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札幌東徳洲会病院HERSプロトコール 第3版
医療法人徳洲会札幌東徳洲会病院
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投稿した先生からのメッセージ
Dual-room型HERSを初めて使う人にとって、2次救急病院の目線で見たCT室とAngio室の使い分けなど、参考となれば幸いです。
概要
札幌東徳洲会病院は2024年4月よりHybrid ER system（＝HERS）の運用を開始しました。元々、運用開始時点での診療プロトコールについて公開していましたが、数年のノウハウを蓄積した2026年度後半版を共有します。HERSをイメージしたい人など、誰かの導入時の参考となれば幸いです。
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テキスト全文
HERSプロトコールの改訂ポイントと入室基準
#1.
札幌東徳洲会病院 Hybrid ER運用マニュアル 第3.1版 2026年9月30日改訂
#2.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 主な改訂ポイント ) • HERS-Retrievalを前提とした受け入れフローに変更 • 手技関連のレイアウトを一部アップグレード • HERSコールの運用について明記 • HERS内でのコミュニケーションタイミングの設定 • HERS内でのタイムアウト・コールアウトの明記 • HERS内での蘇生処置選択ガイダンスの設定
#3.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 ) HERS入室基準と搬入前準備 事前の応援要請や受付の適応判断も含む
診療場所決定支援フローと必要処置
#4.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 診療場所決定支援フロー前半 ) 蘇生が 必要 Yes No Device必要 （挿管、CV、Drain） Yes HERS直接搬入 「蘇生が必要」の判断基準 ・気道閉塞疑い ・RR＜10/min or RR 30/min ・SBP＜90mmHg ・HR＜60bpm or HR 120bpm ・JCS Ⅱ桁以上 ・危険な受傷起点：墜落、車外放出など ・大動脈瘤破裂やSAHを想定 ・その他、担当医の判断 No 超急性期 脳卒中疑い Yes HERS使用 可否次第 No 画像が No 最優先 Yes 空気感染 対策 Fast track 判定 Yes CT室 陰圧 直接搬入 初療室 「画像優先」の判断基準 前提：全身状態安定 適応：高齢者外傷（疑い） ・股関節痛 ・腰痛 ・頭頸部 消化管異物 etc… No 「空気感染対策」の判断基準 ・結核／水痘／麻疹確定例 ・エアロゾル発生状態のCOVID19 ・全身状態安定した喀血
#5.
No 必要処置数 （Fast track） 激しい痛みがある Yes Yes 4つ以上 初療室入室必須 「急変リスクが高い」の判断基準 ・バイタルサインに異常：酸素需要、頻呼吸など ・ACSを想起：激しい胸痛 ・敗血症を想起：体動困難、悪寒戦慄 ・急性大動脈解離を想起：激しい or 突然の背部痛 時間外外来 0〜1つ 2〜3つ 臨機応変 「処置数」のカウント方法 ・採血＋点滴（＋抗原検査） ・十二誘導心電図 ・ER内画像検査（CT／レントゲン） ・ER外画像検査（MRI） ・血液培養検査 ・超音波検査 ・創傷処置 etc… ) 入院見込み？ 6 精神的に不安定 No 2 急変リスク高い 1 .3 /3 er V /03 0 (2 診療場所決定支援フロー後半
#6.
→1文字違い、読み違いなど ＊生年月日が酷似の基準 →年月日が1つだけ違う 氏名が酷似 生年月日が一致 ID新規発行 入電中：救急隊に再確認 SIRIUS：画像データ添付 ・マイナカード ・保険証、運転免許証 ) ＊氏名が酷似の基準 氏名が一致 生年月日が不一致 搬入前に オーダー 6 氏名が不一致 生年月日も不一致 ① or ②に該当 2 救急隊情報 ①当院IDを確認できた ②氏名と生年月日が一致 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS使用時の入室前準備
HERSオーダー方法と入室時準備
#7.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERSオーダー方法 ) • 原則：セットオーダーで記入、極力依頼文なども変えない • 「医師セット」→「救急科」→「HERSセット」から選択（下記基準） • 「血管造影室予約」→「ERアンギオ」で入力（緊急・HERSで良い） 心肺停止 Yes ECPR No 外傷 Yes 重症外傷 No 主な対象は？ SAH 意識障害 出血、解離、敗血症 ショック 肺塞栓・肺炎 呼吸不全 超急性期LVO AIS-HERS mode
#8.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERSオーダーセット（ECPR, Retrieve除く） ) 状況・目的 点滴 重症外傷 アルコール 重症呼吸不全 ラクトリンゲル （救命士確保可） 重症意識障害 ショック 特殊検査 CT撮影方法 単純：頭部＋頸椎＋体幹部 造影：動脈＋平衡（＋排泄） KL-6, BNP, TnI 単純：頭部＋体幹部 Filmarray, 造影：肺動脈条件 プロカルシトニン アルコール アンモニア 尿中薬物検査 単純：頭部＋体幹部 造影：脳A/P＋平衡 プロカルシトニン 単純：頭部＋頸椎＋体幹部 BNP, TnI 造影：動脈＋門脈＋平衡＋遅延 技師エコー ICU入室後 HERS内 必要時 HERS内 Level 1 準備 チューブ類 準備 必要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン・シース 体温測定可能尿道Ba 不要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン 体温測定可能尿道Ba 不要 挿管・CV・A-line 体温測定可能尿道Ba 必要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン・シース 体温測定可能尿道Ba ＊採血として、CBC 1本＋生化学 2本＋凝固 1本＋HbA1c＋血液ガス分析は必ず提出する ＊血管造影オーダーは「HERS用」として立てると共に血管造影室予約も「ERアンギオ」で入れる
#9.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERS入室時準備 ) • ブリーフィングシートに沿って準備 • 役割分担：ホワイトボードに大きく記載 • 静脈路：ラクトリンゲル2本準備、延長必須 • 動脈路：加圧バック作成、延長必須、1本常備・1本追加で準備 • System 1000：重症外傷・ショックではプライミング • 尿道カテーテル：中枢温モニタリング可能セット • 遮蔽板の撤去：特別にリクエストある場合を除いて、遮蔽板は一番遠くまでズラす • AISであれば延長天板の除去が必要
#10.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 重症症例事前連絡基準 ) ECPR 救急 IVR 循環器 ◯ △ ◯ 外傷 ◯ ◯ 脳卒中 ◯ △ 外科 脳外科 その他 CE連絡必須 ◯ △ 骨盤疑うなら外傷 頭部疑うなら脳外 ◯ オペ室連絡必須＊ ＊IVRで使用中などの場合、他のAngio室を確保する必要あり
HERSコール活動指針とレイアウト
#11.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERSコール ) HERS入室 ＋ ショック or 外傷 院外コール 専門診療依頼： 該当科On callに連絡 CHATIS 蘇生人員確保： 院外のメンバーも覚知 全館放送 物資早期確保： Dr.Hurryと同様の連絡経路 蘇生用薬剤 セット補充 大量輸血準備 OR/内視鏡 各科救急医 （発注含） 準備 集合 兼任救急医：全員集合 指定診療科：On call招集 但、いずれも努力義務
#12.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 トリガー基準とコール先 ) • コール基準：ショック or 重症外傷の判断でHERSに入室する症例 • 方法：院内全館＋院外コール＋CHATIS • 院内全館放送：輸血準備、院内戦力の招集 • 院外コール：事前取り決めの診療科への電話（事務より） • CHATIS：HERSコール（ER情報系から有志へ） • 運用：招集時には給与発生、但し、不要なメンバーは早期撤収
#13.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERSコール活動指針 ) • 来院後、速やかに救急外来に集合 • HERS内のホワイトボードで情報収集 • 後着メンバーはコマンダーの指示で対応（シース、挿管など蘇生含む） • 造影CT結果を踏まえて蘇生リーダーは下記を判断 • 蘇生要因：充足した時点で、直ちに余剰人員は解散 • 専門治療：不要と判断した時点で、直ちに解散
#14.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 ) HERSレイアウトと初期診療 各手技における適切なレイアウト
HERSレイアウトの見取図と初期診療
#15.
点 滴 ポ リ グ ラ フ シ リ ン ジ 器械室 手袋など 物品 NonVas ラック ) AG 6 CT 2 AG室 DC 冷蔵庫 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERSレイアウト：見取図
#16.
人工呼吸器の酸素配管は 壁から繋いだ方が早い 気道管理 気道管理 資機材 MV エコー RUSH／FALLS protocol エコーガイド下穿刺 AG 清潔野 点 Level one シ リ ン ジ エコー 橈骨A-line 器械室 手袋など 物品 Device 輸血・輸液 NonVas 左大腿からDevice挿入 輸血・輸液も同一管理 滴 ポ リ グ ラ フ ラック ) AG室 DC 冷蔵庫 6 CT扉は開けておく 最初は別室待機 2 CT 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERSレイアウト：初期配置
#17.
2 ) AG室 DC 冷蔵庫 MV G 器械室 CT A 穿刺優先順位： ①循環器内科医 気道管理 ②放射線科医 資機材 エコー ③脳外科医／心臓血管外科医 ④救急科医 エコーガイド下 エコー 寝台操作： 穿刺 ①放射線科医 清潔野 ②診療放射線技師 シ ③臨床工学技士 リ ン ジ 適応： 術者A VF/VT：絶対適応 管球操作者 PEA：相対適応 物品 手袋など 6 気道管理資機材は CT室へ退室 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERSレイアウト：ECPR 注意点 ・挿管は必ずしも急がない ・CPRの質は落とさない ＊ルーカス使用例は借りる ・原則的には管球移動を優先 ECMO 点 滴 ポ リ グ ラ フ 術者B NonVas ラック
#18.
CT 資機材 エコー AG Level MV シ リ ン ジ 器械室 手袋など one 滴 ポ リ グ ラ フ 清潔野 物品 点 人工呼吸器と System 1000は 退避する スタッフ動線は 極力短く NonVas ラック ) 気道管理 6 AG室 DC 冷蔵庫 2 気道管理資機材は CT室へ退室 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERSレイアウト：CTモード
#19.
輸血・薬剤・全身管理を 一元的に行う MV Level 器械室 手袋など 清潔野 シ リ ン ジ one 点 滴 ポ リ グ ラ フ 物品 NonVas ラック ) AG エコー 6 AG室 DC 冷蔵庫 2 CT 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERSレイアウト：IVRモード
#20.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERSレイアウト：開腹モード ver.2 ) 麻酔器・電気メス 搬入動線 輸血・薬剤・全身管理を 頭側で一元的に行う 麻酔器 CT CTは別室待機 点滴 AG室 DC 冷蔵庫 Level 手術用品チェックリスト ・開腹セット展開 ・腹部外傷セット展開 ・手術用サクション準備 ・電気メス準備 ・モノポーラー準備 ・無影灯準備 MV one 両手は挙上して手術スペース確保しつつ PA-line確保ができるようにする AG • • • • 極力尾側右側に オペ関係の物品を置く 麻酔器：鎮静担当者の判断で良い 内頸静脈CV：処置後で良い 輸血管理：極力専任管理者を設定 • • • • • • 器械室 Ope清潔野 シ リ ン ジ 手袋など 電気 ポ リ グ ラ フ メス 物品 NonVas Ope用清潔野 搬入動線 ラック
手術用品チェックリストと情報共有
#21.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERSレイアウト：開胸モード ) 麻酔器・電気メス 搬入動線 輸血・薬剤・全身管理を 頭側で一元的に行う 麻酔器 CT CTは別室待機 点滴 AG室 DC 冷蔵庫 Level 手術用品チェックリスト ・開胸セット展開 ・手術用サクション準備 ・電気メス準備 ・モノポーラー準備 ・無影灯準備 MV one 左手の挙上が最優先 両手は挙上して手術スペース確保しつつ PA-line確保ができるようにする • • • 極力尾側右側に オペ関係の物品を置く 麻酔器：鎮静担当者の判断で良い 内頸静脈CV：処置後で良い 輸血管理：極力専任管理者を設定 • • • • • • 器械室 AG • Ope清潔野 シ リ ン ジ 手袋など 電気 ポ リ グ ラ フ メス 物品 NonVas Ope用清潔野 搬入動線 ラック
#22.
手術用品チェックリスト ・穿頭セット（ORから） ・バーホール（ORから） ・手術用サクション準備 ・電気メス準備 ・バイポーラー準備 ・無影灯準備 MV Ope清潔野 AG 麻酔器 電気 メス Level シ リ ン ジ 器械室 手袋など 点 one 物品 NonVas 滴 ポ リ グ ラ フ Ope用清潔野 搬入動線 ラック ) CTは別室待機 AG室 DC 冷蔵庫 麻酔器：不必須 →鎮静担当者の判断で良い 輸血管理：Level One付近で設定 →極力専任管理者を設定 6 CT 2 麻酔器・電気メス 搬入動線 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERSレイアウト：穿頭モード
#23.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 ) HERS診療手順と退室基準 診療途上のコミュニケーションと退室基準
#24.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 情報共有タイミングと内容 ) 1. 来院前：患者情報の共有と治療プラン、役割分担 2. 来院〜CT撮影前：緊急度の宣言、CT撮影のタイミングを宣言 3. CT撮影後：重要所見と治療方針の共有（どこで、誰が、何をするか？） 4. 侵襲的治療前：CV-line、ドレナージ、TAEなど 1. タイムアウト：患者氏名、適応疾患・病態、処置部位と内容 2. コールアウト：適応疾患・病態、処置内容（切迫心停止時のみ）
#25.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 来院前の情報共有 ) 1. ブリーフィングシートとホワイトボードを用いて下記を確認 1. 患者情報：年齢・性別、受傷起点、外傷部位、バイタルサイン 2. 役割分担：医師、看護師で役割を分担 1. 医師：コマンダー、全身管理、処置担当 2. 看護師：受け持ち、処置担当、記録（救命士とシェア可） 3. 準備事項：全身管理・防護、薬剤、ガントリー位置設定など
CT撮影前後の情報共有と意思決定
#26.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 来院〜CT撮影前の情報共有 ) 緊急度判定 判断基準 CT前介入 CT撮影方法 REBOA・開胸大動脈遮断 VA-ECMO （スカウトレスCT） 蘇生優先 CT前に蘇生処置が 必要 気管挿管、外科処置、 大腿デバイス挿入 スカウトレスCT 通常CT CT優先 ルート1本のみでCT 撮影可能 確実な造影ライン確保 （＋1ルート） 切迫しておらず 必要あれば、心電図や 通常のブース相当 エコーも実施 心停止まで10分も 切迫心停止 猶予がない 通常診療 通常CT
#27.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 CT撮影中の意思決定と情報共有 ) 1. スカウト：気管挿管位置不良や大量血気胸があればCTを中止して介入・修正 2. 単純CT：FACTに準じて緊急性が高い所見を読影、造影前に追加介入を検討 1. 頭頸部：SAH、急性硬膜下/外血腫、ミッドラインシフト・脳幹圧迫、頸椎脱臼・骨折 2. 体幹部：大動脈損傷・解離、心嚢液貯留、大量血気胸、広範囲浸潤影、フレイルチェスト、 腹腔内出血、Free air、大動脈瘤破裂などの後腹膜血腫、脊椎脱臼骨折 3. 造影CT：単純CTで異常を指摘している場合、そこを重点的に評価 1. 疾患：広範脳梗塞、肺塞栓症、Stanford A急性大動脈解離、SMAO・NOMI、心筋梗塞 2. 病態：Extravasation・仮性動脈瘤、梗塞・造影不良、膿瘍形成
#28.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 CT撮影後の意思決定と情報共有 ) 1. HERSで迅速に行う処置があるか？（誰が、どの順でやるのかも含めて宣言） 1. 外科的治療：穿頭・開胸・開腹の適応判断 2. 血管内治療：TAE・血栓回収・EVAR・ECMOの適応判断 3. ドレナージ：心嚢・胸部・胆道系などに分けて判断 2. Ope・CAG・内視鏡への移動を要する処置があるか？ 1. HERS退室前に完了するべき処置は何か？ 2. 専門家が到着するまでに何をするのか？
#29.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 タイムアウト／コールアウト ) 1. 侵襲的処置開始前に下記を多職種で確認 1. 患者情報：患者氏名、常用薬などの情報 2. 適応判断：適応疾患・病態（左右は必ず明言） 3. 処置内容：処置部位（左右は必ず明言） コールアウト 切迫心停止時でも、 医師は必ずこれを宣言し、 周囲スタッフは確認する 2. タイムアウト適応処置：手術・IVR・ECMO、CV-line、ドレナージ
#30.
⚪︎ ) ⚪︎ 0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 蘇生的介入の意思決定ガイド 心肺停止 気管挿管 切迫心停止 即時 Awake intubation 蘇生優先 CT優先 ルート確保後 RSI or DSI 必要時 安全な方法で施行 大腿動静脈路 △ POCUS △ CT前処置 気管挿管は必須 必要時、VA-ECMO導入 大動脈遮断を検討 気管挿管は必要時 REBOAは必要時 確実な静脈路2本確保 造影用静脈路確保
大動脈遮断とREBOAの適応と手技
#31.
大動脈遮断の使い分け 困難時には次の3つを提案 切迫心停止 ①対側穿刺、②術者交代、③カットダウン （いずれにせよ時間がかかる） 10分以内に 遮断が必要 NO シース確保 YES 開胸大動脈遮断 禁忌無し ①心タンポナーデ ②大動脈損傷 REBOA ZONE1 DIRECT REBOAセミナー公式テキスト REBOAハンドブック 改訂第２版 ヘルス出版、2024年 （同署を参考に作成）
#32.
• クロルヘキシジンで消毒 • 清潔操作を推奨 動脈路 4Fr（赤） 5Fr（灰） 血管造影用 • 鼠径靭帯の二〜三横指下を穿刺 静脈路 5Fr（灰） Transient 左大腿＝蘇生用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr（赤） 5Fr（灰） 7Fr（橙） ＊REBOA付属品 BRTOなど Non responder 補足・用途 8Fr（青） ＊Medikit社製 REBOA挿入 大量輸血 FDL-Quad 25cm 血管刺激薬投与 • 右側はステイプラ固定（下図） ) 補足・用途 6 Non responder 2 Transient 右大腿＝IVR用 Responder responder 1 .3 /3 er V /03 0 (2 Femoral deviceの選択
#33.
2 • 経鼻胃管：可能なら先に18Fr挿入・除染 ) • 酸素分配：鼻カヌラとジャクソンリース併用 希釈 6 • 前酸素化：鼻カヌラ10L投与（受動酸素投与） （挿管時） 液量 投与法 初期投与量 ケタラール 原液1A 5mL （10mg/mL） ミダゾラム 1A＋生食8mL 10mL 静注 （1mg/mL） ロクロニウム 原液1A （10mg/mL） 1 .3 /3 er V /03 0 (2 経口気管挿管前対応 5mL 静注 0.05mL/kg 0.1mL/kg 静注 0.05mL/kg • 吸引準備：ヤンカーサクション必須 （挿管後） • 代替手段：GEB、気管支鏡、外科的気道確保 • 薬剤準備：右表の通り 希釈 液量 投与法 初期投与量 3A＋生食24mL 2〜4mL/hr フェンタニル 30mL 持続 （10μg/mL） （50kg） ミダゾラム 5A＋生食40mL 2〜4mL/hr 50mL 持続 （1mg/mL） （50kg）
#34.
2 1. ケタラール® 0.05mL/kg静注 2. ジャクソンリースでmask CPAP（換気はしない） 希釈 ) Transient responder：Delayed Sequence Induction （挿管時） 6 Non responder：Awake intubation 液量 投与法 初期投与量 ケタラール 原液1A 5mL （10mg/mL） ミダゾラム 1A＋生食8mL 10mL 静注 （1mg/mL） ロクロニウム 原液1A （10mg/mL） 1 .3 /3 er V /03 0 (2 経口気管挿管選択肢 5mL 静注 0.05mL/kg 0.1mL/kg 静注 0.05mL/kg 3. 酸素化良ければ5倍希釈ミダゾラム® 1mL/kg静注 （挿管後） 4. 直ぐにロクロニウム® 0.05mL/kg静注 5. McGRATH™で気管挿管 →経鼻胃管が未挿入ならマギール鉗子で挿入 希釈 液量 投与法 初期投与量 3A＋生食24mL 2〜4mL/hr フェンタニル 30mL 持続 （10μg/mL） （50kg） ミダゾラム 5A＋生食40mL 2〜4mL/hr 50mL 持続 （1mg/mL） （50kg）
#35.
• 追加：①RBCはSystem 1000で投与、FFP 8単位は直ぐ解凍 ②残り輸血が8単位を下回ったら10単位追加（RBC/FFP共に） ③輸血4単位毎にカルチコール2A静注 ④1時間毎に採血（CBC、凝固、ABG） ) →RBC 30単位、FFP 30単位、PC 20単位（RBC/FFP 各8単位Red） ②レベル1™をSystem 1000立ち上げ ③トラネキサム酸2g静注 ④1時間タイマーセット 6 • 即応：①大量輸血セット入力 2 • 起動：大動脈疾患 or Transient responder以上のショックと判断 1 .3 /3 er V /03 0 (2 大量出血時プロトコール
#36.
Yes Team起動 Device 準備 消化器内科 相談 ＊消化器内科Call fl 可能日に注意 初回輸血開始 （採血提出必須） 両側大腿動静脈 確保 経口気管挿管 経鼻胃管挿入 REBOA In ation Timer start SBP 80mmHg CT撮影 [1]スカウト→Device位置調整 [2]単純CT →Device位置確認 [3]造影CT →止血戦略決定 ) トリガー相対基準 MHP 起動 SBP ＜80mmHg 6 No 事前準備 （搬入前に完了） 搬入後対応 （15分以内に完了） 2 トリガー絶対基準 Yes 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ショックプロトコール診療手順
HERS退室基準と脳卒中疑いフロー
#37.
6 2 画像検査の No 1.不穏など転倒転落リスクが高い Yes 追加が必要 2.低体温症など不利益が大きい 画像検査追加 No 3.HERS入室すべき患者が他にいる Yes No 根本的治療に Device挿入 （挿管、CV、Drain） No HERSでの診療継続 Yes 移動が必要 早期退室適応 ブースに退室 Yes Yes No 他Unit入室時にHERS退室する （Ope室、CAG室、転院など） ) Xp, MRI etc… 早期退室基準： 蘇生が完了 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS退室ロジックチャート
#38.
• 直ぐに決定的治療に向かう（Ope、PCI、内視鏡、転送など） • 早期退室を考慮する場合： • HERS滞在の不利益が大きい＝不穏、低体温、看取り • 相対的不適応＝他にHERSに入れるべき症例がいる ) • 透視下手技が完了した（挿管、CV、経鼻胃管を含む） 6 • バイタルサインが安定化した 2 • 退室基準：原則次の3つを満たす場合 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS退室基準
#39.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 ) Direct CTとその他資料 他科利用規定も含む
#40.
不整脈関連 電解質関連 抗菌薬 止血剤・外傷関連 抗痙攣薬 抗凝固薬・脳卒中 ER-Ns.station管理 アセリオ、ブスコパン プロポフォール ミダゾラム デクスメデトミジン ダントロレン ロクロニウム ケタミン、フェンタニル ソセゴン、レペタン メトクロプラミド アタラックス-P 25mg ノルアドレナリン ニトログリセリン（シリンジ, アンプル） ベラパミル オノアクト メイロン（20mL, 250mL） カルチコール セファゾリン、セフトリアキソン メロペネム トラネキサム酸 カルバゾクロム イーケプラ ヘパリン アミオダロン KCL ピトレシン（冷所） ニカルジピン ジルチアゼム インデラル 硫酸マグネシウム セフォチアム、セフメタゾール バンコマイシン、セフェピム 破傷風ワクチン（冷所） 破傷風トキソイド（冷所） ホリゾン ホスフェニトイン チオペンタール アクチバシン アルガトロバン、オザグレル ) 血圧管理 室内常備（施錠） 6 嘔吐予防 2 鎮痛・鎮静・筋弛緩剤 室内常備（非施錠） 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS/IVR-CT常備薬剤セット
#41.
• 内容：CT＋採血＋点滴＋単純写真＋心電図（＋エコー） • 対応：CT室入室、バイタルサイン測定後にCT撮影、造影不要なら退室 • 補足：造影CT撮影必要時には、そのままCT台でルート確保 ) • 対象：急性期脳卒中と高齢者低エネルギー外傷（左右股関節痛、背部痛） 6 • 前提：全身状態安定し、救命処置を要さない 2 • 適応：早期の画像診断によるメリットが被曝のデメリットを上回る 1 .3 /3 er V /03 0 (2 CT直接搬入オーダーセット
#42.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 急性期脳卒中疑いフロー ) • 適応判断：ABC安定した片麻痺（HERS入室困難な場合） • Direct CT手順（CT室前で患者に接触；体重測定しつつ蘇生適応判断） • モニター装着＋静脈路確保（血液ガス分析＋iSTAT-Cre） • 脳出血あり→胸腹部単純CT撮影 • 脳出血なし→CT-Angio/Perfusion＋胸腹部CT撮影 • 造影不適例（アレルギー、腎機能障害、不同意など）に注意
IVR-CT使用基準とHERS-EVAR施行条件
#43.
ow＝4〜6L/minを維持（濃度急変更時 6L/min） • FiSev：BIS 60以下, EtSev 2%を目標に適宜調整する fl • 換気設定はVentilatorと同様に扱う ) • Total 6 • FiO2 100%, Total Flow 6L/min 2 • ガス流量＝酸素6L/min、空気0L/minから開始 1 .3 /3 er V /03 0 (2 術中麻酔器ガイダンス
#44.
平日日勤帯 （定期IVRあり） 2. 急変患者の安定化に要する処置（気管挿管、CVなど） 3. 救急外来患者の透視下処置（CV、Chest tubeなど） 4. 入院・一般外来患者の手技（Chest tube、脱臼整復など） 平日夜勤帯・休日 （定期IVRなし） 1. 放射線科でのIVR（ドレナージ、血管造影など） 2. 救急・急変患者のバイタルサイン安定化に要する処置 他診療科手技でもIVR-CTは使用し得る ) 1. 放射線科でのIVR（ドレナージ、血管造影など） 6 優先されるタスク 2 条件 1 .3 /3 er V /03 0 (2 当院におけるIVR-CT使用基準
#45.
→移動が難しい全身状態であるなど、緊急度が高い • 処置に際して、以下の点を遵守する • 必要人員は本来のスタッフを招集して行い、現状復帰まで行う • 予測手技時間が90分以内と予測される ) • IVR-CT/HERSで処置を行うことで患者の予後改善が期待される 6 →日勤帯であれば院内On callに連絡の上で確認する 2 • 放射線科でのIVRが行われていない、且つ、予定されていない 1 .3 /3 er V /03 0 (2 他診療科のIVR-CT使用基準
#46.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 IVR重複時の取り決め ) • 想定：IVR-CT使用中に緊急性が高いIVRが発生した場合 • 前提：IVR医・技師・ERリーダーと相談して他AG室で対応可能か決める • 対応：2F CAG室3番、ないし、4F Ope-AG室使用を下記に相談する 医師 2F CAG室 4F Ope-AG室 日中 夜間・休日 循環器内科 循環器内科 日中コンサルト医師に連絡 ホットラインに連絡 脳外科緊急コンサルト医師と 当直で在院していれば 心臓血管外科オンコール医師に連絡 脳外科・心臓血管外科に連絡 看護師 画像治療検査部門・CAGリーダー 手術室リーダー
#47.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) HERS-EVAR 心臓血管外科との共同利用について
#48.
心臓血管外科 コンサルト トラネキサム酸3gを静注 目標SBP 80〜100mmHg 輸血投与（Red：RBC 8単位＋FFP 8単位） 5倍希釈フェンタニル2mL早送りして2mL/hrで開始 単純CTで破裂していれば先ず連絡 造影CTは元画像時点でPACSに飛ばす 矢状断・冠状断は早期相＋後期相で飛ばす 術前準備 RBC：FFP：PC＝30単位：30単位：20単位 セファゾリン 1g 急速点滴 or 静注 バンコマイシン 500mg 30分かけて投与 Device準備 A-lineは橈骨動脈が第1選択 FDL-Quadlumenは右内頸静脈が第1選択 尿道カテーテルは体温測定可能Deviceを選定 ) REBOA挿入などで IVRチームに助力を 依頼しても良い 6 蘇生継続 2 Ruptured AAA 確定診断 1 .3 /3 er V /03 0 (2 Ruptured AAA診断後の初動
#49.
• 環境条件：即座にEVAR・人工血管置換術が行えず、HERSで行える場合 • 手術室：術場、人的資源（麻酔科医含む）の準備が完了しない • HERS：救急医＋ER看護師が手技中全身管理を請け負える ) • 移動中に心停止が予測される重度ショック（REBOA挿入困難など） 6 • 切迫心停止、ないし、自己心拍再開後 2 • 患者条件：移動中の死亡を憂慮 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-EVAR施行条件
#50.
そこまで切迫 していない 救急医対応不能 ER看護師対応不能 OR看護師派遣不能 OR-EVAR No HERS-EVAR 全人員問題なし Equivocal 一部人員が不足 可及的迅速なOR-EVAR （条件次第でHERS-EVAR） 勤務中の全救急医、ERリーダー看護師、 心臓血管外科医（＋ORリーダー）、IVR医（平日日中）で合議 ) 術場に辿り着く前に 死亡し得る YES 6 No YES HERS-EVARが 妥当な環境か？ 2 HERS-EVAR 適応ある症例か？ 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-EVAR意思決定ガイド
HERS-ECPR施行時の体制と連絡網
#51.
2 救急科＋ERが担当 MV エコー Level 清潔野 シ リ ン ジ one 輸血管理は 救急科＋ERが 担当 点 ) AG室 DC 冷蔵庫 鎮静・全身管理は AG 心臓血管外科チームのやること 1. 手技内容のIC 2. 関連部署への連絡＋調整 ① 手術室への連絡 →手術室看護師の確保を含む ② 臨床工学技士への連絡 ③ 必要な業者への連絡 3. 患者退室までチームは解散しない 6 CT 救急科＋ERが行うこと 1. 初期診療結果のIC 2. 必要デバイスの確立 ① 気管挿管（大動脈遮断後でも可） ② 橈骨 or 上腕A-line確保 ③ 内頸静脈FDLの確保 3. 関連部署への連絡＋調整 ① 輸血部への大量輸血連絡 ② IVRチームへの連絡 ③ ICU確保 or 当直師長の連絡 4. 麻酔器使う場合には麻酔器搬入 滴 ポ リ グ ラ フ 手技介助と記録は心臓血管外科チーム （オペ室看護師、ME） 器械室 手袋など 物品 NonVas 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-EVAR施行時体制 ラック
#52.
• 鎮 静：ケタミン持続投与 • 不動化：エスラックス 1V静注（1時間毎） • 感 染：セファゾリン1g 1V 急速点滴 or 緩徐静注 バンコマイシン 500mg 1V 30分かけて点滴 ) • 鎮 痛：フェンタニル適宜投与 6 • 止血剤：トラネキサム酸1000mg 3V静注 2 • 輸 血：RBC 30単位＋FFP 30単位＋PC 20単位 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-EVARチェック表
#53.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) HERS-ECPR 循環器内科などとの共同利用について
#54.
• 発症目撃なし or Signs of Lifeなし or 早期死後変化あり • Bystander CPRなし • 適応2：VF/pVT症例 ＆ 循環器内科がHERS施行を希望する場合 • 適応3：初期波形に依らず、担当医が必要と判断した場合 ) • 除外基準：下記を全て満たす場合は通常のACLSに留める 6 • 絶対適応：75歳未満、病前ADL自力歩行可能、推定発症時刻から40分以内 2 • 適応1：PEA症例 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-ECPR施行条件
#55.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) OHCA症例ECPRトリガー ルーカス適応の有無でマイナーチェンジ必要 CAG-ECPR 循環器内科と相談 （CAG室待ち時間など） ACLS担当 VF or pVT 初期波形 PEA HERS-ECPR 関係各所に連絡する Asystole ECMO担当 通常の ACLS 下記を全て満たす（除外条件） 1. 発症目撃なし 2. Signs of Lifeなし 3. Bystander CPRなし 救急医：コマンダー、気管挿管 ER看護師：投薬、記録 救命士：ルーカス、CPR、気管挿管 薬剤師：記録、薬剤準備 ECMO担当医：カニュレーション CE：ECMO回路組み立て 診療放射線技師：透視装置準備 ECMOカニュレーターの人数でマイナーチェンジ
#56.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERS-ECPR連絡網 ) • ACLSチーム • 院内救急医招集 • ECMOチーム • カニュレーター確保 • 救命士チーム招集 • 循環器内科コンサルト • 看護師業務整理 • 松田/川内/百田に連絡 • 薬剤師業務整理 • CEにECMO準備依頼 • 研修医招集 • 放射線技師にECPR連絡
#57.
2. IVR医（但し、術野に入る場合、管球操作を優先） 3. 心臓血管外科医、脳外科医 4. 救急医、ECMO経験ある他科医師 ) 1. 循環器内科医（但し、4年目以上を想定） 6 • 提案：下記の優先順位でカニュレーターを設定する 2 • 現状：救急医だけで安全且つ確実なカニュレーションは困難である 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-ECPRカニュレーター
HERS-Retrieval施行条件と連絡網
#58.
2 MV 気道管理 資機材 エコー G エコー 4. 本体挿入 5. ECMO回路組み立て＋接続 3. 術後：固定 ECMO 点 清潔野 ) AG室 鎮静・全身管理は救急科＋ERが担当 DC 冷蔵庫 A ECMOチームのやること 1. 術前：チームビルディング 2. 術中：カニュレーション 1. 鼠径穿刺（5Fr long sheath） 2. ワイヤー挿入 3. 刺入部拡張 6 CT ACLSチームが行うこと 1. 初期対応： 1. ECPRについてIC 2. Lucas適応判断＋ACLS継続 2. 手技中管理： 1. ACLS最適化 2. アドレナリン＋Pulse checkは 最初1回のみ 3. On Pump後： 1. 気管挿管 2. 右橈骨 or 上腕動脈PA-line確保 滴 シ リ ン ジ 術者A 管球操作者 器械室 手袋など 物品 術者B NonVas 1 .3 /3 er V /03 0 (2 HERS-ECPR施行時体制 ポ リ グ ラ フ ラック
#59.
) 初期波形 評価 6 モニター装着 ベルト固定 Asystole 2 ACLSパート 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ECPR導入時プロトコール 通常ACLS VF/VT PEA エコー所見で決定 DC1回でROSCせず 腹腔内出血？ HERS 搬入 REBOA？ ECPR 決断 回路水通し ワイヤー追加 カニューレ準備 鼠径 消毒 ECMOパート 5Fr sheath 確立
#60.
• 重症肺血栓塞栓症による閉塞性ショック etc… • その他疾患の場合、原則的に救急科入院 • 重症低体温症例 • 非循環器疾患への治療を主とする症例 etc… ) • 低左心機能からのLow Output Syndrome（タコツボ心筋症含む） 6 • 虚血性心疾患による致死的不整脈 2 • 循環器疾患の場合、原則的に循環器内科入院 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ECPR後の入院診療科設定
#61.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 ) HERS-Retrieval 脳神経外科との共同利用について
#62.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERS-Retrieval施行条件 ) • 患者条件適応：以下2項目を満たす「血栓回収適応の脳卒中」 • 最終健常確認時刻 or 発症から24時間以内 • LVO scale 3項目以上 • 環境条件：HERSを直ぐに稼働できる状況 • 平日日勤：ERリーダー＋IVR on call医師に確認 • その他：ERリーダーに確認
#63.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 JSS/JAAM Standard LVO scale ) 各項目1点、計3点以上で血栓回収モードを起動する 脈不整 共同偏視 半側 空間無視 失語 顔面 麻痺 上肢 麻痺
#64.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 LVO疑い症例の初動 ) LVO scale 3項目 HERS搬入不能時 DIRECT-CTで対応 脳神経外科 事前連絡 脳外科オンコール＋松島に連絡 HERS確保 非稼働時は直接搬入可 但し、延長天板撤去など必要 ICU/HCU 確保 原則的には当直師長に連絡
診療場所決定支援フローと今後の課題
#65.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 LVO疑い症例の連絡網 ) 脳神経外科 オンコール ER コマンダー ER看護師 救急救命士 松島 オペ室に連絡 平日日勤帯なら IVRオンコールに連絡 診療放射線技師 HERSレイアウト変更 当直師長 第2MRI室確保
#66.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 診療場所決定支援フロー前半 ) 蘇生が 必要 Yes No Device必要 （挿管、CV、Drain） Yes HERS直接搬入 「蘇生が必要」の判断基準 ・気道閉塞疑い ・RR＜10/min or RR 30/min ・SBP＜90mmHg ・HR＜60bpm or HR 120bpm ・JCS Ⅱ桁以上 ・危険な受傷起点：墜落、車外放出など ・大動脈瘤破裂やSAHを想定 ・その他、担当医の判断 No 超急性期 脳卒中疑い Yes HERS使用 可否次第 No 画像が No 最優先 Yes 空気感染 対策 Fast track 判定 Yes CT室 陰圧 直接搬入 初療室 「画像優先」の判断基準 前提：全身状態安定 適応：高齢者外傷（疑い） ・股関節痛 ・腰痛 ・頭頸部 消化管異物 etc… No 「空気感染対策」の判断基準 ・結核／水痘／麻疹確定例 ・エアロゾル発生状態のCOVID19 ・全身状態安定した喀血
#67.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERS-Retrieval意思決定ガイド ) 緊急血行再建の 適応ある症例か？ No HERS-Retrievalが 妥当な環境か？ YES ER看護師対応不能 OR看護師派遣不能 通常の脳卒中診療 No YES HERS-Retrieval 人員問題なし 予定IVR変更可能 Equivocal 一部人員が不足 最速で血栓回収できる環境で 手技を開始する 勤務中の全救急医、ERリーダー看護師、 脳神経外科医（＋ORリーダー）、IVR医（平日日中）で合議 必要時には2F CAG室や循環器内科にも相談
#68.
0 .1 .3 9/3 er V 6/0 2 0 (2 HERS-Retrieval施行時体制 ) CT 脳神経外科チームのやること 1. 手技内容のIC 2. 関連部署への連絡＋調整 ① 手術室への連絡 ② IVRチームへの連絡 ③ 必要な業者への連絡 3. 患者退室までチームは解散しない AG室 DC 冷蔵庫 AG エコー 輸液 清潔野 体重測定＠HERS前廊下 搬入時：A kg 撤収時：B kg →患者体重＝（A-B）kg シ リ ン ジ 鎮静管理は 救急科＋ERが 担当 点 救急科＋ERが行うこと 1. 搬入前に体重測定 2. 搬入後は直ぐに移乗し、初期診療 ① AMPLE＋α聴取 ② バイタルサイン測定 ③ NIHSS評価 ④ CT撮影 ⑤ VBG評価＋iSTAT 3. 初期診療結果のIC（必要時） 4. 尿道カテーテル挿入など脳AG準備 5. 鎮静などの術中管理 滴 ポ リ グ ラ フ 手技自体は脳神経外科で対応 AG看護記録はERナースが対応 器械室 手袋など 物品 NonVas ラック
#69.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) Appendix 資料・今後の課題・大事なコンセプト
#70.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) Focused Assessment with CT for Trauma 1. 緊急減圧開頭を要する病変： 急性硬膜下/外血腫、脳実質内出血、脳幹圧迫など 2. 大動脈損傷、縦隔血種 FAST 3. 心嚢液貯留 4. 循環不全を生じうる大量血胸 胸部X線 5. 胸腔ドレナージを必要とする気胸 6. 低酸素血症を生じうる広範囲肺挫傷 7. フレイルチェストを起こしうる多発肋骨骨折 8. 腹腔内出血（腹部実質臓器損傷、腸間膜損傷） 骨盤X線 9. 後腹膜血腫を伴う骨盤骨折 10.高位後腹膜血腫 Primary surveyとして CTを撮影する場合の読影法
外傷蘇生中の全身管理とREBOAの合併症
#71.
• 血液ガス分析：イオン化Ca 0.9mEq/L 採血は1時間毎に • CBC：Hb 7〜9 g/dL, 血小板 5万/μL フォローアップ • 凝固：フィブリノゲン 150〜200mg/dL • 頭蓋内損傷あればMBP 80mmHg ＆ 血小板 10万/μL ) 深部体温36度以上 6 ＆ 2 • Vital signs：SBP 80〜90mmHg 1 .3 /3 er V /03 0 (2 外傷蘇生中の全身管理の目安
#72.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) HERS-CT撮影タイミング タイミング 許容される手技・処置 CT撮影方法 目標時間 Immediate CT 来院直後 （モニター装着前） なし 真っ先にCTを撮影する スカウトレス 移乗後1分以内に完了 ACT 気道開通後 モニター装着、気管挿管など 施設次第 明確な設定なし 気道開通 呼吸安定後 気道開通 呼吸・循環安定後 モニター装着、気管挿管、 胸腔ドレナージなど モニター装着、気管挿管、 胸腔ドレナージ、輸血開始など 施設次第 明確な設定なし 施設次第 明確な設定なし Primary survey終了後 Primary surveyで必要な手技 施設次第 明確な設定なし ABCT ABCCT Normal CT 当院では、基本スカウトありで撮影 目標：単純CT 3〜5分、造影CT 10〜15分
#73.
• 同指針でのCT撮影タイミング： • 切迫心停止＋：蘇生的開胸術もしくはREBOAを優先 • 切迫心停止ー：末梢静脈路確保、全身造影CT（2相） ) • 頻脈から徐脈への急速な移行 6 • 橈骨動脈触知不能（収縮期血圧60未満が目安） 2 • HERS外傷初期診療指針 第1版で記載された目安： 1 .3 /3 er V /03 0 (2 切迫心停止
#74.
6 シース確保 YES 開胸大動脈遮断 禁忌無し ①心タンポナーデ ②大動脈損傷 REBOA ZONE1 DIRECT REBOAセミナー公式テキスト REBOAハンドブック 改訂第２版 ヘルス出版、2024年 （同署を参考に作成） ) ①対側穿刺、②術者交代、③カットダウン （いずれにせよ時間がかかる） 10分以内に NO 2 困難時には次の3つを提案 切迫心停止 遮断が必要 1 .3 /3 er V /03 0 (2 蘇生的開胸 vs REBOA
#75.
2 6 1 .3 /3 er V /03 0 (2 REBOAの留置位置と禁忌 ) 出血助長 頸部 上肢 心損傷 （頭蓋内） 解剖学的区分 左鎖骨下動脈下 腹腔動脈上 体表の目安 適応 第2肋間より下 剣状突起より上 （乳頭） 腹腔内出血 体幹出血全般 （non occlusion zone） 腎動脈下 総長骨動脈分岐部 臍 骨盤骨折・産科出血 下肢・鼠径部大量出血 損傷拡大 大動脈損傷 Acute Care Surgery認定外科医テキスト へるす出版、2021年 （一部改定して使用）
#76.
2 6 ) • 大動脈遮断方法は複数ある 時期 合併症 対策 モニタリング • REBOA 動静脈損傷 • 腹腔動脈上大動脈圧迫＠開腹 感染 シース確保 下肢虚血 • 胸部下行大動脈遮断＠開胸 ワイヤー迷入 REBOA留置 • REBOAを避けるべき状況 カテーテル迷入 非意図的血流遮断 • 頸部や腋窩などの大量出血 Downstream migration バルーン管理 • 大動脈損傷 Over in ation 止血困難 抜去 • 心タンポナーデ 異物残留（Balloon損傷） fl 血栓閉塞 エコー下穿刺 清潔確保 可及的な透視 五感を研ぎ澄ます 可及的な透視 正しい操作 抜去前の画像評価 正しい操作 1 .3 /3 er V /03 0 (2 REBOAの合併症 刺入部の観察 シース圧測定 下肢色調評価 レントゲン撮影 刺入長の観察 圧測定 下肢色調評価 刺入部の観察 シース圧測定 下肢色調評価
#77.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 Partial REBOAに8Frシースが有利 ) 完全遮断せずに 昇圧できるなら 合併症は少ない 大腿動脈圧消失＝完全遮断 ↓ この注入量を100%に設定 ↓ 60%の注入量で管理 （Partial REBOA） Permissive hypotension 目標SBP 80-100mmHg 橈骨動脈 圧モニタリング 口径差あれば 圧測定可能 対側大腿動脈 or シース 圧モニタリング Zone 注入目安 Ⅰ 10〜15mL Ⅲ 5〜10mL
出血死の三徴と大動脈遮断の必要性
#78.
血友病A/B 外傷≒外因系 APTT PT 異物反応 Ⅸ 組織因子（Ⅲ） Ⅷ Ⅶ 肝疾患：FFP補充 vWD：DDAVP、バイパス・補充 ③採血 PT-INR延長 APTT 延長 高度肝合成能障害、VK欠乏症 vWD、血友病 DIC、低FBG血症 肝合成能障害、VK欠乏症、 未分画ヘパリン APTT 正常 ワルファリン PT-INR正常 血小板異常 Ca （Ⅳ） ) ②既往歴を確認する 血友病：バイパス・補充 未分画 Ⅻ ヘパリン Ⅺ 6 →VK、ケイセントラ®、オンデキサ® 内因系≒非外傷 2 ①薬剤歴を確認する 抗血小板薬：不可逆 抗凝固薬：拮抗可能 1 .3 /3 er V /03 0 (2 二次性凝固障害の原因・薬剤 Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 共通系 ワルファリン DOAC ・直接トロンビン阻害 （ダビガトラン） ・直接Xa阻害薬 低分子ヘパリン ヘパリノイド
#79.
2 6 1 .3 /3 er V /03 0 (2 薬剤別PT/APTT解釈 ) APTT PT 効果判定 解釈 ↑↑↑ ↑ 延長不要 APTT正常なら割と安全 ↑ ↑↑ 延長不要 APTT延長してたら危険 ↑ ↑↑↑ 延長不要 PT正常なら割と安全 ↑ ↑ 延長不要 どっちか伸びたら危険 ワルファリン （↑） ↑↑↑ PT-INR延長 PT正常なら無効 未分画ヘパリン ↑↑↑ （↑） APTT延長 APTT正常なら無効 ダビガトラン （プラザキサ） エドキサバン （リクシアナ） リバーロキサバン （イグザレルト） アピキサバン （エリキュース）
#80.
6 2 凝固異常 低Ca血症 消耗・希釈 クエン酸キレート 低体温 アシドーシス 室温輸液を急速に1L投与 生理食塩水による高Cl血症 →0.25度体温下がる 循環不全による高Lactate血症 ) 出血による消耗 輸液による希釈 1 .3 /3 er V /03 0 (2 外傷死の三徴＋低Ca血症
#81.
6 2 1 .3 /3 er V /03 0 (2 ) 蘇生に必要なチーム設計 Commander 蘇生リーダー 輸血 管理 処置 担当 Conductor 治療リーダー Operator 術者 Assistant 助手 Ope/IVR担当 全身 管理 気道 管理 薬剤 担当
#82.
2 6 1 .3 /3 er V /03 0 (2 出血死しそう→大動脈遮断 ) 出血死する前に大動脈遮断 HR SBP DBP 心臓 血管 陽性変時作用 陽性変力作用 末梢血管抵抗増大 根治的治療 代償不能域 （切迫心停止） DCIR
#83.