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ちゃんとできる!高血圧診療!

投稿者プロフィール
ガラパゴス伊藤

さんむ医療センター

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概要

今回は高血圧診療についてのスライドを作りました!

内容としては①血圧測定のやり方②二次性高血圧のスクリーニング③血圧の治療目標④降圧薬の使い方を解説しています^_^

また後半にアドドバンス編として⑤血圧治療のEBM⑥治療抵抗性高血圧の対応⑦一過性の血圧上昇についても解説していますので、そちらも是非ご参照ください!

またこちらのスライドのレクチャー動画もありますので、そちらも是非よろしくお願いします!

https://youtu.be/V2HOsPH4krE

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

参考文献

  • 高血圧診療ガイドライン2019年

  • 内科診療フローチャート

  • Common Diseases Up to date

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テキスト全文

高血圧診療の概要と自己紹介

#1.

ちゃんとできる! 高血圧診療

#2.

総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 4000人 毎月レクチャー動画配信中! https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル 日々の勉強内容を公開 DMでお悩み相談受け付け中! https://twitter.com/galapagos_ito 自己紹介

血圧測定と二次性高血圧の理解

#3.

レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

#4.

レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

#5.

血圧 測りかた 1時間以内 朝食・内服前 起床 排尿 安静

#6.

血圧 測りかた オムロン ヘルスケア 2回測定 平均値を記載

#7.

白衣高血圧 病院だと高い 自宅だと低い 家庭血圧で評価!

#8.

レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

二次性高血圧の原因と評価方法

#9.

二次性高血圧 割合 5〜15% 1.4〜10% 1.6〜8% 1〜8% 1〜2% 0.5% 0.2〜0.5% Eur Heart J.35(19): 1245-1254, 2014

#10.

二次性高血圧 疑うタイミング 3剤併用でも血圧が下がらない 急激に血圧が高くなった 30歳未満で発症 日中の眠気 + 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 低カリウム血症 + 原発性 アルドステロン症 尿蛋白あり + 腎実質性高血圧 動脈硬化疾患 + 腎血管性高血圧

#11.

二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

#12.

二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

閉塞性睡眠時無呼吸症候群の検査と治療

#13.

閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 疑うポイント 日中の過度な眠気 いびきが大きい 睡眠中の無呼吸 高血圧 +

#14.

閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 検査

#15.

閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) AHI(Apnea Hypopnea Index)

#16.

閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 治療適応 アイさくらクリニック

原発性アルドステロン症の診断と検査

#17.

二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

#18.

原発性アルドステロン症 スクリーニング

#19.

原発性アルドステロン症 採血やり方 とりあえず随時採血でもOK ちゃんとやる場合

#20.

原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤 MR拮抗薬は4〜6週休薬 それ以外は2週間休薬

#21.

原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤

#22.

原発性アルドステロン症 ホルモン検査 フロー そのまま検査 できれば影響大薬中止 ARR>100 + PAC>60 早朝、空腹、臥床で再検 影響大・中薬は中止 影響小薬へ変更 ARR>100 + PAC>60 経過観察 カットオフ以下だが疑わしい 影響大 βブロッカー MR拮抗薬 影響中 ARB ACE阻害薬 サイアザイド系利尿薬 ループ利尿薬 影響小 カルシウム拮抗薬 αブロッカー カットオフ以下

腎実質性高血圧の原因と検査方法

#23.

二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

#24.

腎実質性高血圧 腎硬化症 高血圧 腎障害 高血圧

#25.

腎実質性高血圧 原因疾患

#26.

腎実質性高血圧 対応 + ハードル低ければ

#27.

二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

#28.

腎血管性高血圧 基礎疾患 北関東循環器病院 MSDマニュアル アテローム性 繊維筋性異形成 中高年 若年

腎血管性高血圧の評価と治療目標

#29.

腎血管性高血圧 疑う人 ACE-I/ARB →Cre上昇 くりかえす 電撃性肺水腫 腎臓の左右差

#30.

腎血管性高血圧 検査 腹部血管雑音 感度 40% 腎動脈エコー 感度 84〜98% ナース専科 しんとこ駅前クリニック JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1299-301 高血圧診療ガイドライン2019

#31.

腎血管性高血圧 フローチャート ハードル高い 効果不十分 腎動脈狭窄あり 腎動脈狭窄なし ハードル低い

#32.

レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

#33.

血圧目標値 ざっくり <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

#34.

血圧目標値 ファクター 目標値 ファクター

血圧目標値の設定と患者背景の考慮

#35.

血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 3剤併用で148/96 80歳まで生きれれば このままでもいいかな

#36.

血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 1剤併用で134/82 90歳まで生きたい 2剤目いくか!

#37.

血圧目標値 まとめ 医学的適応だけでなく 患者背景とか色々考えるんですね! その辺全体を考えて 目標設定するのが 主治医の役割だね!

#38.

レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

降圧薬の種類と選択基準

#39.

降圧薬 種類

#40.

降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

#41.

カルシウム拮抗薬 種類 ジヒドロピリジン系 アムロジピンなど 非ジヒドロピリジン系 ベラパミル ジルチアゼム

#42.

カルシウム拮抗薬 副作用 むくみ ほてり 頭痛 歯肉増生

#43.

カルシウム拮抗薬 薬剤選択 とりあえずアムロジピンでOK アムロジピン 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg

#44.

降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

ACE阻害薬とARBの使い分け

#45.

ACE阻害薬/ARB 違い *ジェネリックはほぼ同じ

#46.

ACE阻害薬/ARB 副作用 高K血症 腎機能障害(eGFR 30%以上悪化で中止) 空咳(5〜20%) 血管性浮腫

#47.

ACE阻害薬/ARB 使い分け ACE阻害薬もARBも 種類が多すぎて選べない…

#48.

ACE阻害薬/ARB 薬剤選択 エナラプリル 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg カンデサルタン 4〜8mg 1日1回 最大12mg

#49.

降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

#50.

サイアザイド系利尿薬 積極適応 浮腫 骨粗しょう症 尿管結石 (カルシウム性)

合併症と降圧薬の選択基準

#51.

サイアザイド系利尿薬 副作用 低ナトリウム・低カリウム・低マグネシウム血症 高尿酸血症、高中性脂肪、耐糖能低下 β遮断薬との併用注意

#52.

サイアザイド系利尿薬 処方例 トリクロルチアジド 1〜2mg 1日1回 高容量でも降圧効果は変わらず 副作用だけ増えるため増量しない インダパミド 1〜2mg 1日1回

#53.

降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある 不十分 + 不十分

#54.

降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 + 不十分

#55.

合併症 慢性心不全 EF < 40% HFrEF heart failure with reduced ejection fraction Fantastic Four ARNI(アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬) βブロッカー MRA(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬) SGLT2阻害薬

#56.

降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 + 不十分

高血圧診療のまとめと今後の展望

#57.

合併症 慢性腎不全 ACE阻害薬/ARB 何でもOK 蛋白尿(+) 糖尿病はAlb尿(+) 蛋白尿(-) 糖尿病はAlb尿(-)

#58.

降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) 不十分 + 不十分

#59.

なぜカルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARB推しなのか N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28 ACCOMPLISH試験 ・1次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、心血管イベント HR 0.80 (95%CI 0.72〜0.90, p<0.001) ・2次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、非致死的MI・脳卒中 HR 0.79 (95%CI 0.67〜0.92, p=0.002) 注意:ハイリスクグループに限定している+個別アウトカムは微妙 ACE阻害薬 + カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬 + サイアザイド系利尿薬 VS

#60.

なぜカルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARB推しなのか サイアザイド系利尿薬がやや使いにくい 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 頻尿 電解質 初心者はカルシウム拮抗薬 or ACE阻害薬/ARBがオススメ サイアザイド系利尿薬は適応疾患で使えるように!

#61.

まとめ 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療 ちゃんと指導できるように! ちゃんと疑えるように! ちゃんと個別性をみれるように! ちゃんと薬剤選択できるように!

#62.

さらにできる! 高血圧診療

高血圧診療のアドバンスとガイドライン

#63.

高血圧診療 アドバンス

#64.

高血圧診療 アドバンス

#65.

高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

#66.

日本のガイドライン変遷

#67.

各国ガイドライン比較

#68.

なぜ変わったか? SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg vs sBP <140mmHg ・1次エンドポイント 複合エンドポイント: ACS、脳卒中、心不全、心血管死 HR 0.75 (95%CI 0.64〜0.89, p<0.001) ・2次エンドポイント 有意差あり:心不全、心血管死、全死亡 有意差なし:ACS、脳卒中 Engl J Med 2015;373:2103-2116

高齢者の血圧目標値とリスク評価

#69.

高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

#70.

日本のガイドライン変遷

#71.

各国ガイドライン比較

#72.

なぜ変わったか? SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg vs sBP <140mmHg Engl J Med 2015;373:2103-2116 75歳以上のグループでも同様の結果

#73.

しかし一方で 高齢者の血圧目標値 コクランレビュー 2017年 結局どうすればいいの? SBP <160mmHg VS SBP <140mmHg 結果に差がなかった Cochrane Database Syst Rev.2017 Aug 8;8(8):CD011575.

#74.

患者層の違い コクラン採用のRCT そもそものリスクがだいぶ違う Hypertension. 2010 Aug;56(2):196-202.

治療抵抗性高血圧の管理と対策

#75.

高齢者にもグラデーションがある 心筋梗塞の既往 再発なければ 15年いきそう 特に既往なし トラブルなければ 10年いきそう 脳梗塞・胃瘻 おそらく5年以内に 亡くなりそう 130くらい 150くらい 140くらい

#76.

高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

#77.

日本のガイドライン変遷

#78.

各国ガイドライン比較

#79.

低・中リスクの血圧目標値 エビデンス 色々なエビデンスがありますが… HOPE-3試験 コクランレビュー2020年 Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec17;12(12):CD004349. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20. アウトカムに有意差なし sBP <120-130mmHg vs sBP <140mmHg メリットがデメリットを上回らない

#80.

目標値 ファクター じゃあどうする?

一過性の血圧上昇とその対処法

#81.

目標値 ファクター じゃあどうする?

#82.

まとめると ガイドラインの数字はあくまで目安! エビデンスの影響を知りつつ 患者さんごとに考えよう!

#83.

高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 一過性の血圧上昇

#84.

治療抵抗性高血圧 カルシウム拮抗薬+ACE阻害薬/ARB+サイアザイド系利尿薬 二次性高血圧のチェック 4th MR拮抗薬 5th βブロッカー 専門医紹介

#85.

高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 治療抵抗性高血圧

#86.

ある日の深夜の当直で 血圧が180から 下がらないんです… そうですか…(なぜ夜中に!?)

#87.

血圧高値をみつけた時

#88.

一過性の血圧上昇 背景 一人暮らし 友達が脳梗塞で 不安を感じやすい 夜何かあったら心配 安心させてあげる 不安でも血圧が上がる 安静が第一治療 相談できる人を作る

#89.

一過性の血圧上昇 薬剤 急激な降圧 脳・心臓の虚血を 引き起こすリスク 普段降圧薬を飲んでいる →追加内服を指示 →翌日かかりつけ医へ 降圧薬を飲んでいない →釣藤散 →ダメならアムロジピン →日中に近医受診

#90.

参考文献

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