誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

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  誤嚥性肺炎の主治医力 ～ 診断編 ～ 飯塚病院 呼吸器内科 吉松 由貴

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  誤嚥性肺炎を診る主治医の役割  病状説明  急変時の話  抗生剤選択  輸液、栄養  嚥下評価  食事形態の検討  リハビリ  意思決定支援  社会調整・・・ まずは 正しく診断 するところから！

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  思い出してみてください 最近受け持った、誤嚥性肺炎の患者さん 誤嚥の原因は、何でしたか？

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  誤嚥の原因は？  「脳梗塞の既往や、認知症があるから」  「嘔吐したから」 これまでもあったのに、 なぜ今日誤嚥？ なぜ嘔吐？ なぜ嘔吐したら肺炎に？ 誤嚥性肺炎は、結果。 原因の見極めが必須！

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  症例① 80歳、男性  呼吸困難で搬送  誤嚥性肺炎として入院 頚部を動かすと苦しそう… びまん性特発性骨増殖症 Yoshimatsu Y. et al, Intern Med, 2019

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  症例② 75歳、女性  5か月前に肺炎に罹患後、微熱・湿性咳嗽が続く  肺炎再発のため、入院 ワレンベルグ症候群、 呼吸抑制もある・・・ 延髄海綿状血管腫出血 Yoshimatsu Y. et al, Intern Med, 2020

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  症例③ 66歳、男性  1か月前にバリウムでむせたあと、微熱が続く  肺膿瘍のため、入院 頭部MRI、上部消化管内視鏡でも むせる原因がわからない・・・ 咽頭癌 (under review . . . )

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  よしまつ調べによると・・・ 飯塚病院の内科系に入院した肺炎4043例のうち 原因不明の誤嚥性肺炎で入院した患者の30%で 入院中に嚥下障害の原因疾患が 新しく診断されている！ Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020

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  神経 49 • 重度認知症 14 • • • • • 変性疾患 12 • • • • • • • 脳症 7 • • • • • • パーキンソン病 3 進行性核上性麻痺 3 多系統萎縮症 2 パーキンソン症候群 2 脊髄小脳変性症 1 脊髄性萎縮症 1 急性期脳卒中 12 • • • レビー小体型認知症 3 アルツハイマー型認知症 2 前頭側頭型認知症 2 不詳 7 脳梗塞 11 海綿状血管腫出血 1 低血糖性脳症 3 橋本脳症 1 ウェルニッケ脳症 1 高血圧性脳症 1 代謝性脳症 1 その他 4 • • • 機能的逆流 26 • • • • • • • • GERD 11 GERD＋食道裂孔ヘルニア 7 食道裂孔ヘルニア 5 イレウス 1 びまん性食道スパズム 1 強皮症 1 悪性腫瘍 3 • • • • 食道癌 1 胃癌 1 十二指腸癌 1 カンジダ食道炎 1 新たに診断された原因 は、多岐に渡る 声帯機能障害 6 • • • • • • • 両側声帯萎縮 3 喉頭照射の晩期障害 1 両側声帯麻痺 1 反回神経麻痺 1 悪性腫瘍 4 • • 咽頭癌 2 上顎洞癌 2 慢性顎関節脱臼 3 口蓋裂 1 筋骨格系 5 • • • 骨折 3 びまん性特発性骨増殖症 1 アルコール性ミオパチー 1 薬剤性 23 • 意識障害 10 • • • • • 癲癇 2 脳卒中御ジスキネジア/ジストロフィー 1 延髄圧排 1 消化器 30 • 頭頚部14 • • • • • • • • ベンゾジアゼピン系薬 6 抗ヒスタミン薬 1 抗癲癇薬 1 抗不安薬 1 コデイン 1 パーキンソニズム 5 高カルシウム血症 2 悪性症候群 1 ピークドーズジスキネジア 1 せん妄 1 離脱症状 1 甲状腺機能低下症 1 相互作用 1 その他 4 • • 胸部大動脈瘤 3 副腎不全 1 Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020

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  診断の契機 嚥下内視鏡検査 3 むせない発熱を繰り返す 3 突然の呼吸不全 3 入院時からの症状 68 • 意識障害 27 • 嘔気、嘔吐、消化管逆流 23 • しびれ、麻痺 5 入院時の検査結果 8 • 腰痛 2 慢性的な症状 36 • 肩関節痛 2 • 認知機能障害 2 前診断に合致しない経過 4 • パーキンソニズム 13 (動作緩慢、振戦、表情など) • カタトニア 1 • 認知機能障害 6 • ジスキネジア 1 • 嚥下困難感 4 • 痙攣 1 • 意識障害 4 • 呼吸不全 1 • 幻覚 2 • 鼻出血 1 • 嗄声 2 • 顎関節脱臼 1 • せん妄 1 • パーキンソニズム 1 • 痙攣 1 • 不随意運動 1 • 呼吸不全 1 • 口蓋裂 1 病歴、身体所見が鍵 Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020

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  誤嚥性肺炎の診断：3段階 ① 肺炎？ 間違えやすい ② 誤嚥性肺炎？ 忘れやすい ③ 誤嚥の原因は？

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  肺炎に占める誤嚥性肺炎の割合は？ Teramoto S. et al, J Am Geriatr Soc, 2008

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  誤嚥性肺炎の診断：3段階 ① 肺炎？ 間違えやすい ② 誤嚥性肺炎？ 忘れやすい ③ 誤嚥の原因は？ 高齢者では 誤嚥性肺炎 ではない肺炎 をみつけるほ うが難しい？

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  誤嚥性肺炎の診断：3段階 ① 肺炎？ 間違えやすい ② 誤嚥性肺炎？ 忘れやすい ③ 誤嚥の原因は？

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  なぜ、診断にこだわる？ 原疾患の治療 〇 × × 誤嚥の予防 〇 〇 〇 × 疾患例 GERD 薬剤性 パーキンソン病 脳卒中 進行性核上性麻痺 症例数 76 20 14 15 予後やQOLの改善、 肺炎の予防 予後予測、QOLの改善、 過ごし方の相談 Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020

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  肺炎は老人の友・・・？  緩和ケアの適応拡大  人生の最終段階における医療の 決定プロセスに関するガイドライン  ACP、人生会議  肺炎を治療しない選択肢 主治医として、 まず正しい診断を

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  ありがとうございました ご意見、ご感想をお聞かせください @yukiy0105 uki oshimatsu