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HERSにおけるRadiologistの役割 〜読影と手技の両輪は変わらず〜
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投稿した先生からのメッセージ
著者の所属施設は2024年度にHybrid ER systemを始動させた、まだまだHERS関連としてはひよっこの施設です。
一方、救急科と放射線科のコラボレーションは2018年度後半から徐々に進んでいき、現在ではIVR研修をする救急医が放射線科に所属していたりと、救急IVR・救急放射線のノウハウについては比較的豊富な施設です。
今回は、その中で、あまり外傷や救急が得意ではないタイプの放射線科医が救急診療とコラボする際に役に立てればと思い、したためめました。
また初期研修医の先生などで進路を悩んでいる先生、放射線科医とコラボしたい救急医の役に立てば幸いです。
概要
Hybrid ER systemで働く放射線科医の役割について考察しました。
初療の中で穿刺の得意な医者として蘇生メンバーの一員として戦うタイミングから診断医として読影に専念するタイミングの切り替え、また、外傷診療や大動脈遮断、凝固障害の考え方について取り扱いました。
Hybrid ERでのコラボレーションに悩んでいる救急医・放射線科医の架け橋になってくれることを期待しています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
救急医学 第44巻第5号, へるす出版, 2020年
DIRECT REBOAセミナー公式テキスト REBOAハンドブック 改訂第２版、へるす出版、2024年
Acute Care Surgery認定外科医テキスト、へるす出版、2021年
改訂第3版 外傷専門診療ガイドラインJETEC 、へるす出版、2023年
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テキスト全文
HERSにおけるRadiologistの役割とHYBRID ER SYSTEMの概要
#1.
HERSにおけるRadiologistの役割 〜読影と手技の両輪は変わらず〜 札幌東徳洲会病院 救急集中治療センター兼 画像・IVRセンター 部長 松田律史
#2.
総論：HYBRID ER SYSTEMとは何か？ 最強の初療室として発生した日本発の初期診療システム • Angio-CT（＝IVR-CT）を設置した救急初療室（造語） • 2011年大阪急性期・総合医療センター高度救命救急センターで発生 • 2020年3月までに全国12ヵ所で稼働を確認（その後も増え続けている） • 患者の移動を無くして検査・IVR・手術の全てを提供できる
Angio-CTとHERSによる時間短縮の重要性
#3.
【Angio-CT】 血管造影室 （Angio） 自走式CT装置 ＋ CT装置 血管撮影装置 ↓ 現在では、 【IVR-CT】 と呼ぶ
Radiologistの期待される役割と救急診療の評価様式
松田式救急×画像診断とHERS診療中のキーアクション
Femoral deviceの選択と外傷治療戦略
外傷蘇生の勘所とC-COA SYSTEMによる連携
OPEとIVRの選択基準と外傷IVRの組み立て方
TAEの考え方と外傷死の四徴
REBOAの適応と使用方法
REBOAの合併症と管理方法
止血障害の評価と治療戦略
二次性凝固障害の理解と救急IVR医の役割
#4.
総論：HERSがもたらすのは「大幅な時間の短縮」である 移動なくして検査と治療を完結する 【従来の初療室】 【ハイブリッドER】 搬入 搬入 移動のロスタイム PRIMARY SURVEY CT OPE 集中治療室 ANGIO PRIMARY SURVEY CT OPE ANGIO 集中治療室 救急医学 第44巻第5号, へるす出版, 2020年
#5.
Radiologistは HERS診療において 何を期待されているか？
#6.
時系列に沿った評価様式＝救急診療のUNIVERSAL DESIGN 共通した根幹を成す救急初期診療と外傷学の考え方 ① ② ③ ④ ①第一印象 ：蘇生的介入判断（死んでる or 死にそう） ②初期評価 ：生理学的な評価（ABCDEアプローチ） ③二次評価 ：解剖学的な評価（隅々触ってみる） ④三次評価 ：見逃しがないか確認
#7.
救急×画像診断は 「迅速さ」と「精確さ」のTRADE OFF 「読影終わったら患者が死んでいた」では済まされない
#8.
HERSにおけるRadiologistの仕事＝読影＋IVR 普段の仕事に「時間」の概念を追加する 時相 1st impression Primary survey 目的 想定される介入 蘇生的介入 気道確保 大動脈遮断 胸腔開放 （生命徴候の安定化） 止血術 心停止回避 Secondary survey 解剖学的修復 （網羅的な治療） Tertiary survey 見逃し防止 （Pitfall回避など） 頭蓋内減圧 骨折固定 感染症制御 血行再建 読影 なし modi ed FACT （即時治療の適応判断） 即日治療の適応判断 出血・仮性動脈瘤 虚血・気腫 全ての損傷／疾患 比較読影 IVR 手術 両側大腿シース確保 REBOA 輪状甲状間膜切開 左側方開胸 胸腔ドレナージ 開腹パッキング 両側内腸骨動脈塞栓 骨盤創外固定 選択的TAE Cross-limb shunt 穿頭ドレナージ 開頭血腫除去 損傷腸管切除 なし なし 腹腔穿刺／洗浄 蘇生の開始時点では処置に専念 fi 画像を撮り始めたら読影に集中
#9.
参考）松田式救急×画像診断 Digest版 意思決定を早くする為に、各ステップで読むものを明確にする 場所 時間 目的 頭部 体幹 1st step 2nd step 3rd step CT室 3分 緊急治療 くも膜下出血 ミッドラインシフト 気管内異物 大量肺塞栓症 Stanford A大動脈解離 ER 6分 疾患診断 病棟 12分 見逃し削減 大動脈瘤破裂 大量腹腔内出血 その他 チューブ位置異常 造影剤血管外漏出 頭蓋内占拠病変 あらゆる急性疾患 心嚢水 血気胸 気腹・腹水 後腹膜血腫 仮性動脈瘤 体内異物 皮下機気腫 全ての併存症
#10.
HERS診療中のキーアクション それぞれの職種が取るべき動きを全体像から逆算する Brie ng 初期 （受入〜CT撮影） 中期 （CT撮影〜決定的治療） 後期 （決定的治療〜退室） 救急医 患者情報の共有 CT撮影タイミング宣言 ABC安定化の処置 CT撮影の宣言 各科コンサルト CV-lineなど追加確保 HERS退室宣言 病棟担当医への申し送り 放射線科医 撮影条件の微調整 IVRチームへの事前連絡 大腿動静脈シース確保 (m)FACT報告 （後発メンバーに引継） 一次レポート完成 看護師 必要物品の準備・確認 応援要請・タスク整理 輸血の準備・確認 病状説明の確認 病棟などへの申し送り Source image送信 画像再構成 データ送信忘れの確認 放射線技師 救急救命士 fi 薬剤師 患者登録 CT撮影モード準備 血管造影＋CTスタンバイ （寝台・ガントリ移動） 患者搬入動線確保 オーダー代行入力 CT撮影モード準備 （デバイス整理） 追加情報収集 （患者家族などから） 退室時パッケージング 必要薬剤準備 薬剤情報収集 拮抗剤・治療薬の提案 追加薬剤手配 持参薬鑑別 薬剤情報サマリー
#11.
Femoral deviceの選択 Transient 右大腿＝IVR用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr（赤） 5Fr（灰） Transient 左大腿＝蘇生用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr（赤） 5Fr（灰） Non responder 5Fr（灰） 補足・用途 クロルヘキシジンで消毒 • 清潔操作を推奨 • 鼠径靭帯の二〜三横指下を穿刺 • 右側はステイプラ固定（下図） 血管造影用 7Fr（橙） ＊REBOA付属品も可 BRTOなど Non responder 補足・用途 8Fr（青） ＊Medikit社製 REBOA挿入 FDL-Quad 25cm • 大量輸血 血管刺激薬投与
#12.
蘇生時には血管確保 時間を意識した画像診断 救急との共通言語
#13.
Radiologistが知るべき 外傷治療戦略Digest版
#14.
時系列に沿った評価様式＝救急診療のUNIVERSAL DESIGN 共通した根幹を成す救急初期診療と外傷学の考え方 ① ② ③ ④ ①第一印象 ：蘇生的介入判断（死んでる or 死にそう） ②初期評価 ：生理学的な評価（ABCDEアプローチ） ③二次評価 ：解剖学的な評価（隅々触ってみる） ④三次評価 ：見逃しがないか確認
#15.
外傷死の三徴＋低カルシウム血症 救急診療のUNIVERSAL DESIGNだけじゃない外傷蘇生の勘所 出血による消耗 輸液による希釈 凝固異常 低Ca血症 消耗・希釈 クエン酸キレート 低体温 アシドーシス 室温輸液を急速に1L投与 生理食塩水による高Cl血症 →0.25度体温下がる 循環不全による高Lactate血症
#16.
低体温予防の方策 見逃され易い低体温から患者を守るために 輸液加温 輸血加温 電気毛布 湿った衣類 除去
#17.
外傷蘇生中の全身管理の目安 救急診療のUNIVERSAL DESIGNだけじゃない外傷蘇生の勘所 • Vital signs：SBP 80〜90mmHg • 血液ガス分析：イオン化Ca≧0.9mEq/L • CBC：Hb 7〜9 g/dL, 血小板 5万/μL • 凝固：フィブリノゲン 150〜200mg/dL • 頭蓋内損傷あればMBP≧80mmHg ＆ ＆ 深部体温36度以上 採血は1時間毎にフォローアップ 血小板 10万/μL
#18.
C-COA SYSTEMで有機的な連携を図る 関連部署が多く、治療も多岐に渡るので、整理が必要 Commander 蘇生リーダー 輸血 管理 処置 担当 Conductor 治療リーダー Operator 術者 Assistant 助手 Ope/IVR担当 全身 管理 気道 管理 薬剤 担当
#19.
OPEなのかIVRなのか、それが問題だ 治療戦略をどう決めているのか？ Ope 迅速性 確実性 DCSなら速い IVR DCIRなら速い 共通したポイント 治療にかけられる時間の判断が必要 （しかしDCSはもっと速い） 選択した手技による 塞栓物質による 応急処置なのか根治なのか意識する 頭蓋内出血 後腹膜血腫 各手技の得意分野を組み合わせる 心嚢血腫 膵頭部領域 1つの方法にこだわらない 胸腔内血腫 腰動脈系 腹腔内出血 骨盤骨折 安定化した上でCT撮ってTAE 動脈以外でも戦える 動脈出血がターゲット 見極めに造影CTが必要 得意な損傷 得意な血管 ポイント Compartment syndromeに強い Compartment syndromeに弱い 例：腹腔内出血ショックで開腹して 腹腔内圧の意識を常に持つ
#20.
DAMAGE CONTROLで死なせないようにする 外傷診療を行う上で大事なキーコンセプト ダメージコントロール蘇生 病院前診療 DC0 蘇生的手術 DC1 集中治療 DC2 計画的再手術 DC3 閉腹術・再建術 DC4 ダメージコントロール手術 低血圧を許容した輸液制限 ＋ 凝固障害を抑制する輸血 DCIR ダメージコントロールとは？ 元々は軍事用語。被弾した軍艦を直近基地まで 帰還させる対処方法。 →「死なないようにして次に繋げる」治療
#21.
外傷IVR（≠ DCIR）は特殊領域 外傷診療を行う上で大事なキーコンセプト IVR • 多発外傷＝死にそうな多部位からの出血が存在 → 後腹膜出血 • 骨盤 腹腔内出血 血胸 頭蓋内血腫 Ope 手術とIVRは外傷治療の両輪を成す噛み合う必要がある → • 短時間に複数の治療を行う必要性 途中で変更や損傷を見極めて併用が必要 DCIR：確実且つ迅速な止血 • ＞＞ 機能温存／低侵襲 具体的な戦術： • 塞栓物質：NBCA＋Lipiodol®が多い • 時間基準：全体で1時間以内、1血管10分以内
#22.
外傷IVR、どうやって組み立てるか？ 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • D：デバイスは何が良いか？ • I：何処からの出血か？動脈性か静脈性か？ • R：処置後にバイタルサインは改善したか？他の損傷は？ • E：実行可能な範囲で最良の手法を採っているか？ • C：手法を変更する必要はあるか？ • T：何分かかっているか？何処で終えるか？
#23.
外傷IVR、どうやって組み立てるか？ 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • D：デバイスは何が良いか？ • I：何処からの出血か？動脈性か静脈性か？ • R：処置後にバイタルサインは改善したか？他の損傷は？ • 術前のIVR医は少しでも画像を検討して治療計画に時間を割きたい！ E：実行可能な範囲で最良の手法を採っているか？ • C：手法を変更する必要はあるか？ • T：何分かかっているか？何処で終えるか？ 塞栓はバイタルサイン安定化の手段 美しさの追求？欲張りは身を滅ぼす。 • • • • • • 術中バイタルサインと輸血の残量は常に意識 術中バイタルサインと輸血の残量次第で治療を変える。
#24.
根治的治療か？DAMAGE CONTROLか？ 「キレイに治せる時」と「意地でも死なせない時」とを見極める HR SBP DBP 心臓 血管 陽性変時作用 陽性変力作用 末梢血管抵抗増大 根治的治療 代償不能域 （切迫心停止） DCIR
#25.
TAEはSENCEで考える 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • S：Speed & Space →出血空間はFree＞Loose＞Tight • E：Easy to approach →何処からが到達し易い？ • N：Number →何ヶ所TAEするのか？ • S：Selectivity（vs Speed） →選択すべきか、速度優先か？ • E：Extravasation/pseudo-aneurysm →回り込み血流に注意
#26.
TAEはSENCEで考える 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • S：Speed & Space • E：Easy to approach • N：Number • S：Selectivity（vs Speed） • E：Extravasation/pseudo-aneurysm Free：胸腔内、腹腔内（空のカップ） Loose：後腹膜、脾臓（ゼリー） Tight：筋肉・肝臓（果物）
#27.
TAEはSENCEで考える 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • S：Speed & Space • E：Easy to approach • N：Number • S：Selectivity（vs Speed） • E：Extravasation/pseudo-aneurysm
#28.
外傷死の四徴を意識する DCS/DCIRを理解する
#29.
REBOAと開胸・開腹、 どう使い分けるか？
#30.
出血死しそう→大動脈遮断 IVRでもOPEでも適応は基本的に同じ 出血死する前に大動脈遮断 HR SBP DBP 心臓 血管 陽性変時作用 陽性変力作用 末梢血管抵抗増大 根治的治療 代償不能域 （切迫心停止） DCIR
#31.
CLASS Ⅳ相当の出血で大動脈遮断 REBOAなら、CL ASSⅢで挿入して準備ができる Class Ⅲ 必須：シース挿入（AV共） 選択：予防的REBOA挿入 Class Ⅳ 必須：大量輸血＋止血術 選択：REBOA膨張
#32.
REBOAは予防留置ができるが、時間がかかる 切迫心停止なら迷わず外科的大動脈術を依頼する 困難時には次の3つを提案 循環不安定 切迫心停止？ NO ①対側穿刺、②術者交代、③カットダウン （いずれにせよ時間がかかる） シース確保 YES 禁忌無し ①心タンポナーデ ②大動脈損傷 REBOA ZONE1 開胸大動脈遮断 DIRECT REBOAセミナー公式テキスト REBOAハンドブック 海底第２版 ヘルス出版、2024年 （同署を参考に作成）
#33.
REBOAの留置位置と禁忌 何を目標に遮断するか、非透視下でどうするか 出血助長 頸部 上肢 心損傷 （頭蓋内） 解剖学的区分 左鎖骨下動脈下 腹腔動脈上 体表の目安 第2肋間より下 剣状突起より上 （乳頭） 適応 腹腔内出血 体幹出血全般 （non occlusion zone） 腎動脈下 総長骨動脈分岐部 臍 骨盤骨折・産科出血 下肢・鼠径部大量出血 損傷拡大 大動脈損傷 Acute Care Surgery認定外科医テキスト へるす出版、2021年 （一部改定して使用）
#34.
REBOAの合併症 どのステップで何が起こるのか？ 時期 合併症 動静脈損傷 シース確保 感染 下肢虚血 REBOA留置 カテーテル迷入 五感を研ぎ澄ます Downstream migration 止血困難 異物残留（Balloon損傷） 血栓閉塞 fl 清潔確保 可及的な透視 Over in ation 抜去 エコー下穿刺 ワイヤー迷入 非意図的血流遮断 バルーン管理 対策 可及的な透視 正しい操作 抜去前の画像評価 正しい操作 モニタリング 刺入部の観察 シース圧測定 下肢色調評価 レントゲン撮影 刺入長の観察 圧測定 下肢色調評価 刺入部の観察 シース圧測定 下肢色調評価
#35.
Partial REBOAに有利な8Frシースの選択肢 合併症を減らすための基本を覚える 完全遮断せずに 昇圧できるなら 合併症は少ない 大腿動脈圧消失＝完全遮断 ↓ この注入量を100%に設定 ↓ 60%の注入量で管理 （Partial REBOA） Permissive hypotension 目標SBP 80-100mmHg 橈骨動脈 圧モニタリング 口径差あれば 圧測定可能 対側大腿動脈 or シース 圧モニタリング Zone 注入目安 Ⅰ 10〜15mL Ⅲ 5〜10mL
#36.
切迫心停止なら 基本的には開胸・開腹術 （シースあれば要相談）
#37.
凝固障害は何を以て評価 するのか？
#38.
一次止血：血小板の数と質（＋vWFの関与） 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 • 一次止血 • 血小板がvon Willebrand Factorを 介してコラーゲンと接着する • • 血小板とフィブリノーゲンが接着 一次止血障害 フィブリノーゲン • 血小板減少症 • 血小板無力症（抗血小板剤含む） • von Willebrand病 GPⅠb-Ⅴ-Ⅸ コラーゲン P2Y12R TXA2 PARs vWF GPⅡb-Ⅲa
#39.
血小板減少症鑑別フローチャート 血液内科コンサルトが必要なタイミング 顕微鏡にて血液塗抹標本を評価 血小板凝集なし 血小板減少症 真の血小板減少症 凝固異常なし 骨髄産生低下 ITP 血小板凝集あり 破砕赤血球あり 白血球異常あり 凝固異常あり 偽性血小板減少症 TMA 造血器腫瘍 対応 対応 対応 EDTA採血管不使用 ADAMTS13関連評価 骨髄生検 DIC 希釈 血小板輸血禁止 血液内科コンサルトが必要な疾患 薬剤性
#40.
二次止血：データで見られる「凝固が狂っている」状態 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 • 二次止血 • フィブリン網による血栓 • 内因系＝APTTで評価 • • 外因系＝PTで評価 二次止血障害 • • 凝固因子欠乏（消耗も含む） 凝固因子Inhibitor 内因系≒非外傷 Ⅻ Ⅺ 外傷≒外因系 APTT 異物反応 Ⅸ PT 組織因子 Ⅶ Ⅷ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 共通系 Ⅱ：プロトロンビン Ⅰ：フィブリノーゲン
#41.
薬剤・疾患から見る二次性凝固障害 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 内因系≒非外傷 未分画ヘパリン Ⅻ Ⅺ 血友病A/B Ca（Ⅳ） 外傷≒外因系 APTT 異物反応 Ⅸ PT 組織因子（Ⅲ） Ⅷ ワルファリン Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 共通系 DOAC ・直接トロンビン阻害（ダビガトラン） ・直接Xa阻害薬 低分子ヘパリン ヘパリノイド
#42.
病歴と理学所見から予測する止血障害 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 出血状態 一次止血障害 二次止血障害 点状出血 特徴的 稀 体表面の斑状出血 小・多発 大・単発 深部血腫 稀 特徴的 皮膚擦過創などからの出血 持続的多量 極僅か 関節内出血 稀 特徴的 後出血 稀 一般的 押味和夫、やさしい血液疾患、日本医事新報社、2009年
#43.
「出血傾向」と感じたら確認すること 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 ①薬剤歴を確認する 抗血小板薬：不可逆 抗凝固薬：拮抗可能 ・ビタミンK ・4F-PCC（バイパス） ③採血 肝疾患：FFP補充 vWD：DDAVP、バイパス・補充 PT-INR正常 肝合成能障害（高度） APTT延長 ・アンデキサネットアルファ ②既往歴を確認する 血友病：バイパス・補充 PT-INR延長 ビタミンK欠乏症（高度） 無 or 低フィブリノゲン血症 vWD 血友病 未分画ヘパリン 播種性血管内凝固症候群 肝合成能障害 APTT正常 ビタミンK欠乏症 血小板異常 ワルファリン ＊フィブリノーゲン・血小板数も併せて評価する必要あり
#44.
同じPT-INR/APTTでも薬剤によって解釈が違う 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 APTT PT 効果判定 解釈 ↑↑↑ ↑ 延長不要 APTT正常なら割と安全 ↑ ↑↑ 延長不要 APTT延長してたら危険 ↑ ↑↑↑ 延長不要 PT正常なら割と安全 ↑ ↑ 延長不要 どっちか伸びたら危険 ワルファリン （↑） ↑↑↑ PT-INR延長 PT正常なら無効 未分画ヘパリン ↑↑↑ （↑） APTT延長 APTT正常なら無効 ダビガトラン （プラザキサ） エドキサバン （リクシアナ） リバーロキサバン （イグザレルト） アピキサバン （エリキュース）
#45.
FDP/D-DIMERは凝固のマーカーではない 止血血栓学と救急・IVRとの切っても切れない関係 フィブリノーゲン フィブリンモノマー E E D D D フィブリンダイマー E D D D D E D 線溶 FDP E D D E D D D-dimer
#46.
後天性血友病を意識した止血戦略の考え方 病的出血に対するフローチャート 凝固障害 該当 致死的になり得る出血 （PLT/PT/APTT/FBG） ① 血行動態が不安定 ② Extravasation明瞭 凝固障害＋ 凝固障害ー 非該当 ③ 腹腔内出血、血胸 止血剤 塞栓物質 非IVR的MANAGEMENT 輸血 ① 出血素因検索 トラネキサム酸静注など NBCA case by case 緊急 準緊急 （異型輸血考慮） （極力型合わせ） ② 輸血準備 PT-INR ≧ 1.5 → PIVKA-Ⅱ、LA ③ 止血剤投与 APTT-R ≧ 1.5 → vWF、LA、Cross-mixing test ＊LA＝ループスアンチコアグラント因子
#47.
CROSS-MIXING TESTの考え方 凝固因子の不足かインヒビターか推察する方法 秒 Cross-mixing test • 患者血漿とコントロール血漿を混合 • 即時反応：Lupus anticoagulant • 遅延反応：抗凝固因子抗体 漿 3 血 常 正 血 漿 比 1: 1 血 漿 比 1: 1 3: 比 FFP輸血で十分に改善し得る 漿 • 血 凝固因子欠損 血 • 漿 下に凸：欠乏症パターン 者 • 上に凸：インヒビターパターン 患 • APTT してAPTTを測定する 血漿比率
#48.
既往・薬剤歴・検査から 総合判断するしかない （反復採血必須）
#49.
総括：救急のことが分かるIVR医が求められている（私見） 救急IVRは救急医とIVR医がコラボして初めて成立する • 救急IVR認定医：IVRを学んだ救急医（など）が取得できるマイルストーン • IVRの手技そのものについての知識と経験 • IVRの適応判断に関連する画像診断の知識と能力 • 救急に強い放射線科は「救急疾患の知識」のみで十分か？ • 蘇生は「診断＜病態＋時間＋チーム」（Damage controlの考え方） • 初療の時間軸で求められることを知る（凝固や外科的治療の考え方）
#50.
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