1/64
関連するスライド
【手技解説】骨髄穿刺をマスターしよう
はらD
151681
210
感染性心内膜炎のまとめ
長谷川耕平
547849
698
"代替薬時代"の感染症外来
高野哲史
68110
178
造血の仕組みと血液がんの発生を解説
はらD
10840
58
発熱性好中球減少症
堺市立総合医療センター
64,571
148
概要
少し前に研修医やローテーター向けにまとめたものになります。
とは言いつつ、日頃FN診療で判断に迷うことが多数あり、自身の知識の整理も兼ねて作成しました。
日常診療に役立てば幸いです。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
0 件のコメント
長谷川耕平さんの他の投稿スライド
細菌性髄膜炎のマネジメント
長谷川耕平
93,738
192
Mpox (サル痘) のまとめ (2023.04.19更新)
長谷川耕平
21,414
67
皮膚軟部組織感染症 overview
長谷川耕平
281,501
576
このスライドと同じ診療科のスライド
テキスト全文
発熱性好中球減少症の概要と重要性
#1.
専 家による発熱性好中球減少症の話 谷 長 門 堺市 総合医療センター 感染症内科 川 耕平 立 非 2023.11.09
#2.
皮 免疫不全のカテゴリー • 液性免疫低下 • 好中球減少 • • 膚バリアの破綻 細胞性免疫低下
#3.
のまとめ 発熱性好中球減少症 (FN, febrile neutropenia) は内科的緊急疾患 • 放置すると • 好中球減少状態の患者が発熱した場合, 可及的速やかに し, 抗緑膿菌活性のあるβラクタムを投与 • その後, 診察など 遅れになるかも いfocusを考える 血 行 • 手 日 本 培2set+尿培(+痰培養)を採取
好中球減少症の定義とリスク分類
#4.
• 好中球<500/μL, または48時間以内に<500/μLに減少することが予想される状態で, • IDSA・NCCN…1回の • ESMO…1回の 腔内温38.3℃以上または • • 腔内温38.3℃以上または 腔内温38.0℃が≧1時間持続1-2) 腔内温38.0℃が≧2時間持続3) 本臨床腫瘍学会…1回の腋窩温 ≧37.5℃4) あくまで 般的な基準なので, 個々の臨床的な判断が重要である 1. Clin Infect Dis. 2011;52(4):e56-e93. 2. NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and 口 口 口 口 Treatment of Cancer-Related Infections 3. Ann Oncol. 2016;27:v111-v118. 4. 発熱性好中球減少症（FN）診療ガイドライン（改訂第2版） 一 日 FNの定義
#5.
リスク分類 定義 低 好中球減少 <7 固形癌に対する化学療法 中 好中球減少 7-10 リンパ腫, MM, 家移植, CLL プリンアナログ (フルダラビン, クロファラビン, ネララビン, クラドリビン) CAR T-cell療法 好中球減少 >10 同種移植 (臍帯 含む), 急性 病 (寛解導 , 地固/維持), アレムツズマブ治療, 中〜重度GVHD 入 血 白 日 日 自 日 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 血 高 FN発症リスク
#6.
• 熱源不明 45-50% • 臨床的に同定された感染症 20-25% • 微 • 物学的に同定された感染症 20-25% 感染症 <5% 感染巣 頻度 呼吸器 35-40% 流 尿路 SSTI *肛 周囲膿瘍含 15-35% 5-15% 5-10% 消化管 5-10% その他 5-10% 門 Infection. 2014;42(1):5-13. 生 血 非 想定される感染源
初期評価と重症化リスク評価の方法
#7.
初期評価 1. 挿 されている 管内カテーテルの確認 2. 感染巣を 唆する症状や兆候の確認 - 呼吸症状, 消化器症状, 膚所 , 会陰部/泌尿器の分泌物, の有無 腔咽頭, 中枢神経症状, 肛 痛 3. 以前の培養陽性歴の確認 4. ルーチン検査 - 採 (CBCや肝腎機能, 凝固, CRP), 液培養2set, 尿検査・培養, 喀痰培養, 下痢があれば CD, 膚所 があればその精査, CXR 5. 追加検査 (好中球 <100/μLや>7 - HRCT, 病変があれば気管 鏡 , 同種移植後なら特に) 門 口 血 日 見 支 皮 血 見 示 皮 入 血 Ann Oncol. 2016;27:v111-v118.
#8.
重症化リスク評価 • • • MASCC (the Multinational Association of Supportive Care in Cancer) score ≧21pts：Low-risk, ≦20pts：High-risk 好中球減少の程度や期間を考慮していない 特性 スコア 症状（1つ選ぶ） 低 圧なし 症状なし 5 軽度の症状 5 中等度の症状 3 5 慢性閉塞性肺疾患なし 4 固形腫瘍または真菌感染なし 4 脱 3 なし 発熱発症時には外来管理中 3 年齢60歳未満（16歳以下の 児は除く） 2 小 水 血 Ann Oncol. 2016;27:v111-v118.
#9.
重症化リスク評価 • • • CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia) score 固形腫瘍のみ <3：Low risk, ≧3：High risk 特性 スコア ECOG PS ≧2 ストレス性 2 糖 COPD 慢性 2 1 管疾患 1 Grade ≧2の粘膜炎 1 単球 <200/μL 2 血 高 血 心 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections
低リスク患者に対する外来治療の選択肢
#10.
用 日 日 血 リスク • • • • • • • • • • • • • • • • • 針 リスクに分類される項 がない 外来発症 院治療または単独で慎重な観察を要する急性の併存疾患がない Neu≦100/μLが<7 PS良好 (ECOG 0-1) 肝障害なし, 腎障害なし MASCC≧21, CISNE <3 MASCC<21, CISNE≧3 院中の発症 重 な併存疾患, 臨床的に不安定 同種造 幹細胞移植 Neu≦100/μLが≧7 肝酵素：正常の5倍以上, 腎障害：CCr<30ml/min コントロールのついていない進 性の癌 肺炎, またはその他複雑性の感染症 免疫・標的療法の使 grade 3-4の粘膜炎 行 低リスク 定義 目 リスク分類 大 高 方 入 入 高 入 十 入 リスク評価 分にフォローできるなら 外来診療可 or 院 院 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections
#11.
• • 低リスク患者に対しては条件付きで外来治療が選択肢である。 - 宅治療に同意が得られ, 電話があり, 1時間以内に病院/救急外来受診が可能で, 適切 で 持的な家庭環境がある場合に限る。 - 外来治療開始から2-12時間後に再度評価を うべきである。 - 受診が難しければ, 12-24時間後に電話で状態確認を う。 CPFX+A/Cが1st optionで, 単剤治療ならMFLX>LVFX 行 行 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 支 自 低リスクに対する外来治療
#12.
• 毎 • 治療反応性, 毒性, アドヒアランスを最初の72時間は毎 ば, その後は毎 電話でフォローアップする • 下記の場合は病院へ戻す - モニターするべき 評価する。治療反応性が良けれ 液や無菌検体からの培養が陽性の場合 患者から新たな症状や症候が報告された場合 3-5 処 経っても熱がある場合 された抗菌薬の継続が難しい場合 (ex, 内服コンプライアンス) 抗菌薬静注のための外来受診 日 日 日 日 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 方 血 低リスクに対する外来フォローアップ
原因微生物とその死亡率に関するデータ
#13.
原因微 グラム陽性菌 グラム陰性菌 CoNS E. coli S. aureus Klebsiella spp. Enterococcus spp. Enterobacter spp. VGS P. aerusinosa S. pneumoniae Citrobacter spp. S. pyogenes Acinetobacter spp. S. maltophilia 物 • 緑膿菌が重要 • ESBLやMRSAの検出歴, 院内の検出率も参 考にする • CoNSが最多とされている1)が, グラム陰性 菌も増加傾向2) 生 1. Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93. 2. Int J Antimicrob Agents. 2017;49(3):272-281.
#14.
症における微 物 物ごとの30 死亡率1) - CoNS 2%, Enterococcus sp. 11% (E. faecium 12%, E. faecalis 0%), Streptococcus sp. 0% - E. coli 4% (3GC-R 6%), Klebsiella/Enterobacter/Serratia 9% (3GC-R 25%), P. aeruginosa 27%, Candida spp. 13% ESBL-Ec, ESBL-Kp菌 症の2週間死亡率23.8%2) 日 生 1. Transpl Infect Dis. 2019;21(6):e13186. 2. Int J Antimicrob Agents. 2019;53(4):423-428. 血 • 液悪性疾患患者のFN+菌 血 • 生 血 原因微
#15.
IDSA ECIL4 ESMO AGIHO/DGHO NCCN 2023 経験的治療 MASCC<21 抗緑膿菌βL薬単剤 (CFPM, P/ T, カルバペネムの選択条件に 抗緑膿菌βL薬単剤, 状態に応 及なし)。CAZは 腔連鎖球 じてEscalation & De菌に活性が低いこと, 薬剤耐性 escalationを推奨 の問題から推奨なし 抗緑膿菌βL薬単剤 (P/T, 抗緑膿菌βL薬単剤, 地域疫学的 IPM, MEPM, CFPM, CAZ) に耐性菌がどの程度いるかが 地域疫学的な要素を考慮す 重要で, 使い分けに関する 及 べきで, 薬剤毎の使い分けは なし 記載なし 抗緑膿菌βL薬単剤 (地域 疫学的な要素を加味し, カ ルバペネム, P/T, CFPM) CAZはカテゴリー2Bと推 奨は落ちるが記載あり 抗MRSA薬 ルーチンの使 は 推奨 経験的治療にルーチンで追加 抗緑膿菌BLやカルバペネム することは 推奨 動態不安定な場合, が使 できずAZTを いる 蜂窩織炎, CRBSIを疑った場合 カテーテル感染, 膚軟部組織 MRSAやVREの定着, CRBSI, 場合に追加 は使 感染, 肺炎, 動体が不安定 SSTI, 肺炎など その他, 重症粘膜炎, SSTI, な場合に検討 異物感染, MRSA定着がある 場合に, 使 を検討 ルーチンの使 は 推奨 重度のCRBSI, GPC菌 症, PRSP/MRSAの既知の 定着, 状態不安定, SSTI 開始2-3 後に必要性を再 検討する GNRに対する 動態不安定 耐性率の い状況 抗菌薬併 1. 敗 症やショック状態 2. 耐性菌の検出率が い 3. 耐性菌が定着している • • • • 好中球減少症の遷延 菌 症 緑膿菌が疑われるか分離さ 多剤耐性菌の検出率が い 施設では有 かもしれない れた場合 抗 物質耐性が疑われる場 合 耐性菌が疑わしい場合 方 言 高 血 用 口 非 非 高 皮 行 用 用 血 非 用 用 用 高 日 用 用 行 行 血 生 Ther Adv Infect Dis. 2022;9:20499361221138346.を参考に筆者作成 血 言 血 血 抗菌薬選択の考え
抗菌薬の選択と治療アプローチ
#16.
IDSA ECIL4 • 抗ウイルス薬 escalation&de-escalationア 臨床的 or 検査によって活動 プローチ; 3-4 の適切な抗菌 性ウイルス感染が確認でき 脳炎 薬治療に反応しない場合, ウイ れば, HSV or VZVをカバー ルスのさらなる検査を検討 献 • AGIHO/DGHO 3-7 の適切な治療後に抗 物質が効かない (Candidaをtarget) 真菌曝露の疑い ( 状菌を target) 抗真菌薬 Clin Infect Dis. 2011;52:e56e93. escalation&de-escalationア プローチ; 3-4 の適切な抗菌 薬治療に反応しない場合, 真菌 のさらなる検査を検討 ESMO 熱源不明で適切な治療を3-7 うも反応がない リス クの患者 (Candidaを target) 経験的抗菌薬開始ごも循環 嫌気性菌カバー 不安定の場合 好中球減少が≧8 間の リスク患者で, 96時間発 熱が続く場合 ( 状菌 target) ウイルス感染に典型的な 徴候や症状がない場合は 適応なし 記載なし 腹腔感染が疑われる場合 腸炎, 肛 周囲病変 Haematologica. 2013;98:1826-1835. Ann Hematol. Ann Oncol. 2016;27:v111-v118. 2017;96:1775-1792. • • • • • • • • • • • • • NCCN 2023 壊死性 内炎 鵞 瘡 胸部灼熱感 or 嚥下障害 CT/MRIで疑わしい副 腔・ 感染の疑い 状菌が疑われる肺炎 播種性丘疹または他の病変 経験的抗菌薬開始後も4 間発熱が続く場合 壊死性 内炎 疱病変 胸部灼熱感 or 嚥下障害 脳炎 壊死性 内炎 腹腔感染や肛 疑われる場合 周囲感染が https://www.nccn.org/ guidelines/category_3 方 日 高 鼻 高 糸 日 糸 日 日 門 門 口 口 口 鼻 日 行 Ther Adv Infect Dis. 2022;9:20499361221138346.を参考に筆者作成 口 日 生 糸 水 文 抗菌薬選択の考え
#17.
Escalationアプローチ De-escalationアプローチ Indication 1) 複雑性であること 2) 耐性菌の定着が知られていないこと 3) 耐性菌による感染の既往がないこと 4) FNの起因菌として耐性菌の分離率が低い施設 であること 1) 2) 3) 4) 開始薬剤の Option 1) CFPM or CAZ (AⅠ) 2) PIPC/TAZ (AⅠ) 3) 他の選択肢 • Ticarcillin-clavulanate • CPZ/SBT • PIPC+GM 1) カルバペネム単剤 (BⅡ) 2) 抗緑膿菌BL (重篤ならカルバペネム) + AG or FQ (BⅢ) 3) CL+BL±RFP (BⅢ) 4) グリコペプチド or 新規薬剤による早期の耐性 グラム陽性菌のカバー (リスクがあれば) 複雑性である 耐性菌の定着がある 耐性菌による感染の既往がある FNの起因菌として耐性菌の分離率が あること い施設で Haematologica. 2013;98:1826-1835. 高 非 ECIL-4のアプローチ
#18.
カルバペネムが優先される状況 • 敗 • 既知の耐性菌定着, または耐性菌感染の既往がある場合 - ESBL産 腸内細菌 - 狭域BLに対する耐性GNR • FN発症時にESBL産 菌による感染発 • 腹腔由来感染症が疑われる場合 症性ショックなどの重篤な状態 率が い施設 高 生 生 生 血 Haematologica. 2013;98:1826-1835. NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections
グラム陽性菌カバーの重要性と状況
#19.
グラム陽性菌カバーについて • FNにおけるバンコマイシンなどによるルーチンの経験的グラム陽性球菌カバーは を改善せず, 腎機能悪化をまねく可能性がある1) • 系統的レビューでも, 全死亡率に影響は出ず (RR 0.90, 95% CI 0.64-1.25)2) • 好中球減少期間が<7 率は不変3) のLow-risk FNでは, CoNS菌 存率 症は初期治療で外していても死亡 生 血 日 1. J Infect Dis. 1991;163(5):951-958. 2. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD003914. 3. Support Care Cancer. 2020;28(7):3103-3111.
#20.
IDSA2011の 解 • BLおよびFQ耐性のVGSによる菌 症は, 重篤となり得る • 胃腸粘膜炎, CAZの使 因 • VGSの10-25%がペニシリン耐性のことがあり, 多くのVGSがFQに対する感受性が低下 している • このような状況で, 早期バンコマイシン治療は死亡率を低下させる可能性がある , FQ予防は, 好中球減少時に重篤なVGS菌 症を発症するリスク 血 見 血 用 子 Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93.
#21.
グラム陽性菌カバーを強化する状況 • 臨床的に明らかだったり, 重篤なCRBSI • 感受性が判明する前のGPC菌 症 • PRSPやMRSAの定着がある場合 • ショックなど状態が不安定な場合 • SSTI (MRSAがよく検出される地域の場合) • 画像で指摘できる肺炎 • FQ予防内服+CAZで初期治療が開始された, 重症粘膜炎を有する患者 血 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93.
発熱が続く場合の再評価と対応
#22.
FNの治療がうまくいかないとき • 原因不明かつ - 熱は続いているが, 状態は安定している - 熱が続き, 状態も不安定
#23.
• 基本的には抗菌薬は動かさず, • 熱源評価は • 併 • カルバペネムをPIPC/TAZ, CFPMなどへ変更を考慮 止 行 球回復を待つ うことが重要 検討 (VCMやAGなど) 血 々 薬があれば中 日 用 発熱あり+状態安定
#24.
再評価のタ イミング ECIL4 2-4 3-4 ESMO 2 現 抗菌薬継続 or 狭域BLに 変更 (CAZ/CFPMなど) 併 薬は中 (VCM, AG, 現 FQs) 真菌など含め感染巣の再評価 抗菌薬継続 AGIHO/DGHO 4 抗菌薬が適切でも解熱に2-7 (中央値5 NCCN 2021 3-5 基本的には抗菌薬継続, VCMなどの併 薬は中 検討, 状菌カバー検 討, 胸部CT追加 ※CRPがday1<day5な ら経過不良の可能性 Ann Hematol. Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93. Haematologica. 2013;98:1826-1835. Ann Oncol. 2016;27:v111-v118. 2017;96:1775-1792. 献 • • IDSA 抗菌薬変更はせず, 感染 巣・熱源の再評価 対応 熱のみなら抗菌薬を変 更すべきではないが, 4 以上熱が続き, 状菌予防薬が投与され ていない場合は, 経験 的抗真菌薬投与を検討 https://www.nccn.org/ guidelines/category_3 ) かかる CDI合併がないか評価する 日 日 糸 用 止 糸 日 日 日 用 行 行 日 日 J Clin Oncol. 2000;18(21):3699-3706. 日 止 文 発熱あり+状態安定 ￥
侵襲性カンジダ症とその治療法
#25.
発熱あり+状態不安定 熱源評価が最も重要 • 不要なカテーテル/デバイスはないか • Nadirはどれくらい深いか, 好中球減少は後どれくらい続く • 気道症状, 消化管症状など+αの症状がないか 見 • 込みか
#26.
再評価のタ イミング 初期評価項 2-4 3-4 ESMO AGIHO/DGHO 2 4 をもう 度チェック 鼻 一 生 用 目 侵襲性真菌症検索のため, 副 NCCN 2023 3-5 嫌気性菌, 耐性GNR, 耐性GPCに対するカバ ーを検討 4 以上発熱している ケースでは真菌カバー を追加 Ann Oncol. 2016;27:v111- Ann Hematol. https://www.nccn.org/ v118. 2017;96:1775-1792. guidelines/category_3 液培養 (+疑わしい部位の培養) を再検する 糸 日 日 日 日 日 日 ECIL4 Clin Infect Dis. 2011;52:e56- Haematologica. e93. 2013;98:1826-1835. 献 • • • IDSA GNRカバー強化 (カルパペネ 嫌気性菌, 耐性GNR, 耐性 ム±AG, FQs, CL), 3GCで加 抗菌薬変更 GPCに対するカバーを検討 感染症医・臨床微 物家 療中ならGPCカバー追加, 真 VCMやAGなど併 4-7 以上発熱しているケー にアドバイスを求める 菌やウイルスなどのカバーも 状菌カバー検討 スでは 状菌カバーを追加 追加(状況に応じて) 対応 日 糸 文 血 発熱あり+状態不安定 腔〜胸部CT, βDG, GM抗原測定を検討
#27.
侵襲性カンジダ症に注意 治療が遅れると死亡率が上昇する Int J Antimicrob Agents. 2012;39(6):464-471.
FNと呼吸症状の関連性と評価
#28.
経験的治療はエキノキャンディン エキノキャンディンで治療開始された成 患者の全死亡率は他の抗真菌薬で加療された 患者より有意に低い (RR 0.70, 95% CI 0.49–0.99, I2 0%) J Infect Chemother. 2020;26(6):596-603. 人 •
#29.
• 咳や痰, 胸痛などが無いか念 • それらがなくともCTの閾値はかなり低くしておく • CTで異常陰影 (結節, 粒状影, 浸潤影など) があれば, BALを検討 • 画像パターンをもとに, 原因微 • 病患者において結節性浸潤影を認めた場合, その80%が真菌由来であり, ほとんどが 肺アスペルギルス症である1) りに聴取する 物の鑑別を てる 立 生 入 1. Best Pract Res Clin Haematol. 2013;26(3):301-306. 血 白 FNと呼吸症状
#30.
免疫不全と肺病変パターン Intensive Care Med. 2020;46(2):298-314.
肺病変の評価と治療ガイドライン
#31.
Best Pract Res Clin Haematol. 2013;26(3):301-306.
#32.
Ann Oncol. 2015;26(1):21-33.
#33.
肺病変の評価と治療 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections
状菌症のリスク因子と評価方法
#34.
BALの検査項 Evidence level B 項 細胞診 B グラム染 B 標的 Evidence level 元疾患浸潤と各 種微 物 A 細菌培養 C 増菌培養 B レジオネラPCR Legionella sp. B CMV-PCR CMV 各種微 ギムザ染 物 細胞数, 分画 項 標的 各種微 物(抗酸菌含) 各種微 物 A Tb-PCR M. tuberculosis A P. jirovecii-PCR P. jirovecii B ウイルスPCR RSV, (パラ)インフルエン ザ, hMPV, アデノ A Calco uor White染 真菌 B VZV-PCR VZV A 直接免疫蛍光染 P. jirovecii B アスペルギルスPCR Aspergillus sp. Aspergillus sp. B 真菌PCR 各種真菌 A GM抗原 目 色 色 色 色 生 生 生 fl 生 目 目 Ann Oncol. 2015;26(1):21-33.
#35.
項 状菌症のリスク因 スコア 好中球≦500/μLが≧10 間 状菌症の既往 4 • 6点未満なら陰性適中率99% 4 • このスコアリングシステムが絶 対ではないが, 気にする項 と して に留めておく 元疾患コントロール不良 3 リンパ球減少/機能異常* 2 *de ned as a CD4+ count < 50 cells/µL; or any allogeneic HSCT patient receiving cyclosporine, tacrolimus, or anti-thymocyte globulin 子 目 日 糸 心 目 PLoS One. 2013;8(9):e75531. fi 糸 侵襲性
#36.
• 清アスペルギルス抗原 (cut o cf. 好中球 • - 減少状態では感度38%, 特異度87%2) cut o 0.5：感度88%, 特異度81% cut o 1.0：感度78%, 特異度93% 清β-Dグルカン：感度 57-76%, 特異度 95-97%4) Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(12):CD007394. J Clin Microbiol. 2017;55(7):2153-2161. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD012399. Clin Microbiol Infect. 2018;24 Suppl 1:e1-e38. 見 ff 1. 2. 3. 4. 非 ff 0.5)：感度82%, 特異度81％1) BALアスペルギルス抗原3) • ff 血 血 肺アスペルギルス症の間接的検査所
EORTC/MSG基準と臨床的アプローチ
#37.
侵襲性 halo sign1) 状菌症のCT所 reversed halo sign2) air crescent sign2) 見 糸 1. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(3):608-615. 2. Br J Radiol. 2012;85(1017):1226-1235.
#38.
EORTC/MSG criteria > 10d > 3w Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(1):56-64.
#39.
Alternative clinical algorithm Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(1):56-64.
経験的治療と先制治療の比較
#40.
経験的治療か先制治療か Clin Infect Dis. 2023;76(4):674-682.
#41.
経験的治療か先制治療か • • • 84 - 時点のIFD発症率 経験的治療 (6.6%) vs 先制治 療 (7.7%), p=0.61 抗真菌薬を投与された患者の割合 - 経験的治療 (63%) vs 先制治療 (27%), p<0.001 バイオマーカーなどをモニタリン グすることで, 不要な抗真菌薬投与 を減らすことができる 日 Clin Infect Dis. 2023;76(4):674-682.
#42.
cumulative D-index • cuto • 侵襲性 5,800 → 感度 91%, 特異度 58%, 状菌感染症の有病率が5%, 10%, 15%だと, 陰性適中率はそれぞれ99%, 98%, 97% 糸 ff J Clin Oncol. 2009;27(23):3849-3854.
Mucormycosisのリスク因子と評価
#43.
• c-D-indexを いた抗真菌薬開始群と, 従来型の経験的抗真菌薬投与群とで抗真菌薬の使 量や 存率を 較した 劣勢RCT • 従来群：抗菌薬不応の発熱が4 • c-D-index群： • 以上持続, or 4 以降に再度熱発した場合MCFG開始 - <5,500→Preemptive therapy; CT, 染症を疑う場合, MCFG開始 - ≧5,500→Empiric therapy; FN持続 or 再燃している場合MCFG開始 probable/proven IFDの発 率, 84 少なかった (32.5% vs 60.2%) 清マーカー (βDG, GM [weekly]) にて真菌感 存率は 劣勢。抗真菌薬使 は, c-D-index群が 用 目 日 非 生 血 日 日 生 非 比 用 J Clin Oncol. 2020;38(8):815-822. 生 用 cumulative D-index
#44.
• • • • • 3週間以上好中球<200/μL • • • • • 重症GVHD, およびその治療 (特にステロイド) 単球減少症 (< 100 mm3) 3週間以上の 量ステロイド投与 (PSL換算 > 1 mg/kg/d) 鉄過剰症 (キレート剤内服含) リスクHCT (eg, matched-unrelated donor SCT, haploidentical donor SCT, cord blood SCT, T cell-depleted SCT) 期 糖 (早朝空腹時 糖 > 200 mg/dL), ステロイド関連 糖, 糖尿病 Mucorの定着または重度の環境暴露 Aspergillusに有効な抗真菌薬の曝露 (特にVRCZ) 再燃した 病 子 血 高 血 用 高 血 白 血 Blood. 2011;118(5):1216-1224. 高 長 高 Mucormycosisのリスク因
#45.
Mucormycosis>Aspergillosisを 唆する所 見 示 Blood. 2011;118(5):1216-1224.
好中球減少性腸炎の症状と治療
#46.
FNと消化管症状 • いわゆる 般的な 院患者の下痢 (緩下薬, 経管栄養, 薬剤/抗菌薬関連下痢, CDI) に加え て, 化学療法 (+移植) に関連した下痢を考える • FNと下痢の原因 - 移植関連：aGVHD, Cord colitis syndrome, 薬剤性 (MMF etc), TMA 化学療法関連：感染性 (CMV腸炎etc), 粘膜炎, 薬剤性, NEC 入 一 Transpl Infect Dis. 2023;e14184. DOI: 10.1111/tid.14184
#47.
好中球減少性腸炎 • Neutropenic enterocolitis (NEC), Typhlitis • 症状は腹痛, • 回盲部が好発部位で, 下部腸管の炎症性/出 • 好発時期は化学療法Day17 様/ 性下痢など 性/壊死性病変 Clin Infect Dis. 2013;56(5):711-717. 血 血 水 Leukemia. 2006;20(12):2087-2092.
#48.
好中球減少性腸炎 Uptodateより引 • 画像：CT or 超 波で腸壁肥厚 ≧ 4mm (横断 向) が, 腸管のいずれかの部位に ≧ 30mm (縦断 向) 連続す るのが特徴 • 原因微 • 治療：PIPC/TAZやカルバペネム, CFPM+MNZなどで, 上記微 物：P. aeruginosa, E. coliを始めとした腸内細菌, 嫌気性菌, 腸球菌 イオグラムなど地域特異的な要素も加味しつつ治療薬選択を 物をカバーしつつ, アンチバ う。 生 行 方 方 音 用 生 Clin Infect Dis. 2013;56(5):711-717.
FNの治療期間とガイドライン
#49.
FNの治療期間 好中球が回復しているか (≧500/μL) • 解熱しているか • 原因微 生 • 物, 感染巣が同定されているか
#50.
物がわかっている場合 • SSTI：5-14 • 細菌性副 • 菌 • 細菌性肺炎：5-14 • 真菌 - Candida： 培陰性から2週間 - 状菌：最低12週間 • ウイルス - VZV/HSV：7-10 症 Gram-negative/positive：7-14 S. aureus： 培陰性化から4週間; 感染 症科コンサルト推奨 酵 ： 培陰性から2週間 - • 化膿性静脈炎, トンネル感染, ポート感染で はデバイスを抜去する 腔炎：7-14 間 日 生 日 日 日 日 血 血 鼻 血 血 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 母 糸 感染巣・微
#51.
IDSA 物が判明した場合の標的治療 ECIL4 ESMO AGIHO/DGHO 診断的処置により臨床的に 感染症が証明された場合, または原因病原体が分離さ れた場合, 経験的抗菌薬を 標的療法または先制療法に 感染巣と分離された 同定された微 物とそ 微 物の感受性に沿 適切な特異的治療 推奨 の感受性に基づくdeった適切な抗菌薬で [Ⅱ, A] escalation 治療 (A-Ⅰ) 変更するべき (AIIt). 献 Clin Infect Dis. 2011;52:e56- Haematologica. e93. 2013;98:1826-1835. Ann Oncol. 2016;27:v111v118. Ann Hematol. 2017;96:1775-1792. NCCN 2023 好中球の回復, 解熱の早 さ, 感染部位, 感染病原 体, 患者の基礎疾患など に基づいて, 個別にdeescalationを う https://www.nccn.org/guidelines/ category_3 • 各ガイドラインは状況に応じて感染巣や感受性に合わせたtarget therapyへの変更を推奨 • EBMT参加施設へのアンケート調査では, 原因微 物がcon rmationされ経過が良い場合, 76.7% が好中球回復前にde-escalationしていると回答1) fi 生 生 生 行 1. Bone Marrow Transplant. 2020;55(8):1588-1594. 生 文 感染巣・微
原因微生物が判明した場合の治療
#52.
好中球回復 ≧500/μL 治療期間 IDSA ECIL4 ESMO AGIHO/DGHO NCCN 2023 必要 不要 必要/不要 不要 必要/不要 解熱48時間 72-96時間安定し, 48時間解熱 解熱48時間 解熱7 間 解熱後24時間 好中球<500/μLで 安定している場合; 5-7 間解熱していれば 治療中 or 予防的 <500/μLでも中 可能 好中球が回復すれば 抗菌薬へDe※急性 病など リ 2 後に中 可 escalation or 好中 スクは除外 球が回復するまで 現 治療継続 4-5 間解熱していれ オプション ば予防内服へ変更可 止 止 血 白 止 日 日 日 行 高 Clin Infect Dis. 2011;52:e56e93. 献 日 文 治療期間 (原因不明の場合) Haematologica. 2013;98:1826-1835. Ann Oncol. 2016;27:v111-v118. Ann Hematol. 2017;96:1775-1792. https://www.nccn.org/ guidelines/category_3
#53.
原因微 物・感染巣が明らかならばその期間。 緑膿菌が原因だった場合に, そのカバー を外せるかはcontroversialだが, 各ガイドラインは特異的治療への変更を推奨 • それらが不明ならば少なくとも解熱と全 • 好中球≧500/μLまで点滴加療を続ける, というプラクティスは近年 直されつつあり, 中 を推奨しているガイドラインが多い (IDSAのみ予防内服への中途変更がオプション) 状態の改善まで 見 非 • 身 生 止 FNの治療期間まとめ
#54.
• • 14つのRCTを含むメタ解析1)では, 全死亡率及び感染関連死亡はCSF製剤の使 による改 善しなかった (HR 0.74, 95%CI 0.47 to 1.16；0.75, 0.47-1.20) - , CSF製剤を受けた患者では10 以上の 院が少なく (RR 0.65, 95%CI 0.44 to 0.95), 好中球減少期間が短く (SMD -1.70, 95%CI -2.65 to -0.76), 発熱からの回 復が早く (SMD -0.49, 95% CI -0.90 to -0.09), 抗菌薬使 期間が短かった (SMD 1.50, 95% CI -2.83 to -0.18) - 関節痛やインフルエンザ様症状はCSF投与群で多かった (RR 1.59, 95%CI 1.04 to 2.42) FN+肺炎の場合, 好中球回復期にARDSを発症することがあり, G-CSF投与により悪化す る可能性がある2) 1. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(10):CD003039. 用 用 入 日 2. Support Care Cancer. 2022;30(9):7067-7077. 方 一 骨 FNに対するG-CSF投与
リスク分類と予防的治療の推奨
#55.
IDSA ASCO • • • 推奨 献 投与しないことを推奨 子 用 日 Clin Infect Dis. 2011;52:e56-e93. 高 文 入 FNに対するG-CSF投与 • NCCN 2023 ルーチンでの使 は推奨なし 感染合併症が い患者や予後不良因 のあ • る患者には考慮 好中球減少 (10 以上, or <100cells/μL), • ≧65歳, 肺炎または臨床的に証明されたその 他の感染症, sepsis, IFD, FN既往, 発熱時に 院した場合 J Clin Oncol. 2018;36(30):3043-3054. FN発症時に予防的CSF投与を受けて いる患者には, そのまま継続を推奨 予防的CSF投与を受けておらず, 感 染関連合併症の危険威信がある場合 は投与を考慮 https://www.nccn.org/guidelines/category_3
#56.
リスク分類 低 中 定義 予防投薬 好中球減少 <7 固形癌に対する化学療法 細菌：なし 真菌：なし ウイルス：以前にHSV発症歴がなければ不要 好中球減少 7-10 リンパ腫, MM, 家移植, CLL 細菌性：好中球減少症の間はFQ予防投与を考慮 真菌：好中球減少時および粘膜炎に対して予防を考慮 プリンアナログ (フルダラビン, クロファラビン, PCP：予防を考慮 ネララビン, クラドリビン) ウイルス：好中球減少期間, リスクに応じてより CAR T-cell療法 CAR T-cell療法は別記 細菌性：好中球減少症の間はFQ予防投与を考慮 好中球減少 >10 真菌：好中球減少時に予防を考慮 同種移植 (臍帯 含む), 急性 病 (寛解導 , 地 PCP：予防を考慮 固/維持), アレムツズマブ治療, 中〜重度GVHD ウイルス：好中球減少期間, リスクに応じてより 期 期 長 長 入 血 白 日 日 自 日 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 血 高 感染リスク評価と予防
#57.
• HBVスクリーニング (必要時治 療) • PJP, HSV/VZV予防推奨 • 好中球減少期間の抗菌薬・抗真 菌薬予防投与検討 • 期好中球減少orCRSに対する 免疫抑制療法を う場合, 状 菌予防検討 •敗 症様のCRSをモニタリング する 糸 行 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 血 長 CAR T-cell療法
FQ予防内服の効果とリスク
#58.
ASCO・IDSA • 推奨 ANC<100が1週間以上 続く場合に, 抗菌薬内 服を推奨 (中等度) 固形臓器腫瘍では わ ないことを推奨 • ESMO AGIHO • • 推奨なし • • 経験的に予防内服を うこ とは推奨されない 好中球減少が7 以上続く 場合に検討 (発熱・感染予 防 的) FQ>TMP-SMX NCCN 2023 • ANC<1,000が1週間以上つづ く中〜 リスク患者に対して LVFX予防内服を検討 FNの原因がGNRからGPCヘ E. coliやKlebsiella spp.など 予防効果に影響のある shiftしていることや, ESBL, のうち, FQ耐性の有病率が低 リスク・ベネフィットを考慮す コメント FQs耐性率のcuto は不明 VRE, MRSAなどの耐性菌が い施設に限定されるべき るべき 増加していることによる (<20%) 行 行 ff J Clin Oncol. 2018;36(30):3043-3054. 日 高 献 目 文 細菌感染予防について Ann Oncol. 2016;27:v111-v118. Ann Hematol. 2013;92(4):433-442. https://www.nccn.org/guidelines/category_3
#59.
FQ予防内服の効果 • 2006年のメタ解析 (1973-2005年：n=97) では NNT43, リンパ腫/固形癌ではNNT1321) • 2012年のメタ解析 (1973-2010年：n=47) では死亡も減少：RR 0.61(95%CI：0.480.77)2) • 2018年のメタ解析 (2006-2014年：n=14) では, 流感染症は減少したが (OR 0.57, 95%CI 0.43-0.74), 死亡は減らさず (1.01, 0.73-1.41)3) 病や移植患者での死亡に対する 血 血 白 1. Cancer. 2006;107(8):1743-1751. 2. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1(1):CD004386. 3. J Infect. 2018;76(1):20-37.
#60.
FQ予防内服の効果 • FQを予防内服している担癌患者は, MDR-E. coli, MDR-P. aeruginosa, VREによる breakthrough bacteremiaのリスクが上がり, MRSAの定着リスクも上昇させた1) • HSCT患者にFQ予防内服を導 した後, 導 0.001) が増加した2) - 前と 較しFQ耐性GNR (16→35％, p＝ FQ耐性株のうちESBL (69％), 4GC-R (57％), カルバペネム耐性 (41％) 小 止 比 入 耐性率上昇に伴いHSCTの 院患者でFQ予防内服を中 した施設の は, 死亡率は上昇せず, 耐性E. coli (ESBL含) 分離率が低下した4) 非 • 入 HSCT患者におけるFQ予防投与は, MEPM 感受性P. aeruginosaによるbreakthrough bacteremiaのリスクを上げる3) 入 • 規模な観察研究で 1. 2. 3. 4. Cancer. 2010;116(4):967-973. Transpl Infect Dis. 2014;16(6):887-896. Clin Infect Dis. 2019;68(12):2045-2052. Clin Infect Dis. 2022;75(1):178-179.
FNのまとめと今後の展望
#61.
予防的抗真菌薬 感染リスク 疾患 期間 • • FLCZ or echinocandin AmB products (category 2B) • • POSA (category 1) VRCZ, ISA, echinocandin, AmB products, or FLCZ ( ー不要の場合) (all category 2B) Auto-HCT with mucositis • FLCZ or echinocandin (both category 1) Auto-HCT without mucositis • no prophylaxis (category 2B) N/A Allo-HCT (neutropenic) • • FLCZ or echinocandin (both category 1) VRCZ, POSA, ISA, or AmB products (all category 2B) 好中球減少期間中 Signi cant aGVHD (grade 3/4) (免疫抑制薬使 ) • • POSA (category 1) VRCZ, echinocandin, AmB products, or ISA (all category 2B) 重度GVHD回復まで ALL MDS (neutropenic) AML (neutropenic) 中〜 抗真菌薬 状菌カバ 好中球回復まで 糸 用 fi 高 NCCN Guidelines Version 1.2023 Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections
#62.
FNのまとめ • 放置すると • 好中球減少状態の患者が発熱した場合, 可及的速やかに し, 抗緑膿菌活性のあるβラクタムを投与 • その後, 診察など • 発熱+αの症状に要注意 遅れになるかも 培2set+尿培(+痰培養)を採取 門 いfocusを考える (カテーテル, 肺炎, UTI, 肛 血 行 FNは内科的緊急疾患 手 • 周囲膿瘍 etc)
#63.