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医療法人社団ゆみの
1554
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BACK TO THE BEST ABX PRACTICE 〜逆再生から醸す、抗菌薬治療の戦略と流儀〜
株式会社麻生 飯塚病院
59,103
215
概要
【内容】
著書：羊土社レジデントノート「抗菌薬ファーストタッチ：原因菌がわからない段階でどう動きだす？初手としてより良い抗菌薬の選び方と投与法、教えます」 https://amzn.to/3CrmBON の内容を、より実践的かつ現場感に重きを置いた形で提供いたします！
前作「宇宙との訣別 SPACE WARS」から、現場で戦う若手医師へ向けて、最前線での戦略と流儀をより良く示せる内容となっているかと思います。” BACK TO THE BEST ABX PRACTICE！”
【サマリー】
1. すぐグラム染色を見られないなら 着地点から逆再生して戦略を組む
2. 軸のスペクトラムが足りなければアミノグリコシドやキノロンを併用
3. 翌日の検査室では五感を駆使することで戦略を補完する
【アジェンダ】
Chapter 1： 陥りがちな「だめ」パターン6選
Chapter 2：逆再生から醸す
Chapter 3：診断ごとの戦略
Chapter 4：見較べるアンチバイオグラム
Chapter 5：一流、二流、そして三流
Zoomウェビナーで解説したスライドになります。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
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テキスト全文
プロローグと要約の紹介
#1.
ホームページ 飯塚病院 総合診療科 のHPはこちら→
#2.
Prologue Simplicity is the ultimate sophistication.
#3.
Summary 1. すぐGram染色を見られないなら 着地点から逆再生して戦略を組む 2. 軸のスペクトラムが足りなければ アミノグリコシドやキノロンを併用 3. 翌日の検査室では 五感を駆使することで戦略を補完する
陥りがちな抗菌薬の「だめ」パターン6選
逆再生から考える確定治療の戦略
診断ごとの抗菌薬戦略と治療法
尿路敗血症の治療戦略と注意点
胆管炎の治療法と抗菌薬選択
血流感染の重症例における治療法
見較べるアンチバイオグラムの重要性
一流、二流、三流の抗菌薬使用法
まとめとエピローグ
#4.
Agenda Chapter 1 陥りがちな「だめ」パターン6選 Chapter 2 Chapter 3 Chapter 4 Chapter 5 逆再生から醸す 診断ごとの戦略 見較べるアンチバイオグラム 一流、二流、そして三流
#5.
Chapter1 陥りがちな「だめ」パターン6選 KEY WORD 御法度
#6.
Chapter1 「だめ」パターン その① 市中肺炎の重症例 に メロペネム(MEPM)
#7.
Chapter1 「だめ」パターン その② 腎盂腎炎の敗血症 に タゾピペ(PIPC/TAZ)
#8.
Chapter1 「だめ」パターン その③ 腫瘍による胆管炎 に ワイスタール(CPZ/SBT)
#9.
Chapter1 「だめ」パターン その④ 下肢の蜂窩織炎 に セフトリアキソン(CTRX)
#10.
Chapter1 「だめ」パターン その⑤ CVC留置中の発熱 に セフェピム(CFPM)
#11.
Chapter1 「だめ」パターン その⑥ 未確診の市中敗血症 に レボフロキサシン(LVFX)
#12.
Chapter1 陥りがちな「だめ」パターン6選 ！ な る す 下 投 を 弾 爆 大 巨 前 に 線 Chapter1 完
#13.
Chapter2 逆再生から醸す KEY WORD Definitive therapy 確定治療
#14.
Chapter2 逆再生から醸す Empiric therapy 4-5 days Empiric therapy Definitive therapy Weeks Definitive therapy Definitive therapy
#15.
Chapter2 逆再生から醸す Empiric therapy Empiric therapy 2-3 days Definitive therapy Definitive therapy Weeks Definitive therapy
#16.
Chapter2 逆再生から醸す Empiric therapy Empiric therapy Definitive therapy Definitive therapy Weeks Definitive therapy
#17.
Chapter2 逆再生から醸す Empiric therapy Empiric therapy Definitive therapy Definitive therapy Definitive therapy
#18.
Chapter2 逆再生から醸す Empiric therapy Empiric therapy Definitive therapy Definitive therapy 確定治療から翻って考えれば 初期治療の戦略がみえてくる Definitive therapy
#19.
Chapter2 逆再生から醸す Empiric therapy Empiric therapy Definitive therapy Definitive therapy Definitive therapy Chapter2 完
#20.
Chapter3 KEY WORD 診断ごとの戦略 β-lactam & Aminoglycoside
#21.
#22.
“ Revised edition ” Gram染色と抗菌薬選択にもとづく 細菌マップ
#23.
#24.
Gram陽性球菌 Gram陽性桿菌 Gram陰性球菌 Gram陰性桿菌
#25.
ざっくり言えば、バンコマイシン使うか否か Gram陽性球菌
#26.
遭遇する頻度は多くない Gram陽性桿菌
#27.
Gram陰性桿菌 菌種と耐性機序が多様で抗菌薬選択が難しいカテゴリー
#28.
Gram陰性球菌 遭遇する頻度は多くない
#29.
Chapter3 肺炎 Empiric therapy Definitive therapy 市中肺炎の重症例 Empiric therapy CTRX+AZM Definitive therapy CTRX or ABPC or PCG ※肺炎球菌を確実にカバー、レジオネラも考慮 Definitive therapy
#30.
#31.
Chapter3 肺炎 Empiric therapy Definitive therapy 市中肺炎の重症例 Empiric therapy CTRX+AZM Definitive therapy CTRX or ABPC or PCG Definitive therapy
#32.
Chapter3 肺炎 Empiric therapy Definitive therapy 院内肺炎 Empiric therapy PIPC+VCM Definitive therapy PIPC or VCM ※P.aeruginosaとMRSAのどちらを重視するか…文脈次第 Definitive therapy
#33.
#34.
Chapter3 肺炎 Empiric therapy Definitive therapy 院内肺炎 Empiric therapy PIPC+VCM Definitive therapy PIPC or VCM Definitive therapy
#35.
Chapter3 尿路敗血症 Empiric therapy Definitive therapy 市中の尿路敗血症 Empiric therapy CTRX+GM Definitive therapy CTRX or CTM or ABPC ※致死的状況なら、ESBLs産生菌等にも保険をかける Definitive therapy
#36.
#37.
Chapter3 尿路敗血症 Empiric therapy Definitive therapy 市中の尿路敗血症 Empiric therapy CTRX+GM Definitive therapy CTRX or CTM or ABPC 7 ※ゲンタマイシン(GM)は腎機能に関係なく Definitive therapy mg/kg
#38.
Chapter3 尿路敗血症 Empiric therapy Definitive therapy 院内の尿路敗血症 Empiric therapy CMZ+GM Definitive therapy CMZ or CFPM ※ESBLsとAmpC型β-lactamaseに焦点、P.aeruginosaも考慮 Definitive therapy
#39.
#40.
Chapter3 尿路敗血症 Empiric therapy Definitive therapy 院内の尿路敗血症 Empiric therapy CMZ+GM Definitive therapy CMZ or CFPM 7 ※ゲンタマイシン(GM)は腎機能に関係なく Definitive therapy mg/kg
#41.
Chapter3 胆管炎 Empiric therapy CMZ or ABPC/SBT Definitive therapy CMZ or ABPC 初めての胆管炎 Definitive therapy Empiric therapy ※まずGram陰性桿菌のカバーを確実にキメる Definitive therapy
#42.
#43.
Chapter3 胆管炎 Empiric therapy CMZ or ABPC/SBT Definitive therapy CMZ or ABPC 初めての胆管炎 Definitive therapy Empiric therapy Definitive therapy
#44.
Chapter3 胆管炎 Empiric therapy CMZ+GM Definitive therapy CMZ or CFPM (+VCM) 担癌例の胆管炎 Definitive therapy Empiric therapy ※背景が複雑な場合、Gram陰性桿菌に重点をおく Definitive therapy
#45.
#46.
Chapter3 胆管炎 Empiric therapy CMZ+GM Definitive therapy CMZ or CFPM (+VCM) 担癌例の胆管炎 Definitive therapy Empiric therapy 7 ※ゲンタマイシン(GM)は腎機能に関係なく Definitive therapy mg/kg
#47.
Chapter3 血流感染 Empiric therapy Definitive therapy CRBSIの重症例 Empiric therapy VCM+CAZ Definitive therapy VCM or CAZ or MCFG ※MRSAを主体に考え、P.aeruginosaにも保険をかける Definitive therapy
#48.
#49.
Chapter3 血流感染 Empiric therapy Definitive therapy CRBSIの重症例 (維持透析患者もこれに準ずる) Empiric therapy VCM+CAZ Definitive therapy VCM or CAZ or MCFG ※CAZはGMで代替しても良いかもしれない Definitive therapy
#50.
Chapter3 感染巣が不確定 Empiric therapy Definitive therapy 市中の感染巣不明例 Empiric therapy CTRX+GM Definitive therapy ??? ※肺炎球菌と溶連菌、Gram陰性桿菌にも保険 Definitive therapy
#51.
#52.
Chapter3 感染巣が不確定 Empiric therapy Definitive therapy 市中の感染巣不明例 Empiric therapy CTRX+GM Definitive therapy ??? 7 ※ゲンタマイシン(GM)は腎機能に関係なく Definitive therapy mg/kg Chapter3 完
#53.
Chapter4 見較べるアンチバイオグラム KEY WORD “ SPACE ” 宇宙との訣別
#54.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 ある施設① 2021年
#55.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 遭遇頻度が高いGram陰性桿菌 ESBLsが問題になりやすい Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 ある施設① 2021年
#56.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 耐性傾向が強いGram陰性桿菌 AmpC型β-lactamaseが問題になりうる ある施設① 2021年
#57.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 ある施設① 2021年
#58.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 ある施設① 2021年
#59.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli - - 69 98 84 85 93 Klebsiella pneumoniae - - 87 100 98 98 99 Klebsiella oxytoca - - 60 89 96 100 98 Proteus mirabilis - - 93 100 100 100 93 遭遇頻度が高いGram陰性桿菌 ESBLsが問題になりやすい Enterobacter cloaacae complex - - - 1 72 100 99 Enterobacter aerogenes - - - - - - - Citrobacter freundii complex - - - 9 75 100 97 Citrobacter koseri - - - - - - - Serratia marcescens - - - 94 86 100 97 ある施設② 2019年
#60.
腸内細菌目 セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM - - 69 98 84 85 93 Klebsiella pneumoniae - - 87 100 98 98 99 Klebsiella oxytoca - - 60 89 96 100 98 Proteus mirabilis - - 93 100 100 100 93 Enterobacter cloaacae complex - - - 1 72 100 99 Enterobacter aerogenes - - - - - - - Citrobacter freundii complex - - - 9 75 100 97 Citrobacter koseri - - - - - - - Serratia marcescens - - - 94 86 100 97 Escherichia coli 耐性傾向が強いGram陰性桿菌 AmpC型β-lactamaseが問題になりうる ある施設② 2019年
#61.
ブドウ糖 非発酵菌 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ドリガルスキー寒天培地(BTB培地) 黄色になる → ブドウ糖発酵菌 緑(あるいは青)のまま → 非発酵菌
#62.
ブドウ糖 非発酵菌 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ① MEPMも万全ではないし、他剤を耐性化させうる ② 最も信頼できるのはAMK ③ CAZは緑膿菌に耐性を獲られにくいかも… ④ FQsがAGsの代替となり得る
#63.
ブドウ糖 非発酵菌 ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 94 95 98 99 100 91 94 Acinetobacter baumannii complex 79 83 97 97 100 93 100 Stenotrophomonas maltophilia - - - - - 94 - ① 緑膿菌の薬剤感受性は施設でマチマチ ② 必ず当該施設のアンチバイグラムを確認すること ③ 盲目的にMEPMを選択しない ④ できる限りFQsも温存したい Chapter4 完
#64.
Chapter5 一流、二流、そして三流 KEY WORD 翌日の五感
#65.
Chapter5 一流、二流、そして三流 三流 盲目的に広域抗菌薬を投下！ 二流 培養結果が出揃ったら抗菌薬を変更 一流 翌日に集落や質量分析をみて軌道修正
#66.
Chapter5 一流、二流、そして三流 三流 盲目的に広域抗菌薬を投下 二流 培養結果が出揃ったら…抗菌薬を変更 一流 翌日に集落や質量分析をみて軌道修正
#67.
Chapter5 一流、二流、そして三流 三流 盲目的に広域抗菌薬を投下 二流 培養結果が出揃ったら抗菌薬を変更 一流 翌日に集落や質量分析をみて軌道修正 コロニー MALDI-TOF MS
#68.
Chapter5 一流、二流、そして三流 自身の眼で 視る
#69.
Chapter5 研ぎ澄ませて 嗅ぐ 一流、二流、そして三流
#70.
Chapter5 一流、二流、そして三流 技師さんの声を 聴く
#71.
Chapter5 対話を重んじる 話す 一流、二流、そして三流
#72.
Chapter5 一流、二流、そして三流 質感を知る 触感
#73.
Chapter5 一流、二流、そして三流 三流 盲目的に広域抗菌薬を投下！ 二流 培養結果が出揃ったら…抗菌薬を変更 一流 翌日に集落や質量分析をみて軌道修正 コロニー MALDI-TOF MS Chapter5 完
#74.
Summary 1. すぐGram染色を見られないなら 着地点から逆再生して戦略を組む 2. 軸のスペクトラムが足りなければ アミノグリコシドやキノロンを併用 3. 翌日の検査室では 五感を駆使することで戦略を補完する
#75.
Epilogue 思っているより、ものごとはずっと単純 完
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