産婦人科にコンサルトすべき女性の腹痛 〜月経痛〜

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産婦人科にコンサルトすべき女性の腹痛 〜月経痛〜

1. 産婦⼈科にコンサルトすべき⼥性の腹痛 〜⽉経痛〜 R.N.@産婦⼈科 ⽇本産科婦⼈科学会専⾨医 twitter: @RN39443862

2. どちらも⽉経痛はありうる︕ 主訴：下腹部痛 Walk inで来院 血液検査：WBC 5,000 CRP 0.02 なんか昨⽇からお腹が 痛くて⼼配で 主訴：下腹部痛 救急車で来院 血液検査：WBC 21,000 CRP 21 ⼈⽣で⼀番痛い︕ 死にそう︕

3. 産婦⼈科にコンサルトすべき⼥性の腹痛 今回は婦⼈科受診を勧めるべき⼥性の腹痛 ⽉経痛について︕

4. Take Home Messages 1. 鎮痛薬を内服しても⾟い⽉経痛のある⼥性は 婦⼈科へ 2. ⽉経困難症では必ずしも、⽉経時に限定して 腹痛が起きるわけではない 3. ⽉経痛がひどい⼥性をみたら⼦宮内膜症を疑 おう

5. ⽉経ってよく分からない︖ ⽣理痛は結構ひどいです ⽣理周期なんてバラバラ 最後の⽣理︖覚えてない。 ⽣理じゃない時も痛い︕ 患者によって症状が違いすぎる︕ 何が臨床的に問題なの︖ ⼥性患者に問診しにくい・・・

6. ⽉経トラブルは難しい ⽉経トラブルって⾔っても・・・ ⽉経不順 ⽉経痛 不妊︖ 無⽉経 過多⽉経 産婦⼈科の中でも “⽣殖医療専⾨医”や“⼥性ヘルスケア専⾨医” など サブスペがあるくらい深い領域

7. ⽉経トラブルは難しい 普通は患者も困ったら“婦⼈科クリニック”を受診している・・・ 特に救急︕ ⾮専⾨医の前に現れる⽉経トラブルの多くは圧倒的に ⽉経痛︕ ⽉経痛（≒⽉経困難症）の要点を押さえて、 “無難”に対応する術を知ろう

8. ⽉経困難症 【定義】 ⽉経に随伴して起こる病的症状で、 ⽇常⽣活に⽀障をきたすもの 【症状】 下腹部痛、腰痛、頭痛、吐気など 極論を⾔えば、⽉経困難症＝⽉経痛

9. ⽉経困難症の分類 “器質性” と “機能性” どっちなのか考えるのが⼤切︕ Ø器質性⽉経困難症 Ø機能性⽉経困難症

10. ⼦宮内膜症は腹腔鏡でおなかの中を ⾒ないとわからないような微⼩な病変 もたくさんある 機能性⽉経困難症 器質性⽉経困難症 原因 • • • • プロスタグランジンによる⼦宮の収縮 • ⼦宮内膜症（⼦宮腺筋症・内 ⾻盤内の充⾎ 膜症性嚢胞など） 過多⽉経による経⾎の排出困難 • ⼦宮筋腫 ⼦宮発育不全、ストレスなど • クラミジア感染 • ⼦宮の形態異常、性器の炎症な ど 発症年齢 初経後1、2年ころから 初経後10年ころから 好発年齢 10代後半〜20代前半 20代〜40代 痛みの時期 ⽉経開始前後や⽉経時のみ 悪化すると⽉経時以外にも⽣じる （慢性⾻盤痛） 加齢性の変化 加齢により次第に軽快する 加齢に伴い次第に悪化 不妊症や慢性⾻盤痛の原因になる 癌化のリスクもある

11. 機能性⽉経困難症 ⼦宮内膜からプロスタグランジンが産⽣される ⼦宮の筋⾁が収縮する ⽉経痛 プロスタグランジンの作⽤を抑制する 極論、ロキソニンが効くはず︕

12. 器質性⽉経困難症 特に⼦宮内膜症︕ ⽉経の時に⼦宮内膜が出⾎と⼀緒 に卵管を逆流して腹腔内にこぼれる ため、腹腔内に内膜症ができる︕ 「⽉経痛がある⼥性の半分には微⼩な内膜症は存在する」 画像で分かるようになってきたら治療は苦労する • 症状が⽉経の度にひどくなる︕ ⽉経痛でCRP20とかになるケースも… • 不妊症や癌化のリスク かなり妊娠しにくくなる、⼿術でさらに卵巣機能低下もする • 癒着がひどくてオペが難しい • 慢性的に痛い、ずっと炎症がある 冠動脈リスクなどとの関連

13. ⽉経困難症の診断 ⽉経困難症は画像検査や⾎液検査では 判断がつかないことも多い じゃあどうやって診断するの︖︖

14. ⽉経困難症の診断 救急外来を受診したその⽇に確定診断をすることはほぼ不可能︕ 診断は 鎮痛剤（ロキソニンetc.）で経過を⾒て、 • ⽉経が過ぎるとともに改善するのか • 低⽤量ピルなどで改善するのか 救急でいきなり低⽤量 ピルは処⽅できない・・・ など、経過観察の上で臨床診断しかない →救急で“絶対に⽉経痛です”と診断することは難しい・・・ 違ったときの予防線を張っておく︕︕

15. ⽉経痛疑いと⾔うための予防線 まずは問診︕ 婦⼈科的な緊急度を把握するための問診 1. 2. 3. 4. 5. 妊娠の可能性はないのか︖ 最終⽉経はいつなのか︖ 通常は26­35⽇くらい周期でくるはず いま⽉経は来てないか もともと⽉経痛はあるのか︖ ⽉経痛がある⼈なら普段とどう違うのか︖ ロキソニンなどでなんとかならないか︖ 婦⼈科を受診したことがあるのか︖ もともと婦⼈科疾患を指摘されていないかは⼤事 卵巣嚢腫とかあるなら鑑別疾患が変わる 性交渉歴はあるのか︖ 性感染症（STD）や⾻盤内炎症性疾患（PID）のリスク評価 婦⼈科受診を動機付けるため問診 1. 2. 3. 問診されるうちに患者も “あれ、⽉経痛かも” と思い始める 過多⽉経はないのか︖ ⽉経不順はないのか︖ 婦⼈科がん検診は受けているのか︖ 患者は喉元過ぎれば痛みを忘れる︕ ⽉経トラブルなどに気がついたら確実に 婦⼈科受診は勧めるべき

16. ⽉経痛疑いと⾔うための予防線 異常があり婦⼈科疾患を 疑うならコンサルト︕ そして腹痛全般の検査︕ ⾮専⾨医でも可能な検査 1. 2. 3. 4. ⾎液検査 妊娠検査薬（尿検査、⾎中HCG） レントゲン、CT検査 経腹エコー ここまで問題なくて帰せそうなら 婦⼈科当直のコールは必須で はないよ 予防線は張っておいてね 産婦⼈科医

17. ⽉経痛疑いと⾔うための予防線 「本⽇できる検査では腹痛の原因は確定できません」 「お話や経過を聞く限りだと、⽉経痛などの可能性があります」 「⽉経トラブルや婦⼈科がん検診などもありますし、 お近くの婦⼈科に近⽇中に相談してみてください」 「⽉経痛でも症状があまりに強い時や⾎液検査で炎症が⾼い時は ⼊院する場合もあります」 「帰宅した後にあまりに⾟い症状があれば遠慮せず再診してください」

18. どちらも⽉経痛はありうる︕ 主訴：下腹部痛 Walk inで来院 血液検査：WBC 5,000 CRP 0.02 なんか昨⽇からお腹が 痛くて⼼配で 月経前後の痛みで血液検査では炎症なし ロキソニンで様子をみれるくらいの症状 経腹エコーなどでも子宮、卵巣あたりに大きな異常はない 内科外科の疾患は否定的 診断：機能性月経困難症の疑い 診断確定は無理だから予防線は張っておいてね。 機能性と思っても、隠れ内膜症って⼈もいるから、 後⽇、婦⼈科受診はオススメしよう。 産婦⼈科医

19. どちらも⽉経痛はありうる︕ 主訴：下腹部痛 救急車で来院 血液検査：WBC 21,000 CRP 21 ⼈⽣で⼀番痛い︕ 死にそう︕ 月経前後の女性の下腹部痛で血液検査では炎症高値 造影CTなどの画像検査でも内科外科の疾患は否定的 診断：器質性月経困難症の疑い 炎症があるなら、⾻盤内炎症性疾患（PID)として 対応が必要。 ⾼度な炎症があるなら⼊院し、セフメタゾールなどの 抗⽣剤で加療します。 産婦⼈科医

20. 実際に困るのは微妙な症例 主訴：下腹部痛 Walk inで来院 血液検査：WBC 9,200 CRP 3.02 なんか昨⽇からお腹が 痛くて⼼配で 月経前後の痛みで血液検査では炎症は軽度上昇あり ロキソニンで様子をみれるくらいの症状ではある 経腹エコーなどでも子宮、卵巣あたりに大きな異常はない 内科外科の疾患は否定的 診断：器質性月経困難症の疑い 炎症があれば⾻盤内炎症性疾患（PID)として対応は必要。 PIDは基本的に抗⽣剤内服（セフカペンなど）で外来治療 が可能。 微妙な症例は患者の事情などもよく考慮して、必ず数⽇以内 に外来でフォローします。 その際は婦⼈科にも相談してください。 産婦⼈科医

21. ⽉経トラブルは難しい ⽉経トラブルが命に関わる病気（癌など）や不妊症の原因になりうる︕ 特に内膜症は⽉経痛のある⼥性の半分にはあると⾔われる common disease ⽉経トラブルに気が付いたら 遠慮なく産婦⼈科に相談してください。

22. Take Home Messages 1. 鎮痛薬を内服しても⾟い⽉経痛のある⼥性は 婦⼈科へ 2. ⽉経困難症では必ずしも、⽉経時に限定して 腹痛が起きるわけではない 3. ⽉経痛がひどい⼥性をみたら⼦宮内膜症を疑 おう