糖尿病Case vol.3　～悪いのは医療者だったかも…？～

テキスト全文

• #1.

  悪いのは医療者だったかも…？ ～学びを深めたCase Vol.3～ ともともクリニック 木村朗子 2023/05/09

• #2.

  学びを深めたCase集 • 糖尿病に関連するcaseを提示します • 患者個人情報はすべて仮のものです • 今回紹介するどのcaseも、 私の学びを深めてくれました 感謝 ×3

• #3.

  60歳女性 Gさん 肥満 脂質異常症 「あたし、実のなる木ってすきなのよ」 「なんでやせないのかしらー？」 BH 160cm BW 97kg↑ BMI 37.8 内服でコレステロール値は安定しているものの 体重増加とともに徐々に上昇中 LDL 144 HbA1c 6.3％ 内服） ピタバスタチン1mg1×

• #4.

  60歳女性 Gさん 肥満 脂質異常症 定期採血でふと 「そういえば、甲状腺機能は測定 したことなかったかも…？」 ？

• #5.

  60歳女性 Gさん 肥満 脂質異常症 TSH/fT3/fT4 え？ なにそれ？ 180/1.6/0.47 チラージンS補充すると… 体重減少あり －7kg/1年 脂質異常症 高CK値 体重増加をみたら 甲状腺機能低下症がないか確認を

• #6.

  80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 1型糖尿病 治療開始して15年ほど経過 網膜症なし 腎症1期 神経障害なし 最近、物忘れが気になっている 超速効型インスリン 3回 毎食直前 持効型インスリン 1回 眠前 isCGM使用

• #7.

  80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 インスリン量を増量しても、血糖値の不安定さ、 HbA1c、低血糖の頻度が変わらない 注射忘れてい ないって言う けど… こまった…

• #8.

  ちょっとよこみち 血糖測定器のいままで、これから • 自己血糖測定は近年、急激に進歩しています • SMBG(簡易型自己血糖測定)では「点」でしか見えず、 測定していない時間は予測することしかできなかっ た血糖値が、isCGM(間歇スキャン式持続グルコース モニタリング)の登場で、「線」で見えるようになり ました。

• #9.

  SMBG 簡易自己血糖測定 Glu 300 SMBGの血糖値は点でしか、みえない 測定していないときはどうなっているのか 予測するしかない 260 250 200 150 100 90 120 95 50 0 8:00 12:00 18:00 21:00

• #10.

  夜間低血糖がみえる 血糖変動がみえる 何度でもはかれる isCGM(FGM) Glu 300 260 250 200 150 100 90 120 SMBGでは、 「線」が見えてい なかった 95 50 0 8:00 12:00 18:00 21:00

• #11.

  Type1 diabetes 変動幅が大きい 予測がつきにくい 不安定

• #12.

  Type2 diabetes 変動幅が小さい 予測がつきやすい 安定

• #13.

  Hさんの血糖値、isCGMでみてみましょう

• #14.

  80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 ノボラピッド（12-9-7）単位 トレシーバ 7単位

• #15.

  80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 ノボラピッド（6-5-4）単位 トレシーバ 7単位 インスリン量が減っ ているのに、血糖値 が安定している？ なぜ？

• #16.

  80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 腹部のlipohypertrophyに注射を していたため、インスリンの 効果が安定しなかった ↓ lipohypertrophyを避けて注射を してもらったところ血糖値は 安定し、必要なインスリン量 も減った Diabetes Research and Clinical Practice 171 (2021/01): 108534. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108534.

• #17.

  Lipohypertrophy • インスリン皮下注射を腹壁などの同じ部位に繰り返す ことにより、皮下組織の炎症や脂肪細胞の肥大 （lipohypertrophy）が起き、ときには皮下結節となる • 患者自身がこの部にさらに注射を続けると，インスリン の吸収が不安定となり、血糖値が 不安定になる 注射手順の観察、注射部位の診察も大切

• #18.

  ちょっとよこみち2 インスリン注射のいままで、これから • インスリン注射も近年、急激に進歩しています • インスリン注射時間や単位を記録できる注射デバイス が利用できます • CGM(持続血糖測定)と連動したインスリンポンプによる CSII(持続皮下インスリン注入療法)により、夜間低血糖 や重症高血糖を防ぐ方法が開発されつつある

• #19.

  スマート インスリンペン

• #20.

  CGM CSII SAP 低血糖時にインスリン 注入を自動的に止めて くれるシステムも開発 https://nagasaki-mc.hosp.go.jp/files/000168957.pdf

• #21.

  Open-Source Automated Insulin Delivery in Type 1 Diabetes 1 型糖尿病患者がオープンソースの自動インスリン投与（AID）システムを使用 は、センサー付きインスリンポンプを使用した場合と比較して，24 週の時点で の血糖値が目標範囲内にあった時間の割合が有意に高くなった New England Journal of Medicine 387, no. 10 (2022/9/8): 869–81. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2203913.

• #22.

  ぎりぎり救いを求めた人の声は、とても小さい。 ときに、言葉が不明瞭なこともある。さらに、当 人が混乱していて、何を、どうしてほしいか、 はっきり言えないことのほうが多い。 (中略)なのに、打ち明けた相手･･･親や先生や友 人から、「で、あなた、結局、何を、どうしてほ しいの」と尋ねられて、答えに窮し、相談相手の 苛立った表情を前にして、「いや、何でもありま せん」と引き下がる･･･そしてもう二度と誰にも相 談なんてしないと、閉じこもる。 ささやかなサインを拾うために、わたし たちができることはもっとある 「君たちが生き延びるために」 天童荒太

• #23.

  pearls 脂質異常症があるときは、TSHチェックをしま しょう。甲状腺機能低下症が隠れているかもしれ ません インスリン治療は、新しいデバイスを使い快適に 過ごす方法を検討できる。新しいデバイスがどん どん増えています。医療者の学習が、患者さんの QOLを決めます 予告 糖尿病Case vol.4に続くかも…