難
#35.
③非整形外科医の骨折診療 スライド画像)広島大学病院 演者作成 X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ●極論、X-pは読めなくてもいい！ →というか読めなくても患者を見ないといけない！ ●病歴と身体所見から骨折の検査前確率が高い場合 →骨折として対応！ 例)・下肢：荷重歩行可能かどうか ・上肢/頚椎：自動可動域を健側と比較 引用)手島隆志 編 2023 レジデントノート Vol.24 No.15 羊土社
#36.
来院前から 注意すべき病歴も… スライド画像)広島大学病院 演者作成 小児 × FOOSH
#37.
小児×FOOSH→肘が痛い 画像引用) James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0 via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 上腕骨顆上骨折 →神経損傷 Monteggia骨折 →神経損傷 緊急 コンサルト
#38.
④緊急コンサルトすべき 外傷を見逃さない スライド画像)広島大学病院 演者作成 ①開放骨折 ②脱臼骨折 ③骨折+神経障害 ④骨折+循環障害 ⑤骨折+コンパートメント症候群 ※細かいコンサルトは部位によって様々 ●PMSの評価が大切！ P:pulse(脈の触知) M:motor(運動障害の有無) S:sensory(感覚障害の有無)
#39.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査・読影 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定 整形外科 緊急 コンサルト どのフェーズでも コンサルトの可能性を常に考慮
#40.
開放骨折のGustilo分類と抗菌薬 【予防的抗菌薬(1-3日)】 CEZ1-2g GastilloⅢ 以上はアミノグリコシド追加 or CTRX1-2g スライド画像)広島大学病院 演者作成 ●洗浄・デブリードマンが非常に重要 ●場合によっては手術室での洗浄を
#41.
コンパートメント症候群 スライド画像)自験例 許可を得て掲載 ●筋区画内圧の上昇による血管・神経・筋肉への循環障害 ●75％が長幹骨骨折(特に下腿・前腕） ●0-6時間で完成… ●虚血した筋肉は元に戻らない…
#42.
スライド画像)広島大学病院 演者作成 6P Pain (痛 み) Paresthesia (知 覚 異 常) Pulselesnes (脈 触 知 可) Palor (蒼 白) Paralysis(麻 痺) Polar/ poikilothermia (冷 感) 筋区間内圧測定 試験切開などあるが… 前腕or下腿の骨折での理学所見が最も重要！
#43.
救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院 演者作成 方針決定
#44.
入院ですか？ 帰宅ですか？ 固定は どうしますか？ 破傷風予防は どうしますか？ 意思決定すべき ことはたくさん… 何から手をつけよう…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成
#45.
外傷患者のdisposition 入院？帰宅？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 年齢・社会背景・免荷の必要性などで決定 ●診断名のみでは決定できない →鎮痛薬使っても歩けない肋骨骨折+超高齢 …入院を検討➡入院後肺炎やADL低下に注意 ●松葉杖が使えるかは意外と関係あり →腓骨骨折+鎖骨骨折→松葉杖使えない …入院 ●帰宅の際は基本的に紹介状か外来フォローを(私見) →骨折の可能性は否定できないこと他部位に外傷が見つかる ことを説明し、紹介状を持って帰宅
#46.
固定はどうしよう…？ 画像)HP 看護roo!フリー画像より引用 X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 →悩んだら固定！ ●シーネ固定の原則：2関節固定・良肢位 良肢位 function position 関節に拘縮や強直が起き 可動域制限が出た時 日常生活動作において 便宜である肢位
#47.
例)橈骨遠位端骨折 スライド画像)自験例 許可を得て掲載 必ずMP関節が動くように 画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用
#48.
例)腓骨頭骨折 腓骨頭より４横指下を固定 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用 画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用
#49.
破傷風予防…必要でしょうか…？ スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より
#50.
破傷風とは ●原因菌:破傷風菌（Clostridium tetani） 土壌や動物の口腔内に存在 ●刺創(特に錆びたくぎ・木片など)による 外傷後に発症しやすい ●神経毒素（tetanospasmin）が 神経系障害・強直性けいれんを引き起こす ➡呼吸不全に関連し死亡する場合も スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より ●わが国では破傷風の抗体価が低い中高齢者に多く発症 1968年以前に生まれた、ワクチン接種していない方が多い ●年間100例程度が発症 5-9例が死亡 ワクチンによる予防効果が大きい感染症 創傷発生後の早期発症予防が非常に大切 参考) NIID国立感染症研究所 https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.html
#51.
破傷風予防がいる創傷とは…？ スライド画像)広島大学病院 演者作成 発症リスクが高い創(Tetanus prone wound) ①受傷後6時間以上 ②深さ1cm以上 ③傷の性状：挫滅創 ④受傷機転：銃創・挫滅・熱傷・凍傷・刺傷 動物咬傷・使用済みの釘による傷 ⑤すでに感染兆候がある ⑥土・砂・糞便・唾液などの汚染がある ⑦神経損傷・虚血がある ●汚染がひどくない創からの感染も報告あり 伊藤史英ら 明らかな外傷を認めなかった破傷風の2例, 日本耳鼻咽喉科学会会報 2014; 117(1): 41-5. ●あらゆる創傷においてリスクを考慮する必要がある C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.
#52.
破傷風予防…必要でしょうか…？ 創部の所見だけでは必要性を判断できない ➡参考にしつつ、ワクチン接種歴の確認を スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より
#53.
破傷風予防のまとめ 破傷風トキソイド：沈降破傷風トキソイド 0.5mL 筋注 破傷風免疫グロブリン：テタダムP 250IU筋注 テタノブリンIH250IU静注（重症外傷では1,500IU） ERで1回目を打った場合は2, 3回目のワクチンを 打ってもらうよう家族に説明 ➡かかりつけにもワクチン接種してもらうよう紹介状作成 参考) Liang JL, et alRecomm Rep 2018; 67:1. Havers FP, et al.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77. ●受傷後速やかに投与する(診断が遅れても投与) ・潜伏期は3-21日(中央値8日)
#54.
引用) C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30. Prophylaxis Against Tetanus in Wound Management. American College of Surgeons Committee on Trauma 1995 清潔な傷と汚染創の違い
#55.
破傷風のワクチン接種 参考) NIID国立感染症研究所 https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.html 1967年生まれ以前はワクチン接種歴なし 【トキソイド 定期接種】初期免疫が確立➡10年間は免疫力維持 ・DPT-IPVワクチン生後3ヶ月以上90ヶ月未満に3+1回接種（1期） ・10-13歳に1回の追加接種（2期） ※上記を受けていない場合 2回以上の初回接種と1回の追加接種で同様免疫を獲得 20-23歳であれば基本的に初期免疫が維持されている
#56.
Take home message ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②触診をしてから撮影範囲を決定 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④緊急コンサルトすべき外傷を見逃さない スライド画像)広島大学病院 演者作成
#57.
学術集会オンデマンド登録
#58.
こんな時代だからこそ 直接伝えたいことがある ■参加費 初期研修医10,000円 後期研修医15,000円 ■連絡先 広島大学病院 救急集中治療医学 ５/1 〆切 E –mail : kyukyu@hiroshima-u.ac.jp TEL : 082-257-5456 ２０２３年６月３日（土）〜６月４日（日） ゲスト： 京都大学 社会健康医学系専攻 予防医学分野 石見 拓 先生 飯塚病院 集中治療科 川上 大裕先生 広島市国民宿舎 湯来ロッジ 申し込み → 詳細はこちら ■内容：特別講師によるレクチャー，呼吸器・豚肺を使ったハンズオンなど そうだ 湯来 行こう 第４回ひろしま救急集中治療サマーキャンプ 、
#59.
もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました
#60.
公式ライン登録は QRコードをスキャン！
#61.
次回予告 2023/4/22 14時から カルテの書き方
#62.
医学生・研修医向けアンケート実施中！ 広島大学 卒業の方々 広島大学 以外の方々
三谷雄己さんのインタビュー
