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膠原病内科抄読会:SLEにおけるClinical Inertia （臨床的惰性）に関連する因子とアウトカム
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概要
全身性エリテマトーデスにおけるClinical Inertiaが患者に与える影響について後方視的に観察した研究を記した論文を抄読会で扱いました.
Miyake H, Kida T, Yoshimi R, Michizu Y, Nishimura K, Sada KE, et al. Factors and outcomes related to clinical inertia in systemic lupus erythematosus: a multicentre LUNA cohort study. Rheumatology (Oxford). 2026 Jan 8;65(1):keaf504. PMID: 40981511.
本スライドの対象者
専攻医／専門医
参考文献
Miyake H, Kida T, Yoshimi R, Michizu Y, Nishimura K, Sada KE, et al. Factors and outcomes related to clinical inertia in systemic lupus erythematosus: a multicentre LUNA cohort study. Rheumatology (Oxford). 2026 Jan 8;65(1):keaf504. PMID: 40981511.
Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001 Nov 6;135(9):825-34. PMID: 11694107.
https://showa-u-rheum.com/research-facility/ 2026/07/21 閲覧
Doria A, Gatto M, Zen M, Iaccarino L, Punzi L. Optimizing outcome in SLE: treating-to-target and definition of treatment goals. Autoimmun Rev. 2014 Jul;13(7):770-7. PMID: 24480071
Wolf MH, Putnam SM, James SA, Stiles WB. The Medical Interview Satisfaction Scale: development of a scale to measure patient perceptions of physician behavior. J Behav Med. 1978 Dec;1(4):391-401. PMID: 755868.
McElhone K, Abbott J, Shelmerdine J, Bruce IN, Ahmad Y,Teh LS et al. Development and validation of a disease-specific health-related quality of life measure, the LupusQol, for adults with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2007 Aug 15;57(6):972-9. PMID: 17665467.
NCSS, LLC. Zero-inflated Poisson regression [software documentation]. Chapter 329. NCSS, LLC; 2023. Accessed July 26, 2026.
Kandane-Rathnayake R, Milea D, Louthrenoo W, Hoi A, Golder V, Cho J, et al. Longitudinal associations of flare and damage accrual in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus Sci Med. 2025 Jan 19;12(1):e001363. PMID: 39832908;
磯谷俊太郎．抄読会：全身性エリテマトーデス患者における再発と損傷の長期的な関連［Internet］．Antaa Slide；2026 Jun 19［cited 2026 Jul 26］．Available from: https://slide.antaa.jp/article/view/0228617a70cd4ba9
磯谷俊太郎．臨床研究におけるSLE評価方法［Internet］．Antaa Slide；2023年4月13日［2026年7月26日閲覧］．
Jackman S. pscl: Classes and Methods for R Developed in the Political Science Computational Laboratory [computer software]. Version 1.5.9. Sydney: University of Sydney; 2024. doi:10.32614/CRAN.package.pscl.
Guzikevits M, Gordon-Hecker T, Rekhtman D, Salameh S, Israel S, Shayo M, et al. Sex bias in pain management decisions. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024 Aug 13;121(33):e2401331121. PMID: 39102546.
Blumenstein I, Herrmann E, Filmann N, Zosel C, Tacke W, Bock H, et al. Female patients suffering from inflammatory bowel diseases are treated less frequently with immunosuppressive medication and have a higher disease activity: a subgroup analysis of a large multi-centre, prospective, internet-based study. J Crohns Colitis. 2011 Jun;5(3):203-10PMID: 21575882.
Lesuis N, Befrits R, Nyberg F, van Vollenhoven RF. Gender and the treatment of immune-mediated chronic inflammatory diseases: rheumatoid arthritis, inflammatory bowel disease and psoriasis: an observational study. BMC Med. 2012 Aug 1;10:82. PMID: 22853635.
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テキスト全文
SLEにおける臨床的惰性の背景と目的
#1.
SLEにおけるClinical Inertia （臨床的惰性）に関連する因子とアウトカム Factors and outcomes related to clinical inertia in systemic lupus erythematosus: a multicentre LUNA cohort study. テーマ: SLE 背景はChat GPTを用いて作成した. 論文抄読会:2026/08/20 名古屋市立大学病院 リウマチ・膠原病内科 臨床研究医 磯谷 俊太郎
#2.
プログラム §1 Introduction §2 Methods § §3 Results §4 Discussion
#3.
プログラム §1 Introduction §2 Methods § §3 Results §4 Discussion
Clinical Inertiaの定義と未解明の課題
研究デザインと対象患者の選定基準
主要評価項目と副次評価項目の定義
MISS-26とLupusQoLの評価方法
統計手法と解析の全体像
Zero-Inflated Poisson回帰の必要性と実装
ベースライン時のコホート特性と結果
SDIの1年間の変化量と解釈
副次評価項目と予測因子の分析
考察と本研究の限界点
#4.
本日の論文1) 雑誌 Rheumatology Impact Factor: 4.7 (2025)
#5.
研究背景1: 既知の事実-Clinical Inertia (臨床的惰性: クリニカル・イナーシャ) Clinical Inertia (臨床的惰性)の定義 • • 治療目標を達成するために必要な治療の開始・強 化が行われていない状態2). 慢性疾患の管理で重要な要因と考えられている. • 例: 糖尿病管理における血糖コントロール不 良の主因として広く認識されている. • 医師-患者コミュニケーション不足, 疾 患認識の差異が起因. SLE治療の現状 • • EULAR推奨: 寛解もしくはLDAを目標 LLDAS達成率は報告により大きく乖離がある. • 87.2% (Gao D et al 2020) • 40～60% (Floris A et al 2020, Altabas et al. 2023) LLDAS達成率の施設間格差→Clinical Inertiaが一因として関与している可能性 Clinical Inertiaは慢性疾患領域で広く研究されているが, SLEにおける検討は極めて限定的.
#6.
研究背景2: 未解明の課題 Gap 1 Gap 2 Gap 3 Clinical Inertiaの 実態が不明 予測因子が未同定 臨床的影響が不明 SLE管理においてclinical inertiaがどの程度存在するか, 定量的な評価は未. どのような患者・医師特性が clinical Inertiaに関連するか, 体系的に 検討されていない. Clinical Inertiaが臓器障害蓄積, QoL, 患者満足度にどのような影響を及 ぼすか未解明
#7.
研究背景3: 研究の目的 SLE管理におけるClinical Inertiaに関連する因子を同定し, 臓器障害蓄積・疾患活動性・健康関連QOL, 患者満足度への影響を評価する. 目的1: 臨床的影響の評価 • • • • SDIスコア (全体・GC関連・非GC関連)の1年 間での増加 SELENA-SLEDAI LupusQoL (8ドメイン) MISS-26 (患者満足度) 目的2: 予測因子の同定 • • • Non-intensification (治療非強化)の予測 因子. Clinical inertia (臨床的惰性)の予測因子. 1年前のベースライン変数を説明変数として 使用.
#8.
プログラム §1 Introduction §2 Methods § §3 Results §4 Discussion
#9.
対象と方法1:研究デザイン 評価時点 研究種別 後方視的観察研究 多施設共同研究: 日本国内21施設 データソース: LUNA (Lupus Registry of Nationwide Institutions) 2016年以降のデータ. 3回の年次評価を使用 • ベースラインは2022/02/01～ 2023/01/31 • • • • • • • ベースライン:2022/20/01-2023/01/31 X-1年: エントリー基準評価 X+1 : アウトカム測定 STOBE準拠 倫理審査承認: 天理よろづ相談所病院 (C23-04) 群分類 (4群→2つの解析対比) (Fig1) 群 ①Clinical Inertia群 ②LDA無強化群 ③non-LDA 強化群 ④LDA強化群 CI: Clinical Inertia ベースラインLDA 治療強化 n 分類 non-LDA なし 116 非強化群/CI※群 LDA なし 131 非強化群/非CI群 non-LDA あり 67 強化群/非CI群 LDA あり 51 強化群/非CI群
#10.
【参考】LUNA cohort3) • • • • • • LUNA: LUpus registry of NAtionwide institutions 本研究では日本21施設が参加 (2025/04 24施設). 2173例 (2025/04時点) 分類基準: 1997年ACR分類基準 年齢制限: 20歳以上 データアクセス: 2016年以降
#11.
対象と方法2: 対象患者 (選択基準と除外基準) ✓選択基準 (Inclusion) χ除外基準 (Exclusion) • 20歳以上 • 1997ACR分類基準に該当 • 3時点 (X-1, X, X+1)の年次評価を完 遂. • X-1時点でnon-LDA (以下のいずれ か) • X-1時点で罹病期間<1年 • • • • 早期相の患者を除外する目的 • 寛解維持期の患者を除外し, 治療が不十 分な患者に焦点を当てる. • X-1時点でLDA達成 SELENA-SLEDAI>4 活動性消化管病変 溶血性貧血 あ 1041例→除外23例 (罹病期間<1年)→1018例→除外653例 (LDA達成)→解析対象365例
#12.
対象と方法3: 変数と評価方法 (エンドポイント定義) 主要評価項目 SDIは後方視的に評価可能 • SDIの1年間の変化量 • SDI全体スコア • GC関連SDIスコア • 非GC関連SDIスコア ✓ 臓器障害蓄積の臨床的重要性に基づく4). ✓ 3指標は臨床的に異なる側面→各々p<0.05を適 用. 副次評価項目 • SELENA-SLEDAI • MISS-26 (患者満足度) • LupusQoL (健康関連QoL) 用語 定義 LDA (Low Disease Activity) LLDAS基準※1: SELENA-SLEDAI≦4+活動性消化管 病変・溶血性貧血なし. 治療強化 (Intensification) GC・HCQ・免疫抑制薬※2・生物学的製剤※3の開始ま たは増量. Clinical Inertia (CI) X-1, X時点でnon-LDA + X+1までに治療強化なし. ※1次スライド参照 ※2免疫抑制剤はCYC, MZB, MTX, AZA, TAC, CyAで定義. 年代的にVoCは含まれず. ※3生物学的製剤はRTX, BEL, ANFで定義.
#13.
【参考】LLDAS:Lupus Low Disease Activity State • 世界的に提唱されているSLEの病勢コントロール目標. • 同基準を達成している期間が長いほど, 長期的な障害が少なく, QOLが向上する. • 下記の5項目すべてを満たした状態をLLDASと定義する. 疾患活動性 1.SLEDAI-2K≦4, かつ主要臓器(腎, 中枢神経, 心臓, 肺, 血 管炎, 発熱)にSLEDAI活動性なし, 消化管の活動性なし, 溶 結性貧血なし. 2.以前の評価と比較してSLE疾患活動性に新規の特徴なし 3.SELENA-SLEDAIに基づくPGA≦1(0-3 scale) 免疫抑制治療 4.グルココルチコイドの投与量はPSL換算≦7.5mg/日 5.一般的な免疫抑制薬か承認された生物学的製剤が維持料 で問題なく用いられている. 参考文献10より転載
#14.
MISS-26 (Medical Interview Satisfication Scale)5) 尺度の概要 • 目的 • 個別の医療面接における患者満足度の 測定. 9項目 認知的満足度: Cognitive 診断・病因・予後・治療効果に関する医師の説明と 患者の理解度 9項目 情緒的満足度: Affective 治療関係における信頼感, 医師の傾聴姿勢・肯定的 態度への知覚 スコアリング: 肯定的項目は「強くそう思う」=5点, 否定的 項目は逆転処理. 下位尺度間相関: Cog-Aff 0.72 / Cog-Beh 0.62 / AffBeh 0.76 (重複あり) 8項目 行動的満足度: Behavioural 身体診察・検査・処方・助言などの意思の専門的行 動の評価
#15.
MISS-26 全項目一覧（日本語訳）① Cognitive / Affective Cognitive（9項目） No. 認知的満足度：医師の説明・情報提供と患者の理解度 項目内容 逆転 C1 医師は私の病名を分かりやすい言葉で教えてくれた C2 医師と話した後、自分の病気がどの程度深刻か分かった C3 医師と話した後、今後数週間〜数ヶ月の健康の変化について見通しが持てた C4 医師は私の病気について知りたいことをすべて教えてくれた C5 この医師は検査の理由を説明するのがとても上手だった C6 医師は病気が仕事にどう影響するか教えてくれた C7 医師は重い病気ではないかという私の不安を和らげてくれた C8 医師は処方した薬の効果を説明してくれた C9 医師の治療計画を十分に理解できたと感じる Affective（9項目） 情緒的満足度：信頼感、医師の傾聴姿勢・肯定的態度への知覚 No. 項目内容 A1 医師は私が本当に思っていることを話す機会を与えてくれた A2 医師に本当に理解してもらえたと感じた A3 医師と話した後、自分の問題についてずっと気持ちが楽になった A4 この医師は私の痛みについてどれほど辛いか本当に分かってくれていると感じた A5 医師にプライベートなことも自由に話せると感じた 逆転 Wolf MH, et al. J Behav Med. 1978;1(4):391-401. ※日本語訳は筆者による意訳
#16.
MISS-26 全項目一覧（日本語訳）② Affective（続き）/ Behavioural Affective（続き） No. 項目内容 A6 この医師は私を一人の人間として受け入れてくれていると感じた A7 この医師は私の問題を真剣に受け止めていないと感じた R A8 この医師は私に対して友好的ではなかった R A9 今日の医師は命を預けてもよいと思える人だった Behavioural（8項目） No. 逆転 行動的満足度：身体診察・検査・処方・助言など医師の専門的行動の評価 項目内容 逆転 B1 医師は徹底的に診察してくれた B2 この医師は診察の際に手荒だった B3 医師は私が述べたすべての問題を調べてくれた B4 どの薬を飲むべきかについての医師の判断に満足した B5 医師は私に十分な時間をかけてくれなかったと感じる R B6 医師は診察中に急いでいるようだった R B7 医師は診察中の指示が速すぎた R B8 医師は診察中に自分が何をしているか分かっているようだった R スコアリング：5件法Likert（1＝強く反対〜5＝強く賛成）。逆転項目（R）はスコアを反転（5→1, 4→2 等）。 各下位尺度・総合スコア＝回答項目の平均点（1.00〜5.00）。高得点ほど満足度が高い。 Wolf MH, et al. J Behav Med. 1978;1(4):391-401. ※日本語訳は筆者による意訳
#17.
LupusQoL 6) 尺度の概要 8項目 身体的健康: Physical Health 3項目 疼痛: Pain 3項目 計画性: Planning 2項目 親密な関係: Intimate Relationships 5項目 ボディイメージ: Body Image 4項目 倦怠感: Fatigue • 目的 SLE患者の健康関連QoLを疾患特異的 に測定 • • 特徴 • 患者インタビューから項目を導出 (Patient-Derived) 3項目 6項目 他者への負担: Burden to Others 情緒的健康: Emotional Health スコアリング: (ドメイン項目平均/4)×100=変換スコア (0～100) 50%以上の項目解答でスコア算出可. 約10分で完了.
#18.
LupusQoL 全34項目一覧（日本語訳）① Physical health / Pain / Planning / Intimate / Burden Physical health（身体的健康）8項目 α=0.94 1 SLEのため重い家事（庭仕事、ペンキ塗り、家具の移動など）に助けが必要 2 SLEのため中程度の家事（掃除機、アイロン、買い物、浴室掃除）に助けが必要 3 SLEのため軽い家事（料理、瓶開け、掃除、髪の手入れ、身だしなみ）に助けが必要 4 SLEのため日常の仕事（職業、育児、家事）を思うようにできない 5 SLEのため階段を上るのが困難 6 SLEのため自立性が低下し他者に頼るようになった 7 SLEのため動作が遅くなった 8 SLEのため睡眠パターンが乱れている Pain（疼痛）3項目 α=0.92 9 SLEの痛みのため思うように活動できない 10 SLEの痛みのため睡眠の質が低下している 11 SLEの痛みが重度で移動が制限される Planning（計画性）3項目 α=0.93 12 SLEのため将来のイベント参加の計画を避ける 13 SLEの予測不能さのため生活を効率的に管理できない 14 SLEは日々変動するため社会的約束への参加が困難 Intimate relationships（親密な関係）2項目 α=0.96 15 SLEの痛みのため性的関係への関心が低下 16 SLEのため性的関係に関心がない McElhone K, et al. Arthritis Rheum. 2007;57(6):972-979. Burden to others（他者への負担）3項目 α=0.94 17 SLEが身近な人にストレスを与えていないか心配 18 SLEのため身近な人に心配をかけていないか気がかり 19 SLEのため友人や家族の負担になっていると感じる ※日本語訳は筆者による意訳
#19.
LupusQoL 全34項目一覧（日本語訳）② Emotional health / Body image / Fatigue Emotional health（情緒的健康）6項目 α=0.94 20 SLEのため憤りを感じる 21 SLEのため何をしても気が晴れないほど落ち込む 22 SLEのため悲しくなる 23 SLEのため不安になる 24 SLEのため心配になる 25 SLEのため自信がなくなる Body image（ボディイメージ）5項目 α=0.89 26 SLEによる外見の変化が生活の楽しみを妨げている 27 SLEによる外見（発疹、体重変化など）のため社交の場を避ける 28 SLEによる皮膚の発疹のため魅力が低下したと感じる 29 SLEによる脱毛のため魅力が低下したと感じる 30 SLEの治療による体重増加のため魅力が低下したと感じる Fatigue（倦怠感）4項目 α=0.88 31 SLEのため長時間集中できない 32 SLEのため疲れ果てて活力がない 33 SLEのため早く就寝する必要がある 34 SLEのため朝から疲労困憊している スコアリング：5件法（0 = all of the time〜4 = never）。ドメイン毎に項目平均を算出し (平均÷4)×100 で0〜100に変換。 高得点ほどQoL良好。「not applicable」は未回答扱い。50%以上の項目回答で算出可。所要時間：約10分。 McElhone K, et al. Arthritis Rheum. 2007;57(6):972-979. ※日本語訳は筆者による意訳 項目15-16, 27-30は「not applicable」選択肢あり
#20.
対象と方法4: 統計手法～全体像～ 1 記述統計 連続変数: 中央値[IQR] 名義変数: n(%) 5 予測因子 多変量ロジスティック回帰 →オッズ比 2 群間比較 連続変数: Wilcoxon順位和 検定 名義変数: Pearson χ2検定 6 欠損値処理 MICE (多重代入法) 連鎖方程式による反復補完 3 主要評価 (SDI増加量) Zero-inflated Poisson回帰 →RR 7 4 副次評価 線形回帰 (ロバストSE) →調整平均差 (aMD) 多重比較 主要3指標: 各々p<0.05 副次: 探索的 (補正なし) ロバスト標準誤差とは、データのばらつき方が一定ではない「不均一分散」などの問題があるときでも、回帰分析の正確な検定結果やp値を計算できるよう に標準誤差を修正する手法
#21.
対象と方法4: 統計手法～アウトカム解析の構造～ 解析の基本構造 • 目的変数:群帰属 (非強化群 or CI群) • 説明変数: 共変量 (ベースライン時): 年齢, 性別, 罹病期間, GC量(時間非依存), HCQ, 免疫抑制剤数, 生物学的製剤, SLEDAI, SDI, MISS-26 • アウトカム (X+1年): SDI増加量 (主要) / SLEDAI, MISS-26, LupusQoL (副次) 群 ①Clinical Inertia群 ②LDA無強化群 ③non-LDA 強化群 ④LDA強化群 ベースラインLDA 治療強化 n 分類 non-LDA なし 116 非強化群/CI※群 LDA なし 131 非強化群/非CI群 non-LDA あり 67 強化群/非CI群 LDA あり 51 強化群/非CI群
#22.
対象と方法4: 統計手法～アウトカム解析の構造～ 解析の基本構造 • 目的変数:群帰属 (非強化群 or CI群) • 説明変数: 共変量 (ベースライン時): 年齢, 性別, 罹病期間, GC量(時間非依存), HCQ, 免疫抑制剤数, 生物学的製剤, SLEDAI, SDI, MISS-26 • アウトカム (X+1年): SDI増加量 (主要) / SLEDAI, MISS-26, LupusQoL (副次) 目的変数 Model 1 Model 2 非強化群に属すること CI群に属すること 強化群 非CI群 治療を強化しないこと自体の影響 活動性が高いのに強化しないことの 影響 参照群 臨床的意味 主要評価項目→ZIP回帰 • • • • • SDI増加量 (全体/GC関連/非GC関連) カウントデータ+ゼロ過剰→ZIP回帰 調整変数: 6変数に限定 (収束問題のため) 結果: RR+95%CI+P値 3指標は臨床的に異なる→各々p<0.05を適用 副次評価項目→線形回帰 • • • • • SLEDAI, MISS-26, LupusQoL 連続変数→線形回帰 (全10共変量で調整) 不均一分散の変数にロバストSEを適用 結果: 調整平均差 (aMD)+95%CI 探索的解析: 正式な有意性検定は行わない.
#23.
Zero-Inflated Poisson (ZIP)回帰7) なぜZIP回帰が必要か. SDI増加量は0, 1, 2, …のカウントデータ. 大多数の症例で増加量=08-9). 通常のPoisson回帰→ゼロの頻度を過少推定. 線形回帰→連続変数前提でカウントに不適 ZIP回帰→2つのプロセスを同時にモデル化. • • • • • ZIP回帰の2つのプロセス ①ゼロ膨張部 (logitモデル) 「構造的ゼロ」の確率を推定 →そもそも障害が蓄積しえない患者の割合 ②カウント部 (Poissonモデル) 障害蓄積しうる患者のイベント発生率を推定 →RRとして報告 収束の問題と共変量の制限 • • • 全10共変量投入→モデル不収束 (2つのサブモデル同時推定のためパラメータ過多) 6変数に限定: 年齢, 性別, 罹病期間, GC量, SELENA-SLEDAI, SDI 除外された変数: HCQ使用, 免疫抑制剤数, 生物学的製剤使用, MISS-26→これらの交絡が残存する可能 性 (limitation). 回帰モデル 概要 目的変数 特徴・適する状況 線形回帰 連続した数値を, 説明変数の線形結合として予測 する回帰 連続値 予測値は負値も取り得る. 誤差が おおむね正規分布し, 分散が一定 であることを仮定. Poisson回帰 一定期間・範囲内で発生した「回数」を解析する回 帰 入院回数、感染回数、再発回数な どの非負整数 カウントデータ向け. 基本的に平 均と分散が等しいと仮定し, 係数 は発生率比（IRR）として解釈. 0が非常に多いカウントデータ ①構造的に0かどうかをロジス ティック回帰、②回数をPoisson 回帰, という2つのモデルを組み 合わせる. ZIP回帰 「必ず0になる集団」と「Poisson分布に従って0以 上の回数を取る集団」を同時に解析する回帰
#24.
Zero-Inflated Poisson (ZIP)回帰7) なぜZIP回帰が必要か. • • • • • SDI増加量は0, 1, 2, …のカウントデータ. 大多数の症例で増加量=08-9). 通常にPoisson回帰→ゼロの頻度を過少推定. 線形回帰→連続変数前提でカウントに不適 ZIP回帰→2つのプロセスを同時にモデル化. ZIP回帰の2つのプロセス ①ゼロ膨張部 (logitモデル) 「構造的ゼロ」の確率を推定 →そもそも障害が蓄積しえない患者の割合 ②カウント部 (Poissonモデル) 障害蓄積しうる患者のイベント発生率を推定 →RRとして報告 R実装例11) library(pscl) 収束の問題と共変量の制限 # Zero-Inflated Poisson回帰 • • • zip_model <- zeroinfl( 全10共変量投入→モデル不収束 (2つのサブモデル同時推定のためパラメータ過多) delta_SDI ~ clinical_inertia + age + sex + disease_duration + 6変数に限定: 年齢, 性別, 罹病期間, GC量, SELENA-SLEDAI, SDI gc_dose + selena_sledai + sdi_baseline, 除外された変数: HCQ使用, 免疫抑制剤数, 生物学的製剤使用, MISS-26→これらの交絡が残存する可能 data = df, 性 (limitation). dist = "poisson" # カウント部のPoisson分布 ) summary(zip_model) 回帰モデル 概要 confint(zip_model) # RR = exp(coef(zip_model, model="count")) 目的変数 # 95% CI 特徴・適する状況 線形回帰 連続した数値を, 説明変数の線形結合として予測 する回帰 連続値 予測値は負値も取り得る. 誤差が おおむね正規分布し, 分散が一定 であることを仮定. Poisson回帰 一定期間・範囲内で発生した「回数」を解析する回 帰 入院回数、感染回数、再発回数な どの非負整数 カウントデータ向け. 基本的に平 均と分散が等しいと仮定し, 係数 は発生率比（IRR）
#25.
参考: 前回の論文のSDIの扱い 記述・群間比較 • • • • 連続変数: 中央値 [IQR, range] 連続変数の比較: Wilcoxon rank sum test カテゴリ変数: n (%) カテゴリ変数の比較: Χ2 test モデル診断・補助解析 • • • • SDI分布をQQ plot/CDF plotで評価 比例ハザード性を確認 AIC/BICでモデル適合を比較 Kaplan-Meier曲線とlog-rank test 主解析 • • 多事象生存分析 • PWP-TT model • Cox回帰+ Cluste指定で 患者内相関を考慮. HRと95%Ciで提示. 患者がSDI=0に集中 SDIスコアが 直線から大きく外れている. SDIは歪んだ分布のため, 連続変数ではなく「新規 障害あり/なし」の二値アウトカムとして解析された.
#26.
SDI統計的扱い: ZIP回帰 vs 二値化の比較8-9) 比較項目 本研究：ZIP回帰 前回論文：二値化 + PWP-TT SDIの扱い 増加量（0, 1, 2, ...）をカウントデータとして使用 「新規障害あり(≥1) / なし(0)」に二値化 情報量 増加の大小を区別できる → 情報量が多い 1増も5増も同じ「あり」→ 程度の情報を失う ゼロ過剰 ゼロ膨張部で構造的ゼロを明示的にモデル化 二値化により問題自体を解消 モデル複雑さ 2サブモデル同時推定 → パラメータ多い 二値Cox回帰 → 比較的シンプル 収束安定性 本研究で全共変量投入時に不収束 → 6変数に制限 一般に収束しやすく多数の共変量投入可能 反復イベント 考慮しない（1年間の増加量を1回計測） PWP-TTで同一患者の複数回障害蓄積を扱える 時間依存性 考慮しない（X→1年後の単一比較） Cox回帰でイベント発生タイミングを考慮 結果の指標 Rate Ratio (RR) Hazard Ratio (HR) ZIP回帰の長所 二値化 + PWP-TTの長所 ZIP回帰の短所 二値化 + PWP-TTの短所 • SDI増加量の大小を区別できるため情報量の損失がなく, 統計的検 出力が高くなりうる. • ゼロ過剰を理論的に正しくモデル化し, 「構造的ゼロ」と「偶然のゼロ」 を概念的に分離できる. • 収束不安定→本研究で共変量を10変数から6変数に削減せざるを得 ず, 残存交絡が生じた可能性がある. • ゼロ膨張部のモデル仕様への依存によりモデル選択の恣意性が入り やすい. • 非ゼロイベント数が少ないためRRの信頼区間が極めて広い. • モデルがシンプルで収束しやすく, 多数の共変量を投入可能で交絡調整が 十分にできる . • 「新規障害が発生したか否か」は臨床的に直感的で意思決定に直結する. • 同一患者の反復イベントと患者内相関を適切に考慮できる. • SDI増加の程度（1点 vs 5点）の情報が失われ, 重症例と軽症例を区別でき ない. • 二値化のカットポイント（≥1 vs 0）の選択に恣意性があり, 結果が変わりうる. • SDI増加量の大小が重要な研究問いにはZIP回帰が理論的に適切だが, 本研究のようにイベント数が少
#27.
プログラム §1 Introduction §2 Methods § §3 Results §4 Discussion
#28.
結果1: ベースライン時のコホート特性 (Table1)
#29.
結果1: ベースライン時のコホート特性 (Table1) 非強化群 vs 強化群 非強化群はGC用量が低い (5 [3,6] vs 5 [4,9] ,p<0.001) 免疫抑制剤数が少ない (1 [0,1] vs 1[1,2]p<0.001) 生物学的製剤使用率が低い (12.6% vs 36.4% p<0.001) MMF (20.6% vs43.2%), BEL (11.7% vs35.6%)が特に少 ない. • PGAが低い (p=0.005) • QoL複数ドメインで良好 • SELENA-SLEDAIに群間差なし (p=0.254) • • • • →非強化群の特徴は「軽症だから強化しなかった」という臨床 判断を反映するが, 疾患活動性に差がない以上, その判断が 正しかったかは不明であり, むしろ医師の過小評価が反映され ている (発表者の解釈). 「気づかなかった型」 CI群 vs 非CI群 • • • • • • • MMFが使用率が少ない SELENA-SLEDAI高値 (8[6,10] vs4[2,5] p<0.001 臨床SLEDAI高値 (6[4,8] vs 0[0,4],p<0.001 SDI高値: 全体 (2[0,4] vs1[0,3],p=0.028 GC関連SDI高値 (1[0,3] vs 1[0,2] p=0.037 糖尿病合併が多い (19.6%vs8.5%, p=0.011) 女性比率が高い傾向 (95.7% vs 88.8%, p=0.051) →CI群の特徴は「高い疾患活動性と臓器障害蓄積にも関わら ず治療が不十分な状態」を示しており, SDI高, 糖尿病合併によ る治療制約と医師の回避的判断が相互に作用している(発表 者の解釈). 「わかってたけどできなかった型」
#30.
結果2: 主要評価項目:SDIの1年間の変化量 (Table2) ベースラインからの1年間のSDIスコアの増加を評価したZIP回帰分析の結果 解釈①: GC関連障害のパラドクス. • GC関連SDIがCI群でRR 8.66 と突出した値を示した.(GCを増やしていないのにGC関連障害が最も早い速 度で蓄積している) • ①過去の累積GC曝露の遅発効果 (CI群はすでにSDIや糖尿病合併率が高い患者群であり, 過去の治療歴による障害が観察期間中に 表面化した可能性 ②予防的介入の欠如の可能性: 治療強化が行われないということはGC副作用に対する予防的介入も同時に不十分だった可能性. • Regression to the mean (平均への回帰) 1回目の測定で極端な値（非常に良い、または非常に悪い値）が出た場合、偶然や測定 • 解釈②:非GC関連SDIのRR0.26 • CIが非GC関連障害を防いだ、という解釈ではない. 誤差が絡んでいるため、2回目の測定ではより平均的な値に近づくという統計的現 • CI群はベースラインでSDIが有意に高く, さらに非GC関連の障害が蓄積する余地が構造的に小さくなっている(すでにSDIが1 点と計上されたら過去に計上された臓器障害は進行しても, 計上されない), もしくは観察期間が1年では不可逆的臓器障害 が新たに発生するには短かった可能性. 解釈③: 左右の結果の非対称性 • 「治療を強化しなかった」という行為自体よりも「活動性が高いのに強化しなかった」という状態の方が障害 蓄積への影響がはるかに大きい. 解釈④: 信頼区間の広さ • 点推定値の信頼性への懸念がある. これはイベント数が絶対的に少ないことの反映. しかし方向性(CI群で 障害蓄積が増加すること)はCIが上回っており, 臨床的に意味のある差が存在することは確か
#31.
結果2: 主要評価項目:SDIの1年間の変化量 (Table2) ベースラインからの1年間のSDIスコアの増加を評価したZIP回帰分析の結果 「治療しないこと」より「活動性が高いのに治療しないこと」が危険. • ①CIは単なる「治療遅延」ではなく, 特にGC関連障害という形で具体的な臓器障 害として現れる. 治療強化をしなかった代償は翌年の障害蓄積として数値に現れる. 解釈①:• GC関連障害のパラドクスが核心. • GC関連SDIがCI群でRR 8.66 と突出した値を示した.(GCを増やしていないのにGC関連障害が最も早い速 •度で蓄積している) ②GCを増量しなくてもGC関連障害は蓄積する. • (CI群はすでにSDIや糖尿病合併率が高い患者群であり, 過去の治療歴による障害が観察期間中に •①過去の累積GC曝露の遅発効果 現在のGC管理 (過去の累積曝露・合併症管理)が重要であることを示唆し, 「今GCをふやさなかっ 表面化した可能性 たら安全」という誤った安心感を否定. • ②予防的介入の欠如の可能性: 治療強化が行われないということはGC副作用に対する予防的介入も同時に不十分だった可能性. 解釈②:非GC関連SDIのRR0.26という逆説 ③活動性が高い患者への治療強化の回避は, 最もコストが高い. • •CIが非GC関連障害を防いだ、という解釈ではない. • •Regression 非強化群全体よりもCI群の方が一貫して効果量が大きく, 「治療すべき患者に治療しない」ことの to the mean (平均への回帰) • 危険性を定量的に示している. CI群はベースラインでSDIが有意に高く, さらに非GC関連の障害が蓄積する余地が構造的に小さくなっている, もしくは観察 期間が1年では不可逆的臓器障害が新たに発生する程ではない. 解釈③: 左右の結果の非対称性 • 「治療を強化しなかった」という行為自体よりも「活動性が高いのに強化しなかった」という状態の方が障害 蓄積への影響がはるかに大きい. 解釈④: 信頼区間の広さ • 点推定値の信頼性への懸念がある. これはイベント数が絶対的に少ないことの反映. しかし方向性(CI群で 障害蓄積が増加すること)はCIが上回っており, 臨床的に意味のある差が存在することは確か. 信頼区間の 下限が1を
#32.
結果3: 副次評価項目 各種線形回帰: (Table3/TableS3) • SLEDAIの低下は「改善」ではなく, Regression to the mean (平均への回帰) • • MISS-26は有意差なし→患者満足度は変わらない. • • 特にCI群はnon-LDA持続の定義上, ベースのSLEDAIが高いため. • Table2ではSDIが増加している→本当に疾患が改善していたなら, 障害は蓄積しないはず. MISS-26は「この受診で医師がどう対応したか」を測る尺度であるため医師が丁寧に診察し共感的に対応すれば, 実際に適切な治療が行 われてなくてもMISS-26は高くなる(患者からの治療強化の要求も出ず, 医師への指摘もない). • 患者は治療が不十分であることに気づいていない可能性がある. • CIが単純な「怠慢」ではなく, 「良好な患者-医師関係の中にこそ潜みやすい」ことを示唆する. LupusQoLの一貫した負の方向性 (有意ではないが, 意味がある). • • Intimate relationshipsとBuden to others (Lupus QoLの項目)への影響はSLEの「見えにくいQoL障害」 患者は受診の度に満足感を維持しながらも日常生活の質は徐々に低下していくという状況 患者が受診体験に満足していること≠治療が適切である
#33.
結果4: 探索項目 予測因子: (Table4) HCQ使用 (OR1.98): 医師のHCQへの過信? • • HCQは疾患活動性に応じて用量調整を行う薬剤ではなく, 長期固定用量で継続される薬剤. HCQは再燃予防, 臓器障害抑制, 生命予後改善など多面的な効果が示されており, 「HCQを使用しているから 安心だ」という心理的安堵感を抱いている? • CIの古典的なメカニズム (現在の治療で十分だ(根拠の薄い)という自信」が治療強化妨げるという構造. IS薬数が少ない (OR 0.67): 原因か結果か • • • 副作用への懸念か. 「IS薬数の少ない患者程強化の余地があるはずなのに強化されない」というCIの問題と「IS数が少ない患者は, そもそも疾患が軽いから強化されない」という交絡の可能性の両方を含む結果. SELENA-SLEDAIに有意差がないにも関わらず, IS薬数が有意な予測因子であることはIS薬の使用パターンが 疾患活動性ではなく, 医師の処方習慣や施設のを反映している可能性.
#34.
結果4: 探索項目 予測因子: (Table4) 女性 (OR3.54): 性バイアスの問題 • SLE患者の90%以上が女性であるにも関わらず, 予測因子であることは女性患者の訴えが医師に過小評価されやすいという 構造的問題を示している.→疾患活動性評価や治療判断に影響しているのであれば教育・制度的介入が必要. SDI高値 (OR 1.14/点): 障害が障害を生む悪循環 • • 既存の障害がさらなる治療強化を妨げるという悪循環. • ①: GC増量への躊躇. • すでにGC関連障害がある患者に, さらにGCを増量することへの医師の心理的抵抗. • ②: 患者・医師双方の治療疲弊→現状維持バイアス
#35.
結果4: 探索項目 予測因子: (Table4) 非強化の予測因子 CIの予測因子 HCQ使用・IS薬数少 女性・SDI高 根底にあるメカニズム 医師の処方習慣・認知バイアス 患者特性への構造的バイアス・悪循環 介入可能性 医師教育・処方見直しプロトコル 性バイアスに対する意識変革 ・早期障害予防の重要性の教育 気づかなかった (無意識に強化を怠った) わかってたけどできなかった (患者特性が強化を困難にした) 有意な変数 Inertiaの性質
#36.
プログラム §1 Introduction §2 Methods § §3 Results §4 Discussion
#37.
考察の裏付け: 性差バイアスの文献的根拠 本研究の結果 (Table4): 女性であることがClinical Inertiaの有意な予測因子 OR 3.54 (95%CI 1.33-11.63, p=0.020) →他疾患領域の以下の知見と一致し, 医療における性バイアスの普遍性を示唆する. 性別による疼痛管理の格差 Guzikevits M, et al. PNAS. 2024;121:e2401331121.12) IBDにおける性別とIS薬処方 Blumenstein I, et al. J Crohns Colitis. 2011;5:203–21013) デザイン: 多施設前向きインターネット 免疫介在性炎症性疾患における 性差と治療 Lesuis N, et al. BMC Med. 2012;10:82.14) ベースコホート デザイン: 観察研究 対象:RA・IBD・PSO (瑞) 主な知見 • 女性は同等の疼痛スコアでも男性よ りも鎮痛薬が処方されにくい. • 医師の意思決定において性別が独 立した予測因子 主な知見 • 女性IBD患者は男性よりIS薬を有意 に少なく処方される. • 女性は疾患活動性が高いにも関わら ず治療強度が低い 主な知見 • 3疾患いずれにおいても女性は男性 よりIS薬使用が少ない. • 性別は治療強度の独立予測因子 (疾 患活動性で調整後も) 「女性の痛みは過大申告」という無 意識の偏見が疼痛管理を左右する 治療の積極性における性差が疾患 コントロール不良に直結 疾患を越えた普遍的パターン: 女性への治療は一貫して控え目 疾患活動性の訴えが過小評価される構造 活動性が高くても治療強化されにくい SLEへの外挿? デザイン: 大規模後ろ向き観察研究 対象: 救急・外来受診患者 (以国) 対象: IBD患者 (独) 疾患・国・評価手法を越えた一貫したパターン→女性SLE患者へのCIはシステムに内在する性バイアスの反映であり, 意識的な対策が必要
#38.
本研究の限界点 ① Clinical Inertiaの定義 ② 研究デザインの限界 SLEにおける標準化された定義がなく, 本研究独自の基準 を使用. CI群には患者希望(現状維持バイアスや経済的問 題)や医療上の理由で意図的に強化を見送った例も含まれ る. 後方視的なコホートのため因果推論に制約あり. 日本国内 の特定施設のデータであり, 外的妥当性に限界. ③ ④ 欠測データ MICEで補完. LupusQoL (最大433例)やMISS-26(最大 153例)の欠測が多く, その影響は不明. QoLや満足度は自 己報告であり, 回答バイアスの可能性. 観察期間 1年間のアウトカムのみ評価. Clinical inertiaの長期的影 響は不明.
#39.
参考文献 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Miyake H, Kida T, Yoshimi R, Michizu Y, Nishimura K, Sada KE, et al. Factors and outcomes related to clinical inertia in systemic lupus erythematosus: a multicentre LUNA cohort study. Rheumatology (Oxford). 2026 Jan 8;65(1):keaf504. PMID: 40981511. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001 Nov 6;135(9):825-34. PMID: 11694107. https://showa-u-rheum.com/research-facility/ 2026/07/21 閲覧 Doria A, Gatto M, Zen M, Iaccarino L, Punzi L. Optimizing outcome in SLE: treating-to-target and definition of treatment goals. Autoimmun Rev. 2014 Jul;13(7):770-7. PMID: 24480071. Wolf MH, Putnam SM, James SA, Stiles WB. The Medical Interview Satisfaction Scale: development of a scale to measure patient perceptions of physician behavior. J Behav Med. 1978 Dec;1(4):391-401. PMID: 755868. McElhone K, Abbott J, Shelmerdine J, Bruce IN, Ahmad Y,Teh LS et al. Development and validation
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