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肺アスペルギルス症 IPA・CPA【治療編】
番場祐基
Award 2023 受賞者
新潟大学医歯学総合病院
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投稿した先生からのメッセージ
2026年のお年玉企画第二弾！
2025年12月現在の治療のエビデンスをまとめました！実際に診療すると、併用薬や副作用のマネジメントなどに苦労することが多いです。できれば、薬剤師と一緒にこのスライドをつかって勉強していただければと思います。
概要
肺アスペルギルス症は多彩な病態を持つ感染症で、適切な診断と治療が求められます。前編の診断編に続き、本稿では各ガイドラインの比較、アゾール系を中心とした抗真菌薬のエビデンスの整理と効果・副作用・コストなどの点から、肺アスペルギルス症に対する適切な治療選択を解説します。
本スライドの対象者
専攻医／専門医
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テキスト全文
肺アスペルギルス症の治療と診断の概要
#1.
肺アスペルギルス症の治療 スペクトラムで考える 新潟大学医歯学総合病院 高次救命災害治療センター／呼吸器・感染症内科 番場祐基 IPA・CPA 2026
#2.
2 まずは診断編からご覧ください
#3.
3 肺アスペルギルス症のスペクトラム 診断から治療まで At a glance Immunocompromised Immune dysfunction Normal Immune hyperactivity 造血幹細胞移植後 血液悪性腫瘍 免疫抑制薬 自己免疫性疾患 肺局所免疫の低下・構造改変 COPD/間質性肺炎/肺NTM症 アレルギー 喘息 IPA CPA ABPA sub-acute IPA (CNPA) CCPA CFPA Aspergilloma Aspergillus Nodule Severe Asthma with fungal sensitization (SAFS) GM抗原 アスペルギルスIgG抗体 (アスペルギルスIgE抗体) 抗真菌薬(アゾール系) ステロイド
抗真菌薬の治療法とガイドライン
#4.
4 肺アスペルギルス症の治療ー抗真菌薬overviewー
#5.
5 肺アスペルギルス症のスペクトラムー治療ー IPA sub-acute IPA (CNPA) CCPA CFPA 免疫抑制 肺の構造改変 IPA寄りか、CPA寄りか一部はIPA(sub-acute IPA)→CPAとして長期治療することも どのアゾールを選択するか(投与経路、相互作用、副作用など）他剤を併用するかどうか 非A. fumigatusやアゾール耐性を考慮すべきか 基本的な 考えかた
#6.
6 まずはガイドラインを整理しよう
ガイドライン比較：IPAとCPAの治療
#7.
7 ガイドライン比較：IPA IDSA,2016 ECIL-6*,2017 VRCZ ISCZ(preferred) VRCZ L-AmB ISCZ ABLC CPFG、MCFG PSCZ、ITCZ L-AmB PSCZ 第一選択 (推奨A) 第一選択 (推奨B) Salvage (推奨C) 肺アスペルギルス症の治療 IPA 1)Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60 2)Haematologica. 2017;102(3):433-444. 3)Clin Microbiol Infect. 2018:24 Suppl 1:e1-e38. *最新のガイドラインはECIL-10(2025)だが、 治療についてはECIL-6から変わっていない
#8.
8 ガイドライン比較：IPA 第一選択 (推奨A) 第一選択 (推奨B) (推奨C) 肺アスペルギルス症の治療 IPA ESCMID-ECMM-ERS,2017 CPFG L-AmB VRCZ ITCZ、ABLC MCFG VRCZ ISCZ,PSCZ L-AmB L-AmB、ABLC CPFG,MCFG ITCZ Empirical Neutropenia、HSCT Targeted Neutropenia、HSCT VRCZ(HIV) VRCZ(SOT) L-AmB(SOT) CPFG(SOT) Non-hematological 1)Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60 2)Haematologica. 2017;102(3):433-444. 3)Clin Microbiol Infect. 2018:24 Suppl 1:e1-e38.
#9.
9 ガイドライン比較：IPA(ICU) 肺アスペルギルス症の治療 IPA ATS,2024 一方のアプローチが他方より優れていると判断するには不十分 重症あるいはトリアゾール耐性の懸念がある場合には、併用療法がより適切である CQ1.トリアゾール単剤 vs. 併用療法 Am J Respir Crit Care Med. 2024;211(1):34-53. エビデンスは乏しいが、併用療法(基本はVRCZ+キャンディン系)に含みを持たせたかたちの推奨
#10.
10 肺アスペルギルス症の治療 IPA Open Forum Infectious Diseases, 2025. DOI: 10.1093/ofid/ofaf709
アゾール系抗真菌薬の選択と問題点
#11.
11 ガイドライン比較：CPA IDSA,2016 ERS,2016 VRCZ ITCZ VRCZ L-AmB ISCZ PSCZ ABLC CPFG、MCFG PSCZ、ITCZ L-AmB、AmB CPFG、MCFG 肺アスペルギルス症の治療 CPA 第一選択 (推奨A) 第一選択 (推奨B) Salvage Clin Infect Dis. 2016;63(4):e1-e60 Eur Respir J. 2016;47(1):45-68. Clin Microbiol Infect. 2018:24 Suppl 1:e1-e38. ESCMID-ECMM-ERS,2017 ITCZ VRCZ PSCZ Azole vs. Azoleの比較試験が乏しい 最近のGLs updateがない
#12.
12 Azole同士の初めての比較試験 (ITCZ vs. VRCZ) 肺アスペルギルス症の治療 CPA Lancet Infect Dis. 2025:S1473-3099(25)00537-7. 6ヶ月時点の治療反応は同等 有害事象(肝障害、粘膜炎、色素沈着)がVRCZで多い
#13.
13 肺アスペルギルス症の治療ー抗真菌薬overviewー ガイドライン準拠 第一選択 第二選択 サルベージ治療 ➡︎カンジダとクリプトコックスの薬
#14.
14 Evidenceは圧倒的にVRCZ(他はダメなのではなく臨床試験が乏しい…) ただし、併用薬や副作用の観点でVRCZが使用しにくい場面も存在 肺アスペルギルス症の治療-小括1
VRCZの有効性と副作用のリスク
#15.
15 VRCZが最善手か？ 肺アスペルギルス症の治療 豊富な エビデンス 代謝 TDM「しなくてはいけない」 TDM「できる」 薬物相互作用 Pros Cons 食間投与
#16.
16 アゾール系抗真菌薬の問題点 肺アスペルギルス症の治療 有害事象 相互作用
#17.
17 アゾール系抗真菌薬の問題点 肺アスペルギルス症の治療 有害事象 肝障害 胃腸症状 その他 皮膚、眼、など
#18.
18 アゾール系抗真菌薬の問題点 肺アスペルギルス症の治療 相互作用
CYP酵素と薬物相互作用の影響
#19.
19 アゾール系抗真菌薬の問題点 肺アスペルギルス症の治療 相互作用
#20.
20 シトクロムP450(CYP)/p糖タンパク(P-gp) CYP3A4 ✔️ ✔️ ✔️ ITCZ VRCZ PSCZ 肺アスペルギルス症の治療 CYP2C9 ❌ ✔️ ❌ CYP2C19 ❌ ✔️ ❌ P-gp ✔️ ✔️ ✔️ ✔️ ISCZ ❌ ❌ ✔️ CYP:アゾール系抗真菌薬の代謝酵素(そもそもの作用点) P-gp:薬物の細胞外排出を行う(CYP3A4の基質はP-gpの基質であることが多い) ✔️阻害する ❌阻害しない
#21.
21 CYP2C19遺伝子多型 肺アスペルギルス症の治療 VRCZの代謝には、CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4が関与するが、CYP2C19が特に重要 *2 G681A *3 G636A *17 C3402T, C806T PMでは、VRCZ血中濃度が高くなりやすい ⇨外来でもTDMを実施したいが、保険収載されていない Curr Fungal Infect Rep. 2015 Jun;9(2):74-87. Br J Clin Pharmacol. 2008;65:437-9
#22.
22 VRCZ濃度と有害事象 肺アスペルギルス症の治療 1) J Antimicrob Chemother. 2016;71(7):1786-99. 2) Int J Antimicrob Agents. 2022;60(5-6):106692. 3) Infect Drug Resist. 2022;15:7475–7484. 4) J Infect Chemother. 2023;29(7):683-687. トラフ濃度と肝障害、中枢神経毒性は用量依存的に関連する トラフ4-6μg/mL以上で肝毒性リスク↑1) 他の肝毒性リスクのある薬剤で↑2) 視野異常を含む神経毒性リスクも用量依存的 トラフ4.85μg/mLを閾値とする報告3) またCRPとVRCZ濃度は相関する4)ため、特に急性期ではこまめなTDMが必要 ⇨外来でもTDMを実施したいが、保険収載されていない
他のアゾール薬剤の比較と選択
#23.
23 アゾール系抗真菌薬(主にVRCZ)の問題点と対策 肺アスペルギルス症の治療 肝障害 胃腸症状 その他 皮膚、眼、など ◎TDM(VRCZ)：トラフ>4μg/mLはリスク ○定期検査モニタリング ○併用薬の点検 ○他剤への変更(VRCZ→PSCZ、ISCZ) ○TDM(VRCZ) ○製剤変更/他剤への変更 ○眼、中枢神経：TDM ○VRCZ長期で光線過敏→扁平上皮癌のリスク↑ 日光回避（日焼け止め、帽子・長袖）、皮膚科累積投与量に比例
#24.
24 アゾール系抗真菌薬(主にVRCZ)の問題点と対策 肺アスペルギルス症の治療 肝障害 胃腸症状 その他 皮膚、眼、など ①まずはTDM(外来では困難） ②併用薬の調査 ③程度に応じて休薬、中止を判断する
#25.
25 他のアゾールは…？ 肺アスペルギルス症の治療 ISCZ vs. VRCZ1) 42日目までの死亡率(ITT) 19% vs. 20%(95% CI -7.8 to 5.7)薬剤関連有害事象 42% vs. 60% PSCZ vs. VRCZ2)42日目までの死亡率(ITT) 15% vs. 21%(95% CI -11.6 to 1.0)薬剤関連有害事象 30% vs. 40% 1)Lancet. 2016 Feb 20;387(10020):760-9 2)Lancet. 2021 Feb 6;397(10273):499-509. For IPA(非劣性試験) 薬剤関連副作用は↓
#26.
26 他のアゾールは…？ 肺アスペルギルス症の治療 Isavuconazole vs. VRCZ1)臨床的有効率 82.7% vs. 77.8%薬剤関連有害事象＊ 61.5% vs. 85.2% Posaconazole vs. VRCZ2) 臨床的有効率 58.3% vs. 87.0%薬剤関連有害事象＊ 73.7% vs. 96.3% 1)J Infect Chemother. 2023;29(2):163-170. 2)真菌誌, 2020;61(1), 1-11 For CPA 国内試験 ＊CPA以外の患者を含む
治療における食事とQT延長の関係
#27.
27 MIC： Minimum Inhibitory Concentration 肺アスペルギルス症の治療 JAC Antimicrob Resist. 2021;3(2):dlab088 MICの直接比較はできないが、VRCZ無効例、非Fuminagtusでは PSCZが好ましいかもしれない
#28.
28 食事との関係 肺アスペルギルス症の治療 脂溶性であり、食事の影響を受けやすい 1)CPT Pharmacometrics Syst Pharmacol. 2023;12(6):865-877. 2)Br J Clin Pharmacol. 2003;56 Suppl 1(Suppl 1):17-23.
#29.
29 QT延長 肺アスペルギルス症の治療 心筋の遅延整流カリウム電流（IKr、hERGチャネル）阻害と薬物相互作用 QT延長 ITCZ、VRCZ、PSCZ QT短縮 ISCZ CYP阻害 他のQT延長薬（例：一部の抗不整脈薬、キノロン、マクロライド、抗うつ薬、向精神薬）を増量する ①併用薬の確認 ②ECG＋電解質(K,Mg)のフォロー ③QT延長リスクの低い薬剤の選択(ISCZ＞PSCZ、VRCZ＞ITCZ)
#30.
30 シクロデキストリン,CD (スルホブチルエーテルβシクロデキストリン) 肺アスペルギルス症の治療 溶解性を高めるためにVRCZ、PSCZ注射薬に含有 CrCl <50 mL/min で蓄積 CDは高曝露で腎毒性が報告され、人でも「理論上のリスク」がある(VRCZやPSCZ点滴が明らかに腎障害を増やすというデータはない) ①CrCl <50 mL/minでは、VRCZ(PSCZ)は経口優先 点滴を用いる場合は、なるべく短期間にとどめる ②CYPを介した、他剤(特にカルシニューリン阻害薬)の濃度上昇に注意 ③腎機能低下のみで、VRCZやPSCZ投与を避けるほどのリスクではない
菌種同定と薬剤感受性試験の重要性
#31.
31 アゾール間の比較と選択(私見) Evidence +++ ++ (予防++) ++ 肺アスペルギルス症の治療 VRCZ PSCZ ISCZ Spectrum + +++ ++ 相互作用の少なさ + ++ +++ 副作用 + +++ +++ 注射薬 CD+ CD+ CVCから投与 CD- コスト(内服) ++ (≒500円/200mg) + (≒8500円/300mg) + (≒10000円/200mg) ※40mgカプセルの場合 治療の確実性(入院中、TDMで微調整)、エビデンス、値段 ⇨ VRCZ 予防、アスペルギルス以外の医真菌への作用 ⇨ PSCZ 相互作用、アドヒアランス、副作用 ⇨ ISCZ 値段、副作用 ⇨ ITCZ ++ ITCZ + + ++ なし +++ (≒240円/200mg) ※50mgカプセルの場合 CD:シクロデキストリン
#32.
32 菌種同定、薬剤感受性試験 肺アスペルギルス症の治療 一般検査室では 施行困難 １）アゾール耐性かどうかは臨床経過から判断 ２）外部へ検査委託(千葉大学真菌医学研究センターなど) 副作用や併用薬の問題：他のアゾールへの変更は検討 不良な経過、無効例：L-AMBやキャンディンの使用
#33.