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最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか?
誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。
そのためのポイントを解説します。

※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。

【このスライドの解説動画はこちら】
https://qa.antaa.jp/stream/contents/113


誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

誤嚥性肺炎の主治医力 ～ 診断編 ～  飯塚病院 呼吸器内科 吉松 由貴   

誤嚥性肺炎を診る主治医の役割  病状説明  急変時の話   抗生剤選択  輸液、栄養  嚥下評価  食事形態の検討  リハビリ   意思決定支援  社会調整・・・  まずは 正しく診断 するところから！   

思い出してみてください 最近受け持った、誤嚥性肺炎の患者さん  誤嚥の原因は、何でしたか？   

誤嚥の原因は？  「脳梗塞の既往や、認知症があるから」   「嘔吐したから」  これまでもあったのに、 なぜ今日誤嚥？  なぜ嘔吐？ なぜ嘔吐したら肺炎に？  誤嚥性肺炎は、結果。 原因の見極めが必須！   

症例① 80歳、男性  呼吸困難で搬送   誤嚥性肺炎として入院  頚部を動かすと苦しそう…  びまん性特発性骨増殖症 Yoshimatsu Y. et al, Intern Med, 2019   

症例② 75歳、女性  5か月前に肺炎に罹患後、微熱・湿性咳嗽が続く   肺炎再発のため、入院  ワレンベルグ症候群、 呼吸抑制もある・・・  延髄海綿状血管腫出血 Yoshimatsu Y. et al, Intern Med, 2020   

症例③ 66歳、男性  1か月前にバリウムでむせたあと、微熱が続く   肺膿瘍のため、入院  頭部MRI、上部消化管内視鏡でも むせる原因がわからない・・・  咽頭癌 (under review . . . )   

よしまつ調べによると・・・ 飯塚病院の内科系に入院した肺炎4043例のうち 原因不明の誤嚥性肺炎で入院した患者の30%で 入院中に嚥下障害の原因疾患が 新しく診断されている！  Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020   

神経 49 •  重度認知症 14 • • • •  •  変性疾患 12 • • • • • •  •  脳症 7 • • • • •  •  パーキンソン病 3 進行性核上性麻痺 3 多系統萎縮症 2 パーキンソン症候群 2 脊髄小脳変性症 1 脊髄性萎縮症 1  急性期脳卒中 12 • •  •  レビー小体型認知症 3 アルツハイマー型認知症 2 前頭側頭型認知症 2 不詳 7  脳梗塞 11 海綿状血管腫出血 1 低血糖性脳症 3 橋本脳症 1 ウェルニッケ脳症 1 高血圧性脳症 1 代謝性脳症 1  その他 4 • • •  機能的逆流 26 • • • • • •  •  •  GERD 11 GERD＋食道裂孔ヘルニア 7 食道裂孔ヘルニア 5 イレウス 1 びまん性食道スパズム 1 強皮症 1  悪性腫瘍 3 • • •  •  食道癌 1 胃癌 1 十二指腸癌 1  カンジダ食道炎 1  新たに診断された原因 は、多岐に渡る  声帯機能障害 6 • • • •  • • •  両側声帯萎縮 3 喉頭照射の晩期障害 1 両側声帯麻痺 1 反回神経麻痺 1  悪性腫瘍 4 • •  咽頭癌 2 上顎洞癌 2  慢性顎関節脱臼 3 口蓋裂 1  筋骨格系 5 • • •  骨折 3 びまん性特発性骨増殖症 1 アルコール性ミオパチー 1  薬剤性 23 •  意識障害 10 • • • • •  癲癇 2 脳卒中御ジスキネジア/ジストロフィー 1 延髄圧排 1  消化器 30 •  頭頚部14  • • • • • • • •  ベンゾジアゼピン系薬 6 抗ヒスタミン薬 1 抗癲癇薬 1 抗不安薬 1 コデイン 1  パーキンソニズム 5 高カルシウム血症 2 悪性症候群 1 ピークドーズジスキネジア 1 せん妄 1 離脱症状 1 甲状腺機能低下症 1 相互作用 1  その他 4 • •  胸部大動脈瘤 3 副腎不全 1  Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020   

診断の契機 嚥下内視鏡検査 3 むせない発熱を繰り返す 3  突然の呼吸不全 3  入院時からの症状 68 •  意識障害 27  •  嘔気、嘔吐、消化管逆流 23  •  しびれ、麻痺 5  入院時の検査結果 8  •  腰痛 2  慢性的な症状 36  •  肩関節痛 2  •  認知機能障害 2  前診断に合致しない経過 4  •  パーキンソニズム 13 (動作緩慢、振戦、表情など)  •  カタトニア 1  •  認知機能障害 6  •  ジスキネジア 1  •  嚥下困難感 4  •  痙攣 1  •  意識障害 4  •  呼吸不全 1  •  幻覚 2  •  鼻出血 1  •  嗄声 2  •  顎関節脱臼 1  •  せん妄 1  •  パーキンソニズム 1  •  痙攣 1  •  不随意運動 1  •  呼吸不全 1  •  口蓋裂 1  病歴、身体所見が鍵 Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020   

誤嚥性肺炎の診断：3段階 ① 肺炎？  間違えやすい ② 誤嚥性肺炎？ 忘れやすい ③ 誤嚥の原因は？   

肺炎に占める誤嚥性肺炎の割合は？  Teramoto S. et al, J Am Geriatr Soc, 2008   

誤嚥性肺炎の診断：3段階 ① 肺炎？  間違えやすい ② 誤嚥性肺炎？ 忘れやすい ③ 誤嚥の原因は？  高齢者では 誤嚥性肺炎 ではない肺炎 をみつけるほ うが難しい？   

なぜ、診断にこだわる？ 原疾患の治療  〇  ×  ×  誤嚥の予防  〇  〇  〇  ×  疾患例  GERD 薬剤性  パーキンソン病  脳卒中  進行性核上性麻痺  症例数  76  20  14  15  予後やQOLの改善、 肺炎の予防  予後予測、QOLの改善、 過ごし方の相談  Yoshimatsu Y. et al, Geriatr Gerontol Int, 2020   

肺炎は老人の友・・・？  緩和ケアの適応拡大  人生の最終段階における医療の  決定プロセスに関するガイドライン  ACP、人生会議  肺炎を治療しない選択肢  主治医として、 まず正しい診断を   

ありがとうございました ご意見、ご感想をお聞かせください @yukiy0105  uki oshimatsu   

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