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敗血症は「到着5分前」から
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Award 2023 受賞者
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投稿した先生からのメッセージ
救急隊からの第一報で「高齢・発熱・意識変容・血圧低め」と聞いたとき、到着までの5分間をどう使うかで、その後の60分が変わります。
抗菌薬投与が1時間遅れるごとに生存率が下がることは知られていますが、実際の遅れの多くは「培養を待つ」「ルートを待つ」「指示を待つ」といった待ち時間で生まれます。
本スライドでは、この待ちを消すために、到着前の5分で「予測する（最も考えられる／見逃すと危険／到着直後の処置）」「準備する（人員・場所・物品）」を敗血症版に置き換える方法を解説しました。
【セミナースライドやアーカイブ動画は、公式LINEで共有しています】
概要
本スライドは、書籍『救急外来 到着5分前』（メディソフィア社）発刊記念セミナーで、後半パートとしてお話しした内容です。救急隊からの第一報を受けてから到着後60分までを、1症例で時系列に追いかけます。
「5分前にできること」に毎回戻る構成にしているので、明日の当直からそのまま使っていただけると思います。
【セミナースライドやアーカイブ動画は、公式LINEで共有しています】
本スライドの対象者
医学生／研修医
参考文献
日本版敗血症診療ガイドライン 2024（J-SSCG 2024）
三谷雄己『みんなの救命救急科』中外医学社
佐藤央 編著『救急外来 到着5分前』メディソフィア社
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テキスト全文
救急外来における敗血症の基礎知識
#1.
到着5分前から動く 救急外来の基礎マスター 『救急外来 到着5分前』発刊記念セミナー 編著：佐藤 央 監修：中堤啓太 発行：メディソフィア社 共催：スマナス 救急認定＋専門看護師 @smart.nurse7 三谷 雄己 踊る救急医 @dancing_er_doctor 敗血症疑いの患者さん 5分前から何をする？
#2.
「型」を、敗血症で考えてみる STEP 01 情報を拾う 救急隊の第一報 主訴・発症・ABCD STEP 02 予測する 最も考えられる 見逃すと危険 到着直後の処置 STEP 03 準備する 人員・場所・物品 敗血症版で STEP 04 到着後に動く 認識 → バンドル → ショック対応 ✓ 三谷パートは「敗血症疑い」の 1 症例に絞る ✓ 5 分前 → 到着直後 → 最初の 1 時間 の時間経過で見ていく ✓ 総論（ABCDE・鑑別の一覧）は前半のとおり 型は同じ 敗血症で考える 情報を拾う → 予測する → 準備する → 到着後に動く
#3.
本日の流れ（25 分） 01 5 分前 予測と準備 第一報から 3 つのポイントで予測 人員・場所・物品を敗血症版に 02 到着直後 敗血症を認識する qSOFA の立ち位置 発熱がない高齢者 感染源のあたり 03 最初の 1 時間 バンドルを回す 血培 2 セット → 抗菌薬 なぜ急ぐのか 04 ショックを見抜き 循環を立て直す 血圧だけで判断しない 輸液とノルアドレナリン 乳酸 各パートの最後に「5 分前にできること」へ戻る
到着前の準備と予測の重要性
敗血症の定義と診断基準について
qSOFAとSOFAスコアの活用法
高齢者における感染症の特徴
感染源の検索と身体診察のポイント
初期治療バンドルとショックの評価
輸液療法と昇圧薬の使用法
乳酸値のモニタリングと治療の見直し
具体的なアクションプランとまとめ
#4.
あなたならどうしますか？ ? 救急隊からの第一報 到着まであと 5 分 82 歳 女性 施設入所中 ADL は車いす 昨日から食事量が減り 今朝から呼びかけに反応が鈍い 体温 38.4℃ 血圧 88/52 脈拍 118 整 呼吸数 28 SpO₂ 92%（室内気） JCS Ⅰ-3 既往：高血圧・認知症 留置カテーテルあり この 5 分で 何を予測し 何を準備するか 少しだけ考えてみてください
#5.
3 つのポイントで予測する 最も考えられる 敗血症 （尿路・肺炎・軟部組織） 施設入所＋カテーテル ＝ 尿路感染が筆頭候補 見逃すと危険 敗血症性ショック 低血糖・髄膜炎 大動脈・消化管穿孔 「発熱＋意識低下」を 感染と決めつけない 到着直後に必要な処置 末梢ルート 2 本 血液培養 2 セット 細胞外液の急速投与 酸素・モニター 血液ガス（乳酸） ✓ 前半の「3 つのポイント」を そのまま敗血症疑いに当てはめる 「高齢＋発熱＋意識低下＋血圧低め」＝ 敗血症性ショック前提で動く
#6.
3 項目で準備する 敗血症版 人員 ☐ Dr1＋Ns2 リーダー決め ☐ 「ショック疑い」で招集 ☐ 技師に血培・血ガスの一報 ☐ 補助者に搬送・体位 場所 ☐ モニター付きの処置室 ☐ 隔離の要否（咳・痰） ☐ ベッド周りの導線 ☐ ICU／HCU の空床確認 物品 ☐ 末梢ルート 18〜20G ×2 ☐ 血培 2 セット＋採血管 ☐ 細胞外液 1L ☐ 酸素・血ガス・NAd 希釈 ✓ 全部出せばいいわけじゃない この患者に要るものを ノルアドレナリンは希釈して手元に 感染のフォーカスを考えて、抗菌薬は「何を打つか」まで想定する
#7.
到着前の 30 秒ブリーフィング とある例 前半の 5 項目（患者像・目標・役割・危険な変化・悪化時）で 30 秒 「誰が何を」と「何が起きたら止まるか」を伝える
#8.
患者像 82歳女性 発熱と意識低下 血圧低め 尿路感染からの敗血症性ショック疑い 目標 到着から1時間以内に 血培 → 抗菌薬 輸液1Lを入れ切る 役割 Aさんルート＋血培 Bさんモニター＋記録 医師が評価と指示 危険な変化 sBP 90未満が続く 意識レベルの低下 SpO₂ 90未満 悪化したら 末梢からノルアドレナリン開始 ICUに一報 気道確保の準備 到着前の 30 秒ブリーフィング ある一例
#9.
敗血症の定義 Sepsis-3 「感染に対する生体反応が調節不能な状態となり 重篤な臓器障害が引き起こされる状態」 診断基準 感染症 もしくは 感染症の疑い ＋ SOFA スコア 2 点以上の急上昇 ✓ 日本版敗血症診療ガイドライン 2024（J-SSCG 2024）も Sepsis-3 を踏襲 ER では「感染らしさ」＋「臓器障害」の 2 軸で疑う Singer M, et al. JAMA 2016;315:801-10. 日本版敗血症診療ガイドライン 2024
#10.
quick SOFA ── ベッドサイドで使える 3 項目 qSOFA ✓ 意識状態の変化 ✓ 呼吸数 22 回/分 以上 ✓ 収縮期血圧 100 mmHg 以下 ✓ 2 つ以上で「敗血症疑い」 診断基準ではない あくまでスクリーニング ER での重症敗血症の検出感度は 32% との報告 SOFA はそもそも臓器障害を 評価するツール ✓ さっきの症例は 3/3 でも 1/3 でも「疑い」は捨てない ✓ J-SSCG 2024：qSOFA は感度が低い可能性 SIRS・NEWS も含めて評価を ✓ qSOFA は「感染症かどうか」を判断するツールではない qSOFA が低くても「感染らしい＋なにか変」なら敗血症として動く Seymour CW, et al. JAMA 2016;315:762-74. Askim Å, et al. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2017;25:56.
#11.
敗血症診断の流れ ── J-SSCG の考え方 感染症の疑い qSOFA ≧ 2 ？ SOFA が 2 点以上上昇？（臓器障害） 敗血症 敗血症性ショック YES YES YES YES NO モニタリング 感染症と全身状態を時系列で評価 NO モニタリング 臓器障害の再評価を続ける ショックの判定（2 つとも） ① 十分な輸液をしても MAP 65 mmHg 以上の維持に血管収縮薬が必要 ② 乳酸値 2 mmol/L（18 mg/dL）超 qSOFA < 2 でも モニタリングをやめない 日本版敗血症診療ガイドライン 2024 の診断フローをもとに作成
#12.
#13.
発熱の定義は様々… 「38℃以上」は根拠が薄い 1/3 高齢者の 3 人に 1 人は 発熱が目立たない Norman DC. Clin Infect Dis 2000 ✓ 高齢者は基礎体温が低く 同じ感染でも体温が上がりにくい ✓ 「38℃ないから感染ではない」は成り立たない ✓ 低体温（36℃未満）はむしろ重症のサイン 発熱がなくても 低体温でも 感染を鑑別から外さない O'Grady NP, et al. Crit Care Med 2008;36:1330-49. Norman DC. Clin Infect Dis 2000;31:148-51.
#14.
高齢者の感染症は 発熱がないことが多い 「老いた、ボケたは感染症！」 ✓ お：嘔吐 感染症では化学受容体が刺激される ✓ い：息切れ qSOFA の頻呼吸に注目 ✓ た：立てない・倒れやすい・だるい 全身倦怠感は重要なサイン ✓ ボケた：意識変容 中枢性疾患・低血糖・ 慢性硬膜下血腫との鑑別 臓器非特異的な症状の急性経過（数時間〜数日） 発熱がなくても 感染症を鑑別に入れる 引用）林寛之『Dr.林の高齢者救急・急変お助け本』／レジデントノート 2021;23(13)
#15.
高齢者の感染症を見抜く 観察のポイント 悪寒戦慄と経口摂取量 ✓ 悪寒戦慄があれば菌血症のリスク 12 倍 陽性尤度比 4.7 ✓ 40℃以上の発熱より 悪寒戦慄の有無のほうが菌血症を示す ✓ 経口摂取が 8 割以上あれば 菌血症は否定的 5 分前に救急隊へ聞きたい一言 「震えていましたか？」 「いつから食べていない？」 「普段の意識・ADL は？」 ✓ 「普段と違う」をきちんと拾う 施設スタッフ・家族の違和感を大事に ✓ 救急隊からの追加確認にも使える 5 分前だからこそ聞ける 「震え」と「食べているか」で 菌血症のあたりをつける Tokuda Y, et al. Am J Med 2005;118:1417. Komatsu T, et al. J Hosp Med 2017;12:510-5.
#16.
感染源の検索 ── Common な部位から 日本の ICU 入院 敗血症患者 1,184 人の感染源（FORECAST 研究） ✓ 肺・腹部・尿路・ 軟部組織で約 9 割 ✓ 機能／構造異常のある 部位をチェック ✓ あるはずのものがない： 嚥下・排尿・皮膚 ✓ ないはずのものがある： 結石・腫瘍・カテーテル この症例：留置カテーテル → まず尿路 でも決め打ちしすぎない 肺・腹部・皮膚（仙骨部・踵）を Top to bottom で一周する Abe T, et al. Crit Care 2018;22:322.
#17.
身体診察の Pit Fall ── 看護師が第一発見者になりうる ✓ 見えない・カバーされている部分（背部・殿部） ✓ ドレッシングされている創部やカテーテル刺入部 ✓ パルスオキシメーターで隠れている指（感染性心内膜炎） ✓ 痰やドレーンの排液を見ない ✓ 圧がかかる部位（後頭部・踵・仙骨部）を見ない ✓ 時間節約のためにシステマティックな診察を省く 更衣・清拭・体位変換のタイミングは 最高の「感染源チェック」 見つけたら「ここ、赤いです」の一言で医師の診察が変わる
#18.
抗菌薬が 1 時間遅れるごとに 生存率が下がる 79.9% 低血圧から 1 時間以内に 抗菌薬を投与した患者の生存率 −7.6% 遅れる 1 時間ごとに 生存率が低下（6 時間まで） 50% 6 時間以内に投与されたのは 半数だけ 中央値 6 時間 ✓ 敗血症性ショック 2,731 人の後ろ向きコホート（カナダ・米国 14 ICU） ✓ 時間の起点は「低血圧の発症」 到着ではない ✓ 遅れの多くは「培養を待つ」「ルートを待つ」「指示を待つ」 「到着 5 分前」の準備は この 1 時間を縮めるためにある 血培 → 抗菌薬 のあいだに検査結果を待たない Kumar A, et al. Crit Care Med 2006;34:1589-96.
#19.
初期治療バンドル ── J-SSCG 2024 直ちに 微生物検査 ☐ 血液培養（2 セット） ☐ 感染巣（疑い）から検体採取 直ちに 抗菌薬 ☐ 適切な経験的抗菌薬投与 可及的速やかに 感染巣対策 ☐ 感染巣の探索 ☐ 感染巣のコントロール 直ちに 初期蘇生 ☐ 初期輸液（調整晶質液） ☐ ノルアドレナリン（低血圧を伴う場合に初期輸液と並行して早期に） ☐ 乳酸値測定（繰り返す） ☐ 心エコー（繰り返す） ☐ ショックが初期輸液で改善しない場合 集中治療が安全に遂行できる場所へ 追加 ショックに対する追加薬剤 ☐ バソプレシン ☐ ヒドロコルチゾン 敗血症を疑った際には 直ちに開始 検査結果を待たずに 血培 → 抗菌薬 → 輸液 → ノルアドを並行で 日本版敗血症診療ガイドライン 2024 初期治療バンドルをもとに作成
#20.
ソースコントロール ── 感染源を同定したら速やかに 流れが詰まる・よどむ 閉塞性腎盂腎炎 閉塞性胆管炎／胆嚢炎 → ドレナージ 菌の供給源がある カテーテル感染 感染性心内膜炎 消化管穿孔 → 抜去・手術 血流がない（壊死・膿瘍） 壊死性筋膜炎 深頸部膿瘍・膿胸 → デブリドマン・ドレナージ ✓ 抗菌薬が届かない場所には 物理的に手を入れるしかない ✓ J-SSCG 2024 CQ1-8：感染源を同定後 可能な限り速やかに この症例：留置カテーテルの入れ替え ＋ 腎エコーで水腎症を見る 水腎症があれば泌尿器科へ 閉塞を解除しないと抗菌薬は効かない
#21.
ショック ≠ 血圧低値 バイタルサインのみでショックを判断しない 血圧が保たれているうちに 脈・呼吸・尿量・意識で気づく ATLS 出血性ショック分類（出血以外のショックでも代償の考え方は同じ） 若い人は代償が効く 高齢者は「普段の血圧」が高い Shock Index（HR/sBP）＞1 は要注意
#22.
ショックは 3 つの窓で見抜く Pickard A, et al. Anesth Analg 2011;113:120-3. Lima A, et al. Crit Care Med 2009;37:934-8. Ait-Oufella H, et al. Intensive Care Med 2011;37:801-7. 中枢神経 意識の変化 落ち着きのなさ 傾眠 腎臓 尿量 0.5ml/kg/h 未満 留置カテなら毎時チェック 皮膚 蒼白・冷汗・湿潤 CRT＞2秒 mottling（網状皮斑） CRTは乳酸値より早い指標 ICUで血圧安定後も CRT 4.5秒以上は臓器障害のリスク mottling は膝から始まり スコアが上がるほど死亡率↑
#23.
敗血症性ショック ── まずは輸液負荷 輸液負荷 血管が拡張し 血管外へ漏れ出す → まず「血管内」を満たす 次に「血管を締める」 ! 5分前に細胞外液を加温して加圧バッグに 到着したら「入れながら」評価する
#24.
初期輸液の速度と量 ── J-SSCG 2024 CQ3-5 ✓ 循環血漿量の適正化を目標に ✓ 晶質液 30 mL/kg 以上を 3 時間以内 60 kg なら 1,800 mL ✓ 乳酸値・輸液反応性を見ながら 500 mL ずつ ✓ いつからノルアドレナリンを併用するか 明確な根拠はない ✓ 過剰輸液の害（肺水腫・腎うっ血）を考えつつ 遅らせない 「入れ切ってから昇圧薬」ではなく 反応が乏しければ並行して始める 日本版敗血症診療ガイドライン 2024 CQ3-5 Evans L, et al. Crit Care Med 2021;49:e1063-143.
#25.
#26.
敗血症に対する昇圧薬 ── J-SSCG 2024 CQ3-6, 3-7 「中心静脈路がないから打てない」で 30 分失わない 希釈液を 5 分前に用意 De Backer D, et al. N Engl J Med 2010;362:779-89. Tian DH, et al. Emerg Med Australas 2020;32:220-7. Evans L, et al. Crit Care Med 2021;49:e1063-143. 第一選択：ノルアドレナリン 第二選択：バゾプレシン ドパミン？ → ノルアドレナリンのほうが28日死亡率を改善し 不整脈が少ない アドレナリン・ドブタミン？ → 輸液＋ノルアドで維持できないときに弱く推奨 末梢静脈路から早期投与OK 0.1–0.2γ程度まで 1–2日であれば許容 肘窩に近い太い静脈から Ballieu P, et al: J Intensive Care Med 2021;36:101／SSCG2021
#27.
循環の指標としての乳酸値 ── なぜ Lac が上がるのか 初回の血ガスで乳酸を測り 2 時間後に再検 「下がったか」で治療を見直す 肝障害・けいれん・アドレナリン投与でも上がる 解釈は病態とセットで Jansen TC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:752-61. 乳酸値をモニターしたほうが 院内死亡率が低い 下がらない ≒ ショックの遷延 Am J Respir Crit Care Med 2010;182 嫌気性代謝 ＝ Lac↑ 酸素の需要供給バランスの 破綻を示唆する可能性
#28.
具体的なアクションプランの一例 リンゲル液 500〜1,000 mL ボーラス MAP < 65 が遷延 ノルアドレナリン 0.1 μg/kg/分 で開始 0.01〜0.02 μg/kg/分 ずつ増減 ノルアド ≧ 0.2 でも MAP < 65 が遷延 バソプレシン 1.8 単位/時 ± ヒドロコルチゾン 50 mg/6 時間ごと（200 mg/日） ノルアドレナリン適宜増量（頻脈性不整脈に注意） リンゲル液 30 mL/kg 投与後も MAP < 65 が遷延 輸液反応性を評価 輸液チャレンジ or 受動的下肢挙上（PLR）など 反応性あり 反応性なし 輸液ボーラス （再評価を繰り返す） ノルアド増量 or アドレナリン／ドブタミン リンゲル液は 30 mL/kg を目安に継続 （肺水腫に注意） 三谷雄己『みんなの救命救急科』中外医学社 の図をもとに作成
#29.
症例に戻る ── 到着からの 60 分 −5 分 第一報 予測と 3 項目準備 30 秒ブリーフィング 0 分 第一印象：呼びかけに開眼 末梢冷たい CRT 4 秒 → ショックとして扱う 5 分 ルート 2 本 血培 2 セット＋血ガス（乳酸 4.2） 細胞外液を全開で開始 酸素 15 分 尿路感染を想定した抗菌薬を投与 腎エコー カテーテル入れ替え 30 分 1L 入れても sBP 84 → 末梢からノルアドレナリン 0.05γ 開始 60 分 2L・NAd 0.1γ で MAP 68 乳酸再検 3.0 ICU へ連絡 家族へ説明 5 分前の準備が 到着後の 60 分 にとってとても大切！
#30.
まとめ 5 分前チェックリスト 敗血症版 ✓ 第一報で「高齢・発熱（or 低体温）・意識変容・血圧低め」 → 敗血症性ショック前提 ✓ 予測：最も考えられる／見逃すと危険／到着直後の処置 の 3 点で ✓ 到着後：ショックは血圧だけで判断せず 意識・尿量・皮膚で見抜く ✓ 1 時間以内に 血培 → 抗菌薬 → 30 mL/kg 乳酸を 適宜再検 5 分前の「型」は同じ 中身を敗血症に置き換えてみよう
#31.
救急のオンラインコミュニティ「Qラボ」 Qラボとは ✓ 踊る救急医・三谷が運営する救急のコミュニティ ✓ 毎月テーマを決めてセミナー開催 今月は「輸液療法」 ✓ アーカイブ動画と解説記事が見放題 ✓ 医師・看護師・救急救命士・学生まで参加 参加のしかた 以下の公式LINEから参加可能 プランの詳細と ご案内をお送りします 気になる方はまず のぞいてみてください https://lin.ee/v7wgpph
#32.
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