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#4 高血圧症【高血圧の基礎から2次性高血圧の実臨床まで】
上原拓樹
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ちゃんとできる！高血圧診療！
さんむ医療センター
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概要
今回は高血圧診療についてのスライドを作りました！
内容としては①血圧測定のやり方②二次性高血圧のスクリーニング③血圧の治療目標④降圧薬の使い方を解説しています^_^
また後半にアドドバンス編として⑤血圧治療のEBM⑥治療抵抗性高血圧の対応⑦一過性の血圧上昇についても解説していますので、そちらも是非ご参照ください！
またこちらのスライドのレクチャー動画もありますので、そちらも是非よろしくお願いします！
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
参考文献
高血圧診療ガイドライン2019年
内科診療フローチャート
Common Diseases Up to date
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テキスト全文
高血圧診療の概要と自己紹介
#1.
ちゃんとできる！ 高血圧診療
#2.
総合診療医 ガラパゴス伊藤 チャンネル登録者 4000人 毎月レクチャー動画配信中！ https://www.youtube.com/c/ガラパゴス伊藤の総合診療チャンネル 日々の勉強内容を公開 DMでお悩み相談受け付け中！ https://twitter.com/galapagos_ito 自己紹介
血圧測定と二次性高血圧の理解
#3.
レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療
#4.
レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療
#5.
血圧 測りかた 1時間以内 朝食・内服前 起床 排尿 安静
#6.
血圧 測りかた オムロン ヘルスケア 2回測定 平均値を記載
#7.
白衣高血圧 病院だと高い 自宅だと低い 家庭血圧で評価！
#8.
レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療
二次性高血圧の原因と評価方法
#9.
二次性高血圧 割合 5〜15% 1.4〜10% 1.6〜8% 1〜8% 1〜2% 0.5% 0.2〜0.5% Eur Heart J.35(19): 1245-1254, 2014
#10.
二次性高血圧 疑うタイミング 3剤併用でも血圧が下がらない 急激に血圧が高くなった 30歳未満で発症 日中の眠気 ＋ 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 低カリウム血症 ＋ 原発性 アルドステロン症 尿蛋白あり ＋ 腎実質性高血圧 動脈硬化疾患 ＋ 腎血管性高血圧
#11.
二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧
#12.
二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧
閉塞性睡眠時無呼吸症候群の検査と治療
#13.
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 疑うポイント 日中の過度な眠気 いびきが大きい 睡眠中の無呼吸 高血圧 ＋
#14.
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 検査
#15.
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) AHI(Apnea Hypopnea Index)
#16.
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS) 治療適応 アイさくらクリニック
原発性アルドステロン症の診断と検査
#17.
二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧
#18.
原発性アルドステロン症 スクリーニング
#19.
原発性アルドステロン症 採血やり方 とりあえず随時採血でもOK ちゃんとやる場合
#20.
原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤 MR拮抗薬は4〜6週休薬 それ以外は2週間休薬
#21.
原発性アルドステロン症 ホルモン検査 薬剤
#22.
原発性アルドステロン症 ホルモン検査 フロー そのまま検査 できれば影響大薬中止 ARR>100 + PAC>60 早朝、空腹、臥床で再検 影響大・中薬は中止 影響小薬へ変更 ARR>100 + PAC>60 経過観察 カットオフ以下だが疑わしい 影響大 βブロッカー MR拮抗薬 影響中 ARB ACE阻害薬 サイアザイド系利尿薬 ループ利尿薬 影響小 カルシウム拮抗薬 αブロッカー カットオフ以下
腎実質性高血圧の原因と検査方法
#23.
二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧
#24.
腎実質性高血圧 腎硬化症 高血圧 腎障害 高血圧
#25.
腎実質性高血圧 原因疾患
#26.
腎実質性高血圧 対応 + ハードル低ければ
#27.
二次性高血圧 原因疾患 閉塞性睡眠時 無呼吸症候群 原発性 アルドステロン症 腎実質性高血圧 腎血管性高血圧
#28.
腎血管性高血圧 基礎疾患 北関東循環器病院 MSDマニュアル アテローム性 繊維筋性異形成 中高年 若年
腎血管性高血圧の評価と治療目標
#29.
腎血管性高血圧 疑う人 ACE-I/ARB →Cre上昇 くりかえす 電撃性肺水腫 腎臓の左右差
#30.
腎血管性高血圧 検査 腹部血管雑音 感度 40% 腎動脈エコー 感度 84〜98% ナース専科 しんとこ駅前クリニック JAMA. 1995 Oct 25;274(16):1299-301 高血圧診療ガイドライン2019
#31.
腎血管性高血圧 フローチャート ハードル高い 効果不十分 腎動脈狭窄あり 腎動脈狭窄なし ハードル低い
#32.
レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療
#33.
血圧目標値 ざっくり <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり
#34.
血圧目標値 ファクター 目標値 ファクター
血圧目標値の設定と患者背景の考慮
#35.
血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 3剤併用で148/96 80歳まで生きれれば このままでもいいかな
#36.
血圧目標値 例えば 目標値 ファクター 75歳 男性 心筋梗塞既往 ADL Full・他疾患なし 1剤併用で134/82 90歳まで生きたい 2剤目いくか！
#37.
血圧目標値 まとめ 医学的適応だけでなく 患者背景とか色々考えるんですね！ その辺全体を考えて 目標設定するのが 主治医の役割だね！
#38.
レクチャー内容 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療
降圧薬の種類と選択基準
#39.
降圧薬 種類
#40.
降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬
#41.
カルシウム拮抗薬 種類 ジヒドロピリジン系 アムロジピンなど 非ジヒドロピリジン系 ベラパミル ジルチアゼム
#42.
カルシウム拮抗薬 副作用 むくみ ほてり 頭痛 歯肉増生
#43.
カルシウム拮抗薬 薬剤選択 とりあえずアムロジピンでOK アムロジピン 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg
#44.
降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬
ACE阻害薬とARBの使い分け
#45.
ACE阻害薬/ARB 違い ＊ジェネリックはほぼ同じ
#46.
ACE阻害薬/ARB 副作用 高K血症 腎機能障害(eGFR 30%以上悪化で中止) 空咳(5〜20%) 血管性浮腫
#47.
ACE阻害薬/ARB 使い分け ACE阻害薬もARBも 種類が多すぎて選べない…
#48.
ACE阻害薬/ARB 薬剤選択 エナラプリル 2.5〜5mg 1日1回 最大10mg カンデサルタン 4〜8mg 1日1回 最大12mg
#49.
降圧薬 種類 サイアザイド系利尿薬 ACE阻害薬/ARB カルシウム拮抗薬
#50.
サイアザイド系利尿薬 積極適応 浮腫 骨粗しょう症 尿管結石 (カルシウム性)
合併症と降圧薬の選択基準
#51.
サイアザイド系利尿薬 副作用 低ナトリウム・低カリウム・低マグネシウム血症 高尿酸血症、高中性脂肪、耐糖能低下 β遮断薬との併用注意
#52.
サイアザイド系利尿薬 処方例 トリクロルチアジド 1〜2mg 1日1回 高容量でも降圧効果は変わらず 副作用だけ増えるため増量しない インダパミド 1〜2mg 1日1回
#53.
降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある 不十分 ＋ 不十分
#54.
降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 ＋ 不十分
#55.
合併症 慢性心不全 EF < 40% HFrEF heart failure with reduced ejection fraction Fantastic Four ARNI(アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬) βブロッカー MRA(ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬) SGLT2阻害薬
#56.
降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 ACE阻害薬/ARB or カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬/ARB and カルシウム拮抗薬 不十分 ＋ 不十分
高血圧診療のまとめと今後の展望
#57.
合併症 慢性腎不全 ACE阻害薬/ARB 何でもOK 蛋白尿(+) 糖尿病はAlb尿(+) 蛋白尿(-) 糖尿病はAlb尿(-)
#58.
降圧薬 薬剤選択 ある ない ない ない ある ある Fantastic Four ACE阻害薬/ARB サイアザイド系利尿薬 慢性心不全(EF<40%) 骨粗しょう症/浮腫 慢性腎不全 (蛋白尿+ DMはアルブミン尿+) 不十分 ＋ 不十分
#59.
なぜカルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARB推しなのか N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28 ACCOMPLISH試験 ・1次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、心血管イベント HR 0.80 (95%CI 0.72〜0.90, p<0.001) ・2次エンドポイント 複合エンドポイント 心血管死、非致死的MI・脳卒中 HR 0.79 (95%CI 0.67〜0.92, p=0.002) 注意：ハイリスクグループに限定している＋個別アウトカムは微妙 ACE阻害薬 + カルシウム拮抗薬 ACE阻害薬 + サイアザイド系利尿薬 VS
#60.
なぜカルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARB推しなのか サイアザイド系利尿薬がやや使いにくい 糖尿病 脂質異常症 高尿酸血症 頻尿 電解質 初心者はカルシウム拮抗薬 or ACE阻害薬/ARBがオススメ サイアザイド系利尿薬は適応疾患で使えるように！
#61.
まとめ 01 血圧測定 02 二次性高血圧 03 目標値 04 薬物治療 ちゃんと指導できるように！ ちゃんと疑えるように！ ちゃんと個別性をみれるように！ ちゃんと薬剤選択できるように！
#62.
さらにできる！ 高血圧診療
高血圧診療のアドバンスとガイドライン
#63.
高血圧診療 アドバンス
#64.
高血圧診療 アドバンス
#65.
高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり
#66.
日本のガイドライン変遷
#67.
各国ガイドライン比較
#68.
なぜ変わったか？ SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg vs sBP <140mmHg ・1次エンドポイント 複合エンドポイント： ACS、脳卒中、心不全、心血管死 HR 0.75 (95%CI 0.64〜0.89, p<0.001) ・2次エンドポイント 有意差あり：心不全、心血管死、全死亡 有意差なし：ACS、脳卒中 Engl J Med 2015;373:2103-2116
高齢者の血圧目標値とリスク評価
#69.
高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり
#70.
日本のガイドライン変遷
#71.
各国ガイドライン比較
#72.
なぜ変わったか？ SPRINT試験 systolic Blood Pressure Intervention Trial sBP <120mmHg vs sBP <140mmHg Engl J Med 2015;373:2103-2116 75歳以上のグループでも同様の結果
#73.
しかし一方で 高齢者の血圧目標値 コクランレビュー 2017年 結局どうすればいいの？ SBP <160mmHg VS SBP <140mmHg 結果に差がなかった Cochrane Database Syst Rev.2017 Aug 8;8(8):CD011575.
#74.
患者層の違い コクラン採用のRCT そもそものリスクがだいぶ違う Hypertension. 2010 Aug;56(2):196-202.
治療抵抗性高血圧の管理と対策
#75.
高齢者にもグラデーションがある 心筋梗塞の既往 再発なければ 15年いきそう 特に既往なし トラブルなければ 10年いきそう 脳梗塞・胃瘻 おそらく5年以内に 亡くなりそう 130くらい 150くらい 140くらい
#76.
高血圧診療 アドバンス <130 <150 <140 リスク高 普通 寝たきり
#77.
日本のガイドライン変遷
#78.
各国ガイドライン比較
#79.
低・中リスクの血圧目標値 エビデンス 色々なエビデンスがありますが… HOPE-3試験 コクランレビュー2020年 Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec17;12(12):CD004349. N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2009-20. アウトカムに有意差なし sBP <120-130mmHg vs sBP <140mmHg メリットがデメリットを上回らない
#80.
目標値 ファクター じゃあどうする？
一過性の血圧上昇とその対処法
#81.
目標値 ファクター じゃあどうする？
#82.
まとめると ガイドラインの数字はあくまで目安！ エビデンスの影響を知りつつ 患者さんごとに考えよう！
#83.
高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 一過性の血圧上昇
#84.
治療抵抗性高血圧 カルシウム拮抗薬＋ACE阻害薬/ARB＋サイアザイド系利尿薬 二次性高血圧のチェック 4th MR拮抗薬 5th βブロッカー 専門医紹介
#85.
高血圧診療 アドバンス 降圧目標値のEBM 治療抵抗性高血圧
#86.
ある日の深夜の当直で 血圧が180から 下がらないんです… そうですか…(なぜ夜中に！？)
#87.
血圧高値をみつけた時
#88.
一過性の血圧上昇 背景 一人暮らし 友達が脳梗塞で 不安を感じやすい 夜何かあったら心配 安心させてあげる 不安でも血圧が上がる 安静が第一治療 相談できる人を作る
#89.
一過性の血圧上昇 薬剤 急激な降圧 脳・心臓の虚血を 引き起こすリスク 普段降圧薬を飲んでいる →追加内服を指示 →翌日かかりつけ医へ 降圧薬を飲んでいない →釣藤散 →ダメならアムロジピン →日中に近医受診
#90.