「防ぎえた死」から救命せよ！ダメージコントロール戦略　誕生秘話〜外傷診療の歴史と変遷〜

テキスト全文

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  「防ぎえた死」から救命せよ︕ ダメージコントロール戦略 誕⽣秘話 〜外傷診療の歴史と変遷〜

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  本スライド対象者 • 外傷診療をマネージメントする救急医 • 外傷患者の⼿術を⾏う外科医 • 重症外傷に関わる全てのコメディカル • 外傷診療の歴史にちょっと興味があるあなた︕

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  ⽬次 • 外傷診療の技術は戦争によって磨かれた • ⼤量輸液療法の誕⽣と衰退 • ダメージコントロール（DC）戦略の誕⽣ • DC⼿術 と DC蘇⽣

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  外傷診療の技術は戦争によって磨かれた • アメリカ軍は南北戦争（1961~1865年）以来 兵⼠のカルテを永久保存して 戦闘外傷や戦地での疾病について研究を重ねている • 1970年台に救急医療を⼤きく発展させる⼀因となった ⼤量輸液療法は第⼀次世界⼤戦時の研究から⽣まれた 照井資規. イラストでまなぶ! 戦闘外傷救護 -COMBAT FIRST AID- 増補改訂版. ホビージャパン. 2019.

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  戦争と外傷診療の歴史 時代 外傷診療 他の要因 第⼀次世界⼤戦 [1914-1918] 概念なし ー 早期死亡多数 ー 早期死亡↓ 晩期死亡↑ （腎不全による） 迅速な退避法 早期死亡↓↓ 晩期死亡の原因変化 （ARDS増加） 第⼆次世界⼤戦 [1939-1945] ベトナム戦争 [1960-1975] 1980-1990年代 イラク戦争 [2003-2011] アルブミン製剤 ⾎液、⾎漿の使⽤ ⼤量輸液療法 DC⼿術 DC蘇⽣ 結果 外傷搬送体系成熟 早期死亡↓↓↓ 晩期死亡↓ 臓器不全↑ ⻑期搬送体系成熟 防護服の改良 戦場戦略の改良 早期死亡↓↓↓↓ 晩期死亡↓↓ 臓器不全↓ トリアージ Hasan B. Curr Probl Surg. 2011 August ; 48(8): 531–564.

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  戦争と外傷診療の歴史 1900年代初期は外傷診療の概念がなかったため 戦争で多くの兵⼠が死亡した この中には 防ぎえた外傷死 (Preventable Trauma Death) が多く含まれていた

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  戦争と外傷診療の歴史 第⼀次世界⼤戦の時点で輸⾎の概念は存在したが実⽤化されず 第⼆次世界⼤戦では 輸⾎の備蓄ができるようになっており 輸⾎投与によって多くの傷病兵が救命された

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  戦争と外傷診療の歴史 ベトナム戦争時には⼤量輸液療法が発案され 早期外傷死亡が著明に減少した

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  ⼤量輸液療法の誕⽣と衰退 ⾎管内容量の補充だけでなく 間質分の⽋損も補充が必要であるという概念の元、 出⾎量の3倍以上輸液をする⼤量輸液療法が発案された 細胞外の⽔分布 間 質 3 ⾎ 管 内 1 ︓ 「なぜ3倍以上の輸液が必要なのか︖」 循環⾎液量減少をきたした際は ⾎液と同じ浸透圧の製剤（等張液）を ⾎管内投与することで⽔分を補充する。 しかし、投与された⽔分は細胞外全体に広がってしまうため ⾎液喪失の3倍以上投与しないと⾎管内に残らない。

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  ⼤量輸液療法の誕⽣と衰退 ⼤量輸液療法により 早期死亡が⼤幅に低下したが 晩期死亡が増加した 【晩期死亡の原因】 • ⼤量輸液による溢⽔で 肝不全・急性呼吸窮迫症候群 (ARDS)発症 • ⼿術後に浮腫んだ腸管を無理やり腹腔内に戻すことで Abdominal Compartment Syndrome (ACS)発症 • 希釈性の貧⾎・凝固異常 • 輸液そのものの細胞毒性による全⾝性炎症反応症候群 (SIRS) Cotton BA. Shock. 2006 Aug;26(2):115-21.

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  戦争と外傷診療の歴史 時代 外傷診療 他の要因 第⼀次世界⼤戦 [1914-1918] 概念なし ー 早期死亡多数 ー 早期死亡↓ 晩期死亡↑ （腎不全による） 迅速な退避法 早期死亡↓↓ 晩期死亡の原因変化 （ARDS増加） 第⼆次世界⼤戦 [1939-1945] ベトナム戦争 [1960-1975] 1980-1990年代 イラク戦争 [2003-2011] アルブミン製剤 ⾎液、⾎漿の使⽤ ⼤量輸液療法 輸液の量を減らすべく DC⼿術 DC蘇⽣ 結果 外傷搬送体系成熟 早期死亡↓↓↓ 晩期死亡↓ 臓器不全↑ ⻑期搬送体系成熟 防護服の改良 戦場戦略の改良 早期死亡↓↓↓↓ 晩期死亡↓↓ 臓器不全↓ トリアージ

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  ダメージコントロール（DC）戦略の誕⽣ • 受傷直後に全ての治療を完遂するのは時間がかかる • その間に輸液量がかさむことで合併症も増える まず迅速な⽌⾎と洗浄に専念する Damage Control Surgery "早期からの輸⾎投与"を含めた新しい全⾝管理法 Damage Control Resuscitationが発案された

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  ダメージコントロール（DC）戦略の誕⽣ 溢⽔︓肝不全, ARDS, ACS 希釈︓貧⾎, 凝固異常 SIRS︓輸液⾃体の細胞障害 ⼀期的に全て終えるのは困難 プル ン シ 輸液は⾎液の代替にならない︕ に まずは⽌⾎と洗浄 より早く輸⾎を始める︕ DC⼿術 DC蘇⽣

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  ダメージコントロール⼿術とは 重症の胸部、腹部、⾻盤外傷患者に対する初回⼿術で ⽌⾎処置（タオルパッキング等）、創部洗浄を迅速に実施した後 患者をすぐに集中治療室へ収容し全⾝管理を⾏う。 全⾝状態が落ち着いた後、後⽇根治的な再建⼿術等を⾏う。 肝損傷のタオルパッキング Edelmuth RC. Rev Col Bras Cir. 2013 Mar-Apr;40(2):142-51. 胸部の開放管理 Gonçalves R. Rev Col Bras Cir. 2016 Sep-Oct;43(5):374-381.

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  なぜDC⼿術は迅速性が必要なのか︖ 代謝性アシドーシス 凝固異常 低体温 外傷死の三徴候 ⼿術時間が延⻑する程、低体温が進⾏する 低体温は凝固異常を助⻑し、⽌⾎できなくなる（出⾎持続） 出⾎が持続すると循環不全により乳酸アシドーシスが進⾏する ➡ 救命困難 DC⼿術を最低限の時間で終えることで 救命率アップ︕

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  ダメージコントロール蘇⽣とは 外傷死の三徴候を避けるため 循環動態の蘇⽣、低体温の回避、凝固異常の予防、 ⼿術以外の⽌⾎法などを適切に取り⼊れる治療戦略 救急外来でDC蘇⽣を⾏いながら⽌⾎術へつなげる DC蘇⽣ DC⼿術 集中治療

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  ダメージコントロール蘇⽣の具体例 ① ② ③ ④ ⑤ 復温 ⑥ 輸液制限 ⑦ 低⾎圧の容認 ⑧ 輸⾎適正⽐率(RBC:FFP=1:1) ⑨ ⼤量輸⾎プロトコル（MTP）の実施 Ca2+の補充 トラネキサム酸投与 周術期ICU管理 REBOA 低⾎圧や輸⾎適正⽐率を維持しながらのMTP実施 周術期の集中治療管理など 「厳密さ」と「専⾨性」が求められる管理が必要 救急医や集中治療医の腕の⾒せ所!!

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  REBOAとは Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta "⼤動脈の蘇⽣的⾎管内バルーン閉塞術"の略 従来IABOと呼ばれてきたが、諸外国に合わせREBOAと呼称されるようになった 【適応】 輸液・輸⾎療法に反応せず⼼停⽌が差し迫った出⾎性ショックに使⽤ 【⽬的・⼿法】 冠⾎流・脳⾎流を維持するため 緊急避難的に⼤腿動脈からバルーンカテーテルを挿⼊し 下⾏⼤動脈の⾎流を遮断する処置

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  REBOAの使⽤法 バルーンを拡張させた部位から下の⾎流が途絶するため 出⾎部位によってバルーン拡張の位置を調整する 腹腔内出⾎︓腹腔動脈より頭側のZone 1 重症⾻盤⾻折︓腎動脈より尾側のZone 3 横隔膜より頭側の出⾎では⽌⾎効果なし︕ バルーンを⻑時間拡張させ続けると そこから遠位で致命的な虚⾎をきたすので 連続使⽤は30分以内に留める バルーンを完全に拡張させず少し⾎流を残すこともある Bogert JN. Trauma Case Rep. 2017 Jan 10;7:11-14.

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  ダメージコントロール戦略の全体像 治療計画と全⾝管理を⾏う救急医 各臓器の迅速な⽌⾎を⾏う外科医 防ぎえた外傷死を回避︕

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  Take Home Message 戦争の中で外傷診療は進化を続けてきた 防ぎえた外傷死をなくすために 「根本的⽌⾎術と根治術を⾏う外科医」と 「全体的な戦略マネージメントを⾏う救急医」 両者の存在が重要である