#4.
不眠
#5.
75歳男性、数年前から徐々に不眠を自覚、また同時期から徐々に夜間にトイレに起きるようになった。今では２時間に１度程度覚醒してトイレに行っており、ほぼ毎日睡眠不足である。また、夜間に悪夢を見て起きてしまうこともある。疼痛や呼吸困難などの自覚はないが、日中に疲労感や眠気を感じている。 頻尿は日中にも存在しているが、夜間に悪化。飲酒・喫煙はない。悩みなどは特になく、唯一のストレスは眠れないことである。抑うつ気分もない。既往歴: 高血圧、糖尿病、軽度の認知症。服薬歴: アムロジピン5mg 1日1回朝食後、メトホルミン500mg 1日2回朝・夕、ドネペジル10mg 1日1回就寝前 。身体診察: 血圧128/69 mmHg、心音や呼吸音に異常なし、両下肢に浮腫。
問題：現在の患者の服薬リストを見た上で、睡眠薬以外で睡眠を改善できる薬物的介入について考えてみてください（チャット欄に自由記載）
Q1
#6.
（睡眠薬以外の）薬物的介入 アムロジピンをACE阻害剤やARBに変更する（下肢の浮腫に対応）
前立腺肥大症があれば、その治療薬を開始する
ドネペジルを午前中の内服に変更（悪夢の副作用があるため）
「不眠症の治療」＝「睡眠薬」ではない
#7.
Q2 76歳女性。過去6ヶ月間、睡眠維持が困難になり来院。約1時間で眠りにつくが、ほぼ毎晩3時間おきに目を覚ます。週2〜3回は、30〜60分後に睡眠に戻るが、それ以外はその後ずっと起きている。夫の話から、いびきはかかず、覚醒は呼吸に関連していない。過去20年間、睡眠スケジュールは午後10時に就寝、午前6時30分に起床。40代で不眠症と診断、認知行動療法（CBT）とゾルピデム屯用で治療を受けてきた。抑うつはなく、生活習慣の変化もない。過去3ヶ月間、CBTのため定期的に心理療法士を訪れている。今回は、睡眠維持のための薬について尋ねている。既往歴に高血圧と軽度のうつ病。血圧は132/89mmHg。
問題:この患者にとって、最も適切な初期の薬物治療の推奨は次のうちどれか。
(A)エスゾピクロン (B)ゾルピデム (C)トラゾドン(D)スボレキサント (E)ラメルテオン
#8.
正解：D スボレキサント 高齢者の不眠症治療の第一選択は、認知行動療法（CBT）。CBT単独で効果が不十分な患者に薬物療法を検討。症例はCBTで入眠困難が改善したが、睡眠維持に問題を感じている。
最善の選択肢は、入眠および睡眠維持の両方を改善する薬剤。また高齢者では、転倒リスク、認知機能障害、翌日の鎮静などが重要な考慮事項。
スボレキサント（オレキシン受容体拮抗薬）は高齢者でも入眠と睡眠維持を改善することが示されている。短期間の使用が一般的に推奨される。
Zドラッグは半減期が短く、睡眠維持には不適。また、高齢者では、転倒リスクなどを増加。トラゾドンは日中の鎮静を増加させる可能性。ラメルテオンは睡眠維持には無効。
いずれも長期的有効性及び安全性のエビデンスは欠乏。
#9.
睡眠薬の種類と作用機序
#10.
高齢者に対する睡眠薬 ①入眠困難
1) メラトニン受容体作動薬
2) オレキシン受容体拮抗薬
②中途覚醒
1) オレキシン受容体拮抗薬
次の一手…
抗うつ薬
非ベンゾジアゼピン系
#11.
認知症合併の不眠症治療のエビデンス 臨床試験において、メラトニンやラメルテオンは有効性が証明されていない
トラゾドンの効果はわずかに認められる
スボレキサントは軽度から中等度の認知症患者に対して、4 週間後の時点でプラセボより有効である
J Sleep Res. 2021; 30:e13229.
#12.
認知症
#13.
Q3 72歳女性。認知機能の変化を心配してクリニックを受診。日常生活には影響を及ぼしておらず自立している。既往歴に2型糖尿病と変形性関節症。薬は痛みがあるときにアセトアミノフェンを屯用。飲酒、喫煙なし。不安やうつ病の症状もない。診察では、視力と聴力は正常。スクリーニング評価で認知機能の低下が示された。
検査所見:クレアチニン: 0.9 mg/dL、ヘモグロビンA1c: 8.8%、ビタミンB12: 450 ng/L、TSH: 3.1 mIU/L。脳MRIで、腫瘍、脳卒中、他の認知機能低下の原因となる所見は認められず。
問題:この患者で認知症への進行を最も遅らせる可能性が高いのは、次のうちどれか
(A) コリンエステラーゼ阻害薬(B) NMDA受容体拮抗薬(C) 非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)(D) 経口血糖降下薬
#14.
正解：D 経口血糖降下薬 認知機能の低下＋日常生活自立→MCI。MCI患者は、年間約10％～15％が認知症に進行。
2型糖尿病患者では、糖尿病なしの患者に比べ認知症に進行する可能性が高い。糖尿病の罹患歴が長いほど、A1cが高いほど、進行リスクが増加。経口血糖降下薬の使用は、認知症への進行リスクの低減と関連。（正解：D）
コリンエステラーゼ阻害薬は、軽度から中等度のアルツハイマー病、混合型認知症、レビー小体型認知症、パーキンソン病関連認知症に有効性（FTDは悪化の可能性）。MCIの治療や認知症への進行を遅らせる効果は示されていない（死亡リスク増加の可能性）。メマンチンは、中等度から重度のアルツハイマー病に適応。MCIへの使用を支持するエビデンスはない。
NSAIDsは、抗炎症作用を通じて認知機能低下を遅らせるという仮説があるが、認知症への進行リスクを減少させることは示されていない。 J Alzheimers Dis. 2015;43(4):1441–1449.
J Psychopharmacol. 2017;31(2):147–168.
#15.
認知症の経口薬 ただし、FASTスケール７では中止を検討
#16.
Q4 73歳の男性。左大腿骨骨折で入院中に、ヘビの幻視を経験している。また、興奮状態になり、ハロペリドールを投与されたが、投与後、筋硬直、興奮の悪化、および心電図上でQTcの延長が認められた。一日に数回、数分間ぼんやりと何かを見つめている時間がある。妻によると、自宅でも過去数年間にわたり幻視や興奮、記憶力の低下、頻繁な転倒を経験している。
問題: この患者に最も適切な薬物治療は次のうちどれか。
(A) エスシタロプラム(B) リスペリドン(C) ドネペジル(D) バルプロ酸
#17.
正解：C ドネペジル 考えやすい診断は、レビー小体型認知症（LBD）：認知機能低下とパーキンソニズムを特徴とし、しばしば幻視が出現。抗精神病薬で錐体外路症状を起こしやすい。
コリンエステラーゼ阻害薬は、認知機能と日常生活機能を改善し、幻覚や妄想を減少させることが示されており、パーキンソニズムの運動症状を悪化させない。第一選択の治療法。（※FTDでは悪化の可能性）
SSRIは、認知症に関連した興奮に有効な抗うつ薬。LBDへの使用を支持するエビデンスを欠く。第一選択薬ではない。
リスペリドンは、第二世代抗精神病薬で、認知症における興奮や精神症状に有効な可能性があるが、LBDの主要な運動症状を悪化させる可能性が高い。また、抗精神病薬の使用は、認知症患者の死亡リスクの増加とも関連。
バルプロ酸は、認知症患者の躁状態に似た行動症状に有効な可能性がある。LBDの治療を支持するエビデンスはない。
コリンエステラーゼ阻害薬が無効な場合や耐用性がない場合、クエチアピンやクロザピンのような抗精神病薬が精神症状の治療に有効な可能性あり。クロザピンは無顆粒球症のリスクがあり、クエチアピンが優先される。
Am J Psychiatry. 2015;172(8):731–742.
#18.
興奮に対する薬物療法 「認知症の興奮症状=XXX」と雑な評価をしないことが大切
#19.
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