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「地域で取り組む心不全再入院予防」 -移行期ケアとextensivist-
飯塚病院
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概要
心不全を始めとした慢性期管理患者さんの繰り返す再入院に難渋していませんか？
急性期病院と地域のプライマリケアの間をつなぐ移行期ケアを担う専門職はextensivistと呼ばれ、アメリカやイギリスでは在院日数短縮や再入院率低下などの効果を上げ注目されています。日本でも近年、移行期ケアやextensivistが総合診療科医の中でも注目され始めてきており、日本で早くからその存在に注目し移行期ケアの取り組みを行ってきた飯塚病院での取り組みを紹介し、日本で取り組むうえでのヒントや課題について共有します。
【このスライドで学べること】
・transitional care（連携医療/移行期ケア）とは何か
・transitional careを専門に行うextensivistについて
・非癌疾患（特に多疾患併存の高齢心不全）に対する飯塚病院・筑豊地域ケアモデルの活動紹介
・地域で取り組む心不全再入院予防
※Zoomウェビナーで解説したスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
心不全再入院予防の概要と自己紹介
#1.
Antaa slide 「地域で取り組む心不全再入院予防」 -移行期ケアとextensivist-
#2.
自己紹介 高橋佑輔 麻生飯塚病院 連携医療・緩和ケア科 PGY8 出身：東京都豊島区池袋
研修経歴と緩和ケアの重要性
#3.
自己紹介 初期研修 東京北医療センター （地域医療振興協会）
急性期医療における緩和ケアの導入メリット
移行期ケアとその必要性
連携医療（Transitional Care）の定義と重要性
急性期病院と地域医療の連携モデル
Extensivistの役割と効果
飯塚版Extensivistの活動と意義
非癌患者における緩和ケアの課題
地域活動とアウトリーチの重要性
心不全パンデミックと地域での取り組み
心不全再入院予防指導の効果と患者教育
患者教育の具体的な内容と実施方法
症例検討とアウトリーチ活動の実践
#4.
自己紹介 後期研修 東京ベイ浦安 市川医療センター 総合内科 （地域医療振興協会）
#5.
自己紹介 後期研修 東京ベイ浦安 市川医療センター 総合内科 卒業 ⇓ 2022年4月～ 麻生飯塚病院 連携医療・緩和ケア科へ
#6.
緩和ケアの面白いところ 多彩な症例を経験、それぞれの価値観にあった医療を提供 内科知識も多分に求められる 患者さん急変する、患者さん家族も急変する →症状：痛い、苦しい、咳が止まらない、吐き気がつらい →感情：怒り、悲しみ、不満
#7.
緩和ケアを学んで変わったこと 急性期医療における内科的マネジメントに深みがでた。 どこまで治療をするの？患者さんにとって何がベストか？ 内科的評価/医学的・質的・量的無益性の検討
#8.
緩和ケアを急性期医療に導入するメリット 急性期医療は救命治療の提供を目的としており、緩和ケアは死を扱うことを目的としてることからやや矛盾していると思われがち。（Palliat Med 2010;24:154–65.） 急性期医療で緩和ケアを行うことで、患者のQOLがあがる、費用が抑えられる、在院日数が短縮されることなどが示唆されている。（Chest 2003;123:266–71.など）
#9.
緩和ケアを伝える/広めるのは難しい？ 緩和ケアを学ぶとともに 急性期医療における緩和ケアを広めるトレーニングをしたい。 救急/ICU/循環器科など急性期緩和ケアに関わる ➡急性期緩和チーム 急性期に緩和を取り入れ、それを地域につなぐ ➡移行期ケアチーム ACPが必要です！ 何それ？ 興味ない
#10.
テーマ 「移行期ケア・転院調整」
#11.
参考文献 hospitalistVol.5 No.4 2017 (特集:老年科) 外来・病棟・地域をつなぐケア移行実践ガイド
#12.
「連携医療・緩和ケア科」
#13.
Question1 連携医療（Transitional Care）を知っていますか？ 聞いたことがある はじめて聞いた
#14.
連携医療（Transitional Care） 英語版Wikipedia には載っていました！
#15.
連携医療（Transitional Care）とは 継続的な加療を要する患者が， 保健医療サービスを受ける医療機関や療養の場を移行し， ケアの提供者が変わること 米国医療研究・品質庁（AHRQ）
#16.
連携医療 急性期病院 連携医療 ICU ER コミュニティ ホスピタル 在宅医療 院内での移行ケアもある。 院外への移行ケアもある。
#17.
急性期病院 地域のプライマリケア医 良くあるのはこのケース
#18.
総合診療科 循環器内科 連携医療 緩和ケア科 地域の病院 施設 自宅 飯塚病院のモデル
#19.
Extensivistとは Extensivist 急性期病院 地域のプライマリケア医
#20.
Question2 Extensivistをいままで聞いたことがある人？ 聞いたことがある はじめて聞いた
#21.
Extensivistとは アメリカやイギリスで注目されているホスピタリストで, プライマリケア医を巻き込みながら，複雑な病態の患者を積極的に管理することで，急性期病院の医療者と地域のプライマリケアの医師の間のギャップを埋める役割を果たす Future Hosp J.2(2):107-110,2015．
#22.
Extensivist of the UCLA
#23.
米国では 入院率が 24% 低下し，在院日数は 38% 短縮 退院後の再入院が 8% 低下した。 疾患別に見ると 糖尿病は未介入群よりも下肢切断65%減少 慢性心不全は再入院率28% 低下，入院期間が 42% 短縮 COPD は再入院率が 32% 低下，入院期間が 37% 短縮 精神疾患での入院件数が 2/3 に減少 外来・病棟・地域をつなぐケア移行実践ガイドから
#24.
英国では 再入院率が 15% から 10% に低下 入院日数も8～11日から3～4 日に短縮 コミュニティホスピタルの滞在期間も15～30 日から 10～12 日まで短縮 外来・病棟・地域をつなぐケア移行実践ガイドから
#25.
テーマ 「連携医療科」➡Extensivist 飯塚版 Exrensivist が行う4つの活動 コマネジメント サイトビジット アウトリーチ 教育
#26.
Palliative care model 緩和ケア 診断・治療 従来 現在 Time ホスピス Death and Bereavement Care 診断・治療 緩和ケア
#27.
Transitional care model 移行期ケア 治療 従来 現在 Time 転院 診断・治療 移行期ケア 転院
#28.
入院患者数 常時８０〜１００名の患者を主科として診療科全体で担当 （がんと非がんの割合はおよそ4：6）➡非癌を「連携」としている。
#29.
連携を緩和ケア科が担う意義 連携 ≠ 転院を待っているだけ 連携 ≒ 非癌の緩和ケア
#30.
非癌の緩和ケアの難しさ 1．不確実性 2．ケア移行
#31.
癌 trajectory curve Canadian Family Physician September 2017, 63 (9) 674-680 A）身体的苦痛 オピオイド選択肢豊富 B）精神的苦痛 多職種介入 C）社会的苦痛 在宅医療 or 病院看取り
#32.
非癌 trajectory curve Canadian Family Physician September 2017, 63 (9) 674-680 A）身体的苦痛 オピオイド選択肢少ない 繰り返す再入院 予後予測難しい B）精神的苦痛 気付きにくい C）社会的苦痛 過ごせる場所少ない （また悪くなったらどうするんですか） 地域連携、ケア移行が上手く行かない
#33.
緩和ケアの蝶ネクタイモデル The palliative care Bowtie Model. JPSM JANUARY 2014, 47 (1) E2-5
#34.
緩和ケアの蝶ネクタイモデル The palliative care Bowtie Model. JPSM JANUARY 2014, 47 (1) E2-5 出来る治療を続けながら、 病気の改善とADLの改善に 希望を持ちつつ、 病状の悪化や最期への準備を していきましょう！
#35.
飯塚版 Extensivist 受診 治療 退院 入院 総合診療科/循環器内科 連携医療科
#36.
飯塚版 Extensivist 受診 治療 退院 入院 総合診療科 連携医療科 急性期治療を終え、 サービスの調整や療養の場の調整 が必要な患者に対して介入 (ex.利尿薬調整を少しして転院を待つだけです) 2022年度 674名 2023年度 615名
#37.
飯塚版 Extensivist 受診 治療 退院 入院 連携医療科 A）身体的苦痛 ➡ 急性期内科治療、再入院予防、ヘルスメンテナンス B）社会的苦痛 ➡ 環境調整、ACP C）精神的苦痛 ➡ 薬物調整、家族ケア
#38.
総合診療科 各専門科 連携医療 緩和ケア科 地域の病院 施設 自宅 飯塚版 Extensivist 期待する効果 再入院率が下がる QOL上がる 在院日数が下がる
#39.
飯塚版 Extensivist コマネジメントとしての役割 コマネジメント 患者 家族 各科専門医 MSW 看護師 リハビリ 連携医療科 コマネジメント
#40.
飯塚版 Extensivist 地域活動 飯塚版 Extensivist アウトリーチ サイトビジット 連携医療科
#41.
サイトビジット活動 急性期病院 ケアミックス病院 サイトビジット 特別養護老人ホーム 介護老人保健施設 地域包括支援センター それぞれの病院の得意不得意を理解する なぜ施設で看取りまでできないのか理解する 急性期病院への要望を聞く 急性期病院
#42.
アウトリーチ活動 急性期病院 コミュニティ ホスピタル アウトリーチ 循環器内科 連携医療科 慢性心不全 認定看護師 飯塚病院 頴田病院
#43.
アウトリーチ活動 アウトリーチ 病棟回診 多職種カンファ レクチャー 急性期病院 コミュニティ ホスピタル
#44.
筑豊地域 人口：約34万人 老年人口：35.2％ 救急搬送による入院：約88％が飯塚病院 ➡飯塚病院が救急医療/急性期医療を支えている
#45.
なぜ地域で心不全をみるのか（経済編） 内閣府 経済諮問会議 平成28年（2016年） ワーキンググループ資料より
#46.
心不全パンデミック 心不全を含む心疾患患者は増加 の一途で癌についで死因第2位 高齢心不全患者が大幅に増加する 心不全パンデミックが予想される 入院加療が必要な高齢心不全患者 があふれ社会問題になることが 予想されている
#47.
なぜ地域で心不全をみるのか 急性期病院だけでは増え続ける心不全患者を支えきれない 地域の病院でも心不全患者を支える取り組みを
#48.
アウトリーチ活動 急性期病院 飯塚病院 循環器内科 忙しい、カテをしたい なかなか再入院予防指導までは手が回らない 高齢心不全患者までは手が回らない 社会調整はMSWに任せたい 高齢心不全患者を連ケアで 入院担当 再入院予防指導 MSWと協力して社会調整 連携医療科
#49.
アウトリーチ活動 急性期病院 コミュニティ ホスピタル 飯塚病院 頴田病院 循環器内科 急性期の整備 看護計画の策定 心不全ACP 再入院予防指導 できる治療には限界がある （オノアクト採用ないetc) 看護師としてどう看護してよいか分からない 再入院予防指導の仕方が分からない 連携医療科 慢性心不全 認定看護師
#50.
アウトリーチ活動 アウトリーチ 病棟回診 多職種カンファ レクチャー 急性期病院 コミュニティ ホスピタル
#51.
アウトリーチ活動 急性期病院 コミュニティ ホスピタル アウトリーチ 2023年度から頴田病院×飯塚病院 心不全アウトリーチ開始 急性期治療の相談 再入院予防 医師による心不全ACP 看護師による心不全ACP 心不全 看護計画の策定 ➡コミュニティホスピタルで心不全患者を診れる体制づくり 急性期病院 コミュニティ ホスピタル
#52.
アウトリーチ活動 急性期病院 コミュニティ ホスピタル アウトリーチ 2024年度から頴田病院×飯塚病院 で取り組む課題 DOB離脱困難な患者のケア移行 外来療養指導加算への取り組み レジデント教育 心不全患者のスムーズな転院 ➡コミュニティホスピタルで心不全患者を診れる体制づくり 急性期病院 コミュニティ ホスピタル
#53.
心不全チェックシート
#54.
コミュニティホスピタルで出来る治療の整備
#55.
心不全 trajectory curve 急性・慢性心不全診療ガイドライン（2017年改訂版）
#56.
心不全 再入院予防指導
#57.
心不全 再入院予防指導による効果 BMC Health Service Research volume 14, Article number: 351 (2014) 多職種による指導 （薬物・非薬物療法、心臓リハビリテーション、服薬指導、生活指導、栄養指導など） 最も予防効果が高かったのは β遮断薬や心臓リハではなく 『患者教育』 だった。
#58.
心不全 再入院予防指導による効果 BMC Cardiovascular Disorders volume 6, Article number: 43 (2006) セルフマネージメント教育 再入院を 約 40％ 減少
#59.
患者教育 心不全について 体重測定 服薬管理 塩分制限 栄養 入浴 ワクチン ACP 日本心不全学会 心不全手帳第 3 版
#60.
患者教育＋α 心不全について 心不全は進行性 入院中に5%死亡 1年以内に40％再入院 1年以内に10％死亡 元気でいられるように しましょう 日本心不全学会 心不全手帳第 3 版
#61.
患者教育＋α 体重管理について 〇セルフケアメンテナンス ・誰が体重測る ・どれくらいの頻度で？ ・どこに記録する？ （心不全手帳/血圧手帳など） 〇セルフケアマネジメント ・どれくらい増えたら来る？ 日本心不全学会 心不全手帳第 3 版
#62.
患者教育＋α 体重管理について どれくらい増えたら来る？ 30日ほど前より増加し始め、 入院1週間前より増加が顕著 2-5パウンド以上の増加 が心不全入院のリスク ➡約 2 kg増えたら（1パウンド＝453g)
#63.
患者教育＋α 体重管理について フォローアップ期間 3M Crinical Risk Groups(CRGs) で評価 複数疾患罹患で 再入院リスクが高いケースは7日以内でフォロー
#64.
患者教育＋α 体重管理について フォローアップ期間 米国心臓協会のガイドラインでは、心不全で入院した患者には退院後 7 ～ 14 日間の外来フォローアップを推奨 心不全退院14日以内の外来フォローアップは良好な転帰と関連している（Circulation: Heart Failure. 2016;9:e003194） ➡リスクが高そうなら7日以内、そうでなくても14日以内。
#65.
患者教育＋α 塩分制限について 塩分6g以下を推奨 塩分6g以下は退院後も継続可能？ 慢性期は生活に合わせて 日本心不全学会 心不全手帳第 3 版
#66.
患者教育＋α 塩分制限について 塩分6g以下は退院後も継続可能？ ➡ 無理 慢性期は生活に合わせて,塩分制限をはずすもあり ➡ 塩分負荷 4グラム 6グラム 10グラム ０ 5 10 15 塩分排出 入院中 自宅 フロセミド20㎎ フロセミド20㎎ では足りない
#67.
患者教育＋α 服薬について どれくらい飲めば良い？ 88% 以上の遵守率 薬を毎日飲むの大変ですよね 1ヶ月に1回くらい忘れます？
#68.
患者教育＋α 服薬について どれくらい飲めば良い？ 誰が飲ませるか？ →本人 or 家族 or 訪問看護 一包化必要？ 日本心不全学会 心不全手帳第 3 版
#69.
患者教育＋α 多職種連携 多職種による介入で再入院減少 QOL上昇
#70.
テーマ 「心不全 再入院予防」 症例検討
#71.
症例 85歳女性 慢性心不全の急性増悪で2か月前に入院し施設退院した。 退院時の体重は40㎏であった。 下腿浮腫は増加し体重は44㎏となったが経過をみられていた。 体重が46㎏となり呼吸困難が増悪し来院した。 食事は間食のどら焼きを含め全量摂取していた。 薬の管理は自分で行っていた。
#72.
患者教育＋α 体重管理について 〇セルフケアメンテナンス ・誰が体重測る ・どれくらいの頻度で？ ・どこに記録する？ （心不全手帳/血圧手帳など） 〇セルフケアマネジメント ・どれくらい増えたら来る？ 日本心不全学会 心不全手帳第 3 版
#73.
患者教育＋α 体重管理について 〇セルフケアメンテナンス ・誰が体重測る ➡ 施設職員 ・どれくらいの頻度で？ ➡ 週1回 ・どこに記録する？ ➡ 心不全手帳 （心不全手帳/血圧手帳など） 〇セルフケアマネジメント ・どれくらい増えたら来る？ ➡ 2㎏以上増えたら外来受診お願いします
#74.
症例 85歳女性 食事は間食のどら焼きを含め全量摂取していた。 毎食の大人のふりかけが楽しみだった。
#75.
症例 85歳女性 薬の管理は自分で行っていた。 ➡自己管理にしたところ飲み忘れがあった。 訪問看護を導入しカレンダーで服薬管理。 一包化をするようになった。
#76.
症例 85歳女性 ADLは入院を繰り返す中で低下していた。 るい痩も進行していた。
#77.
症例 85歳女性 ADLは入院を繰り返す中で低下していた。 ➡PT,OT,ST，リハビリからの情報 ➡介護保険申請 るい痩も進行していた。 ➡好きなものを食べて良いよ。
#78.
症例 85歳女性 便秘気味であった。 ➡以外に忘れがち排便コントロール
#79.
症例 85歳女性 肺炎球菌やインフルエンザのワクチン接種はしてなかった。 ➡ワクチン接種を推奨した。
#80.
症例 85歳女性 ADLは入院を繰り返す中で低下していた。 るい痩も進行していた。 施設は看取りまではできなかった。 →環境調整
#81.
アウトリーチ活動 急性期病院 コミュニティ ホスピタル 飯塚病院 頴田病院 循環器内科 連携医療科 慢性心不全 認定看護師 転科 転院 リハビリ 増悪 転院に時間がかかる 増悪したら飯塚病院に戻ってくる
#82.
アウトリーチ活動 急性期病院 コミュニティ ホスピタル 飯塚病院 頴田病院 循環器内科 連携医療科 慢性心不全 認定看護師 転科 転院 リハビリ 増悪 治療 アウトリーチ スムーズな転院 頴田病院でしっかり再入院予防 増悪しても頴田で完結できるように
#83.
飯塚版 Extensivist
#84.
飯塚版 Extensivist トータルコーディネーター
#85.
飯塚版Extensivist コマネジメントを担う役割 サイトビジットやアウトリーチ を通して地域まきこんだ活動 心不全アウトリーチで 地域心不全ケアモデルの確立に貢献
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