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投稿した先生からのメッセージ
実際の臨床現場での対応にすぐに使えるように意識しています！
概要
型通りの高血糖緊急症レクチャー、スライドではなく、日常臨床にすぐに落とし込めるに意識してスライド作成しております。
特に救急外来〜ICU〜一般病棟でのそれぞれの対応、教科書にはあまり載っていないインスリン移行期の話など、私見も交えて記載しております。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
Diabetes Care. 2024 Aug 1;47(8):1257-1275.
日本糖尿病学会 糖尿病診療ガイドライン 2024
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
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テキスト全文
高血糖緊急症の概要と症例
#1.
４本柱で治療する高血糖緊急症 Up date 救急外来 〜 HCU/ICU 〜 一般病棟 腎臓・内分泌・糖尿病内科 平井太郎
#2.
ある日の救急外来 〜 症例 28歳男性 〜 174cm、82.9kg、BMI 27.3 10日前から咽頭痛あり、固形物摂取が難しく、 清涼飲料水の摂取頻度が増えた。口渇感の増悪あり。 自宅でふらつき、転倒、体動困難となり救急要請した。 当院搬送時 随時血糖 800mg/dL、HbA1c 12.2 % 血漿浸透圧 実測なし pH 7.22、HCO3 14.2 mmol/L、AG 21.5 血中ケトン5.2 mmol/L、尿ケトン 3+
#3.
高血糖緊急症はどんなイメージですか？？ 死亡率は高い？低い？ 皆さんの経験上はどうでしょうか 治療は画一的？？ とりあえずインスリン0.1U/kg入れますか 夜間まで血糖、電解質管理があって大変？？
高血糖緊急症の疫学と死亡率
高血糖緊急症の病態と診断
DKAとHHSの診断基準
高血糖緊急症の診療ポイント
高血糖緊急症の急性期治療
輸液療法の実施と管理
インスリン療法の適用と管理
HHSの改善基準と治療
高血糖緊急症の電解質補充と治療のまとめ
#4.
本日の主な資料 Umpierrez, Guillermo E., et al. "Hyperglycemic crises in adults with diabetes: a Consensus report." Diabetes care (2024) 参考文献記載のないスライドは上記文献より引用しております
#5.
高血糖緊急症の疫学 • 高血糖緊急症の入院内訳 DKA* - 38％ HHS - 35％ DKA＆HHS - 27％ *DKAの10%が正常血糖ケトアシドーシス（euglycemic DKA） • DKA、HHSの入院は近年増加傾向にある COVDI-19の流行 SGLT2阻害薬の流通
#6.
高血糖緊急症の疫学 • 高血糖緊急症の死亡率（本邦からの報告） DKA 3.3-5.7% HHS 13.2% DKA-HHS 5.3% J Diabetes Investig 2021;12:1359–1366 Diabetes Res Clin Pract 2021;171:108588 • 高血糖緊急症でなぜ死亡するのか？？ ① 病態自体の悪化（重篤なアシドーシス, 誘因の不十分な管理） ② 治療の合併症 (溢水, 低K-不整脈, 脳浮腫, 低血糖） Diabetes Care 2009; 32:1335.
#7.
高血糖緊急症の病態
#8.
高血糖緊急症 診療のポイント • 救急外来で考えるべき・やるべき 4つのこと 1. 高血糖緊急症の診断 - DKAなのか、HHSなのか、両方なのか 2. どの病棟に入院させるのが適切か -重症度分類 3. なぜ高血糖緊急症になったのか - 誘因の検索 4. 初期治療
#9.
高血糖緊急症 診療のポイント 1. 高血糖緊急症の診断 - DKAなのか、HHSなのか、両方なのか 2. どの病棟に入院させるのが適切か -重症度分類 3. なぜ高血糖緊急症になったのか - 誘因の検索 4. 初期治療
#10.
DKAとHHS 臨床像の特徴 DKA HHS 時間〜日単位で進行 週単位で進行 意識保たれる 意識障害あり 嘔気, 嘔吐, 腹痛 クスマウル呼吸 共通：多飲、多尿、体重減少、dehydration 30%程度DKA〜HHS オーバーラップあり
#11.
DKAとHHSの診断 DKA 診断基準 血糖値* ケトーシス 代謝性アシドーシス Glucose≧ 200mg/dL or 糖尿病と診断済 β ヒドロキシ酪酸 ≧ 3.0mmol/L or 尿ケトン ≧ 2+ pH < 7.3 and/or HCO3 -濃度 < 18 mmol/L HHS 診断基準 高血糖 高浸透圧 ケトーシスなし アシドーシスなし Plasma Glucose ≧ 600mg/dL （全血ではない） 有効浸透圧 > 300, or 血漿浸透圧 > 320 (mOsm/kg) β ヒドロキシ酪酸 < 3.0mmol/L or 尿ケトン < 2+ pH ≧ 7.3 and HCO3- 濃度 ≧ 15 mmol/L
#12.
DKAの診断基準（本邦） 日本糖尿病学会 糖尿病診療ガイドライン 2024
#13.
HHSの診断基準（本邦） 日本糖尿病学会 糖尿病診療ガイドライン 2024
#14.
症例 28歳男性 当院搬送時 随時血糖 800mg/dL、HbA1c 12.2 %、 血漿浸透圧 実測なし pH 7.22、HCO3 14.2 mmol/L、AG 21.5 血中総ケトン5.2 mmol/L、尿ケトン 3+ DKA、HHSのオーバーラップ
#15.
コラム ケトン体の産生と測定方法 Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 412±426. 2024 腎臓学会 シンポジウム 北村先生スライド DKA診断において 感度 血中βヒドロキシ酪酸 ＝ 尿ケトン 特異度 血中βヒドロキシ酪酸 ＞ 尿ケトン Diabetes Care 2022;45:267–272
#16.
DKAとHHSを分ける意味はあるのか・・・ どちらも輸液、インスリン静注、電解質補正 診断つけても治療マネジメントに関わらない？？ インスリン投与量が異なる（後述） マネジメントが変わるので、診断しましょう。 （DKA〜HHSのオーバーラップも多い）
#17.
高血糖緊急症 診療のポイント 1. 高血糖緊急症の診断 - DKAなのか、HHSなのか、両方なのか 2. どの病棟に入院させるのが適切か -重症度分類 3. なぜ高血糖緊急症になったのか - 誘因の検索 4. 初期治療
#18.
DKAの重症度分類 意識レベル Mild ＞ 200mg/dL 3.0-6.0 mmol/L pH 7.25-7.3 HCO3- 15-18 Alert Moderate ＞ 200 3.0-6.0 7.0-7.25 10-15 Alert/Drowsy Severe ＞ 200 ＞ 6.0 ＜ 7.0 ＜ 10 Stupor/Coma 推奨される病棟 ハイケア-HCU HCU HCU-ICU 血糖 β ヒドロキシ酪酸 アシドーシス 東京ベイ ver (案）
#19.
高血糖緊急症 診療のポイント 1. 高血糖緊急症の診断 - DKAなのか、HHSなのか、両方なのか 2. どの病棟に入院させるのが適切か -重症度分類 3. なぜ高血糖緊急症になったのか - 誘因の検索 4. 初期治療
#20.
高血糖緊急症の治療（急性期） 高血糖緊急症 電 解 質 補 充 イ ン ス リ ン 治療の４本柱 輸 液 原 疾 患 治 療
#21.
高血糖緊急症の誘因 DKA のうち1型糖尿病を初回指摘される割合は6-21％ → その他は何かしらの誘因が存在している。 • 誘因 感染 14-58％ 脳卒中、アルコール、膵炎、心筋梗塞、肺塞栓、外傷
#22.
高血糖緊急症の誘因 ７I’s Infection ：感染 Insulin ：インスリン欠乏（中断、初発のDM） Ischemia ：虚血（急性冠症候群、脳卒中など） Inflammation ：炎症（膵炎など） Intoxication ：中毒 Infant ：胎児（妊娠を指す） Idiopathic ：特発性 誘因の診断と治療が最重要課題
#23.
高血糖緊急症 診療のポイント 1. 高血糖緊急症の診断 - DKAなのか、HHSなのか、両方なのか 2. どの病棟に入院させるのが適切か -重症度分類 3. なぜ高血糖緊急症になったのか - 誘因の検索 4. 初期治療 → 入院後の治療も含めて解説 （救急外来〜HCU/ICUへ）
#24.
高血糖緊急症の治療（急性期） 高血糖緊急症 電 解 質 補 充 イ ン ス リ ン 治療の４本柱 輸 液 原 疾 患 治 療
#25.
輸液療法 まずは体液量の評価から
#26.
輸液療法の時間軸 2024 腎臓学会 シンポジウム 北村先生スライド 血行動態の 安定化 血清浸透圧の 安定化 体液量 0 1 6 ケトアシドーシスの 改善 12 24 （時間） Br J Anaesth. 2014 Nov;113(5):740-7. DKAは適切な管理で24時間以内に改善する Aust Crit Care. 2009 Nov;22(4):172-7.
#27.
輸液療法 〜最初の1時間〜 目的 • 血行動態の安定化 方法 • 生理食塩水を1L/hr or ボーラス投与 リンゲル液でもよい リンゲル＞生食 – DKA早期回復、入院期間短縮の報告 JAMA Netw Open 2020;3:e2024596 明確な推奨はない Crit Care Explor 2022;4:e0613
#28.
輸液療法 〜1-6時間〜 目的と方法 ①血行動態の安定化 -細胞外液の投与を継続 輸液開始 2-4hr 500-1000 mL/hr ②浸透圧変化の安定化 -補正Na値を確認（補正Na：実測Na＋1.6（血糖値-100）/100 ） 高値：１/2 生理食塩水への切り替え 低値：細胞外液の継続
#29.
輸液療法 〜6-12時間〜 目的と方法 • 血行動態の安定化 -体液過剰になっていないか評価 • 浸透圧変化の安定化 -補正Na値を確認、輸液の組成を検討 • Anion Gapの改善 -AG ＞ 12 → ブドウ糖含有液を併用、インスリン静注を継続 ＊ただし、DKA改善をAGのみで判断する訳ではない
#30.
輸液療法 〜12-24時間〜 目的と方法 • 血行動態の安定化 -体液過剰になっていないか評価 輸液は漫然と継続せずに中止を検討 • 24時間での血漿浸透圧、Na値の変化に注意 （特にHHSのマネージメントにおいて） -Na値 24時間で10mmol/L未満の変化 -血漿浸透圧 3-8mOsm/kg/hr未満の変化 Diabet Med 2023;40:e15005
#31.
高血糖緊急症の治療（急性期） 高血糖緊急症 電 解 質 補 充 イ ン ス リ ン 治療の４本柱 輸 液 原 疾 患 治 療
#32.
インスリン療法 まずは重症度分類から
#33.
インスリン療法 Mild DKA • HCUで管理の場合 速効型インスリン 血糖 250mg/dL未満 0.1 単位/kg/hr 持続静注 0.05単位/kg/hrへ減量 • やむなく一般床ハイケアで管理の場合 超速攻型インスリン 血糖 250mg/dL未満 0.1単位/kg 皮下注 1時間毎 0.2単位/kg 皮下注 2時間毎 0.1単位/kg 皮下注 2時間毎 Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jan 21;2016(1): CD011281.
#34.
インスリン療法 Moderate ~ severe DKA • HCU以上で管理 速効型インスリン 0.1 単位/kg/hr 持続静注 血糖 250mg/dL未満 0.05単位/kg/hrへ減量 ＋ 5-10％の糖入り補液 血糖 200mg/dL 前後での血糖管理を目標 ケトアシドーシスが改善するまで持続静注を継続
#35.
ケトアシドーシス改善の定義 Anion Gapが閉じればよいか？？ The anion gap should not be used as a criterion, as it may be misleading because of the presence of hyperchloremic metabolic acidosis caused by large volumes of 0.9% sodium chloride solution. 血漿中 ケトン ＜ 0.6 mmol/ pH ＞ 7.3 or HCO3- ＞18 mmol/L
#36.
改善の定義を満たせばもう安心・・・？ 患者さんを診察しましょう（私見） ジェネラルはどうか 消化器症状は改善したか 食事は食べれるか？（経口カロリー確保は可能か） 改善していなければ再燃リスクあり
#37.
インスリン療法 HHS • HCU以上で管理 速攻型インスリン 血糖 250mg/dL未満 0.05 単位/kg/hr 持続静注 さらに減量 ＊明らかに高ケトン血症を合併している場合 例）βヒドロキシ酪酸＞ 3.0mmol/L、尿ケトン ＞2+ pH ＜ 7.3、HCO3- ＜ 18 → 速攻型インスリン 0.1 単位/kg/hr 持続静注
#38.
HHS 改善の定義 明確なものはない。参考として・・・ 血漿浸透圧 ＜ 300 mOsm/kg 意識レベルの改善 尿量 ＞ 0.5 mL/kg/hr 高血糖の改善（血糖 ＜ 250 mg/dL）
#39.
インスリン治療で意識すること（私見） ➢ インスリン感受性 やせ 肥満/炎症 ➢ インスリンの排泄遅延 腎不全 ➢ 感受性よさそう。低血糖注意。 0.05U/kg/hr開始検討、インスリン減量、糖入り補液 感受性悪そう。0.1単位/kg/hrでも大丈夫 排泄悪い、インスリン効果の遷延注意 糖新生の能力 肝硬変 アルコール サルコペニア （腎不全） 低血糖注意。インスリン減量、糖入り補液
#40.
高血糖緊急症の治療（急性期） 高血糖緊急症 電 解 質 補 充 イ ン ス リ ン 治療の４本柱 輸 液 原 疾 患 治 療
#41.
電解質補充 まずは腎機能の確認
#42.
高血糖緊急症の電解質補充 • カリウム（インスリン開始時） K 3.5 mmol/L 未満 → まず10-20 mEq/hr 補正 （インスリンiv 中は 5 mmol/L未満での補充も検討） Diabet Med 2023;40:e15005 K 3.5 mmol/L ↑ 2時間毎にフォロー → インスリン開始
#43.
高血糖緊急症の電解質補充 • リン リンも細胞内シフトで低下する。 ルーティン補充は不要 1.0 mmol/L 未満は補充 - 筋力低下, 呼吸筋麻痺, 心機能低下etc リン 20-30 mmoL 補充 （リン酸Na 1Vial 10mmoL）
#44.
コラム メイロンの適応って・・・ • 基本的には投与推奨なし • 投与によるデメリット -高Na血症 -低K血症 -CO2貯留 → 呼吸代償の破綻 -組織への酸素供給↓、乳酸産生↑ • それでも投与が考慮される場合- pH＜ 7.0など
#45.
急性期治療中の合併症 • 低血糖 • 低カリウム血症 • AG正常代謝性アシドーシス -生理食塩水によるCl負荷 -ケトンを体外へ排泄する過程でHCO3-喪失 → 時間経過で改善するので、慌てて重曹投与など不要！！ • 脳浮腫 -大人は稀、0.1％未満（小児は注意）、ただし致死的合併症 -稀だがHHSでは特に注意
#46.
高血糖緊急症の治療（ユニット → 一般病棟へ） インスリン持続静注 → インスリン皮下注へ 何を重視してインスリン皮下注へ切り替えるか Anion Gapが閉じること？ ケトンの消失？ アシドーシスの改善？ 血糖の改善？
#47.
切り替えの際に重視していること 患者さんを診察しましょう（私見） ジェネラルはどうか 消化器症状は改善したか 食事は食べれるか？（経口カロリー確保は可能か）
#48.
症例 28歳男性 インスリン切り替え 174cm、82.9kg、BMI 27.3 食事は全量摂取できている。 入院前のインスリン使用歴なし HCU退室6時間前のインスリン静注量 3.8 – 4.8 U/hr → 平均 4.333 U/hr → 104 U/day → 皮下注は80%、80単位/日 → 半量 持効型インスリン → トレシーバ®︎ 40単位開始 !? 参考）総合内科病棟マニュアル （青本）
#49.
静注〜皮下注へ切り替え時の着眼点 低血糖リスク （腎不全、肝硬変、アルコール、フレイル、高齢） （インスリン感受性、インスリン排泄、糖新生） 栄養摂取状況の確認 ブドウ糖投与下でのインスリン静注であったか
#50.
インスリンブリッジ インスリン皮下注が効果を発揮するまで 1-2時間 その間はインスリン持続静注を併用 1-2（時間）
#51.
インスリン皮下注射の単位数決め方 1. 体重換算 2. 入院前のインスリン使用量 3. 静注インスリン量から換算
#52.
体重換算（個人的にはこちらを使用してます） •1日総インスリン量（持効型＋超速効型の総量） 0.5-0.6 単位/kg 低血糖リスクがある場合には0.3 単位/kg ＊欧米でのインスリン量であることを意識（私見） - やせ型の日本人高齢者ではさらに減量を検討 - 若年、肥満、感染（or 炎症）あり 0.5単位/kg
#53.
静注インスリンからの換算 退室6時間前のインスリンから換算 Limitation 糖毒性が存在する時点での使用量 ブドウ糖含有の輸液併用では換算困難 食事摂取も既に開始になっていた場合には換算困難 Limitation要素を鑑みて実施すべき （過量になる可能性）
#54.
持効型インスリン量の決め方 総インスリン量の40-60％を持効型 と記載してありますが・・・ 持効型：超速効型 ＝ 1：2 程度で投与することも多い
#55.
症例のインスリン切り替え 〜振り返り〜 体重換算（82.9kg）→ 総インスリン量 40-50単位 （50％：持効型 20-25単位） インスリン静注換算 → 総インスリン量 80単位 （50％：持効型 40単位） 考慮すべき患者背景（本症例の場合） 肥満、炎症（咽頭痛）→ インスリン抵抗性↑ 食事は全量摂取、インスリン持続静注中にブドウ糖含有補液なし → 結果的に静注換算で低血糖は生じなかったが、各背景要素まで検討していなかった。 （仮に糖入り補液が同時に繋がっていた時のCVII静注換算だとすると、皮下注が過量に なっていた可能性がある） 患者背景も考慮した皮下注の単位数決定が必要
#56.
Take home message • DKAとHHSのオーバーラップは多い • 重症度を分類して管理病棟を決めましょう （基本的にはHCU以上ですが、例外もあるので相談） • 輸液とインスリン治療は患者背景で個別化が必要 • インスリン静注 → 皮下注への切り替えも個別化を
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