#4.
BQ1-2 感染性腸炎後IBSの有病率とリスク因⼦は︖ • 近年,感染性腸炎後に発症するpost-infectious IBS︓ PI-IBSが注⽬されている • 感染性腸炎の10%に発症し,リスク因⼦としては⼥性,若年,⼼理 的問題,胃腸炎の程度が強いことが関与する • 感染症によって惹起された免疫異常が持続的な腸管の炎症を誘 発して発症すると考えられている
#5.
過敏性腸症候群の診断アルゴリズム 腹痛・その関連症状 かつ/または 便通異常 警告徴候 ＋ 危険因⼦ ＋ 検査異常 ＋ ⼤腸検査異常 ＋ RomeⅣ IBS以外の機能性 消化管疾患 ＋ IBS 後ほど詳しく説明します 器質的疾患
#6.
過敏性腸症候群の警告徴候/危険因⼦ • 発熱,関節痛,⾎便 • 6ヶ⽉以内の予期せぬ3kg以上の体重減少 • 異常な⾝体所⾒(腹部腫瘤の触知,腹部の波動,直腸診による 腫瘤の触知,⾎液の付着など) • 50歳以上での発症または患者 • ⼤腸器質的疾患の既往歴または家族歴
#7.
過敏性腸症候群の診断基準 • RomeⅣ基準が有⽤である n腹痛が最近3ヶ⽉のなかの1週間につき少なくとも１⽇以上を占め n下記の2項⽬以上の特徴を⽰す （１）排便に関連する 診断の６ヶ⽉以上前に症状が出現しており, 最近３ヶ⽉間は基準を満たす必要がある （２）排便頻度の変化に関連する （３）便形状（外観）の変化に関連する
#8.
過敏性腸症候群の診断基準 Bristol便形状スケールに基づいた 便形状の頻度により4型に分類する n n n n 便秘型(IBS-C) 下痢型(IBS-D) 混合型(IBS-M) 分類不能型(IBS-U)
#9.
過敏性腸症候群の診断基準 100 コ ロ コ ロ IBS-C 便 ・ 硬 25 い IBS-U 便 Bristol便形状スケールに基づいた 便形状の頻度により4型に分類する n n n n IBS-M IBS-D 25 泥状便・⽔様便 100(%) 便秘型(IBS-C) 下痢型(IBS-D) 混合型(IBS-M) 分類不能型(IBS-U)
#10.
過敏性腸症候群の消化管合併症 • 機能性ディスペプシア(FD),逆流性⾷道炎(GERD),炎症性腸疾 患(IBD)が知られている • IBSの約40%にFD,GERDが合併するとされている • IBDの約40%にIBSが合併するが,IBSからIBDへの移⾏の相対 リスクは16.3と⾼いとの報告がある
#11.
過敏性腸症候群の消化管外合併症 • 合併症は,線維筋痛症,慢性疲労症候群,慢性⾻盤痛,顎関節 痛,間質性膀胱炎,⽉経前症候群,気管⽀喘息,認知症,パーキ ンソン病,精神疾患など多岐にわたる • IBSの半数以上が1つ以上の精神疾患の診断基準を満たす • IBSに併存する合併症が⽣命予後やQOLの低下に関係すること があり,病態を慎重に⾒極める必要がある
#12.
CQ2-1 診断に⼤腸内視鏡検査は必須か︖ • 器質的疾患との鑑別診断において有⽤ • 病理検査は治療抵抗性の鑑別診断や除外診断として有効 特に警告徴候を有する症例に対する除外診断のために必要 警告徴候のない患者において,⼤腸内視鏡による器質的疾患の発 ⾒率は30.3%に及んだとの報告もある IBSの診断に⼤腸内視鏡を⾏うことを提案する(エビデンスレベル:B)
#13.
CQ2-2 鑑別診断に⼤腸内視鏡以外の検査は有⽤か︖ • 特に警告徴候を有する症例では画像診断に加えて,⾎液,尿,糞 便検査などの検体検査を⾏う必要がある • DM性神経障害や内分泌・代謝疾患,⼤腸癌や悪性リンパ腫の 鑑別のために,TSHや⾎糖,Hb含めた⾎液⽣化学検査や尿検査 が必要である ⼤腸内視鏡以外の画像検査,検体検査(糞便,⾎液,尿)は有⽤ であり,⾏うよう推奨する(エビデンスレベル:B)
#14.
CQ2-4 経過観察に臨床検査は有⽤か︖ • ⼤腸癌などの重篤な疾患の罹患に不安を持っている場合があり, 診断後3年間は特に間⽋的に臨床検査を⾏うべきである • 便潜⾎検査,炎症反応,⾎算を主体に実施し,異常を認めた場合 には⼤腸内視鏡をはじめとする画像検査を実施することが多い 臨床検査を実施することを強く推奨する(エビデンスレベル:A)
#15.
治療〜第１段階〜 • まずは⾷事指導・⽣活習慣の改善を促す • 続いて①消化管運動機能調整薬,プロバイオティクス,⾼分⼦重 合体の投与を⾏い,改善が乏しければ②粘膜上⽪機能変容薬, 5-HT3受容体拮抗薬を投与する 上記で改善なければ,優勢症状に基づいて薬物を追加投与する
#16.
治療〜第１段階〜 下痢には⽌痢薬,腹痛には抗コリン薬, 便秘には5-HT4刺激薬/下剤 その他漢⽅薬や抗アレルギー薬を投与 消化管運動機能調整薬︓トリメブチンマレイン酸塩（セレキノン®) プロバイオティクス︓整腸剤 ⾼分⼦重合体︓ポリカルボフィルカルシウム(ポリフル®) 便秘型︓粘膜上⽪機能変容薬 ルビプロストン(アミティーザ®),リナクロチド(リンゼス®) 下痢型︓5-HT3受容体拮抗薬 ラモセトロン(イリボー®)
#17.
治療〜第２段階〜 • ストレスや⼼理的異常があればうつが優勢か不安が優勢かを判断 うつ︓抗うつ薬 不安︓抗うつ薬 三環系抗うつ薬は症状の改善効果はあるが,多くの副 作⽤があるため,⽐較的安全性の⾼い選択的セロトニ ン再取り込み阻害薬(SSRI)を⽤いることが多い または⾮ベンゾジアゼピン系抗不安薬の5-HT1A刺激薬を処⽅する ＊ベンゾジアゼピン系を投与せざるを得ない場合には4-6週間を⽬ 安にできる限り短期間にとどめる
#18.
治療〜第3段階〜 • 薬物療法が無効/抵抗性と判断し,⼼理療法を⾏う • ⼼理療法には弛緩法,催眠療法,認知⾏動療法があり, 第1段階,第2段階で⽤いていない薬物との併⽤療法を⾏う • ⾃施設で⼼理療法の施⾏が困難な場合には⼼療内科もしくは 精神科に紹介する
#19.
治療〜その他〜 • ⾮吸収性抗菌薬であるrifaximinの有⽤性が報告されている IBSの病態の⼀つであるSIBO(⼩腸での細菌増殖）の抑制, ⽣体に悪影響を及ぼす菌の増殖抑制→腸内細菌叢の適正化 • 便移植も有効な治療⼿段と考えられているが,研究段階である
#20.
CQ3-1 ⾷事指導・⾷事療法は有⽤か︖ • 規則的な⾷事摂取,⼗分な⽔分(⾮カフェイン類）の摂取 • 脂質,カフェイン類,⾹⾟料を多く含む⾷品は症状をきたしやすい • 乳糖不耐症の患者においては,ミルクや乳製品の摂取により下痢 が誘発される 症状を誘発しやすい⾷品を控えることは有⽤(エビデンスレベル:B)
#21.
CQ3-2 ⾷事以外の⽣活習慣の改善・変更は有⽤か︖ • 適度な運動は腹部症状だけでなく,腸管外症状の有意な改善を 認めるとの報告がある • ヨガ,ウォーキング,エアロビクスなどの運動が推奨される • 睡眠障害,多量飲酒は症状の発現・増悪に関連するが,⽣活習 慣の改善による症状の改善のエビデンスはない 運動療法は有⽤であり,⾏うよう提案する(エビデンスレベル:B)
#22.
CQ3-6 プロバイオティクスは有⽤か︖ • プロバイオティクス︓腸内細菌のバランスを改善することによりヒトに 有益な作⽤をもたらす⽣菌,またはその微⽣物を含む薬品(整腸 剤) や⾷品⾃体のことを指す • 多くのメタアナリシス,システマティックレビューで,総合的にはIBSに対 して有効と考えられると結論づけている プロバイオティクスは有⽤で,治療法として推奨(エビデンスレベル:A)
#23.
CQ3-17 漢⽅薬は有⽤か︖ • ⽇本独⾃の治療薬であり,有効性のエビデンスは限られている • 桂枝加芍薬湯(下痢型＞混合型),半夏瀉⼼湯(下痢型), ⼤建中湯(便秘型)は有⽤であるが,優位な症状を考慮した上で適 切な漢⽅薬を選択する必要がある IBSに対して⼀部の漢⽅薬は有⽤である(エビデンスレベル:C)
#24.
CQ3-18 抗アレルギー薬は有⽤か︖ • IBSの原因のひとつとして古くより⾷物アレルギーがあげられている • アレルギー除去⾷と抗アレルギー薬内服でそれぞれ症状を有意 に改善したとの報告がある ＊ただしIBSに対する保険適⽤を有している抗アレルギ-薬はない IBSに対して抗アレルギー薬は有⽤である(エビデンスレベル:A)
#25.
TAKE HOME MESSAGE • 過敏性腸症候群の診断は,診断アルゴリズム,RomeⅣ 基準に沿って進めていこう • 警告徴候,危険因⼦を有する症例には⼤腸内視鏡は必 ず⾏う • ⾷事療法や運動などの⽣活習慣の改善も治療の選択肢 となりうる
