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Award 2024 受賞者
公益財団法人復光会垂水病院
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19
投稿した先生からのメッセージ
本来は法医学等の専門家が書くべき資料と思いますが、スライド内に記載したような学術的COIのある内容であり、
現場よりであるが無名で中立な立場の総合診療医が作ることに一定の意味があるかと考えました。
研修医、専攻医など死亡診断書や医師法21条について今までそこまで深く考えていなかった人向けのスライドです。
国家試験で覚えた21条と普段何気なく書いている死亡診断書について改めて考えを巡らせるきっかけになれば。
概要
死亡診断書はどこまで正確性が求められるのでしょうか？実際訴訟になるとどのように判断されるのでしょうか？
医師法21条って覚えていますか？異状の定義と通報義務ってなんでしょう？
この問いの答えに躊躇する若手のあなた！医師として今後生きていく上でこのスライドを一読しておくといいかもしれません。
～背景～
筆者は精神科単科病院の1人内科医
精神科では院内で死亡した症例をほぼ全例通報する文化が地域によっては残っている
ただ、通報後の警察との対応がかなりストレスで、夜勤スタッフが夜勤終了後半日以上拘束されることが頻発していた。
通報義務について自分なりに解釈し、院内ルールを整備する必要性があり、この資料の原型を作成した。
原型資料をベースに、生成AIでweb上の資料検索、法情報総合データベースD1-rawでの判例検索を行い情報を追加した。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医
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テキスト全文
公文書偽造にならない死亡診断書作成の考察
#1.
公文書偽造にならない死亡診断書作成適切な通報のための医師法21条の解釈について 総合診療医が考える
#2.
この資料の背景とターゲット 筆者は精神科単科病院の1人内科医 院内で死亡した症例について、ほぼ全例通報する文化があった ただ、通報後の警察との対応がかなりストレスで、 夜勤スタッフが夜勤終了後半日以上拘束されることが頻発していた 通報義務について自分なりに解釈し、院内ルールを整備する必要性 があり、院内周知のためにこの資料の原型を作成した。 原型資料をベースに、生成AIでweb上の資料検索、 法情報総合データベースD1-rawでの判例検索を行い情報を追加した。 本来は法医学等の専門家が書くべき資料と思いますが、 スライド内に記載したような学術的COIのある内容であり、 現場よりであるが無名で中立な立場の総合診療医が作ることに 一定の意味があるかと考えました。 対象： 研修医、専攻医など死亡診断書や医師法21条について 今までそこまで深く考えていなかった人向け
#3.
公文書偽造にならない死亡診断書作成適切な通報のための医師法21条の解釈について 総合診療医が考える
公文書偽造とその法的リスクについて
有罪判決までの流れと具体例の分析
死亡診断書の記載に関する法的まとめ
医師法21条に基づく通報義務の解釈
異状死の定義と通報義務の現状
通報義務に関する判例とその影響
外因死に関する通報の実務と倫理
医療事故と通報義務の倫理的考察
死亡診断書作成における実務的注意点
#4.
公文書偽造（虚偽診断書等作成罪） 死亡診断書の虚偽記載は刑事罰を受ける可能性 刑法第160条 医師が公務所に提出すべき診断書、検案書又は死亡証書に虚偽の記載をしたときは、3年以下の拘禁刑又は30万円以下の罰金に処する。 ただし、現実的に訴追される可能性はほとんどない 正確には勤務実態が公務員か否かで適応刑法が変わるが 大勢に影響ないので省略
#5.
有罪判決までの流れ ①検察が犯罪性を疑う ②法廷で「虚偽」が立証される 有罪 刑事告訴 判決 まず普通の臨床をしていて①になることがない。 さらに②のハードルもかなり高い
#6.
犯罪性を疑われた例 https://www.courts.go.jp/assets/hanrei/hanrei-pdf-95186.pdf 犯人隠避罪 青森県の精神病院で患者間の喧嘩から死亡事故になったケースを 死亡診断書の偽造も含め隠匿しようとした事件 虚偽診断書等作成罪（以下判例A） 検察から依頼された裁判執行関係事項照会書の記載について （暴力団組長から金品を受け取ったと検察に疑われていた主治医が書いた） 3．虚偽診断書等作成罪（以下判例B） 実際は暴行死であった患者の死因について、転落死として死亡診断書を作成 （元々主治医と関係のあった暴力団関係者に関わる事件であった） https://www.courts.go.jp/assets/hanrei/hanrei-pdf-88644.pdf https://www.courts.go.jp/assets/hanrei/hanrei-pdf-5944.pdf 犯罪への加担を疑われる行為がなければ起訴されない
#7.
不起訴になっている例 京大病院エタノール事件 人工呼吸器の加湿に誤ってエタノールを使用した事故 直接関与した看護師2名が有罪判決を受けている。 病院や関係者への損害賠償請求のなかで、 主治医がエタノールが死因に寄与した影響を認識していたが、 敗血症とのみ記載し、家族の心情へ配慮して、 死亡診断書は内因死としてエタノールの件を記載しなかった （ただし、病院として24時間以内に警察へ通報はしている） という記録があるが、これについては不起訴となっている 警察への通報など事後の一連の関係者の主な対応が 適法であったことが評価されたものと思われる。
#8.
どこまでが虚偽になるか？ 法廷で評価されるのは ①記載に至るまでのロジック ②実際の診断書の文面の医学的な妥当性
#9.
判例Aの場合 被告人の診療行動，投薬状況，本件回答書の記載内容，捜査段階での供述内容等には，被告人が自己の認識に反して本件回答書を記載したことを推認させる事情は複数認められるものの，それらを総合しても，本件回答書の記載内容が医学的・ 客観的に虚偽であると認定するにはなお疑いが残る。 https://www.courts.go.jp/assets/hanrei/hanrei-pdf-88644.pdf 若干患者に配慮した記載と取られたが 診断書の記載内容が明らかな虚偽ではないため無罪
#10.
判例Bの場合 本人は転落して受傷したと話していたが、 暴力団関係者からの圧力もあり、深く追求せずに 転落による外因死と診断書を作成し、通報もしなかった。 ただ、犯人から犯行を直接知らされたことも、 暴行死であると確信しながら虚偽記載をしたことも 検察側は証明できなかった。 ＊「職業倫理に照らして一定の非難を免れないものだが」、 とは判決文で触れられている https://www.courts.go.jp/assets/hanrei/hanrei-pdf-88644.pdf 知りえた確実な情報のなかでの判断だったということで無罪
#11.
その他の参考判例 整形外科手術翌日の脳梗塞（右半球広範囲）に対して、 tPAを投与（実際は禁忌）、翌日に死亡したケースについて、 遺族が医療事故として民事裁判で賠償請求 「死因を脳梗塞として 創部出血について死亡診断書に記載しなかったこと」について 脳梗塞と出血とどちらが主死因であるか確定はできないこと、 記載時には出血が大きく影響していると考えていなかったこと、 から死亡診断書の記載は妥当と評価された 記載時点の情報で判断することは妥当とみなされる 大阪地裁令和4年4月15日判決 [裁判所判例検索データベース範囲外のためURLなし]
#12.
死亡診断書についてのまとめ 日常臨床を普通にこなすなかで そもそも刑事事件として立件される可能性は低い 民事訴訟においても、死亡診断書の記載については 記載時点で知りえた情報で書けば 後々間違っていても問題にはならない
#13.
公文書偽造にならない死亡診断書作成適切な通報のための医師法21条の解釈について 総合診療医が考える
#14.
通報義務 医師法21条 「医師は、死体又は妊娠 4 月以上の死産児を検案して 異状があると認めたときは、24 時間以内に 所轄警察署に届け出なければならない。」 Q：死亡診断した場合は通報義務はない？
#15.
死亡診断と通報義務 この検案の記載については 「医師が，死亡した者が診療中の患者であったことから、 死亡診断書を交付すべき場合であると判断した 場合であっても、死体を検案して異状があると 認めたときは、医師法２１条に定める届出義務が 生じるものと解すべきである。」（広尾病院事件高裁判決文より） と解釈されている。 死亡診断書が発行できる局面でも異状があれば通報義務は生じる 以下、広尾病院事件の判決文については、日医総研WPにまとまっている https://www.jmari.med.or.jp/result/working/post-1976/
#16.
では21条の異状とは？行政側 厚生労働省は異状について明確な定義を避けている 仮に一定の考え方で届け出対象となる異状死の範囲を限定するということといたした場合、今度はその範囲に含まれるか否かの判断を行うという必要がございますけれども、その公正さを担保する仕組みが現時点では存在をしないといった問題点があって、現場の問題としてはなかなか難しい状況にあるということでございます。 衆議院厚生労働委員会での厚生労働省医政局長の松谷有希雄氏の発言（2006年12月1日） 厚生労働省の死亡診断書マニュアルからも 法医学会ガイドライン（診断がつかないものは全て 異状死である）の記載を削除
#17.
2015年度の改正 『東京保険医新聞』2015年4月15日号掲載https://www.hokeni.org/docs/2016111200077/
#18.
では21条の異状とは？行政側 ただし、医療事故も含めて通報するよう通知 医師が死体を検案するに当たっては、死体外表面に異常所見を認めない場合であっても、死体が発見されるに至ったいきさつ、死体発見場所、状況等諸般の事情を考慮し、異状を認める場合には、医師法第 21 条に基づき、所轄警察署に届け出ること （平成 31年2月8日医政医発 0208 第3号） 新たに「死体が発見されるに至ったいきさつ、死体発見場所、状況等諸般の事情」を積極的に自ら把握することを含ませようとしたものではない。（平成31年4月24日付け厚生労働省医政局医事課事務連絡） 死亡診断・死体検案をした時点ですでに明らかな 過失致死レベルの事故を疑うケースは届け出が推奨 毎回積極的調査が義務というわけではない
#19.
異状は経過も含む？ 外表異状届出説 従来21条の条文そのままで、死体検案で見た目異状が なければ通報義務はない 診療経過届出説 診療経過中の様々な異状について認知していれば通報すべき ＊よく根拠とされるのは 医師法における死体の異状とは単に死因についての病理学的異状をいうのではなく 死体に関する法医学的異状な異状と解釈すべきであり～中略～ 死体が発見されるに至ったいきさつ、死体発見場所、状況、身元、性別等 諸般の事情を考慮して死体に関して異常を認めた場合を含む 昭和44年3月27日東京地裁八王子支部判決
#20.
いまのところ外表異状届出説 ただ、昭和44年の事件については、 病院から離院して48時間経過後に裏山で死体で発見された患者 を、院長が院内で検視、胃洗浄など行って自然死と診断し、届出をしなかった事例で、経過異状というか、野山で見つかった 行き倒れのようなケースを通報しないのはダメ、と解釈すべき というのが現在の通説 また、前述の厚労省の平成31年の通知についても 「診療経過異状届出説ではなく、あくまで外表異状届出説で届出をするルールは変わらない」と事後に釈明されている。
#21.
本当に外表異状なし＝通報なし？ ただ、結局広尾病院事件は解剖結果もふまえた 診療経過異状を死亡診断書に記載しなかった ということで虚偽有印公文書作成罪が成立している。 そういう意味で、診療経過異状を認知していて 通報なしで死亡診断書にも書かないのは違法であり、 明らかな過失致死での立件が予想される事案について 医療事故報告のみで警察へ報告しないのは 現状のシステムでは難しい（検察への印象も悪い）。
#22.
では21条の異状とは？司法側 通報義務の理念は犯罪抑止である 本件届出義務は、警察官が犯罪捜査の端緒を得ることを容易にするほか、場合によっては、警察官が緊急に被害の拡大防止措置を講ずるなどして社会防衛を図ることを可能にするという役割をも担った行政手続上の義務と解される。（広尾病院事件最高裁の上告棄却判例文） あくまでも犯罪抑止策の一つ 医師のプロフェッショナリズムとして医療事故は通報 通報義務は憲法38条（黙秘権）に優先する 本件届出義務は、医師が、死体を検案して死因等に異状があると認めたときは、そのことを警察署に届け出るものであって、～中略～、犯罪行為を構成する事項の供述までも強制されるものではない。～中略～ 死体を検案して異状を認めた医師は，自己がその死因等につき診療行為における業務上過失致死等の罪責を問われるおそれがある場合にも，本件届出義務を負うとすることは，憲法３８条１項に違反するものではないと解するのが相当である。（広尾病院事件最高裁の上告棄却判例文） ＊ただ、この判決については法医学者から犯罪抑止だけは時代遅れである、 法学者からの38条優先は「違憲」という批判が強い
#23.
外因死＝通報？ 行政側の立場 マニュアルから外因死＝通報の項目が 2015年度から削除された⇒グレー 司法側の立場 判例Bにおいて外因死で通報していないこと については（争点になっていないが）、 職業倫理上の問題とスルーされている ⇒グレー
#24.
大野病院事件と通報義務 福島県の県立大野病院で2004年に帝王切開手術で死亡例 診療関連の合併症による死亡が過失致死と21条違反 で立件され大きな話題となった 判決は無罪で、 標準的な医療からよほど逸脱しない限りは 業務上過失致死や異状死としての通報義務はない と解釈されている
#25.
済生会金沢病院事件 2006年7月にNGチューブの気管誤挿入が死亡事故となった事件 院長が数時間説得したが、家族が通報を拒否し、 死亡診断書を内因死として通報しなかった。 ただ、後日病院内の会議で医療事故として通報することになり 医師法21条違反と虚偽診断書作成で略式起訴、罰金刑となった。 他の様々な判例でも、医師法21条は公益通報なので、 家族への配慮でしないのはダメという論調が多い。 京大の事件でも通報はされており、家族への配慮から 通報をしないというのはやはり不適当と思われる。 略式起訴有罪で裁判にならなかったため、公的な記録が乏しく、Webのブログやニュースのアーカイブを参照した記載です。
#26.
通報義務についてまとめ① 現在の行政と司法の立場としては、 犯罪や過失致死などの事件に発展する 可能性や伝染病など公共への脅威が疑われる 死体を認めた場合に医師は通報する義務がある 犯罪性がないと思われる外因死を 通報しないかどうかはグレー （院内で自分で持ち込んだ食べ物で窒息など） ただし、判例も少なく、 行政もわざとグレーにしていることもあり、 事件になってみないとわからない部分が多い
#27.
21条の異状とは？その他の立場 日本法医学会：異状死ガイドライン（1994） 「確実に診断された内因性疾患で死亡 したことが明らかである死体以外の全ての死体」 「異状死の解釈は広義であるべき」 （当初厚労省が採用していた） 日本学術会議：2005年異状死について見解と提言 第三者医師、また遺族を含め関係者（医療チームの一員等）がその死因の説明の合理性に疑義を持つ場合には、異状死・異状死体とすることが妥当である。
#28.
21条の異状とは？その他の立場 東京都監察医務院：届け出が必要な異状死 「外因死、外因死の後遺症、内因か外因か不明」 公共機関で外因死＝通報としている珍しい声明 https://www.hokeniryo.metro.tokyo.lg.jp/shisetsu/jigyosyo/kansatsu/iryou 福岡県医師会R5年度死体検案研修会資料 「診療中の外因は必要時通報」 「診療中の傷病以外での死亡は通報」 https://www.fukuoka.med.or.jp/R5sitaikenan_QA.html 久留米大学医学部法医学講座 神田芳郎教授 ただ、同日のQ&Aにて「診療中の傷病以外でも異状と考えなければ」医師法上の届け出義務はない。それでも急性薬物中毒の否定のための検死依頼は不要とは言えない。
#29.
外因死を通報しないプラクティス 明らかな事件性がない餅の窒息やふろ場での溺水については 救急現場では通報しないことも多い。 特に救急の先生方はポリシーとしてこのプラクティスを 貫く方が多いように思います。 下記日経メディカルの記事では 薬師寺 泰匡先生が広尾事件最高裁判例文に基づいて、 医師法２１条の理念から通報は必要ないと説かれています。 薬師寺泰匡の「だから救急はおもしろいんよ」：餅の窒息や風呂での溺水で警察は呼ぶ？, 2019/1/17 https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/yakushiji/201901/559478.html
#30.
筆者の解釈 通報義務なし 通報義務あり 予想された合併症 大幅な過失なし （大野病院事件） 大幅な過失 （広尾病院事件） 予想外の合併症 医療事故調査制度の領域 倫理 結局21条の有無にかかわらず、通報の判断で問われるのは倫理 重度の嚥下障害患者の窒息 正月の餅窒息 犯罪性ありそう
#31.
筆者の解釈 大幅な過失を認知しながら医療事故調査制度への届出だけで 済ませるのは現状の制度上倫理的に無理がある。 いつもの死亡診断書の記載のなかで、 無意識に通報なしを選択しているのは 実は倫理的な問題を感じないほぼ真っ白のケースだから 死亡診断書を記載するときは、自分達の診療に問題がなかったか、 改めて振り返って、自分の倫理観に基づいて、 届出（第三者評価）の必要性を問う というプロセスが本来は必要なのかもしれない。 そういう意味で、このチーム医療の時代に、医師一人に責任を丸投げしている ように見える医師法21条はやっぱり時代遅れじゃないかと思います。
#32.
患者死亡で死因不明 体表面に説明不能の異状 （打撲痕、注射痕ど） 誤配薬・過量投与など 明らかな治療関連死・医療事故 現場で通報 又は 医療安全委員会で判断 （24時間以内） なし あり 元々終末期として治療中 誤嚥性肺炎既往 高齢認知症 高齢慢性期精神病 あり 遺族が異を唱えなければ通報なし（日本学術会議の立場を採用） 医師が遺族へ通報について説明 院内外での飲酒・違法薬物 などの使用可能性 窒息、自殺、事故の可能性 なし なし あり 当院の院内突然死対応フロー ＊窒息はあえてグレー にしています
#33.
通報義務についてのまとめ② 外表異状がなければ医師法21条上の通報義務はない ただ、医療事故も含めた診療経過異状 を通報しないかどうかは個別の医療倫理的問題となる 個人の倫理観の洗練 ＆ 健全な倫理的判断ができる組織作り （上質な倫理カンファが迅速にできる、など） 結局のところ。。。 が重要なのでは。。。
#34.
最後に この問題は判例という実際の事件を取り扱っているため、 なるべく中立的な記載を心がけましたが、 関係者の方で不快に思われた方がいたら大変申し訳ございません。 この資料は専門家のレビューを受けたものでもないので、 誤りがあるかもしれませんが、実際私含め当院は死亡診断書や 通報についてはこの資料を基に動いていますので参考になれば幸いです この後に初学者向けの 死亡診断書記載に関する Tipsがあります。
#35.
おまけ
#36.
死亡診断と死体検案 診療中の疾患で死亡した場合は死亡診断 そうでない場合は死体検案が原則 最終診察から24時間以内で、診療中の疾患 で死亡したのであれば診察なしで記載可 24時間以降でも「死後診察」をすれば死亡診断書 初診でも情報提供があり「死後診察」すれば死亡診断書 訪問診療で行われている死亡診断にはこの死後診察の ロジック（？）が使用されている。 日本も他の諸外国と同様に、死を証明する書類を死亡診断書 (Death Certificate)に統一すれば、同じ作業を「死体の診察」 や「死体検案」 と 言い分けるような無駄な議論がなくなり、それだけでも 死亡診断書（死体検案書）に関わる様々な混乱が解決されるのではないだろうか。 日大医誌 74 (1): 44–45 (2015) 日本大学医学部 社会医学系法医学分野 教授（現東京医大法医学分野主任教授）内ケ崎西作
#37.
入院中の死亡診断書 当直医などは夜間の管理を委任されているという意味で、 主治医と同格 原因不明の急変死であっても、スタッフが何らかの 処置を行っていれば「その死因を診療した」という論理は可能 （対症療法薬の使用、CPR、吸引、バイタル測定など） 死後に死体に対しての検査などをして死因検索したのであれば 死体検案書（Aiとか保険診療外の処置） つまり、院内のほぼ確実な内因死は原則死亡診断書でＯＫ ただ、司法は科学的な正当性もそうですが、ロジックを重視するので、 なぜ検案でなく診断書を書いたかという自分の中での論理は作っておく必要あり
#38.
院外CPAの死亡診断書 極論は死亡診断は病院でするので、CPRなど介入していれば 死亡診断書を記載するのはロジックとして問題ない。 （ただ、初診でCTを死後CTとして撮影した場合は 検案の方が論理的には妥当かもしれない） 特に原因診断できれば、 ほぼ内因死確定なので死亡診断書を書くべきと思われる。 一方で、原因不明の死亡については 死亡時に手元にある情報だけで、内因死という確信を持てれば、 死亡診断書を書いて問題ないと思われる。 仮に後に実は毒殺だった、などの状況が判明しても、 よほどの不注意や無知がなければ罪に問われる可能性は低い
#39.
死因の書き方について 法医学的には、なんとなく心臓突然死とか書くよりも、 XXの疑いとか不詳とか書く方が正しい（ICD病名が原則） 不詳の死と書いてもいいが、特記事項を書たほうがいい、かも （厚労省マニュアルには外因死について特記事項記載が推奨され ているが、それ以外に特記事項書く必要があるのか不明） 東北大学医学部法医学研究室 死体検案支援システムhttp://www.forensic.med.tohoku.ac.jp/kenan/home.htm 私的な保険請求の際に問題が生じる可能性がある 癌で保険金が出る場合、不詳や肺炎だと出なかった事例あり 私的保険に入っている場合はなんらかの病死（疑いでも） にしておいた方が無難と思われる （事後に訂正はできるので、致命傷にはならないが。）
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