血便です！アプローチは？コンサルテーションシリーズ

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  コンサルテーションシリーズ 血便です！アプローチは？ くるとん＠消化器内科 twitter：@Dr_Claude_Japan

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  血便とは？ 肛門からの出血を総称して,広義の意味で下血と呼称する. 狭義では,下血はタール便,黒色便を指し,胃や上部小腸からの出血 であることが多い. 血便は赤い血が混じった便が排出されることで,下部小腸や大腸 （下部消化管）からの出血であることが多い.

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  下部消化管出血の原因は？ 頻度の高い順に 大腸憩室出血(30-65%）, 虚血性腸炎(5-20%), 痔核(5-20%) 大腸ポリープ/大腸癌(2-15%), 血管拡張症(5-10%) 内視鏡治療後(2-7%), 炎症性腸疾患(3-5%), 感染性腸炎(2-5%) 直腸潰瘍(0-5%), 放射線性腸炎(0-2%), NSAIDs(0-2%)など 参考文献：Gralnek IM. et al.: N Engl J Med 2017; 376:1054-1063

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  鑑別キーワード 疾患 大腸憩室出血 虚血性腸炎 痔核 大腸癌 内視鏡治療後 炎症性腸疾患 直腸潰瘍 放射線性腸炎 キーワード 腹痛を伴わない 突然発症の左下腹部痛に続く血性下痢 腹痛を伴わない, 直腸診で痔核触知 慢性,緩徐に進行する貧血,体重減少 直近の内視鏡治療歴を確認 若年者, 繰り返す腹痛,血便 高齢者, 寝たきり,整形外科手術後 放射線治療歴あり, 数ヶ月-数年で発症

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  まず直腸診を行おう！ ・患者自身の出血の表現は様々であり,不正確な場合も多い. （黒色便を真っ赤と言ったり,そもそも血便じゃなかったり‥） ・直腸診は,ベッドサイドで短時間かつ簡便に行うことが出来, 内視鏡検査前に以下の情報を得ることが出来る！ 血液の色で出血部位（上部or下部）の推定 痔核や直腸癌があるかどうか？ 血液付着なく,バイタル問題なければ緊急内視鏡は必ずしも必要ではない.

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  直腸診の実際 ①患者を側臥位にして,下肢を屈曲させる. ②手袋を装着し,示指の先端にキシロカインゼリーを塗布する. ③直腸の内面に沿って,円を描くように触診する. 直腸診を行う場合には,触診だけでなく視診も忘れずに行う！ 直腸脱,内痔核の脱出,血栓性外痔核,痔瘻などが診断可能

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  造影CTは必要？ 必須ではないが,造影CT撮影が可能な施設であり, アレルギーや喘息なく,腎機能問題なければ撮影を考慮. 活動性出血の有無や出血源の検索,腸管虚血の評価が可能. 特にextravasation（造影剤の血管外漏出像）に注目し, 門脈相〜平衡相で増大すれば動脈からの活動性出血を疑う.

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  緊急内視鏡の適応は？ 全例を緊急で施行する必要はないが,可能であれば24時間 以内に十分な前処置の後に施行することが推奨されている. 参考文献：Strate LL. et al.: Am J Gastroenterol 2016; 459-474 造影CTで血管外漏出像がある 多量の血便 バイタルの変動あり 緊急で下部消化管内視鏡 を検討する！！

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  下部消化管出血のアプローチ 下部消化管出血？ ルート確保, 血液検査, 直腸診 多量血便やバイタルの変動 あれば,緊急検査を検討. 造影CT あり 緊急で下部消化管内視鏡 血管外漏出像 なし 待機的な下部消化管内視鏡 吐血の合併,BUN/Crの上昇や黒色便が否定出来なければ, 上部消化管内視鏡検査も検討

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  まとめ ü黒色便は上部消化管,鮮血便,暗赤色便は下部消化管 からの出血を疑おう. üまずは直腸診を行い,症状,キーワードを元に鑑別を行う. ü造影CTで血管外漏出像があれば,緊急内視鏡を行おう.