【原則を学ぶ！】ERでの整形外科診療のまとめ

テキスト全文

• #1.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #2.

  -

• #3.

  整形外科診療は難しい…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 X-p読影… 緊急コンサルト…？ シーネ固定… 入院？帰宅？

• #4.

  どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C

• #5.

  答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C

• #6.

  本日 学ぶ原則 ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②診察をしてから撮影範囲を決定 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④緊急コンサルトすべき症例を見逃さない スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #7.

  本日の目標 ●年齢×病歴から鑑別を想起できる ●病歴と診察で適切に画像検査をオーダーできる ●画像所見に頼らず外傷のマネジメントができる ●緊急度が高い疾患は遅延なくコンサルトできる スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #8.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定

• #9.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定

• #10.

  症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons

• #11.

  症例：25歳男性 スノーボード中に転倒 手をついた 画像引用) James Heilman, MD, <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 舟状骨骨折 鑑別を知らないと診断は難しい…

• #12.

  来院前から どこが折れてそうか推察 スライド画像)広島大学病院　演者作成 鑑別に 重要な 情報とは？

• #13.

  　　　　①年齢×受傷機転で鑑別を想起 参考に作成)増井伸⾼ 著 2019 ⾻折ハンター 中外医学社 ※FOOSH: fall on outstretched hand 　　覚えて鑑別のレパートリーを増やす →知らない骨折は見抜けない！

• #14.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定

• #15.

  Primary survey 酸素の取り込みの順に評価

• #16.

  ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入

• #17.

  重症患者の初期対応は 酸素の取り込みだけを 念頭に進める！ Primary survey ABCDアプローチ

• #18.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 こけて 腰が痛いらしいです 圧迫骨折だろうね。 とりあえず 着いたら 先に画像取ってきて 症例：82歳男性 転倒後の腰痛で救急搬送

• #19.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 技士さんが 患者さんの様子が おかしいと 言ってます！ えぇ…！？ 症例：82歳男性 転倒後の腰痛で救急搬送

• #20.

  骨盤骨折… 不穏 収縮期血圧60mmHg スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #21.

  ショックは3つの窓で見抜く！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #22.

  　　　　②診察してから撮影範囲を決定 スライド画像)広島大学病院　演者作成 必ず診察をしてから撮影条件を考える 　→必ずPrimary surveyを行う 足をひねった らしいですよ と…とりあえず 先に画像取ってきて

• #23.

  骨盤骨折による大量出血 参考)Primary-care Trauma Life Support　元気になる外傷ケア集 骨盤骨折に伴う出血は後腹膜 ➡ エコーでは評価できない！ 　　不安定型の骨盤骨折があれば大量出血の可能性あり　 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #24.

  Primary surveyでの骨盤X-p 引用) 日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン JATEC第6版 ●不安定型骨盤骨折の有無を評価 骨盤輪の前方部分と後方部分に転位を伴う骨折 靭帯損傷があり輪状構造に破綻を来している骨折 ※出血性ショックに至る危険がある骨折と認識 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #25.

  外力方向で骨盤骨折を分類(Young-Burgess分類) 参考) 日本外傷学会外傷専門診療ガイドライン JETEC第2版 側方圧迫外力 LC 前後圧迫外力 APC 垂直剪断外力 VS スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #26.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定

• #27.

  症例：88歳女性 転倒して手が痛いと来院 スライド画像)広島大学病院　演者作成 こけて 手が痛いらしいです バイタルは 安定してます 忙しいこんな時に… と…とりあえず バイタルよさそうだね 手関節2方向で 撮影行ってきて

• #28.

  症例：88歳女性 転倒して手が痛いと来院 画像引用) © Nevit Dilmen, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons

• #29.

  鎖骨骨折… スライド画像)広島大学病院　演者作成 患者の訴えを 鵜呑みにしない (特に小児・高齢者)

• #30.

  　　　　②診察してから撮影範囲を決定 スライド画像)広島大学病院　演者作成 必ず触診をしてから撮影条件を考える　 足をひねった らしいですよ と…とりあえず 先に画像取ってきて

• #31.

  レントゲンオーダーのポイント スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●2方向の撮影が原則（正面・側面） 【例外】 ・関節周囲の骨折を疑った場合は 　両斜位を加えた4方向 ・膝蓋骨➡skyline，肩関節➡scapular Y ・中手骨：正面・斜位 ●小児は必ず健側も撮影(骨端線があるため) ※明らかに骨折がある場合は、撮影前にシーネ固定検討

• #32.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査・読影 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定

• #33.

  どれが骨折…？ 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C

• #34.

  答え：全部 画像引用) Mikael Häggström, M.D. Author info - Reusing images- Conflicts of interest: NoneMikael Häggström, M.D.Consent note: Written informed consent was obtained from the individual, including online publication., CC0, via Wikimedia Commons Lucien Monfils, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons A B C 　　レントゲンで骨折の有無を判断するのは困難

• #35.

  ③非整形外科医の骨折診療 スライド画像)広島大学病院　演者作成 X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ●極論、X-pは読めなくてもいい！ 　→というか読めなくても患者を見ないといけない！ ●病歴と身体所見から骨折の検査前確率が高い場合 　→骨折として対応！ 例)・下肢：荷重歩行可能かどうか 　 ・上肢/頚椎：自動可動域を健側と比較 引用)手島隆志 編 2023 レジデントノート Vol.24 No.15 羊土社

• #36.

  来院前から 注意すべき病歴も… スライド画像)広島大学病院　演者作成 小児 × FOOSH

• #37.

  小児×FOOSH→肘が痛い 画像引用) James Heilman, MD, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0 via Wikimedia Commons Hellerhoff, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 上腕骨顆上骨折 →神経損傷 Monteggia骨折 →神経損傷 緊急 コンサルト

• #38.

  　　　④緊急コンサルトすべき 　　外傷を見逃さない スライド画像)広島大学病院　演者作成 ①開放骨折 ②脱臼骨折 ③骨折+神経障害 ④骨折+循環障害 ⑤骨折+コンパートメント症候群 ※細かいコンサルトは部位によって様々 ●PMSの評価が大切！ 　P:pulse(脈の触知) 　M:motor(運動障害の有無) 　S:sensory(感覚障害の有無)

• #39.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査・読影 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定 整形外科 緊急 コンサルト どのフェーズでも コンサルトの可能性を常に考慮

• #40.

  開放骨折のGustilo分類と抗菌薬 【予防的抗菌薬(1-3日)】 CEZ1-2g GastilloⅢ 以上はアミノグリコシド追加 or CTRX1-2g スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●洗浄・デブリードマンが非常に重要 ●場合によっては手術室での洗浄を

• #41.

  コンパートメント症候群 スライド画像)自験例　許可を得て掲載 ●筋区画内圧の上昇による血管・神経・筋肉への循環障害　 ●75％が長幹骨骨折(特に下腿・前腕） ●0-6時間で完成… ●虚血した筋肉は元に戻らない…

• #42.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 6P Pain (痛 み) Paresthesia (知 覚 異 常) Pulselesnes (脈 触 知 可) Palor (蒼 白) Paralysis(麻 痺) Polar/ poikilothermia (冷 感) 筋区間内圧測定 試験切開などあるが… 前腕or下腿の骨折での理学所見が最も重要！

• #43.

  救急隊からの連絡 鑑別疾患の想起 Primary survey ABCDアプローチ Secondary survey (身体診察) 画像検査 スライド画像)広島大学病院　演者作成 方針決定

• #44.

  入院ですか？ 帰宅ですか？ 固定は どうしますか？ 破傷風予防は どうしますか？ 意思決定すべき ことはたくさん… 何から手をつけよう…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #45.

  外傷患者のdisposition 入院？帰宅？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 年齢・社会背景・免荷の必要性などで決定 ●診断名のみでは決定できない 　→鎮痛薬使っても歩けない肋骨骨折+超高齢 　　…入院を検討➡入院後肺炎やADL低下に注意 ●松葉杖が使えるかは意外と関係あり 　→腓骨骨折+鎖骨骨折→松葉杖使えない 　　…入院 ●帰宅の際は基本的に紹介状か外来フォローを(私見) 　→骨折の可能性は否定できないこと他部位に外傷が見つかる 　　ことを説明し、紹介状を持って帰宅

• #46.

  固定はどうしよう…？ 画像)HP 看護roo!フリー画像より引用 X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 →悩んだら固定！ ●シーネ固定の原則：2関節固定・良肢位 良肢位 function position 関節に拘縮や強直が起き 可動域制限が出た時 日常生活動作において 便宜である肢位

• #47.

  例)橈骨遠位端骨折 スライド画像)自験例　許可を得て掲載 必ずMP関節が動くように 画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用

• #48.

  例)腓骨頭骨折 腓骨頭より４横指下を固定 画像)ネッター解剖学 原書第7版より一部引用 画像)ORTHOGLASSⅡ 使用書より一部引用

• #49.

  破傷風予防…必要でしょうか…？ スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より

• #50.

  破傷風とは ●原因菌:破傷風菌（Clostridium tetani） 　土壌や動物の口腔内に存在 　 ●刺創(特に錆びたくぎ・木片など)による 　外傷後に発症しやすい ●神経毒素（tetanospasmin）が 　神経系障害・強直性けいれんを引き起こす 　➡呼吸不全に関連し死亡する場合も スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より ●わが国では破傷風の抗体価が低い中高齢者に多く発症 　1968年以前に生まれた、ワクチン接種していない方が多い ●年間100例程度が発症 5-9例が死亡 ワクチンによる予防効果が大きい感染症 創傷発生後の早期発症予防が非常に大切 参考) NIID国立感染症研究所　https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.html

• #51.

  破傷風予防がいる創傷とは…？ スライド画像)広島大学病院　演者作成 発症リスクが高い創(Tetanus prone wound) ①受傷後6時間以上 ②深さ1cm以上 ③傷の性状：挫滅創 ④受傷機転：銃創・挫滅・熱傷・凍傷・刺傷 　動物咬傷・使用済みの釘による傷 ⑤すでに感染兆候がある ⑥土・砂・糞便・唾液などの汚染がある ⑦神経損傷・虚血がある ●汚染がひどくない創からの感染も報告あり 伊藤史英ら 明らかな外傷を認めなかった破傷風の2例, 日本耳鼻咽喉科学会会報 2014; 117(1): 41-5. ●あらゆる創傷においてリスクを考慮する必要がある C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30.

• #52.

  破傷風予防…必要でしょうか…？ 創部の所見だけでは必要性を判断できない ➡参考にしつつ、ワクチン接種歴の確認を スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より

• #53.

  破傷風予防のまとめ 破傷風トキソイド：沈降破傷風トキソイド 0.5mL 筋注 破傷風免疫グロブリン：テタダムP 250IU筋注 　　　　　　　　　　　テタノブリンIH250IU静注（重症外傷では1,500IU） ERで1回目を打った場合は2, 3回目のワクチンを 打ってもらうよう家族に説明 　➡かかりつけにもワクチン接種してもらうよう紹介状作成 参考) Liang JL, et alRecomm Rep 2018; 67:1.　Havers FP, et al.. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69:77. ●受傷後速やかに投与する(診断が遅れても投与) 　・潜伏期は3-21日(中央値8日)

• #54.

  引用) C Prevaldi, et al. World J Emerg Surg. 2016 Jun 18;11:30. 　　　Prophylaxis Against Tetanus in Wound Management. 　　 American College of Surgeons Committee on Trauma 1995 清潔な傷と汚染創の違い

• #55.

  破傷風のワクチン接種 参考) NIID国立感染症研究所　https://www.niid.go.jp/niid/ja/kansennohanashi/466-tetanis-info.html 1967年生まれ以前はワクチン接種歴なし 【トキソイド 定期接種】初期免疫が確立➡10年間は免疫力維持 　 ・DPT-IPVワクチン生後3ヶ月以上90ヶ月未満に3+1回接種（1期） ・10-13歳に1回の追加接種（2期） 　 ※上記を受けていない場合 2回以上の初回接種と1回の追加接種で同様免疫を獲得 20-23歳であれば基本的に初期免疫が維持されている

• #56.

  Take home message ①年齢×受傷機転で鑑別疾患を想起 ②触診をしてから撮影範囲を決定 ③X-pで明らかでない時は病歴と身体診察で判断 ④緊急コンサルトすべき外傷を見逃さない スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #57.

  学術集会オンデマンド登録

• #58.

  こんな時代だからこそ 直接伝えたいことがある ■参加費　初期研修医10,000円 後期研修医15,000円 ■連絡先　広島大学病院　救急集中治療医学 　５/1 〆切 E –mail : kyukyu@hiroshima-u.ac.jp　TEL : 082-257-5456 　 　　 ２０２３年６月３日（土）〜６月４日（日） ゲスト： 京都大学　社会健康医学系専攻　予防医学分野　石見 拓　先生 飯塚病院　集中治療科　　　　　　　　　　　　川上 大裕先生 広島市国民宿舎　湯来ロッジ 申し込み　→ 詳細はこちら ■内容：特別講師によるレクチャー，呼吸器・豚肺を使ったハンズオンなど そうだ 湯来 行こう 　第４回ひろしま救急集中治療サマーキャンプ 、

• #59.

  もっとABCDアプローチを深めたい！ そんなあなたのために作りました

• #60.

  公式ライン登録は QRコードをスキャン！

• #61.

  次回予告 2023/4/22 14時から カルテの書き方

• #62.

  医学生・研修医向けアンケート実施中！ 広島大学 卒業の方々 広島大学 以外の方々