はじめよう！腹部診察のABC

腹部の診察におけるOPQRSTを用いた系統的な病歴聴取、迅速な対応の方法について紹介します。また、部位別の鑑別疾患、common diseaseの病態についてもまとめました。

◎目次

・腹部診察の基本

・腹部診察のポイント

・腹痛の病歴聴取

・突然発症の腹痛

・部位別の鑑別診断

・右上腹部痛の鑑別疾患

・心窩部痛の鑑別疾患

・左上腹部痛の鑑別疾患

・右下腹部痛の鑑別疾患

・臍下部痛の鑑別疾患

・左下腹部痛の鑑別疾患

・腹部全体の疼痛の鑑別疾患

・腹痛のcommon disease

・虚血性腸炎

・急性虫垂炎

・胆石発作・胆嚢炎

・糖尿病性ケトアシドーシス

・Take Home Message

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1. はじめよう︕腹部診察のABC くるとん＠消化器内科 twitter︓@Dr_Claude_Japan

2. 腹部診察の基本 キーワードは『し・ちょう・だ・しょく』 ⾝体診察は腹痛診療の基本である 視診・・おなかは平坦︖膨隆︖ 聴診・・腸⾳は亢進︖減弱︖ 打診・・⿎⾳は︖疼痛は︖ 触診・・硬い︖軟らかい︖圧痛は︖

3. 腹部診察の基本 視診・・おなかは平坦︖膨隆︖ ⇒ ガス・腹⽔貯留,腹腔内出⾎ 聴診・・腸⾳は亢進︖減弱︖ ⇒ 便秘,腸炎,イレウス 打診・・⿎⾳は︖疼痛は︖ ⇒ ⾍垂炎,イレウス,尿路結⽯など 触診・・硬い︖軟らかい︖圧痛は︖腫瘤は︖ ⇒ 腹膜炎,胆⽯発作,肝脾腫⼤など

4. 腹部診察のポイント ①診察前に主訴,病歴を聴取する ②膝を屈曲させ,疼痛部位は最後に触診する ③診察所⾒(疼痛部位など)は正確に記載する ④緊急性(⼿術や処置が必要かどうか)の有無の評価を⾏う

5. 腹痛の病歴聴取 Onset 発症様式(突然,急性,徐々になど) Palliative/Provocative 増悪因⼦・寛解因⼦ Quality/Quantity 痛みの性状 Region/Radiation 疼痛部位,放散の有無 assosiated Symptoms 随伴症状 Time course 時間経過(時間経過,間⽋痛,増悪傾向など) 「OPQRST」を⽤いて系統的に病歴聴取を⾏おう!

6. 腹痛の病歴聴取 OPQRSTの中でも,特にOnset(発症様式)とTime course (時間経過)の2つの病歴を重視する ”突然発症の腹痛”, “徐々に増悪する腹痛”, “時間経過で改 善せず,数時間以上持続する腹痛”などは緊急性が⾼い 特に突然発症の腹痛は,迅速かつ適切な対応が求められる

7. 突然発症の腹痛 消化器系疾患 肝細胞癌破裂,消化管穿孔,脾梗塞,絞扼性腸閉塞 急性冠症候群,⼼筋炎,⼼内/外膜炎,⼤動脈解離 ü ⾎管系疾患 腹部⼤動脈瘤破裂,⼤動脈解離,上腸間膜動脈解離, ⼼筋梗塞,腸間膜動脈閉塞 ü 泌尿器疾患 腎梗塞,精巣捻転 ü 産婦⼈科疾患 ⼦宮外妊娠,卵巣腫瘍茎捻転 ü 重篤な場合が多く,迅速に対応することが必要となる

8. 部位別の鑑別診断

9. 右上腹部痛の鑑別疾患 ü 消化器系疾患 胆嚢炎,胆⽯症,胆管炎,結腸憩室炎,胃・⼗⼆指腸潰瘍 ü ⾎管系疾患 急性冠症候群,⼼筋炎,⼼内/外膜炎,⼤動脈解離 ü 泌尿器疾患 ü その他 腎盂腎炎,腎梗塞,尿管結⽯ 肺炎,肺塞栓,膿胸,Fitz-Hugh-Curtis症候群 ⾷道・胃・⼗⼆指腸疾患,肝胆道系疾患が多い

10. ⼼窩部痛の鑑別疾患 ü 消化器系疾患 胃・⼗⼆指腸潰瘍,腸閉塞,⾍垂炎,胆嚢炎,胆⽯症,胆管炎,膵炎 ü ⾎管系疾患 急性冠症候群,⼼筋炎,⼼内/外膜炎,⼤動脈解離 ü その他 肺炎,肺塞栓,膿胸 ⾷道・胃・⼗⼆指腸疾患,胆道系疾患が多い

11. 左上腹部痛の鑑別疾患 ü 消化器系疾患 ⾷道炎,胃潰瘍,結腸憩室炎,虚⾎性腸炎,腸閉塞,膵炎 ü ⾎管系疾患 急性冠症候群,⼼筋炎,⼼内/外膜炎,⼤動脈解離 ü 泌尿器疾患 ü その他 腎梗塞,尿管結⽯,腎盂腎炎 肺炎,気胸,膿胸

12. 右下腹部痛の鑑別疾患 消化器系疾患 ⾍垂炎,⼤腸炎,結腸憩室炎,炎症性腸疾患,過敏性腸症候群, ⿏径ヘルニア ü 泌尿器疾患 前⽴腺炎,精巣上体炎,尿管結⽯,尿路感染症 ü 産婦⼈科疾患 異所性妊娠,⼦宮内膜症,卵巣出⾎,卵巣嚢胞破裂,卵巣茎捻転,⼦宮筋腫, ⾻盤腹膜炎,付属器膿瘍(卵管・卵巣膿瘍),付属器炎 ü ⾎管系疾患 動脈解離,動脈瘤破裂 ü その他 腸腰筋膿瘍,後腹膜出⾎ ü 腸疾患,泌尿器疾患,婦⼈科疾患が多い

13. 臍下部痛の鑑別疾患 ü 消化器系疾患 ⾍垂炎,⼤腸炎,結腸憩室炎,炎症性腸疾患,過敏性腸症候群 ü 泌尿器疾患 膀胱炎, 尿管結⽯,腎盂腎炎,尿閉 ü 産婦⼈科疾患 異所性妊娠,⼦宮内膜症,⼦宮筋腫,卵巣茎捻転,卵巣出⾎, ⾻盤腹膜炎 腸疾患,泌尿器疾患,婦⼈科疾患が多い

14. 左下腹部痛の鑑別疾患 消化器系疾患 便秘,閉塞(含︓ヘルニア嵌頓),⼤腸癌,⼤腸炎,結腸憩室炎,炎症性腸疾患 ü 泌尿器疾患 前⽴腺炎,精巣上体炎,尿管結⽯,尿路感染症 ü 産婦⼈科疾患 異所性妊娠,⼦宮内膜症,卵巣出⾎,卵巣嚢胞破裂,卵巣茎捻転,⼦宮筋腫, ⾻盤腹膜炎,付属器膿瘍(卵管・卵巣膿瘍),付属器炎 ü ⾎管系疾患 動脈解離,動脈瘤破裂 ü その他 腸腰筋膿瘍,後腹膜出⾎ ü 腸疾患,泌尿器疾患,婦⼈科疾患が多い

15. 腹部全体の疼痛の鑑別疾患 ü ⾎管系疾患 ⼤動脈瘤破裂,⼤動脈解離,腸間膜動脈閉塞症,腸間膜静脈⾎栓症 ü 消化器系疾患 消化管穿孔,消化管閉塞(絞扼性),急性胃炎,膵炎 ü 内分泌代謝系疾患 糖尿病性ケトアシドーシス,アルコール性ケトアシドーシス ü その他 中毒(鉛,ヒ素など),IgA⾎管炎,両側肺炎

16. 腹痛及び背部痛の鑑別疾患 ü ⾎管系疾患 ⼤動脈瘤破裂,⼤動脈解離 ü 消化器系疾患 急性膵炎,胆⽯症,急性胆嚢炎,脾梗塞 ü 泌尿器疾患 腎臓,尿管結⽯,腎梗塞 ü その他 帯状疱疹,圧迫⾻折,腸腰筋膿瘍

17. 腹痛のcommon disease

18. 虚⾎性腸炎 キーワードは突然の腹痛と⾎便 好発部位は,下⾏結腸〜S状結腸で左下腹部の疼痛 を主訴とする場合が多い 便秘,⾼⾎圧,動脈硬化,糖尿病などの既往があれば, 念頭に置く

19. 急性⾍垂炎 “便秘”のような,とらえどころのない腹痛 キーワードは上腹部から右下腹部に移動する腹痛, McBurneyの圧痛点(臍と右上前腸⾻棘とを結ぶ 線上で,右上前腸⾻棘より約5cm下にある圧痛点)

20. 胆⽯発作・胆嚢炎 ⾷後に右季肋部〜⼼窩部に鈍い痛みを⾃覚 胆⽯発作の場合,激痛になることもある Murphy徴候(深呼吸時の疼痛増強)も重要な所⾒ ⾎液検査,CT検査などで胆管炎の合併の除外は必要

21. 糖尿病性ケトアシドーシス common diseaseではないが,消化器疾患と混同され やすく,腹痛の鑑別として重要 原因不明の腹痛で糖尿病の既往がある患者の場合, ⾎液ガスでpHの確認,尿検査まで施⾏する ※DMの既往ない場合でも急性発症の1型糖尿病の 場合もあり,安易に除外は⾏わない

22. Take Home Message ü 「OPQRST」を⽤いて系統的に病歴聴取を⾏おう! ü 突然発症の腹痛は,重篤な場合が多く,迅速な対応が 必要である ü 疼痛部位や症状などが典型的でなくても, は⾏わない 安易に除外