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概要
COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、高頻度で見られる疾患ですが、多くの患者が未診断・未治療であることが報告されています。本スライドでは、COPDの疫学、病態、診断基準、初期治療の選択肢について詳しく説明します。また、プライマリケアにおけるCOPD管理の重要性や、吸入薬の選択についても触れ、医師の方々が実際の診療に役立つ情報を提供します。COPD患者の早期発見と適切な治療が、患者の生活の質向上に貢献できることを目指しています。
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
Fukuchi Y. et al.: Respirology. 9（4）: 458-465, 2004
厚生労働省 e-Stat：令和2年（2020年）患者調査 / 確定数 / 全国編 / 閲覧（報告書非掲載表） / 年次 / 表番号118
大林浩幸ほか: 日呼吸誌. 3（3）: 372-379, 2014
一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版
村川裕二: 新・病態生理できった内科学2 呼吸器疾患 第2版, 2010, 医学教育出版社, p206
Sutherland ER. and Cherniack RM.: N Engl J Med. 350: 2689-2697, 2004
Eroglu SA. et al.: J Thorac Dis. 11（4）: 1379-1386, 2019
Takuya Samukawa. et al.: International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 12: 1469-1481, 2017
Martinez, F. J. et al.: COPD 5(2): 85, 2008
Global Strategy for Prevention, Diagnosis and management of CODP, 2024 GOLD Report
やまぐち呼吸器内科・皮膚科クリニックHPより https://yamaguchi.clinic/blog/e_2703.html
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テキスト全文
COPDの疫学と未診断患者の実態
#2.
スライドの対象と目標 対 象 目 標 一般内科外来をされる先生方 □ □ □ COPDの疫学がわかる COPDの病態がわかる COPDの治療を始められる
#3.
TIPS 1．推定COPD患者数は500万人以上だが， 未診断・未治療の患者数が非常に多いとされる. 2．初期治療は鑑別疾患除外後，症状や増悪頻度から決定する. 3．吸入薬は生活スタイル等にあわせて提案する. 4．初期治療開始後，呼吸機能検査や画像評価も忘れずに.
COPDの定義・病態・臨床像の理解
COPDの病態と症状の進行メカニズム
COPDの診断基準と初期治療の指針
COVID-19流行期におけるCOPD管理手順
COPD治療における吸入薬の選択基準
COPD管理目標と初期治療後のフォローアップ
COPD治療のまとめと今後の展望
#4.
目次 1．COPDの疫学について 2．COPDの定義・病態・臨床像について 3．COPDの診断・初期治療について 4．吸入薬の使い分けについて 5．まとめ
#5.
目次 1．COPDの疫学について 2．COPDの定義・病態・臨床像について 3．COPDの診断・初期治療について 4．吸入薬の使い分けについて 5．まとめ
#6.
診断されていないCOPD患者は多い 対象：電話帳から 無作為に抽出した 40歳以上の男女 2,666人 方法：スパイロメトリと 質問票を用いた 疫学調査 有病率1） 8.6% 診断されていないCOPD患者は 非常に多いことが示唆される 推定患者数1） 530万人 治療を受けている 総患者数 36.2万人2） NICE（Nippon COPD Epidemiology）study 2001年に行われた 1）Fukuchi Y. et al.: Respirology. 9（4）: 458-465, 2004 2）厚生労働省 e-Stat：令和2年（2020年）患者調査 / 確定数 / 全国編 / 閲覧（報告書非掲載表） / 年次 / 表番号118
#7.
プライマリケア領域ではより高頻度 対照：他疾患で診療所を受 診中の喫煙歴を有する 40 歳以上の男女 593例 方法：肺機能検査と アンケート調査 C O P D 推 定 COPD未診断かつ未治療患者における COPD推定患者の存在率 （%） 70 の 63.6 ＊ 60 患 者 ＊ 52.3 ＊p<0.001 対40歳代 （Kruskal-Wallis 検定） ＊ 32.4 50 年 代 別 40 13.2 13.8 40～49 50～59 の 有病率 30 % 存 在 率 0 60～69 70～79 80～ （歳） 大林浩幸ほか: 日呼吸誌. 3（3）: 372-379, 2014 一般内科外来を受診する70歳以上で 推定COPD患者数は特に多い
#8.
目次 1．COPDの疫学について 2．COPDの定義・病態・臨床像について 3．COPDの診断・初期治療について 4．吸入薬の使い分けについて 5．まとめ
#9.
COPDの定義 COPD（慢性閉塞性肺疾患）とは? タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露するこ となどにより生ずる肺疾患であり， 呼吸機能検査で気流閉塞を示す． 気流閉塞は末梢気道病変と気腫性病変がさまざまな割 合で複合的に関与し起こる． 臨床的には徐々に進行する労作時の呼吸困難や慢性の 咳・痰を示すが，これらの症状に乏しいこともある． 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版
#10.
COPDの病因 ～煙草の影響～ COPD（慢性閉塞性肺疾患）とは? ①煙草中のオキシダントが気道上皮や肺胞上皮， マクロファージの核内物質に作用する. ②各細胞がサイトカインを産生し，好中球が肺に動員される. ③ マクロファージや好中球がそれぞれ MMPs，好中球エラスターゼなど産生する. ④それにより細胞外マトリックスやエラスチンが分解される. ⑤それらにより肺胞構造が破壊される. マクロファージ MMPs オキシダント オキシダント CD-8リンパ球 ケモカイン TNF-α，IL-8，LTB4 好中球 MMPs αアンチトリプシン 細胞外マトリクス破壊 MMPs阻害物質 気腫性病変 エラスチン分解 好中球エラスターゼ MMPs : マトリックス・メタロプロテアーゼ 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版 を参参考に作成
#11.
COPDの定義 ～煙草の影響～ 煙草中のオキシダントがきっかけとなり、 気道や肺胞上皮のマクロファージや好中球に作用して サイトカインなどの働きを通じて 気道や肺胞の構造タンパク質が破壊される.
#12.
COPDの病態 ～構造的変化と症状～ 気管軟骨 退行 粘膜下腺 杯細胞 平滑筋 肺胞接着部 肺胞 肺血管 炎 症 細 胞 浸 潤 過形成 粘液増加 壁肥厚 内腔虚脱 末 梢 気 道 病 変 肥大 減少 肺胞壁の破壊 毛細血管床の減少 村川裕二: 新・病態生理できった内科学2 呼吸器疾患 第2版, 2010, 医学教育出版社, p206改変 気腔拡大 気 腫 病 変 個 人 に よ り 様 々 な 割 合 で お こ る
#13.
COPDの病態 ～構造的変化と症状～ 末梢気道の狭窄 肺胞構造の破壊 気流閉塞 吸気時の気道抵抗上昇 吸えるが吐けない 吸気は呼吸筋 呼気は 弾性力による収縮 特に労作時は 吐ききる前に 吸ってしまう 弾性収縮力減少 Air trappipnd (動的過膨張） 残気量増加 最大吸気量減少 労作時呼吸困難 毛細血管床の減少 血流不均衡 換気不均等分布 低酸素血症 血管抵抗増大 低酸素性血管攣縮 肺高血圧症 肺性心 右心不全
#14.
COPDの病態 ～構造的変化と症状～ ・気道内腔の狭小化や肺胞構造の破壊により 煙草中のオキシダントがきっかけとなり、 air trappingが起こり最大吸気量が減少し 気道や肺胞上皮のマクロファージや好中球に作用して 労作時呼吸困難が生じる サイトカインなどの働きを通じて ・毛細血管床が減少し換気血流不均等分布等により 気道や肺胞の構造タンパクが破壊される. 低酸素血症が生じる. ・低酸素血症により低酸素性血管攣縮が起こり 肺性心や右心不全を生じる.
#15.
COPDの病態 ～病状の進行と症状～ （%） 100 呼吸機能 %FEV1 70 正常 低下 自覚症状が乏しいまま 病状が進行する 症状 重症 症 状 50 20 軽症 時間経過 Sutherland ER. and Cherniack RM.: N Engl J Med. 350: 2689-2697, 2004 Copyright © 2004 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Translated with permission.
#16.
COPDの病態 （%） 併 存 50 COPD患者における各併存症の割合 47.7 併 COPDは 全身炎症性疾患であり 併存症が多い． 40 症 の 29.5 30 20.9 20 14.6 存 割 合 ～合併症～ 11.6 10 9.6 7.0 6.6 6.6 7.7 5.1 0 高 血 圧 心 不 全 糖 尿 病 冠 動 脈 心 疾 患 Eroglu SA. et al.: J Thorac Dis. 11（4）: 1379-1386, 2019 貧 血 前 立 腺 肥 大 抑 う つ 胃 食 道 逆 流 肺 が ん 不 整 脈 そ の 他 なので，他疾患でクリニックを 受診した患者さんの中で COPDを合併しているかたは多い.
#17.
目次 1．COPDの疫学について 2．COPDの定義・病態・臨床像について 3．COPDの診断・初期治療について 4．吸入薬の使い分けにつて 5. まとめ
#18.
COPDの診断 ～診断基準～ 診断基準 1．長期の喫煙歴などの暴露因子があること． 2．気管支拡張薬吸入後のスパイロメトリで FEV1/FVC（1秒率）が70%未満であること． 3．他の気流閉塞を来しうる疾患を除外すること． 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版 診断にスパイロメトリは必須だが， 治療開始に必ずしも必要ではない.
#19.
COPDの初期治療 初期治療の参考になるもの 「COVID-19流行期 日常診療における COPDの作業診断と 管理手順」 COPD診断と治療のためのガイドライン第6版 「安定期COPD管理の アルゴリズム」 「GOLDの重症度分類」 COPD診断と治療のためのガイドライン第6版 治療選択の指標 治療選択の指標 治療選択の指標 CATの点数 息切れ 息切れ 増悪頻度 mMRC CAT 増悪回数 GOLD：Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD mMRC：Modified Medical Research Council Dyspnea Scale
#20.
COVID-19流行期日常診療におけるCOPDの作業診断と管理手順 ① 喫煙歴のある50歳以上 留意点① 呼吸機能検査が実施できない 状況下において用いられる． COPD-QもしくはCOPD-PSのいずれかで4点以上 胸部Ｘ線検査・血液検査, 喘息らしさをチェック □症状の変動（日内・季節性） □気管支喘息の既往 □労作時以外で症状の悪化 該当あり COPDの特徴の確認 □安静呼吸・強制呼出で呼気延長 (COPD拾い上げ） □胸部X線写真で過膨張所見 □胸部CTで低吸収領域 該当あり 該当なし (喘息を除外） CATスコア 該当なし 正常 喘息ないし他疾患精査 COPDとして点数別に対応 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版
#21.
COVID-19流行期日常診療におけるCOPDの作業診断と管理手順 ② 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版 初期治療：1-4週間 全症例に禁煙指導 □CAT：0-4点で階段・坂道歩行で息切れなし 禁煙で経過観察 □CAT：5-9点 or 階段・坂道歩行で息切れ LAMA or （ICS/）LABA □CAT：10点以上 or 平地歩行で息切れ LAMA/LABA（/ICS） 症状の改善（CATスコア改善2点以上） 改善なし 改善あり 原因疾患精査 治療継続 留意点 ② ③ ④ 他の呼吸器疾患（喘息、気管支拡張症、間質性肺疾患、肺がん、肺血栓塞栓症等）や心不全などを除外する。 血液検査（末梢血好酸球，生化学，CRP，BNP等），心電図、喀痰検査、心臓超音波検査を実施する。 適切な時期にスパイロメトリーを実施し、閉塞性換気障害（1秒率70%未満）を確認する。 COPD、他疾患の診断 4週間処方
#22.
COPD-Q 質問票 ・現在、おいくつですか？ ・風邪をひいていないのに、 痰が絡んで咳をすることがありますか？ ・走ったり、重い荷物を運んだりしたとき 同年代の人と比べて 息切れはしやすいですか？ ・この一年間で、走ったり、重い荷物を 運んだりしたとき、ゼイゼイや ヒューヒューを感じることがありましたか？ Takuya Samukawa. et al.: International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 12: 1469-1481, 2017 ・これまで、煙草をどれくらい吸いましたか？
#23.
COPD-PS 質問票 ・過去4週間に， どれくらい頻繁に息切れを感じましたか？ ・咳をしたとき，粘液や痰などが出たことが これまでにありますか？ ・過去12カ月のご自身に最も当てはまる回答を 選んでください．呼吸に問題があるため， 以前に比べて活動しなくなった． ・これまでの人生で， 煙草を少なくとも100本は吸いましたか？ Martinez, F. J. et al.: COPD 5(2): 85, 2008 ・年齢はおいくつですか？
#24.
CAT質問票 点数 まったく咳が出ない まったく咳が出ない 0 0 1 1 2 2 33 44 5 いつも咳が出ている いつも咳が出ている 5 まったく まったく痰がつまった 0 0 1 1 2 2 33 44 痰がつまった 感じがしない 感じがない 5 まったく息苦しくない 0 0 1 1 2 2 33 まったく息苦しくない 4 4 非常に息苦しい 55 非常に息苦しい 坂や階段を 坂や階段を上がっても 0 0 1 1 2 2 33 上っても、 息切れがしない 息切れがしない 4 4 55 家での普段の 家での普段の生活が 0 0 1 1 2 2 33 生活が制限される 制限されることはない ことはない 4 4 生活が非常に 55 非常に制限される 制限される 肺の状態を 肺の状態を気にせずに 0 0 1 1 2 2 33 気にせずに、 外出できる 外出できる 4 4 気になって、 55 肺の状態が気になり よく眠れる 0 0 1 1 2 2 33 44 肺の状態が 5 肺の状態が気になり 気になって、 5 よく眠れない よく眠れない とても元気だ 0 0 1 1 2 2 33 44 5 まったく元気がない まったく元気がない 5 いつも痰が いつも痰がつまって つまっている いる感じがする 感じがする 坂や階段を 坂や階段を上がると 上ると、非常に 非常に息切れがする 息切れがする 家での普段の 家での普段の生活が ・全く咳が出ない ・全く痰が詰まった感じがしない ・まったく息苦しくない ・坂や階段を上がっても息切れがしない ・家での普段の生活が制限されることはない 肺の状態が 外出できない 外出できない ・よく眠れる ・とても元気だ 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版、P58より作成
#25.
COVID-19流行期日常診療におけるCOPDの作業診断と管理手順（まとめ） ① 日常診療で喫煙歴を有する50歳以上の者に対して下記を確認 ② COPD-QもしくはCOPD-PSのいずれかで4点以上 ③ 胸部Ｘ線検査・血液検査を実施し，初期鑑別を必ず行う 〇鑑別すべき疾患：喘息，気管支拡張症，間質性肺疾患，肺癌，肺塞栓症，心不全など 〇喘息の特徴をチェックする □症状の変動（日内・季節性） □気管支喘息の既往 問診（スコア含め） □労作時以外で症状の悪化 ④ COPDの特徴を確認する □安静呼吸・強制呼出で呼気延長 □胸部X線写真で過膨張所見 □胸部CTで低吸収領域 血液検査、レントゲンで 初期治療を開始する ⑤ COPDらしさがあり，他疾患は除外できればCATスコアつける ⑥ CATスコアの点数により初期治療薬を選択する ⑦ 初期治療開始後の症状を確認，適切な時期に呼吸機能検査等行い評価する． 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患） 診断と治療のためのガイドライン第6版、P170より作成
#26.
安定期COPD管理のアルゴリズム 臨床像 薬物療法 一過性の 息切れor咳・痰 慢性的な 息切れ・咳・痰 症状の 悪化or増悪 頻回の増悪 SABA屯用 LAMA(or LABA) LAMA/LABA ICS/LABA/LAMA ICS/LABA ICS/LABA/LAMA マクロライド系 抗菌薬追加 末梢血好酸球数>300/μL 喘息合併例で追加 肺炎やICS無効例で ICSは控える ３剤製剤でも増悪 繰り返す症例で追加 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版 p96,97 より改変
#27.
グループ別に見たCOPD治療指針 ２回以上 or 入院を要する増悪 １回以上 増悪なし or 入院を要する増悪 １回以上 グループE LAMA/LABA ICS/LABA/LAMA （末梢血好酸球数≧300/μLで検討） グループA 気管支拡張薬 グループB LAMA/LABA （短時間・長時間作用性 どちらでもよい） mMRC 0-1, CAT＜10 mMRC ≧２, CAT≧10 Global Strategy for Prevention, Diagnosis and management of CODP, 2024 GOLD Reportより改変
#28.
0 mMRC 激しい運動をした時だけ息切れ がある． １ 平坦な道を早足であるく，あるい は穏やかな上り坂を歩くときに息 切れがある． 1 ２ 息切れがあるので，同年代の人よ りも平坦な道を歩くのが遅い，あ るいは平坦な道を自分のペースで 歩いているとき，息切れのために 立ち止まることがある． ３ 平坦な道を約100m，あるいは数 分歩くと息切れのために立ち止ま る． ４ 息切れがひどく家から出られない． あるいは衣服の着替えをするとき にも息切れがある． 著作権：やまぐち呼吸器内科・皮膚科クリニックHPより https://yamaguchi.clinic/blog/e_2703.html
#29.
目次 1．COPDの疫学について 2．COPDの定義・病態・臨床像について 3．COPDの診断・初期治療について 4．吸入薬の使い分けについて 5. まとめ
#30.
吸入薬について（私見） まず，指示に従えるかどうか？ 従えない スペーサー使用し pMDI製剤吸入 従える 製品の特徴から選んでもらう
#31.
① 指示に従えるかどうかで選ぶ 絵：ANTAA 「ちゃんとできる！喘息・COPD！」ガラパゴス伊藤先生 67枚目スライドを利用させていただきました．
#32.
② 製品特徴にあわせて選んでもらう 患者さんに紹介するときの2つの軸 自分で吸い込むタイプか １日１回か 噴霧されてくるタイプか １日２回か
#33.
吸入薬について（私見） 噴霧されてくるタイプ 自分で吸い込むタイプ 喘息の吸入薬のイラ スト（ レルベア） pMDI （pressurized metered-dose inhaler） ゆっくり深く吸い込む スペーサー使用可 DPI （Dry Powder Inhaler） 短く早く吸う 絵：やまぐち呼吸器内科・皮膚科クリニックHPより https://yamaguchi.clinic/blog/e_2703.html
#34.
選べる人に対しては製品を見せて聞いてみる（私見） ＜LAMA/LABAの場合＞ 「1日1回と1日2回のタイプがあります.どちらがいいですか？」 採用されている 吸入薬の種類を 把握しておく. 「1日1回のタイプは 自分で吸い込むタイプと噴霧されてくるタイプがあります.」 「自分で吸い込むタイプは，このように自分の力で粉を吸い込みます. 噴霧されてくるタイプは，霧吹きのように飛んでくる薬剤を2秒位 かけて吸い込みます」. 「どっちがいいですか？」 選んでもらう 薬剤のサンプル を見せて，実践 してみせる.
#35.
初期治療開始後にすべきこと（私見） □ 初期治療に先立ちor同時に禁煙指導必ず行う． □ 3-4週間後に診察，自覚症状（労作時呼吸困難，咳・痰など）を確認する． CAT質問票を活用． □ 呼吸機能検査を実施し重症度等確認する． □ COPD管理目標を参考に生活指導行っていく． □ 特に予防接種，適度な運動を指導．栄養状態も把握する． □ 労作時呼吸困難の悪化などあれば病診連携など通じてリハビリ入院や HOTの必要性など評価していく．
#36.
COPDの管理目標 Ⅰ. 現状の改善 ①症状およびQOLの改善 ②運動耐容能と身体活動性の向上および維持 Ⅱ. 将来リスクの低減 ①増悪の予防 ②疾患進行の抑制および健康寿命の延長 一般社団法人日本呼吸器学会：COPD（慢性閉塞性肺疾患）診断と治療のためのガイドライン第6版、P92
#37.
まとめ ・一般内科を受診する患者さんの中に， 未治療・未診断のCOPD患者は非常に多い. ・初期治療開始にスパイロメトリは必ずしも必要ない. 鑑別疾患除外後，自覚症状や増悪頻度から治療薬剤を決められる. ・まずは吸入治療を開始後，画像評価や呼吸機能検査を忘れずに. ・吸入薬は患者さんの状態や生活スタイル等にあわせて選択する．
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