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糖尿病Case vol.3 ~悪いのは医療者だったかも…?~

投稿者プロフィール
木村朗子

ともともクリニック

9,021

22

投稿した先生からのメッセージ

自ら経験し、学びを深めた患者さんのCaseを紹介しています。

概要

今回は、見逃されやすい病態について、よくある脂質異常症に隠れやすい病態について、インスリン治療中のpitfallについて、1型糖尿病の治療デバイスの進化について、スライドにしました。ゆるりとごらんください。

本スライドの対象者

医学生/研修医/専攻医

投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう!

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テキスト全文

糖尿病Case Vol.3の概要と目的

#1.

悪いのは医療者だったかも…? ~学びを深めたCase Vol.3~ ともともクリニック 木村朗子 2023/05/09

#2.

学びを深めたCase集 • 糖尿病に関連するcaseを提示します • 患者個人情報はすべて仮のものです • 今回紹介するどのcaseも、 私の学びを深めてくれました 感謝 ×3

60歳女性Gさんの症例と甲状腺機能

#3.

60歳女性 Gさん 肥満 脂質異常症 「あたし、実のなる木ってすきなのよ」 「なんでやせないのかしらー?」 BH 160cm BW 97kg↑ BMI 37.8 内服でコレステロール値は安定しているものの 体重増加とともに徐々に上昇中 LDL 144 HbA1c 6.3% 内服) ピタバスタチン1mg1×

#4.

60歳女性 Gさん 肥満 脂質異常症 定期採血でふと 「そういえば、甲状腺機能は測定 したことなかったかも…?」 ?

#5.

60歳女性 Gさん 肥満 脂質異常症 TSH/fT3/fT4 え? なにそれ? 180/1.6/0.47 チラージンS補充すると… 体重減少あり -7kg/1年 脂質異常症 高CK値 体重増加をみたら 甲状腺機能低下症がないか確認を

80歳Hさんの1型糖尿病と血糖管理

#6.

80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 1型糖尿病 治療開始して15年ほど経過 網膜症なし 腎症1期 神経障害なし 最近、物忘れが気になっている 超速効型インスリン 3回 毎食直前 持効型インスリン 1回 眠前 isCGM使用

#7.

80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 インスリン量を増量しても、血糖値の不安定さ、 HbA1c、低血糖の頻度が変わらない 注射忘れてい ないって言う けど… こまった…

#8.

ちょっとよこみち 血糖測定器のいままで、これから • 自己血糖測定は近年、急激に進歩しています • SMBG(簡易型自己血糖測定)では「点」でしか見えず、 測定していない時間は予測することしかできなかっ た血糖値が、isCGM(間歇スキャン式持続グルコース モニタリング)の登場で、「線」で見えるようになり ました。

#9.

SMBG 簡易自己血糖測定 Glu 300 SMBGの血糖値は点でしか、みえない 測定していないときはどうなっているのか 予測するしかない 260 250 200 150 100 90 120 95 50 0 8:00 12:00 18:00 21:00

#10.

夜間低血糖がみえる 血糖変動がみえる 何度でもはかれる isCGM(FGM) Glu 300 260 250 200 150 100 90 120 SMBGでは、 「線」が見えてい なかった 95 50 0 8:00 12:00 18:00 21:00

1型と2型糖尿病の血糖変動の違い

#11.

Type1 diabetes 変動幅が大きい 予測がつきにくい 不安定

#12.

Type2 diabetes 変動幅が小さい 予測がつきやすい 安定

Hさんの血糖値とインスリン調整

#13.

Hさんの血糖値、isCGMでみてみましょう

#14.

80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 ノボラピッド(12-9-7)単位 トレシーバ 7単位

#15.

80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 ノボラピッド(6-5-4)単位 トレシーバ 7単位 インスリン量が減っ ているのに、血糖値 が安定している? なぜ?

#16.

80歳 Hさん 1型糖尿病 軽度認知障害 腹部のlipohypertrophyに注射を していたため、インスリンの 効果が安定しなかった ↓ lipohypertrophyを避けて注射を してもらったところ血糖値は 安定し、必要なインスリン量 も減った Diabetes Research and Clinical Practice 171 (2021/01): 108534. https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108534.

インスリン注射のlipohypertrophyと進歩

#17.

Lipohypertrophy • インスリン皮下注射を腹壁などの同じ部位に繰り返す ことにより、皮下組織の炎症や脂肪細胞の肥大 (lipohypertrophy)が起き、ときには皮下結節となる • 患者自身がこの部にさらに注射を続けると,インスリン の吸収が不安定となり、血糖値が 不安定になる 注射手順の観察、注射部位の診察も大切

#18.

ちょっとよこみち2 インスリン注射のいままで、これから • インスリン注射も近年、急激に進歩しています • インスリン注射時間や単位を記録できる注射デバイス が利用できます • CGM(持続血糖測定)と連動したインスリンポンプによる CSII(持続皮下インスリン注入療法)により、夜間低血糖 や重症高血糖を防ぐ方法が開発されつつある

スマートインスリンペンとCGMの役割

#19.

スマート インスリンペン

#20.

CGM CSII SAP 低血糖時にインスリン 注入を自動的に止めて くれるシステムも開発 https://nagasaki-mc.hosp.go.jp/files/000168957.pdf

オープンソース自動インスリン投与の効果

#21.

Open-Source Automated Insulin Delivery in Type 1 Diabetes 1 型糖尿病患者がオープンソースの自動インスリン投与(AID)システムを使用 は、センサー付きインスリンポンプを使用した場合と比較して,24 週の時点で の血糖値が目標範囲内にあった時間の割合が有意に高くなった New England Journal of Medicine 387, no. 10 (2022/9/8): 869–81. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2203913.

#22.

ぎりぎり救いを求めた人の声は、とても小さい。 ときに、言葉が不明瞭なこともある。さらに、当 人が混乱していて、何を、どうしてほしいか、 はっきり言えないことのほうが多い。 (中略)なのに、打ち明けた相手・・・親や先生や友 人から、「で、あなた、結局、何を、どうしてほ しいの」と尋ねられて、答えに窮し、相談相手の 苛立った表情を前にして、「いや、何でもありま せん」と引き下がる・・・そしてもう二度と誰にも相 談なんてしないと、閉じこもる。 ささやかなサインを拾うために、わたし たちができることはもっとある 「君たちが生き延びるために」 天童荒太

脂質異常症と甲状腺機能の重要性

#23.

pearls 脂質異常症があるときは、TSHチェックをしま しょう。甲状腺機能低下症が隠れているかもしれ ません インスリン治療は、新しいデバイスを使い快適に 過ごす方法を検討できる。新しいデバイスがどん どん増えています。医療者の学習が、患者さんの QOLを決めます 予告 糖尿病Case vol.4に続くかも…

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