透析患者が救急外来に来たら　

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透析患者が救急外来に来たら　

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  透析患者が救急に来たら Emergency in dialysis patients 麻生飯塚病院 連携医療緩和ケア科 石上 雄一郎

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  本日の目標 透析患者の救急受診パターンを知る シャント合併症を診断する 透析患者特有の合併症を知る

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  緊急透析の適応 AIUEO Acidosis pH<7.1の代謝性アシドーシス Intoxication SLIME:Salicylic acid/Lithium/Isopropanol/Mg/Ethylene glycol Uremia 心膜炎/脳症/神経障害 Electrolyte K>6.5 Overload 利尿薬抵抗性の水分貯留

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  症例 1 シャント音が聞こえない 40歳男性 主訴： いつもシャント音が聞こえるのに 今日は聞こえない 現病歴：DM腎症 慢性腎不全でHD Vital Stable 何を考えてどうしますか？ 身体所見 検査 A/P

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  症例 1 シャント音が聞こえない 日中ならPTAお願いする。 夜間なら腎臓内科に連絡して 翌日来てもらう。 (医療体制による)

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  ブラッドアクセス ①AVF(AV-fistura) ③長期留置カテーテル ②AVG(AV-graft) ④上腕動脈表在化

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  ブラッドアクセス ①AVF(AV-fistura) ②AVG(AV-graft) 長期開存率が高い 長期開存率がやや低い が最も低い が少し高い 感染率・合併症(閉塞)・死亡率 感染率・合併症(閉塞)・死亡率 1st choice !! ③長期留置カテーテル ④上腕動脈表在化 シャント作成困難時に選択 心機能が低い時に選択 Kidney Int. 2001 Oct;60(4):1532-9. Kidney International, Volume 2001; 60(4): 1443–1451

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  シャント診察 Thank you Dr Mohammed Abdel Gawad !!

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  シャント診察 ブラッドアクセス出口の場所 感染/炎症所見 血腫 虚血(Steal症候群) 動脈瘤 挙上テスト 中心静脈狭窄 Thank you Dr Mohammed Abdel Gawad !!

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  ブラッドアクセス場所

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  血腫 穿刺が下手 中心静脈狭窄 静脈高血圧/ソアサム症候群 虚血(Steal症候群) AVFの8% 知覚障害/冷感 http://www.jinlab.jp/support/basic_4shunt4.html

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  どっちが危なそうですか？

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  Unstable aneurysm (Impending rupture) 皮膚が薄い Leakが続いている 潰瘍化している 急速に増大傾向 Stable aneurysm 血管外科Consult!!

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  狭窄部位！ http://www.jinlab.jp/support/basic_4shunt2.html

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  ①機能的評価 上腕動脈血流速度<500ml/min →シャント狭窄を強く疑う！ ②形態的評価 静脈吻合部の狭窄はないか スラント ドプラ入斜角<60度に注意する

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  症例 2 74歳男性 透析患者の発熱 主訴：発熱 悪寒 現病歴：DM腎症/慢性腎不全でHD。透析帰宅後から発熱 既往歴：DM/HTN 内服：アスピリン/シロスタゾール/アムロジピン/カルタン Vital BT39.5℃ HR120/min RR30/min BP100/60mmHg SpO2 94%(RA) GCS456 何を考えてどうしますか？ 身体所見 検査 A/P

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  症例 2 身体所見: 透析患者の発熱 胸部：両側肺呼吸音清 心雑音(-) 腹部：平坦軟 圧痛(-) 肝脾腫(-) CVA叩打痛(-) 四肢：皮疹なし 末梢温 関節腫脹(-) シャント部分の発赤熱感(+)

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  透析患者 = 免疫不全 ？ 免疫細胞機能低下 帯状疱疹2倍 肺炎3-5倍 基礎疾患/合併症(DM/免疫抑制薬) 皮膚バリア障害 HIV ムコール症 DM Foot →骨髄炎 →蜂窩織炎 腹膜透析→髄膜炎 レンサ球菌 クリプトコッカス 病院環境への曝露 →膵炎 結核 10-25倍(導入1年以内注意) CDI 2倍 ウイルス性肝炎 MRSA 耐性GNR 緑膿菌 ワクチンに対する反応低下

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  ブラッドアクセス感染症 血液透析患者の菌血症の50-80％ 20%が感染症によりアクセスがダメになる ①黄色ブドウ球菌②表皮ブドウ球菌 転移巣を探す! IE 骨髄炎 硬膜外膿瘍 カテーテル使用しているなら原則抜去 血液培養2セット(ブラッドアクセス/末梢静脈1セット) 局所排膿時は培養提出後 第３世代セフェム(AG)±VCM

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  足 腐ってる?と思ったら PAD合併しているか確認する!!

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  症例 3 74歳男性 透析患者の発熱 主訴：発熱 腹痛 嘔吐 現病歴：DM腎症/慢性腎不全でCAPD。毎日自宅で施行。 既往歴：二次性副甲状腺機能亢進症 内服：アスピリン/ランソプラゾール/シナカルセト/セベラ マー/エナラプリル Vital BT37.4℃ HR100/min RR20/min BP150/100mmHg SpO2 98%(RA) GCS456 何を考えてどうしますか？ 身体所見 検査 A/P

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  症例 3 身体所見: 透析患者の発熱 胸部：両側肺呼吸音清 心雑音(-) 腹部：平坦軟 びまん性に圧痛(+) 肝脾腫(-) CVA叩打痛(-) 四肢：皮疹なし 末梢温 関節腫脹(-) 透析液の混濁(+) カテーテル出口の発赤(-)

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  CAPD腹膜炎 3項目のうち2項目以上で診断 腹膜炎徴候 腹痛(60-80%)/嘔吐(30-50%)/発熱(25-50%) 下痢(10%) 腹腔液混濁+ (WBC>100/μL /Neut>50%) G染色 (9-50%)or培養(90%) 陽性 緑膿菌とMRSAを考慮した抗菌薬選択 VCM+AG 腹膜透析関連感染症に関する勧告2010 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, Updated Edition, 76, 935-959.e4

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  症例 4 75歳男性 透析患者の呼吸困難 主訴：呼吸困難 現病歴：DM腎症/慢性腎不全でHD。透析クリニックから 帰宅し夜間就寝中に呼吸困難あり救急要請 既往歴：狭心症 不眠症 Vital BT36.4℃ HR100/min RR36/min BP190/70mmHg SpO2 80%(RA)→95%(RM5L) GCS346 何を考えてどうしますか？ 身体所見 検査 A/P

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  HD患者の重要病歴 透析の原疾患は？ 最近の透析合併症は？ 透析の日程/Skipない？ Dry weight BaseのL/D Vital 透析間の平均の体重増加は？ 透析終了後にDry Weightになるか？ 透析中の血圧低下は？(Timing) ブラッドアクセスの種類は？ 尿毒症の症状はないか？ 元々ある腎臓か？(移植でないか？) まだ尿はでているか？

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  PD患者の重要病歴 透析の原疾患は？ CAPD？APD？ 1日に何回交換する？混濁は？ 最近の透析合併症は？ Baseの weight L/D Vital 尿毒症の症状はないか？ 元々ある腎臓か？(移植でないか？) まだ尿はでているか？

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  HD/PD患者の身体所見

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  Branham’s Signとは？ A. Bezold-Jarisch reflex @AVF患者 静脈還流低下→VVR シャント圧迫→VVR 高拍出性心不全に特異的 圧迫による血栓リスク(+) のため推奨されない http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(97)70168-X/abstract

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  症例 4 透析患者の呼吸困難 週3回の透析(月水金) Skipなし DW 65.0kg 体重増加 中1日 3kg中2日 5kg 今日のBW 70.1kg 普段の血圧 SBP160mmHg ブラッドアクセスはAVF 透析中血圧低下(-) 自尿(-)

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  症例 4 ECG

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  Cardiovascular Complications 透析患者は心血管疾患による死亡が10-30倍 CAD(40%) LVH(70%) CHF(36%) CADのRisk 透析導入時無症状でも半分に有意狭窄!! ① 高血圧 (透析患者の80-90%) DM ②尿毒症: (脂質異常症 副甲状腺機能亢進症 ホモシスチン↑) ③透析関連：血圧低下 透析膜反応 Alb↓ Troponin BNPは慢性的に上がっている

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  ECG 診断は？

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  心嚢液貯留 Electrical alternans(交互脈)

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  Cardiovascular Complications 尿毒症性心膜炎(CHFのその他の原因疾患除外して) 多くの場合 左室機能不全は 虚血性心疾患/高血圧/Alb↓＞尿毒症(BUN>60) 急性心不全のRisk → ASは2-5倍(3-8%) 必ずUS評価! 高血圧 CAD 貧血 AVFのRLシャント→高拍出性心不全 Branham’s Sign

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  ECG 診断は？ https://www.ecgguru.com/ecg/renal-failure

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  Electrical Complications 高カリウム血症 テントT波(左右対称) K↑ QT 延長 Ca↓ Voltage criteria LVH 腎不全!! https://www.ecgguru.com/ecg/renal-failure

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  症例 5 74歳男性 透析患者の血圧低下 主訴：意識消失 現病歴：DM腎症/慢性腎不全でHD。透析中に血圧低下し たためクリニックから救急要請された。 既往歴：二次性副甲状腺機能亢進症 内服：アスピリン/ランソプラゾール/シナカルセト Vital BT36.4℃ HR100/min RR25/min BP80/40mmHg SpO2 98%(RA) GCS456 何を考えてどうしますか？ 身体所見 検査 A/P

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  透析の原理 水分量調整 電解質維持 尿毒素 病因物質の除去 HD HF diffusion ultrafiltration 濃度差 圧力差

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  透析中低血圧(ΔSBP≧20) 透析中に20-30%は起こる。Common 透析患者の75%が経験する。 DMは自律神経×により交感神経↑弱い 低血圧のTimingは鑑別に有用 初期 途中 最後 血液透析 透析方法の問題 基礎疾患/背景 除水速度が速い Hypovolemia 回路のLeak DW設定が低い Cardiogenic

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  透析中低血圧 鑑別 Tips Shockの鑑別!! Volume Status/ 心機能の評価!! Hypovolemiaの原因は敗血症/嘔吐下痢/薬etc 消化管出血はヘパリン使用でRisk↑ BUN↑K↑P↓は消化管出血を考える。 HighRiskな心疾患によるEF↓ BP↓を考える。 生食500mlBolus投与

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  症例 6 血が止まらない 現病歴：DM腎症/慢性腎不全でHDの74歳男性。透析後抜 針してから血が止まらない。 内服：アスピリン 抗凝固薬内服なし Vital BT36.4℃ HR100/min RR18/min BP120/90mmHg SpO2 98%(RA) GCS456 何を考えてどうしますか？ 身体所見 検査 A/P

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  血管外科Consult!! https://www.youtube.com/watch?time_continue=3&v=toFiGSfesZk

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  Uremic bleeding 血小板機能低下による出血 PT aPTT正常 口腔 鼻粘膜 歯肉出血 消化管出血 血尿 穿刺後出血 治療）Hb>10g/dlを目標に輸血(出血時間↓) 尿毒症(BUN>80)で止血困難時に考慮する Desmopressin(0.3mcg/kg) 1hrで効果 4−8hr継続 抱合型Estrogen 1日で効果 5−7日でピーク Cryoprecipitate 1hrで効果 4−24hr継続

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  Nat Clin Pract Nephrol. 2007 Mar;3(3):138-53.

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  Hematologic Complications 貧血 腎不全によるエリスロポエチン産生低下 赤血球の寿命の低下 ※貧血（他に腎後性腎不全）をみたら悪性腫瘍も鑑別 出血傾向 血小板機能の低下 血小板-血管壁の相互作用の異常など →消化管出血 硬膜下血腫 肝被膜化血腫 眼球内出血。 免疫不全（液性 細胞性） 低栄養 亜鉛/セレン/ビタミンなど微量元素欠乏 Uremic toxinも機能障害を起こす。 →透析で改善せず、むしろ透析膜との反応で免疫能低下のcase

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  Neurologic Complications Stroke ：透析患者の6%(その内52% 頭蓋内出血) 原因：脳血管疾患/頭部外傷/抗凝/除水過多/高血圧 硬膜下血腫：透析患者は10倍なりやすい Uremic encephalopathy: 透析に反応(+) Dialysis Dementia：透析患者の4% 透析に反応(-)

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  透析不均衡症候群 (Dialysis disequilibrium syndrome DDS) BEFORE AFTER

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  透析不均衡症候群 (Dialysis disequilibrium syndrome DDS) 透析の終わり頃に見られる。 導入して1〜2週間の初期 嘔気/頭痛/気分不快など 脳と血流の浸透圧の不均衡が原因 予防策として導入間も無くは時間短め

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  By System (Dialysis Pt)Over view Neuro GU/Renal CV Endo Pulmonary Hemato GI /ABD ID IV&Lines

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  By System (Dialysis Pt)Over view Stroke 硬膜下血腫 Neuro 尿毒症性脳症 CV GU/Renal Dialysis Dementia DDS(透析不均衡) 心筋梗塞 心不全 尿毒症性心外膜炎/心タンポ 透析中の血圧低下 Pulmonary Endo Hemato 腹部angina NOMI GI /ABD IV&Lines 消化管出血(ヘパリン) 膵炎 ID EPS 便秘 DASS 静脈高血圧 穿刺後出血・動脈瘤 シャント狭窄(血栓) 腎性骨異栄養症 K↑ Ca↓ P↑ PTH↑ アミロイドーシス 腎性貧血 Uremic bleeding シャント感染/CAPD腹膜炎 B肝/CDI/Tb/骨髄炎/膀胱膿症 Others ASO DM Foot カルフィラキシス かゆみ 透析脊椎症

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  Take Home Message シャント診察はLook! Feel! Listen! 感染症はシャントと足病変が多い! HD/PD特有の病歴をとる! 虚血性心疾患は常に鑑別に入れる! 止血困難時の対応を覚える!

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  透析(中毒)の適応 CAT MEAL Carbamazepine Caffeine Anticonvulsant(phenobarbital phenytoin) Theophylline Methanol Ethylene glycol Aspirin Lithium 吸着!! 透析!!

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  透析患者の腹痛→NOMI 症状：腹痛・嘔吐・下血・網状皮班 CK LDH AST 代謝性アシドーシス 高乳酸血症 死亡率:50〜90%!! 病態：全身灌流低下によるSMAの攣縮 血管造影→パパベリン動注へ移行する 造影CTはSn93%・Sp100%

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  NOMIの画像所見 ★Smaller SMV sign ★腸管気腫/門脈ガス ★壁の造影不良 ★腸管壁の菲薄化

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  足は第２の心臓

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  末梢動脈疾患 (Peripheral Artery Disease PAD) PAD = ASO(95%) + TAO(Burger病) 無症候性Fontaine Ⅰ は人口の0.3% 高齢者の12% 大腿動脈血管雑音あれば特異的 ABI≦0.9で疑う 下肢のSpO2低値はABIに匹敵 間欠性跛行(10%) FontaineⅡ 安静時痛 Ⅲ 潰瘍 Ⅳ 神経性間欠性跛行 立位で誘発 座位で軽減 膝より↑ 血管性間欠性跛行 立位で軽減 下腿(膝より↓)

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  PAD合併あり PAD合併なし 病態 Ischemia(虚血) Neuropathy(神経障害) 皮膚 冷たい/無毛・光沢あり 温かい/有毛・亀裂あり 脛がテカテカ 潰瘍部位 足趾・踵 傷の状態 ミイラ化 足変形(Charcot関節など) 足底・足背 湿潤 感染 あまりしない しやすい 疼痛 あり なし 治療 血行再建優先 デブリドマン 血管外科や循環器へ相談 整形外科へ相談

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  診断は？

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  糖尿病足骨髄炎 Diabetic Foot Osteomyelitis (DFO) ★2cm2以上の潰瘍面積(LR+ 7.2) ★3mm以上の深い潰瘍 ★骨の露出がある ★ゾンデで骨を触れる(LR+ 6.4) ★ESR≧70mm/hr(LR+ 11)

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  糖尿病性足病変(Diabetic Foot) DM患者の15-25%が足潰瘍性病変 3-9% が骨髄炎を 発症する。非DM患者の8-24倍下肢切断リスク高い。 糖尿病性足感染症(DFI)診断は下の基準2/5以上 局所の腫脹・硬結 紅斑 局所の圧痛または疼痛 局所の熱感 化膿性浸出液（濃い不透明の白色/血性の分泌液）

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  糖尿病 足の診察 足背動脈と後脛骨動脈を触診 足の振動覚・アキレス腱反射低下はないか 足は非対称に冷たくないか 白癬・胼胝・潰瘍病変はないか 足の変形はないか(Charcot関節 指の変形)

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  カルシフィラキシス 有痛性難治性潰瘍 潰瘍の周囲に有痛性紫斑を伴う 全身血管の内膜の石灰化から組織壊死を起こす 透析中の患者に多い https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsdt/45/7/45_551/_pdf Lancet 2014; 383: 1067

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  透析アミロイドーシス 長期透析患者に見られる合併症 10年で7% 25年で60% CTS(手根管症候群)-正中神経障害 DSA(破壊性脊椎関節症)-C4−6に起こる 肩関節症-烏口肩峰靭帯に沈着 ハイパフォーマンス膜透析で予防を!