ちゃんとできる！高血圧診療！

テキスト全文

• #1.

  ちゃんとできる！ 高血圧診療

• #2.

  総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 4000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル 日々の勉強内容を公開 DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito 自己紹介

• #3.

  レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

• #4.

  レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

• #5.

  血圧 測りかた 1時間以内 朝食・内服前 起床 排尿 安静

• #6.

  血圧 測りかた オムロン ヘルスケア 2回測定 平均値を記載

• #7.

  白衣高血圧 病院だと高い 自宅だと低い 家庭血圧で評価！

• #8.

  レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

• #9.

  二次性高血圧 割合 5〜15% 1.4〜10% 1.6〜8% 1〜8% 1〜2% 0.5% 0.2〜0.5% Eur Heart J.35(19): 1245-1254, 2014

• #10.

  二次性高血圧 疑うタイミング 3剤併用でも血圧が下がらない 急激に血圧が高くなった 30歳未満で発症 日中の眠気 ＋ 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 低カリウム血症 ＋ 原発性 アルドステロン症 尿蛋白あり ＋ 腎実質性高血圧 動脈硬化疾患 ＋ 腎血管性高血圧

• #11.

  二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

• #12.

  二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

• #13.

  閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 疑うポイント 日中の過度な眠気 いびきが大きい 睡眠中の無呼吸 高血圧 ＋

• #14.

  閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 検査

• #15.

  閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) AHI(Apnea Hypopnea Index)

• #16.

  閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 治療適応 アイさくらクリニック

• #17.

  二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

• #18.

  原発性アルドステロン症 スクリーニング

• #19.

  原発性アルドステロン症 採血やり方 とりあえず随時採血でもOK ちゃんとやる場合

• #20.

  原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤 MR拮抗薬は4〜6週休薬　それ以外は2週間休薬

• #21.

  原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤

• #22.

  原発性アルドステロン症 ホルモン検査 フロー そのまま検査 できれば影響大薬中止 ARR>100 + PAC>60 早朝、空腹、臥床で再検 影響大・中薬は中止 影響小薬へ変更 ARR>100 + PAC>60 経過観察 カットオフ以下だが疑わしい 影響大 βブロッカー MR拮抗薬 影響中 ARB ACE阻害薬 サイアザイド系利尿薬 ループ利尿薬 影響小 カルシウム拮抗薬 αブロッカー カットオフ以下

• #23.

  二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

• #24.

  腎実質性高血圧 腎硬化症 高血圧 腎障害 高血圧

• #25.

  腎実質性高血圧 原因疾患

• #26.

  腎実質性高血圧 対応 + ハードル低ければ

• #27.

  二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧

• #28.

  腎血管性高血圧 基礎疾患 北関東循環器病院 MSDマニュアル アテローム性 繊維筋性異形成 中高年 若年

• #29.

  腎血管性高血圧 疑う人 ACE-I/ARB →Cre上昇 くりかえす 電撃性肺水腫 腎臓の左右差

• #30.

  腎血管性高血圧 検査 腹部血管雑音 感度 40% 腎動脈エコー 感度 84〜98% ナース専科 しんとこ駅前クリニック JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1299-301 高血圧診療ガイドライン2019

• #31.

  腎血管性高血圧 フローチャート ハードル高い 効果不十分 腎動脈狭窄あり 腎動脈狭窄なし ハードル低い

• #32.

  レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

• #33.

  血圧目標値 ざっくり <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

• #34.

  血圧目標値 ファクター 目標値 ファクター

• #35.

  血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 3剤併用で148/96 80歳まで生きれれば このままでもいいかな

• #36.

  血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 1剤併用で134/82 90歳まで生きたい 2剤目いくか！

• #37.

  血圧目標値 まとめ 医学的適応だけでなく 患者背景とか色々考えるんですね！ その辺全体を考えて 目標設定するのが 主治医の役割だね！

• #38.

  レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療

• #39.

  降圧薬 種類

• #40.

  降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

• #41.

  カルシウム拮抗薬 種類 ジヒドロピリジン系 アムロジピンなど 非ジヒドロピリジン系 ベラパミル ジルチアゼム

• #42.

  カルシウム拮抗薬 副作用 むくみ ほてり 頭痛 歯肉増生

• #43.

  カルシウム拮抗薬 薬剤選択 とりあえずアムロジピンでOK アムロジピン 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg

• #44.

  降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

• #45.

  ACE阻害薬/ARB 違い ＊ジェネリックはほぼ同じ

• #46.

  ACE阻害薬/ARB 副作用 高K血症 腎機能障害(eGFR 30%以上悪化で中止) 空咳(5〜20%) 血管性浮腫

• #47.

  ACE阻害薬/ARB 使い分け ACE阻害薬もARBも 種類が多すぎて選べない…

• #48.

  ACE阻害薬/ARB 薬剤選択 エナラプリル 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg カンデサルタン 4〜8mg 1日1回 最大12mg

• #49.

  降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬

• #50.

  サイアザイド系利尿薬 積極適応 浮腫 骨粗しょう症 尿管結石 (カルシウム性)

• #51.

  サイアザイド系利尿薬 副作用 低ナトリウム・低カリウム・低マグネシウム血症 高尿酸血症、高中性脂肪、耐糖能低下 β遮断薬との併用注意

• #52.

  サイアザイド系利尿薬 処方例 トリクロルチアジド 1〜2mg 1日1回 高容量でも降圧効果は変わらず 副作用だけ増えるため増量しない インダパミド 1〜2mg 1日1回

• #53.

  降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある 不十分 ＋ 不十分

• #54.

  降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 ＋ 不十分

• #55.

  合併症 慢性心不全 EF < 40% HFrEF heart failure with reduced ejection fraction Fantastic Four ARNI(アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬) βブロッカー MRA(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬) SGLT2阻害薬

• #56.

  降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 ＋ 不十分

• #57.

  合併症 慢性腎不全 ACE阻害薬/ARB 何でもOK 蛋白尿(+) 糖尿病はAlb尿(+) 蛋白尿(-) 糖尿病はAlb尿(-)

• #58.

  降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) 不十分 ＋ 不十分

• #59.

  なぜカルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARB推しなのか N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28 ACCOMPLISH試験 ・1次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、心血管イベント HR 0.80 (95%CI 0.72〜0.90, p<0.001) ・2次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、非致死的MI・脳卒中 HR 0.79 (95%CI 0.67〜0.92, p=0.002) 注意：ハイリスクグループに限定している＋個別アウトカムは微妙 ACE阻害薬 + カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬 + サイアザイド系利尿薬 VS

• #60.

  なぜカルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARB推しなのか サイアザイド系利尿薬がやや使いにくい 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 頻尿 電解質 初心者はカルシウム拮抗薬 or ACE阻害薬/ARBがオススメ サイアザイド系利尿薬は適応疾患で使えるように！

• #61.

  まとめ 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療 ちゃんと指導できるように！ ちゃんと疑えるように！ ちゃんと個別性をみれるように！ ちゃんと薬剤選択できるように！

• #62.

  さらにできる！ 高血圧診療

• #63.

  高血圧診療 アドバンス

• #64.

  高血圧診療 アドバンス

• #65.

  高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

• #66.

  日本のガイドライン変遷

• #67.

  各国ガイドライン比較

• #68.

  なぜ変わったか？ SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg　vs　sBP <140mmHg ・1次エンドポイント 複合エンドポイント： ACS、脳卒中、心不全、心血管死 HR 0.75 (95%CI 0.64〜0.89, p<0.001) ・2次エンドポイント 有意差あり：心不全、心血管死、全死亡 有意差なし：ACS、脳卒中 Engl J Med 2015;373:2103-2116

• #69.

  高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

• #70.

  日本のガイドライン変遷

• #71.

  各国ガイドライン比較

• #72.

  なぜ変わったか？ SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg　vs　sBP <140mmHg Engl J Med 2015;373:2103-2116 75歳以上のグループでも同様の結果

• #73.

  しかし一方で 高齢者の血圧目標値 コクランレビュー 2017年 結局どうすればいいの？ SBP <160mmHg VS SBP <140mmHg 結果に差がなかった Cochrane Database Syst Rev.2017 Aug 8;8(8):CD011575.

• #74.

  患者層の違い コクラン採用のRCT そもそものリスクがだいぶ違う Hypertension. 2010 Aug;56(2):196-202.

• #75.

  高齢者にもグラデーションがある 心筋梗塞の既往 再発なければ 15年いきそう 特に既往なし トラブルなければ 10年いきそう 脳梗塞・胃瘻 おそらく5年以内に 亡くなりそう 130くらい 150くらい 140くらい

• #76.

  高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり

• #77.

  日本のガイドライン変遷

• #78.

  各国ガイドライン比較

• #79.

  低・中リスクの血圧目標値 エビデンス 色々なエビデンスがありますが… HOPE-3試験 コクランレビュー2020年 Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec17;12(12):CD004349. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20. アウトカムに有意差なし sBP <120-130mmHg vs sBP <140mmHg メリットがデメリットを上回らない

• #80.

  目標値 ファクター じゃあどうする？

• #81.

  目標値 ファクター じゃあどうする？

• #82.

  まとめると ガイドラインの数字はあくまで目安！ エビデンスの影響を知りつつ 患者さんごとに考えよう！

• #83.

  高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 一過性の血圧上昇

• #84.

  治療抵抗性高血圧 カルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARB＋サイアザイド系利尿薬 二次性高血圧のチェック 4th MR拮抗薬 5th βブロッカー 専門医紹介

• #85.

  高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 治療抵抗性高血圧

• #86.

  ある日の深夜の当直で 血圧が180から 下がらないんです… そうですか…(なぜ夜中に！？)

• #87.

  血圧高値をみつけた時

• #88.

  一過性の血圧上昇 背景 一人暮らし 友達が脳梗塞で 不安を感じやすい 夜何かあったら心配 安心させてあげる 不安でも血圧が上がる 安静が第一治療 相談できる人を作る

• #89.

  一過性の血圧上昇 薬剤 急激な降圧 脳・心臓の虚血を 引き起こすリスク 普段降圧薬を飲んでいる →追加内服を指示 →翌日かかりつけ医へ 降圧薬を飲んでいない →釣藤散 →ダメならアムロジピン →日中に近医受診

• #90.

  参考文献