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札幌東徳洲会病院HERSプロトコール 第1版

投稿者プロフィール
松田律史

医療法人徳洲会札幌東徳洲会病院

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投稿した先生からのメッセージ

Dual-room型HERSを初めて使う人にとって、2次救急病院の目線で見たCT室とAngio室の使い分けなど、参考となれば幸いです。

概要

札幌東徳洲会病院は2024年4月よりHybrid ER system(=HERS)の運用を開始しました。運用開始時点での診療プロトコールについて公開します。1ヶ月の試験運用期間分のノウハウしかない中での策定であり、今後運用方針は変わっていくと思いますが、未成熟なプロトコールの一例として誰かの導入時の参考となれば幸いです。

投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう!

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テキスト全文

  • #1.

    マニュアル+資料集

  • #2.

    診療場所決定支援フロー前半 蘇生が必要 Yes No Device必要 (挿管、CV、Drain) Yes HERS直接搬入 「蘇生が必要」の判断基準 ・気道閉塞疑い ・RR<10/min or RR 30/min ・SBP<90mmHg ・HR<60bpm or HR 120bpm ・JCS Ⅱ桁以上 ・危険な受傷起点:墜落、車外放出など No 画像を最優先で No 見たい Yes CT室直接搬入 「画像優先」の判断基準 前提:全身状態安定 適応:片麻痺 高齢者の股関節痛 高齢者の腰痛 空気感染対策 後半へ No (Fast track判定) Yes 陰圧初療室 「空気感染対策」の判断基準 ・結核/水痘/麻疹確定例 ・エアロゾル発生状態のCOVID19 ・全身状態安定した喀血

  • #3.

    診療場所決定支援フロー後半 急変リスク高い 精神的に不安定 No 入院見込み? No 必要処置数 (Fast track) 激しい痛みがある Yes Yes 4つ以上 初療室入室 「急変リスクが高い」の判断基準 ・バイタルサインに異常:酸素需要、頻呼吸など ・ACSを想起:激しい胸痛 ・AASを想起:突然発症の背部痛・腹痛、血圧左右差 ・SAHを想起:突然発症の頭痛など 時間外外来 0〜1つ 2〜3つ 臨機応変 「処置数」のカウント方法 ・採血+点滴(+抗原検査) ・十二誘導心電図 ・ER内画像検査(CT/レントゲン) ・ER外画像検査(MRI) ・血液培養検査 ・超音波検査 ・創傷処置 etc…

  • #4.

    HERS使用時の入室前準備 • ID登録:受診歴無ければ新規作成 • オーダー:原則セットオーダー(輸液はラクトリンゲル) • Device準備:加圧バックは1-2本常備 • • 気管挿管時にはEtCO2常に表示 • 尿道カテーテルは中枢温モニタリング可能デバイスを選択 ブリーフィング:チェックリスト作成+役割分担

  • #5.

    CT直接搬入オーダーセット • 適応:早期の画像診断によるメリットが被曝のデメリットを上回る • 前提:全身状態安定し、救命処置を要さない • 対象:急性期脳卒中と高齢者低エネルギー外傷(左右股関節痛、背部痛) • 内容:CT+採血+点滴+単純写真+心電図(+エコー) • 対応:CT室入室、バイタルサイン測定後にCT撮影、造影不要なら退室 • 補足:造影CT撮影必要時には、そのままCT台でルート確保

  • #6.

    急性期脳卒中疑いフロー • 適応判断:ABC安定した片麻痺 • CT室直接搬入手順(風除室で患者に接触;蘇生必要なら初療室へ) • • モニター装着+静脈路確保(血液ガス分析+iSTAT-Cre) • 脳出血あり→胸腹部単純CT撮影 • 脳出血なし→CT-Angio/Perfusion+胸腹部CT撮影 造影不適例(アレルギー、腎機能障害、不同意など)に注意

  • #7.

    高齢者低エネルギー外傷フロー • 適応判断:ABC安定した高齢者の腰痛/股関節痛 • CT室直接搬入手順(風除室で患者に接触;蘇生必要なら初療室へ) • モニター装着+静脈路確保(血液ガス分析+iSTAT-Cre) • 骨折あり、粗大血腫なし → 観察室移動 • 骨折あり、粗大血腫あり → 造影CTを検討 • 肺塞栓など内因性疾患疑い→ 造影CTを検討

  • #8.

    HERS用オーダーセット 状況・目的 点滴 重症外傷 敗血症 ラクトリンゲル 重症呼吸不全 (救命士確保可) 重症意識障害 ショック 特殊検査 アルコール プロカルシトニン CT撮影方法 単純:頭部+頸椎+体幹部 造影:動脈+平衡(+排泄) 単純:頭部+頸部+体幹部 造影:動脈+平衡(+排泄) Level 1 準備 チューブ類 準備 なし 必要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン・シース TTE 不要 挿管・CV・A-line 技師エコー KL-6, BNP, TnI Filmarray 単純:頭部+体幹部 造影:肺動脈条件 TTE 不要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン アルコール アンモニア 単純:頭部+体幹部 造影:脳A/P+平衡 なし 不要 挿管・CV・A-line 必要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン・シース プロカルシトニン 単純:頭部+頸椎+体幹部 BNP, TnI 造影:動脈+門脈+平衡+遅延 TTE *採血として、CBC 1本+生化学 2本+凝固 1本+HbA1c+血液ガス分析は必ず提出する *血管造影オーダーは「HERS用」として立てると共に血管造影室予約も「ERアンギオ」で入れる

  • #9.

    HERS診療中のキーアクション Brie ng 初期 (受入〜CT撮影) 中期 (CT撮影〜決定的治療) 後期 (決定的治療〜退室) 救急医 患者情報の共有 CT撮影タイミング宣言 ABC安定化の処置 CT撮影の宣言 各科コンサルト CV-lineなど追加確保 HERS退室宣言 病棟担当医への申し送り 放射線科医 撮影条件の微調整 IVRチームへの事前連絡 大腿動静脈シース確保 (m)FACT報告 IVRチームへの引き継ぎ 一次レポート完成 看護師 必要物品の準備・確認 応援要請・タスク整理 輸血の準備・確認 病状説明の確認 病棟などへの申し送り Source image送信 画像再構成 データ送信忘れの確認 放射線技師 救急救命士 fi 薬剤師 患者登録 CT撮影モード準備 血管造影+CTスタンバイ (寝台・ガントリ移動) 患者搬入動線確保 オーダー代行入力 CT撮影モード準備 (デバイス整理) 追加情報収集 (患者家族などから) 退室時パッケージング 必要薬剤準備 薬剤情報収集 拮抗剤・治療薬の提案 追加薬剤手配 持参薬鑑別 薬剤情報サマリー

  • #10.

    致死的消化管出血診療フロー@HERS トリガー絶対基準 No 診療担当医判断で 早期相談必要 Yes Yes 事前準備 (搬入前に完了) MHP 起動 Device 準備 消化器・IVR呼出 fl 消化器・IVR呼出 搬入後対応 (15分以内に完了) SBP <80mmHg REBOA In ation 初回輸血開始 (採血提出必須) Timer start 両側大腿動静脈 確保 経口気管挿管 経鼻胃管挿入 SBP 80mmHg CT撮影 [1]スカウト→Device位置調整 [2]単純CT →Device位置確認 [3]造影CT →止血戦略決定

  • #11.

    経口気管挿管前対応 • 前酸素化:鼻カヌラ10L投与(受動酸素投与) • 酸素分配:鼻カヌラとジャクソンリース併用 • 経鼻胃管:可能なら先に18Fr挿入・除染 (挿管時) ケタラール ミダゾラム ロクロニウム • 吸引準備:ヤンカーサクション必須 (挿管後) • 代替手段:GEB、気管支鏡、外科的気道確保 フェンタニル • 薬剤準備:右表の通り ミダゾラム 希釈 原液1A (10mg/mL) 1A+生食8mL (1mg/mL) 原液1A (10mg/mL) 希釈 3A+生食24mL (10μg/mL) 5A+生食40mL (1mg/mL) 液量 投与法 初期投与量 5mL 静注 0.05mL/kg 10mL 静注 5mL 1mL/kg 静注 0.05mL/kg 液量 投与法 初期投与量 30mL 持続 50mL 持続 2〜4mL/hr (50kg) 2〜4mL/hr (50kg)

  • #12.

    経口気管挿管戦略 Non responder:Awake intubation Transient responder:Delayed Sequence Induction (挿管時) ケタラール 1. ケタラール® 0.05mL/kg静注 ミダゾラム 2. ジャクソンリースでmask CPAP(換気しない) ロクロニウム 3. SpO2 99%ならミダゾラム1mL/kg静注 (挿管後) 希釈 原液1A (10mg/mL) 1A+生食8mL (1mg/mL) 原液1A (10mg/mL) 希釈 液量 投与法 初期投与量 5mL 静注 0.05mL/kg 10mL 静注 5mL 1mL/kg 静注 0.05mL/kg 液量 投与法 初期投与量 4. 直ぐにロクロニウム0.05mL/kg静注 5. McGRATH™で気管挿管 →経鼻胃管が未挿入ならマギール鉗子で挿入 フェンタニル ミダゾラム 3A+生食24mL (10μg/mL) 5A+生食40mL (1mg/mL) 30mL 持続 50mL 持続 2〜4mL/hr (50kg) 2〜4mL/hr (50kg)

  • #13.

    SALAD method Suction Assisted Laryngoscopy Airway Decontamination 概要:サクション持続的に行なって視野を確保 方法:ヤンカーでサクションしながら喉頭展開する 1. ヤンカーを挿入、McGRATH™の先端を守りながら喉頭展開する 2. ヤンカーの先端を食道内に留置し、McGRATH™の左側にずらす 3. 視野を維持したまま、経口気管挿管する

  • #14.

    SALAD method

  • #15.

    Femoral deviceの選択 Transient 右大腿=IVR用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr(赤) 5Fr(灰) Transient 左大腿=蘇生用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr(赤) 5Fr(灰) Non responder 5Fr(灰) 補足・用途 • クロルヘキシジンで消毒 • 清潔操作を推奨 • 鼠径靭帯の二〜三横指下を穿刺 • 右側はステイプラ固定(下図) 血管造影用 7Fr(橙) *REBOA付属品も可 BRTOなど Non responder 補足・用途 8Fr(青) *Medikit社製 REBOA挿入 大量輸血 FDL-Quad 25cm 血管刺激薬投与

  • #16.

    大量出血対応プロトコール • 医師セット内の「MHPセット」で入力 • レベル1™を2台立ち上げ(System 1000+Hotline)ポンピング準備 • RBCはHotlineでポンピング(4単位毎にカルチコール2A静注) • FFP 8単位は直ぐ解凍・System 1000で投与 • RBC or FFP 8単位を下回ったら各10単位追加 • トラネキサム酸2g静注(但し、消化管出血ではスキップ可) • 60分タイマーセット、1時間毎に採血(CBC、凝固、ABG)

  • #17.

    大量出血対応/致死的消化管出血版 プロトコール立ち上げ;検査室に大量輸血を宣言 IVRと内視鏡に関連する医師・看護師・技師の呼び出し 7Ts トラネキサム酸2g静注は現場判断で割愛可 60分タイマー;1時間毎にCBC・凝固・ガス Hb>8.0g/dL PT-INR<1.8 Ca2+>1.15mM FBG>150mg/dL Plt>5万/μL 深部体温36.0度以上 プロトコール終了:全員に収束を宣言

  • #18.

    REBOAマニュアル

  • #20.

    Rescue Balloon ER® クロルヘキシジン、ヘパ生シリンジ、造影剤は準備が必要 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 (https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01:最終アクセス2023/11/05)

  • #21.

    非透視下での挿入方法 1. 穿刺部〜乳頭までを測定(L1) 2. 胸部領域にFPDカセッテを留置 3. Seldinger法でシース確保 4. REBOAをOver the wireでL1まで挿入 (Xp or USで位置確認) 5. スタイレットを挿入 6. カテーテルを固定後、In ation fl 7. 橈骨 or 上腕動脈でSBP 90 mmHg目標に加圧 先端位置: 左鎖骨下動脈分岐 2cm下方

  • #22.

    助手の一番大切な仕事 操作1-2を3回以上 反復した後に三活を ロックする 絶対にBalloonを 膨らませない! インフレーション用 2倍希釈造影剤入りの シリンジを用いる

  • #23.

    助手の次に大切な仕事 スタイレットを抜いて、セントラルルーメンを水通ししておく (スタイレットは必ず無菌状態で置いておく!)

  • #24.

    長さ+バルーン抵抗 挿入困難なら時計方向にカテーテルをひねる 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 (https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01:最終アクセス2023/11/05)

  • #25.

    先端位置が大事 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 (https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01:最終アクセス2023/11/05)

  • #26.

    スタイレット+固定 時計回り スタイレット シースクリップでカテーテルを シースに固定し、シース本体を 1-0絹糸で縫合固定 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 (https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01:最終アクセス2023/11/05)

  • #27.

    インフレーション手順 2倍希釈造影剤 30mLシリンジ シリンジ装着後に三活を開け、 空気が入らないようにする 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 (https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01:最終アクセス2023/11/05)

  • #28.

    図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 (https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01:最終アクセス2023/11/05)

  • #29.

    Partial REBOAとモニタリング Permissive hypotension 目標SBP 80-100mmHg 橈骨動脈 圧モニタリング 対側大腿動脈 or シース 圧モニタリング Zone 注入目安 遮断時間 Ⅰ 10〜15mL 15分 Ⅲ 5〜10mL 30分 大腿動脈圧消失=完全遮断 ↓ この注入量を100%に設定 ↓ 60%の注入量で管理 *減圧時:1-2mL/minペース

  • #30.

    8Fr CAシースの選択 シース先端は 外腸骨動脈内にあり シース 橈骨動脈 圧モニタリング 口径差あれば 圧が観られる! 遮断容積の調整時に役立つ! シース 圧モニタリング

  • #31.

    今後の課題

  • #32.

    HERS用診療録フォーマット • テンプレートとして登録(誰もが入力可能、全員で書き上げる) • 適応判断:全身状態、受傷起点、デバイス、その他 • 重要時刻:(推定)発症、覚知、現着、病着、入退室、決定的治療開始 • 患者情報:AMPLE、かかりつけ医、ADL・介護度、家族情報 • 診療人員:主な担当医師・看護師・救命士 • 診療内容:手技(挿管、CVなど)、転帰・病名

  • #33.

    札幌東版大量出血時プロトコール • 起動:全館放送で「MHP発動、〇〇(場所:救急外来など)」と宣言 • 即応:①MHPセット入力(RBC/FFP/PC 20単位、RBC/FFP 各8単位Red) ②レベル1™を2台共立ち上げ(System 1000+Hotline) ③トラネキサム酸2g静注 ④1時間タイマーセット • 追加:①RBCはHotlineでポンピング、FFP 8単位は直ぐ解凍・System 1000で投与 ③残り輸血が8単位を下回ったら10単位追加 ④RBC 4単位毎にカルチコール2A静注 ⑤1時間毎に採血(CBC、凝固、ABG) • 終了:全館放送で「MHP終了、ありがとうございました」と宣言

  • #34.

    MHP整備に向けた課題 • 現状の到達度と問題点 • MHP起動条件が未設定 • 院内在庫は十分(O-RBC 10単位、AB-FFP 14単位) • 容易に輸血切れになる(逐次オーダー必要) • 目指すべき姿 • MTP起動条件満たせば誰でも宣言可能 • MTP起動中は輸血部が常に輸血発注を継続

  • #35.

    MHP整備に向けた課題

  • #36.

    重複IVR対応フロー • 現状の到達度と問題点 • 血管造影室とCT室などでの重複IVRは現在対応可能 • 2024年4月以降にこれができなくなる可能性を懸念 • 目指すべき姿 • 最低2箇所、可能なら3箇所での同時治療可能な体制構築 • IVR-CT以外での治療もスムーズにできることが望ましい

  • #37.

    Drug delivery system • 現状の到達度と問題点 • 在庫切れた薬品に対しての補充に時間と人力を要する • 麻薬などは看護師が取りに行く必要あり • 目指すべき姿 • 蘇生で使用するセットを薬剤師が届けてくれる仕組み • 麻薬など特殊管理を要する薬剤を運搬できるスタッフの設定

  • #38.

    情報共有ツール • 現状の到達度と問題点 • 連携する部署に個別連絡が必要で、時間がかかる • ERの重症感/緊急感を他部署と共有し難い • 院外連絡も逐一関係者に連絡が必要で、時間がかかる • 目指すべき姿 • 重症宣言時に関連部署に一斉連絡できる仕組みがある • Trauma codeなどの一斉連絡ツールが整備される

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