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ちゃんとできる!高血圧診療!

投稿者プロフィール
ガラパゴス伊藤

さんむ医療センター

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概要

今回は高血圧診療についてのスライドを作りました!

内容としては①血圧測定のやり方②二次性高血圧のスクリーニング③血圧の治療目標④降圧薬の使い方を解説しています^_^

また後半にアドドバンス編として⑤血圧治療のEBM⑥治療抵抗性高血圧の対応⑦一過性の血圧上昇についても解説していますので、そちらも是非ご参照ください!

またこちらのスライドのレクチャー動画もありますので、そちらも是非よろしくお願いします!

https://youtu.be/V2HOsPH4krE

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

参考文献

  • 高血圧診療ガイドライン2019年

  • 内科診療フローチャート

  • Common Diseases Up to date

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テキスト全文

  • #1.

    ちゃんとできる! 高血圧診療

  • #2.

    総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 4000人 毎月レクチャー動画配信中! https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル 日々の勉強内容を公開 DMでお悩み相談受け付け中! https://twitter.com/galapagos_ito 自己紹介

  • #3.

    レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

  • #4.

    レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

  • #5.

    血圧 測りかた 1時間以内 朝食・内服前 起床 排尿 安静

  • #6.

    血圧 測りかた オムロン ヘルスケア 2回測定 平均値を記載

  • #7.

    白衣高血圧 病院だと高い 自宅だと低い 家庭血圧で評価!

  • #8.

    レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

  • #9.

    二次性高血圧 割合 5〜15% 1.4〜10% 1.6〜8% 1〜8% 1〜2% 0.5% 0.2〜0.5% Eur Heart J.35(19): 1245-1254, 2014

  • #10.

    二次性高血圧 疑うタイミング 3剤併用でも血圧が下がらない 急激に血圧が高くなった 30歳未満で発症 日中の眠気 + 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 低カリウム血症 + 原発性 アルドステロン症 尿蛋白あり + 腎実質性高血圧 動脈硬化疾患 + 腎血管性高血圧

  • #11.

    二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

  • #12.

    二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

  • #13.

    閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 疑うポイント 日中の過度な眠気 いびきが大きい 睡眠中の無呼吸 高血圧 +

  • #14.

    閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 検査

  • #15.

    閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) AHI(Apnea Hypopnea Index)

  • #16.

    閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 治療適応 アイさくらクリニック

  • #17.

    二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

  • #18.

    原発性アルドステロン症 スクリーニング

  • #19.

    原発性アルドステロン症 採血やり方 とりあえず随時採血でもOK ちゃんとやる場合

  • #20.

    原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤 MR拮抗薬は4〜6週休薬 それ以外は2週間休薬

  • #21.

    原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤

  • #22.

    原発性アルドステロン症 ホルモン検査 フロー そのまま検査 できれば影響大薬中止 ARR>100 + PAC>60 早朝、空腹、臥床で再検 影響大・中薬は中止 影響小薬へ変更 ARR>100 + PAC>60 経過観察 カットオフ以下だが疑わしい 影響大 βブロッカー MR拮抗薬 影響中 ARB ACE阻害薬 サイアザイド系利尿薬 ループ利尿薬 影響小 カルシウム拮抗薬 αブロッカー カットオフ以下

  • #23.

    二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

  • #24.

    腎実質性高血圧 腎硬化症 高血圧 腎障害 高血圧

  • #25.

    腎実質性高血圧 原因疾患

  • #26.

    腎実質性高血圧 対応 + ハードル低ければ

  • #27.

    二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

  • #28.

    腎血管性高血圧 基礎疾患 北関東循環器病院 MSDマニュアル アテローム性 繊維筋性異形成 中高年 若年

  • #29.

    腎血管性高血圧 疑う人 ACE-I/ARB →Cre上昇 くりかえす 電撃性肺水腫 腎臓の左右差

  • #30.

    腎血管性高血圧 検査 腹部血管雑音 感度 40% 腎動脈エコー 感度 84〜98% ナース専科 しんとこ駅前クリニック JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1299-301 高血圧診療ガイドライン2019

  • #31.

    腎血管性高血圧 フローチャート ハードル高い 効果不十分 腎動脈狭窄あり 腎動脈狭窄なし ハードル低い

  • #32.

    レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

  • #33.

    血圧目標値 ざっくり <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

  • #34.

    血圧目標値 ファクター 目標値 ファクター

  • #35.

    血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 3剤併用で148/96 80歳まで生きれれば このままでもいいかな

  • #36.

    血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 1剤併用で134/82 90歳まで生きたい 2剤目いくか!

  • #37.

    血圧目標値 まとめ 医学的適応だけでなく 患者背景とか色々考えるんですね! その辺全体を考えて 目標設定するのが 主治医の役割だね!

  • #38.

    レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

  • #39.

    降圧薬 種類

  • #40.

    降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

  • #41.

    カルシウム拮抗薬 種類 ジヒドロピリジン系 アムロジピンなど 非ジヒドロピリジン系 ベラパミル ジルチアゼム

  • #42.

    カルシウム拮抗薬 副作用 むくみ ほてり 頭痛 歯肉増生

  • #43.

    カルシウム拮抗薬 薬剤選択 とりあえずアムロジピンでOK アムロジピン 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg

  • #44.

    降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

  • #45.

    ACE阻害薬/ARB 違い *ジェネリックはほぼ同じ

  • #46.

    ACE阻害薬/ARB 副作用 高K血症 腎機能障害(eGFR 30%以上悪化で中止) 空咳(5〜20%) 血管性浮腫

  • #47.

    ACE阻害薬/ARB 使い分け ACE阻害薬もARBも 種類が多すぎて選べない…

  • #48.

    ACE阻害薬/ARB 薬剤選択 エナラプリル 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg カンデサルタン 4〜8mg 1日1回 最大12mg

  • #49.

    降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

  • #50.

    サイアザイド系利尿薬 積極適応 浮腫 骨粗しょう症 尿管結石 (カルシウム性)

  • #51.

    サイアザイド系利尿薬 副作用 低ナトリウム・低カリウム・低マグネシウム血症 高尿酸血症、高中性脂肪、耐糖能低下 β遮断薬との併用注意

  • #52.

    サイアザイド系利尿薬 処方例 トリクロルチアジド 1〜2mg 1日1回 高容量でも降圧効果は変わらず 副作用だけ増えるため増量しない インダパミド 1〜2mg 1日1回

  • #53.

    降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある 不十分 + 不十分

  • #54.

    降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 + 不十分

  • #55.

    合併症 慢性心不全 EF < 40% HFrEF heart failure with reduced ejection fraction Fantastic Four ARNI(アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬) βブロッカー MRA(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬) SGLT2阻害薬

  • #56.

    降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 + 不十分

  • #57.

    合併症 慢性腎不全 ACE阻害薬/ARB 何でもOK 蛋白尿(+) 糖尿病はAlb尿(+) 蛋白尿(-) 糖尿病はAlb尿(-)

  • #58.

    降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) 不十分 + 不十分

  • #59.

    なぜカルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARB推しなのか N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28 ACCOMPLISH試験 ・1次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、心血管イベント HR 0.80 (95%CI 0.72〜0.90, p<0.001) ・2次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、非致死的MI・脳卒中 HR 0.79 (95%CI 0.67〜0.92, p=0.002) 注意:ハイリスクグループに限定している+個別アウトカムは微妙 ACE阻害薬 + カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬 + サイアザイド系利尿薬 VS

  • #60.

    なぜカルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARB推しなのか サイアザイド系利尿薬がやや使いにくい 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 頻尿 電解質 初心者はカルシウム拮抗薬 or ACE阻害薬/ARBがオススメ サイアザイド系利尿薬は適応疾患で使えるように!

  • #61.

    まとめ 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療 ちゃんと指導できるように! ちゃんと疑えるように! ちゃんと個別性をみれるように! ちゃんと薬剤選択できるように!

  • #62.

    さらにできる! 高血圧診療

  • #63.

    高血圧診療 アドバンス

  • #64.

    高血圧診療 アドバンス

  • #65.

    高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

  • #66.

    日本のガイドライン変遷

  • #67.

    各国ガイドライン比較

  • #68.

    なぜ変わったか? SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg vs sBP <140mmHg ・1次エンドポイント 複合エンドポイント: ACS、脳卒中、心不全、心血管死 HR 0.75 (95%CI 0.64〜0.89, p<0.001) ・2次エンドポイント 有意差あり:心不全、心血管死、全死亡 有意差なし:ACS、脳卒中 Engl J Med 2015;373:2103-2116

  • #69.

    高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

  • #70.

    日本のガイドライン変遷

  • #71.

    各国ガイドライン比較

  • #72.

    なぜ変わったか? SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg vs sBP <140mmHg Engl J Med 2015;373:2103-2116 75歳以上のグループでも同様の結果

  • #73.

    しかし一方で 高齢者の血圧目標値 コクランレビュー 2017年 結局どうすればいいの? SBP <160mmHg VS SBP <140mmHg 結果に差がなかった Cochrane Database Syst Rev.2017 Aug 8;8(8):CD011575.

  • #74.

    患者層の違い コクラン採用のRCT そもそものリスクがだいぶ違う Hypertension. 2010 Aug;56(2):196-202.

  • #75.

    高齢者にもグラデーションがある 心筋梗塞の既往 再発なければ 15年いきそう 特に既往なし トラブルなければ 10年いきそう 脳梗塞・胃瘻 おそらく5年以内に 亡くなりそう 130くらい 150くらい 140くらい

  • #76.

    高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

  • #77.

    日本のガイドライン変遷

  • #78.

    各国ガイドライン比較

  • #79.

    低・中リスクの血圧目標値 エビデンス 色々なエビデンスがありますが… HOPE-3試験 コクランレビュー2020年 Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec17;12(12):CD004349. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20. アウトカムに有意差なし sBP <120-130mmHg vs sBP <140mmHg メリットがデメリットを上回らない

  • #80.

    目標値 ファクター じゃあどうする?

  • #81.

    目標値 ファクター じゃあどうする?

  • #82.

    まとめると ガイドラインの数字はあくまで目安! エビデンスの影響を知りつつ 患者さんごとに考えよう!

  • #83.

    高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 一過性の血圧上昇

  • #84.

    治療抵抗性高血圧 カルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARB+サイアザイド系利尿薬 二次性高血圧のチェック 4th MR拮抗薬 5th βブロッカー 専門医紹介

  • #85.

    高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 治療抵抗性高血圧

  • #86.

    ある日の深夜の当直で 血圧が180から 下がらないんです… そうですか…(なぜ夜中に!?)

  • #87.

    血圧高値をみつけた時

  • #88.

    一過性の血圧上昇 背景 一人暮らし 友達が脳梗塞で 不安を感じやすい 夜何かあったら心配 安心させてあげる 不安でも血圧が上がる 安静が第一治療 相談できる人を作る

  • #89.

    一過性の血圧上昇 薬剤 急激な降圧 脳・心臓の虚血を 引き起こすリスク 普段降圧薬を飲んでいる →追加内服を指示 →翌日かかりつけ医へ 降圧薬を飲んでいない →釣藤散 →ダメならアムロジピン →日中に近医受診

  • #90.

    参考文献

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