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札幌東徳洲会病院HERSプロトコール 第1版
医療法人徳洲会札幌東徳洲会病院
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投稿した先生からのメッセージ
Dual-room型HERSを初めて使う人にとって、2次救急病院の目線で見たCT室とAngio室の使い分けなど、参考となれば幸いです。
概要
札幌東徳洲会病院は2024年4月よりHybrid ER system（＝HERS）の運用を開始しました。運用開始時点での診療プロトコールについて公開します。1ヶ月の試験運用期間分のノウハウしかない中での策定であり、今後運用方針は変わっていくと思いますが、未成熟なプロトコールの一例として誰かの導入時の参考となれば幸いです。
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テキスト全文
診療場所決定支援フローの全体像
#1.
マニュアル＋資料集
#2.
診療場所決定支援フロー前半 蘇生が必要 Yes No Device必要 （挿管、CV、Drain） Yes HERS直接搬入 「蘇生が必要」の判断基準 ・気道閉塞疑い ・RR＜10/min or RR 30/min ・SBP＜90mmHg ・HR＜60bpm or HR 120bpm ・JCS Ⅱ桁以上 ・危険な受傷起点：墜落、車外放出など No 画像を最優先で No 見たい Yes CT室直接搬入 「画像優先」の判断基準 前提：全身状態安定 適応：片麻痺 高齢者の股関節痛 高齢者の腰痛 空気感染対策 後半へ No （Fast track判定） Yes 陰圧初療室 「空気感染対策」の判断基準 ・結核／水痘／麻疹確定例 ・エアロゾル発生状態のCOVID19 ・全身状態安定した喀血
#3.
診療場所決定支援フロー後半 急変リスク高い 精神的に不安定 No 入院見込み？ No 必要処置数 （Fast track） 激しい痛みがある Yes Yes 4つ以上 初療室入室 「急変リスクが高い」の判断基準 ・バイタルサインに異常：酸素需要、頻呼吸など ・ACSを想起：激しい胸痛 ・AASを想起：突然発症の背部痛・腹痛、血圧左右差 ・SAHを想起：突然発症の頭痛など 時間外外来 0〜1つ 2〜3つ 臨機応変 「処置数」のカウント方法 ・採血＋点滴（＋抗原検査） ・十二誘導心電図 ・ER内画像検査（CT／レントゲン） ・ER外画像検査（MRI） ・血液培養検査 ・超音波検査 ・創傷処置 etc…
HERS使用時の入室前準備とオーダーセット
#4.
HERS使用時の入室前準備 • ID登録：受診歴無ければ新規作成 • オーダー：原則セットオーダー（輸液はラクトリンゲル） • Device準備：加圧バックは1-2本常備 • • 気管挿管時にはEtCO2常に表示 • 尿道カテーテルは中枢温モニタリング可能デバイスを選択 ブリーフィング：チェックリスト作成＋役割分担
#5.
CT直接搬入オーダーセット • 適応：早期の画像診断によるメリットが被曝のデメリットを上回る • 前提：全身状態安定し、救命処置を要さない • 対象：急性期脳卒中と高齢者低エネルギー外傷（左右股関節痛、背部痛） • 内容：CT＋採血＋点滴＋単純写真＋心電図（＋エコー） • 対応：CT室入室、バイタルサイン測定後にCT撮影、造影不要なら退室 • 補足：造影CT撮影必要時には、そのままCT台でルート確保
#6.
急性期脳卒中疑いフロー • 適応判断：ABC安定した片麻痺 • CT室直接搬入手順（風除室で患者に接触；蘇生必要なら初療室へ） • • モニター装着＋静脈路確保（血液ガス分析＋iSTAT-Cre） • 脳出血あり→胸腹部単純CT撮影 • 脳出血なし→CT-Angio/Perfusion＋胸腹部CT撮影 造影不適例（アレルギー、腎機能障害、不同意など）に注意
急性期脳卒中と高齢者外傷のフロー
#7.
高齢者低エネルギー外傷フロー • 適応判断：ABC安定した高齢者の腰痛／股関節痛 • CT室直接搬入手順（風除室で患者に接触；蘇生必要なら初療室へ） • モニター装着＋静脈路確保（血液ガス分析＋iSTAT-Cre） • 骨折あり、粗大血腫なし → 観察室移動 • 骨折あり、粗大血腫あり → 造影CTを検討 • 肺塞栓など内因性疾患疑い→ 造影CTを検討
#8.
HERS用オーダーセット 状況・目的 点滴 重症外傷 敗血症 ラクトリンゲル 重症呼吸不全 （救命士確保可） 重症意識障害 ショック 特殊検査 アルコール プロカルシトニン CT撮影方法 単純：頭部＋頸椎＋体幹部 造影：動脈＋平衡（＋排泄） 単純：頭部＋頸部＋体幹部 造影：動脈＋平衡（＋排泄） Level 1 準備 チューブ類 準備 なし 必要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン・シース TTE 不要 挿管・CV・A-line 技師エコー KL-6, BNP, TnI Filmarray 単純：頭部＋体幹部 造影：肺動脈条件 TTE 不要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン アルコール アンモニア 単純：頭部＋体幹部 造影：脳A/P＋平衡 なし 不要 挿管・CV・A-line 必要 挿管・CV・A-line 胸腔ドレーン・シース プロカルシトニン 単純：頭部＋頸椎＋体幹部 BNP, TnI 造影：動脈＋門脈＋平衡＋遅延 TTE ＊採血として、CBC 1本＋生化学 2本＋凝固 1本＋HbA1c＋血液ガス分析は必ず提出する ＊血管造影オーダーは「HERS用」として立てると共に血管造影室予約も「ERアンギオ」で入れる
#9.
HERS診療中のキーアクション Brie ng 初期 （受入〜CT撮影） 中期 （CT撮影〜決定的治療） 後期 （決定的治療〜退室） 救急医 患者情報の共有 CT撮影タイミング宣言 ABC安定化の処置 CT撮影の宣言 各科コンサルト CV-lineなど追加確保 HERS退室宣言 病棟担当医への申し送り 放射線科医 撮影条件の微調整 IVRチームへの事前連絡 大腿動静脈シース確保 (m)FACT報告 IVRチームへの引き継ぎ 一次レポート完成 看護師 必要物品の準備・確認 応援要請・タスク整理 輸血の準備・確認 病状説明の確認 病棟などへの申し送り Source image送信 画像再構成 データ送信忘れの確認 放射線技師 救急救命士 fi 薬剤師 患者登録 CT撮影モード準備 血管造影＋CTスタンバイ （寝台・ガントリ移動） 患者搬入動線確保 オーダー代行入力 CT撮影モード準備 （デバイス整理） 追加情報収集 （患者家族などから） 退室時パッケージング 必要薬剤準備 薬剤情報収集 拮抗剤・治療薬の提案 追加薬剤手配 持参薬鑑別 薬剤情報サマリー
経口気管挿管前後の対応と戦略
#10.
致死的消化管出血診療フロー@HERS トリガー絶対基準 No 診療担当医判断で 早期相談必要 Yes Yes 事前準備 （搬入前に完了） MHP 起動 Device 準備 消化器・IVR呼出 fl 消化器・IVR呼出 搬入後対応 （15分以内に完了） SBP ＜80mmHg REBOA In ation 初回輸血開始 （採血提出必須） Timer start 両側大腿動静脈 確保 経口気管挿管 経鼻胃管挿入 SBP 80mmHg CT撮影 [1]スカウト→Device位置調整 [2]単純CT →Device位置確認 [3]造影CT →止血戦略決定
#11.
経口気管挿管前対応 • 前酸素化：鼻カヌラ10L投与（受動酸素投与） • 酸素分配：鼻カヌラとジャクソンリース併用 • 経鼻胃管：可能なら先に18Fr挿入・除染 （挿管時） ケタラール ミダゾラム ロクロニウム • 吸引準備：ヤンカーサクション必須 （挿管後） • 代替手段：GEB、気管支鏡、外科的気道確保 フェンタニル • 薬剤準備：右表の通り ミダゾラム 希釈 原液1A （10mg/mL） 1A＋生食8mL （1mg/mL） 原液1A （10mg/mL） 希釈 3A＋生食24mL （10μg/mL） 5A＋生食40mL （1mg/mL） 液量 投与法 初期投与量 5mL 静注 0.05mL/kg 10mL 静注 5mL 1mL/kg 静注 0.05mL/kg 液量 投与法 初期投与量 30mL 持続 50mL 持続 2〜4mL/hr （50kg） 2〜4mL/hr （50kg）
#12.
経口気管挿管戦略 Non responder：Awake intubation Transient responder：Delayed Sequence Induction （挿管時） ケタラール 1. ケタラール® 0.05mL/kg静注 ミダゾラム 2. ジャクソンリースでmask CPAP（換気しない） ロクロニウム 3. SpO2 99%ならミダゾラム1mL/kg静注 （挿管後） 希釈 原液1A （10mg/mL） 1A＋生食8mL （1mg/mL） 原液1A （10mg/mL） 希釈 液量 投与法 初期投与量 5mL 静注 0.05mL/kg 10mL 静注 5mL 1mL/kg 静注 0.05mL/kg 液量 投与法 初期投与量 4. 直ぐにロクロニウム0.05mL/kg静注 5. McGRATH™で気管挿管 →経鼻胃管が未挿入ならマギール鉗子で挿入 フェンタニル ミダゾラム 3A＋生食24mL （10μg/mL） 5A＋生食40mL （1mg/mL） 30mL 持続 50mL 持続 2〜4mL/hr （50kg） 2〜4mL/hr （50kg）
SALAD法とFemoralデバイスの選択
#13.
SALAD method Suction Assisted Laryngoscopy Airway Decontamination 概要：サクション持続的に行なって視野を確保 方法：ヤンカーでサクションしながら喉頭展開する 1. ヤンカーを挿入、McGRATH™の先端を守りながら喉頭展開する 2. ヤンカーの先端を食道内に留置し、McGRATH™の左側にずらす 3. 視野を維持したまま、経口気管挿管する
#14.
SALAD method
#15.
Femoral deviceの選択 Transient 右大腿＝IVR用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr（赤） 5Fr（灰） Transient 左大腿＝蘇生用 Responder responder 動脈路 静脈路 4Fr（赤） 5Fr（灰） Non responder 5Fr（灰） 補足・用途 • クロルヘキシジンで消毒 • 清潔操作を推奨 • 鼠径靭帯の二〜三横指下を穿刺 • 右側はステイプラ固定（下図） 血管造影用 7Fr（橙） ＊REBOA付属品も可 BRTOなど Non responder 補足・用途 8Fr（青） ＊Medikit社製 REBOA挿入 大量輸血 FDL-Quad 25cm 血管刺激薬投与
大量出血対応プロトコールの詳細
#16.
大量出血対応プロトコール • 医師セット内の「MHPセット」で入力 • レベル1™を2台立ち上げ（System 1000＋Hotline）ポンピング準備 • RBCはHotlineでポンピング（4単位毎にカルチコール2A静注） • FFP 8単位は直ぐ解凍・System 1000で投与 • RBC or FFP 8単位を下回ったら各10単位追加 • トラネキサム酸2g静注（但し、消化管出血ではスキップ可） • 60分タイマーセット、1時間毎に採血（CBC、凝固、ABG）
#17.
大量出血対応／致死的消化管出血版 プロトコール立ち上げ；検査室に大量輸血を宣言 IVRと内視鏡に関連する医師・看護師・技師の呼び出し 7Ts トラネキサム酸2g静注は現場判断で割愛可 60分タイマー；1時間毎にCBC・凝固・ガス Hb＞8.0g/dL PT-INR＜1.8 Ca2+＞1.15mM FBG＞150mg/dL Plt＞5万/μL 深部体温36.0度以上 プロトコール終了：全員に収束を宣言
#18.
REBOAマニュアル
Rescue Balloon ER®の使用方法
#19.
Rescue Balloon ER® ガイドワイヤーが0.025inchなので、代替品が院内に無い！ スタイレットを不潔にし易いので取り扱い要注意！ 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
#20.
Rescue Balloon ER® クロルヘキシジン、ヘパ生シリンジ、造影剤は準備が必要 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
#21.
非透視下での挿入方法 1. 穿刺部〜乳頭までを測定（L1） 2. 胸部領域にFPDカセッテを留置 3. Seldinger法でシース確保 4. REBOAをOver the wireでL1まで挿入 （Xp or USで位置確認） 5. スタイレットを挿入 6. カテーテルを固定後、In ation fl 7. 橈骨 or 上腕動脈でSBP 90 mmHg目標に加圧 先端位置： 左鎖骨下動脈分岐 2cm下方
助手の役割とインフレーション手順
#22.
助手の一番大切な仕事 操作1-2を3回以上 反復した後に三活を ロックする 絶対にBalloonを 膨らませない！ インフレーション用 2倍希釈造影剤入りの シリンジを用いる
#23.
助手の次に大切な仕事 スタイレットを抜いて、セントラルルーメンを水通ししておく （スタイレットは必ず無菌状態で置いておく！）
#24.
長さ＋バルーン抵抗 挿入困難なら時計方向にカテーテルをひねる 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
REBOAのモニタリングと注入手順
#25.
先端位置が大事 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
#26.
スタイレット＋固定 時計回り スタイレット シースクリップでカテーテルを シースに固定し、シース本体を 1-0絹糸で縫合固定 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
#27.
インフレーション手順 2倍希釈造影剤 30mLシリンジ シリンジ装着後に三活を開け、 空気が入らないようにする 図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
MHP整備に向けた課題と情報共有ツール
#28.
図表は東海メディカルプロダクツHPより引用 （https://products.tokaimedpro.co.jp/product/occlusion01：最終アクセス2023/11/05）
#29.
Partial REBOAとモニタリング Permissive hypotension 目標SBP 80-100mmHg 橈骨動脈 圧モニタリング 対側大腿動脈 or シース 圧モニタリング Zone 注入目安 遮断時間 Ⅰ 10〜15mL 15分 Ⅲ 5〜10mL 30分 大腿動脈圧消失＝完全遮断 ↓ この注入量を100%に設定 ↓ 60%の注入量で管理 ＊減圧時：1-2mL/minペース
#30.
8Fr CAシースの選択 シース先端は 外腸骨動脈内にあり シース 橈骨動脈 圧モニタリング 口径差あれば 圧が観られる！ 遮断容積の調整時に役立つ！ シース 圧モニタリング
#31.
今後の課題
#32.
HERS用診療録フォーマット • テンプレートとして登録（誰もが入力可能、全員で書き上げる） • 適応判断：全身状態、受傷起点、デバイス、その他 • 重要時刻：(推定)発症、覚知、現着、病着、入退室、決定的治療開始 • 患者情報：AMPLE、かかりつけ医、ADL・介護度、家族情報 • 診療人員：主な担当医師・看護師・救命士 • 診療内容：手技（挿管、CVなど）、転帰・病名
#33.
札幌東版大量出血時プロトコール • 起動：全館放送で「MHP発動、〇〇（場所：救急外来など）」と宣言 • 即応：①MHPセット入力（RBC/FFP/PC 20単位、RBC/FFP 各8単位Red） ②レベル1™を2台共立ち上げ（System 1000＋Hotline） ③トラネキサム酸2g静注 ④1時間タイマーセット • 追加：①RBCはHotlineでポンピング、FFP 8単位は直ぐ解凍・System 1000で投与 ③残り輸血が8単位を下回ったら10単位追加 ④RBC 4単位毎にカルチコール2A静注 ⑤1時間毎に採血（CBC、凝固、ABG） • 終了：全館放送で「MHP終了、ありがとうございました」と宣言
#34.
MHP整備に向けた課題 • 現状の到達度と問題点 • MHP起動条件が未設定 • 院内在庫は十分（O-RBC 10単位、AB-FFP 14単位） • 容易に輸血切れになる（逐次オーダー必要） • 目指すべき姿 • MTP起動条件満たせば誰でも宣言可能 • MTP起動中は輸血部が常に輸血発注を継続
#35.
MHP整備に向けた課題
#36.
重複IVR対応フロー • 現状の到達度と問題点 • 血管造影室とCT室などでの重複IVRは現在対応可能 • 2024年4月以降にこれができなくなる可能性を懸念 • 目指すべき姿 • 最低2箇所、可能なら3箇所での同時治療可能な体制構築 • IVR-CT以外での治療もスムーズにできることが望ましい
#37.
Drug delivery system • 現状の到達度と問題点 • 在庫切れた薬品に対しての補充に時間と人力を要する • 麻薬などは看護師が取りに行く必要あり • 目指すべき姿 • 蘇生で使用するセットを薬剤師が届けてくれる仕組み • 麻薬など特殊管理を要する薬剤を運搬できるスタッフの設定
#38.