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一般内科診療で診るリウマチ性多発筋痛症
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概要
• リウマチ性多発筋痛症だと思うんだけど...診断ってどうすればいいの?
• ここで治療受けたいって言われたけどウチの病院、リウマチ科ないんだよね...
• どんなときに専門医に紹介すべきなの?
こんなお悩み、ありませんか?
このスライドでは
• 初期研修医
• 総合内科・一般内科の医師
=リウマチ性多発筋痛症(PMR)の診療をする機会がある非リウマチ科専門医
に向けて、診断・治療のポイントや専門医への紹介タイミングについて解説していきます!
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
杉原 毅彦 . 日内会誌 106:2125~2130,2017.
Bird HA, et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis. 1979 Oct;38(5):434-9.
Dasgupta B, et al. Arthritis Rheum. 2012 Apr;64(4):943-54.
大野滋, 鈴木毅, 小笠原倫大. リウマチ診療レベルアップ 関節エコービジュアルレシピ 解剖学的視点とプローブ走査もわかる!. 南江堂. 2016年.
Dasgupta B,et al. Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):484-92.
González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Lancet. 2017 Oct 7;390(10103):1700-1712.
Ungprasert P, Sanguankeo A, Upala S, Knight EL. 2014 Dec;44(3):366-70.
Dejaco C, et al. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2569-80.
Hernández-Rodríguez J, Cid MC, López-Soto A, Espigol-Frigolé G, Bosch X. Arch Intern Med. 2009 Nov 9;169(20):1839-50.
グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症の管理と治療のガイドライン 2023 年版
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テキスト全文
リウマチ性多発筋痛症の概要と対象者
#1.
⼀般内科診療で診る リウマチ性多発筋痛症 ゆっこ＠膠原病・リウマチ内科
#2.
このスライドの対象者 • • • リウマチ性多発筋痛症だと思うんだけど…診断ってどうすればいいの︖ ここで治療受けたいって⾔われたけどウチの病院、リウマチ科ないんだよね… どんなときに専⾨医に紹介すべきなの︖ こんなお悩み、ありませんか︖ このスライドでは • 初期研修医 • 総合内科・⼀般内科の医師 ＝リウマチ性多発筋痛症(PMR)の診療をする機会がある⾮リウマチ科専⾨医 に向けて、診断・治療のポイントや専⾨医への紹介タイミングについて解説していきます︕
リウマチ性多発筋痛症の症状と診断方法
#3.
リウマチ性多発筋痛症(PMR)って︖ • ⾼齢者に多く発症する • 男⼥⽐は1:2〜3程度 • 肩〜頸部・臀部〜股関節周囲の痛み • 朝のこわばりをともなう • 亜急性から慢性に発症 • 症状は対称性に認めることが多い • 微熱・体重減少・倦怠感などの全⾝症状を伴うことも多い →近年では患者数の増加が指摘されている ⾼齢化に伴い、⼀般内科診療の場でも出会う可能性がある疾患 杉原 毅彦 . ⽇内会誌 106:2125~2130，2017.
診断基準と分類基準の詳細
エコー検査のポイントと診断基準の限界
PMRに類似した疾患と血液検査の重要性
悪性腫瘍の合併と症例提案
リウマチ性多発筋痛症の治療法と副作用対策
グルココルチコイド誘発性骨粗鬆症のリスク評価
患者への説明と重要なメッセージ
#4.
どうやって診断する︖ • まずは特徴的な症状から、PMRを疑う 「肩が痛くて腕が上がらない」「お尻が痛くて動けない」 「こわばってベッドから起き上がれない」 • 微熱・⾷欲不振・倦怠感・抑うつなどを伴うことがある • ⾝体所⾒では、上肢の挙上制限・股関節部の圧痛・ 上腕部や⼤腿部の筋把握痛などを認める • いくつかの診断基準・分類基準があるので参考にする • ただし、基準を満たしたから診断確定︕ではないことに注意 • とくに重要なのは他疾患を除外すること
#5.
Birdらの診断基準 1. 両肩の痛み and/or こわばり 2. 初発〜症状完成まで２週間以内 3. 初診時の⾚沈 40 mm/hr 以上 4. 朝のこわばりの持続時間が1時間以上 5. 65歳以上 6. うつ状態 7. 両側上腕の圧痛 および/または 体重減少 3項⽬以上、または上記1項⽬と臨床的・病理学的な側頭動脈の異常があればPMRの可能性がある ※本基準のみで確定することは出来ない→かならず他の鑑別診断を除外する ※ステロイドの診断的治療が、診断をより確実にするために有⽤ Bird HA, et al. An evaluation of criteria for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis. 1979 Oct;38(5):434-9.
#6.
EULAR/ACR＊のPMR暫定分類基準 2012年 ＊欧州/⽶国リウマチ会議 ⾮リウマチ専⾨医であれば「超⾳波なし」 を使う機会が多いと思います︕ 前提条件︓age≧50歳・両肩の疼痛・CRP上昇 and/or ⾚沈亢進 項⽬ 超⾳波なし 超⾳波あり 朝のこわばり ≧45分 2点 2点 臀部の痛み または股関節可動制限 1点 1点 RF、抗CCP抗体 陰性 2点 2点 肩・股関節以外に関節症状なし 1点 1点 少なくとも⼀側の肩の滑膜炎・滑液包炎※と 股関節の滑膜炎・転⼦包炎 - 1点 両肩の滑膜炎・滑液包炎※ - 1点 （超⾳波検査所⾒） 超⾳波検査なしで5点以上、ありで4点以上をPMRと分類する ※三⾓筋下滑液包炎、上腕⼆頭筋腱鞘滑膜炎、肩甲上腕関節滑膜炎 Dasgupta B, et al. Arthritis Rheum. 2012 Apr;64(4):943-54. より作成
#7.
エコー検査のポイント(上腕⼆頭筋腱⻑頭の腱鞘滑膜炎) 最もわかりやすいのは︖ どうやって検査する︖ →上腕⼆頭筋腱⻑頭の腱鞘滑膜炎 ①患者さんの姿勢 • 患者さんに座ってもらう • 検査する側の肘を直⾓に曲げてもらう ココ︕ • ⼿のひらを上に太ももの上に置いてもらう ⽚⼿だけでこれをやっている感じ →→→ ②プローブのあてかた ⼀番わかりやすいのは 腱の横断像なので どのプローブ︖ →表在臓器⽤の⾼周波リニアプローブ 10MHz以上のものが使いやすい とりあえず、 初⼼者のうちは 横に当てればOK このあたり 上下に動かして 上腕⾻頭を探す ⼤野滋, 鈴⽊毅, ⼩笠原倫⼤. リウマチ診療レベルアップ 関節エコービジュアルレシピ 解剖学的視点とプローブ⾛査もわかる︕. 南江堂. 2016年.
#8.
エコー検査のポイント(上腕⼆頭筋腱⻑頭の腱鞘滑膜炎) どんなふうに⾒える︖ ①正常だと上腕⾻の⼤結節と⼩結節の間に ⼆頭筋腱⻑頭(図の★)が⾒える ②腱鞘滑膜炎があると ⼆頭筋腱⻑頭(図の★)の周囲の腱鞘が 滑液貯留により拡張している ⼤ 結 節 ★ 上腕⾻ パワードップラーだと 腫れた腱鞘滑膜に 豊富な⾎流シグナルが あることがわかります ⼩ 結 節 ★ ⼤ 結 節 上腕⾻ ⼩ 結 節 ⽬⽟焼き ★注意★ この所⾒があったからといって絶対PMR︕ではありません︕︕︕ ⾮リウマチ性疾患との鑑別には有⽤ですが、滑膜炎をきたすリウマチ性疾患は否定できません︕︕︕
#9.
診断基準・分類基準で診断は確定できる︖ →NO︕︕︕ たとえば、2012年のEULAR/ACR暫定分類基準は • 超⾳波所⾒ありで感度68%、特異度78% • 超⾳波所⾒なしで感度66%、特異度81% 関節リウマチとの鑑別時の特異度は65% →「絶対確実に診断できる基準」ではない︕︕︕ リウマチ性疾患・感染症など他疾患の鑑別が必要 とくにSeronegative RA（RF,抗CCP抗体陰性の関節リウマチ）との鑑別は専⾨医でも難しいことがあります︕ 治療経過の中で判断せざるをえないことも…。 もし診断に迷ったら、膠原病内科専⾨医にコンサルトを Dasgupta B,et al. Ann Rheum Dis. 2012 Apr;71(4):484-92.
#10.
PMRに類似した症状を⽰す疾患 炎症性リウマチ性疾患 関節リウマチ ⾼齢発症脊椎関節炎 RS3PE症候群 炎症性筋疾患 その他の膠原病 （全⾝性エリテマトーデス、⾎管炎、 強⽪症、シェーグレン症候群など） 偽痛⾵・Crowned dens症候群 ⾮炎症性リウマチ性疾患 変形性関節症 回旋筋腱板疾患、肩関節周囲炎 線維筋痛症 感染症 ウイルスおよび細菌感染症 （例︓細菌性⼼内膜炎、結核感染症） 悪性腫瘍 固形癌 ⾎液疾患 （例︓多発性⾻髄腫、リンパ腫、⽩⾎病） その他 パーキンソン病 甲状腺および副甲状腺疾患 ビタミンD⽋乏症 薬物誘発性筋疾患 原発性アミロイドーシス González-Gay MA, Matteson EL, Castañeda S. Lancet. 2017 Oct 7;390(10103):1700-1712.
#11.
⾎液検査 何を出せばいい︖︖︖ • 炎症所⾒→CRP,⾚沈 • 関節リウマチとの鑑別→RF,抗CCP抗体 • 他の膠原病・類縁疾患の鑑別 →抗核抗体・CPK/アルドラーゼ（特に筋炎との鑑別）・ANCA • ステロイド使⽤のための必須項⽬→HBs抗原 →陰性ならHBs抗体、HBc抗体︓de novo肝炎のリスク評価 ※参考項⽬としてMMP-3 →PMR患者さんでは⾼度の上昇を認めることが多い なお、ステロイド内服で上昇するため 疾患活動性の評価には使⽤できないことに注意が必要︕
#12.
症例提⽰︓初診時にPMRと診断された顕微鏡的多発⾎管炎の1例 74歳 ⼥性 およそ2ヶ⽉前に両肩と臀部の痛み・朝のこわばりと⼿⾜の痺れを認め前医を受診した。 CRP 16mg/dLと⾼値でRF,抗CCP抗体陰性であったことからPMRと診断された。 プレドニゾロン(PSL) 15mg/day処⽅され、疼痛は軽減したが⼿⾜の痺れは残存した。 2週後に12.5mg/day、4週後に10mg/dayに減量された。 治療開始7週⽬に咳嗽・少量の⾎痰を認め精査のために当院⼀般内科へ紹介された。 CTで右肺優位にびまん性すりガラス影・浸潤影を認めた。 ★本症例のポイント★ 気管⽀鏡検査で肺胞出⾎と診断された。 MPO-ANCAを測定したところ289 IU/mLと⾼値陽性であった。 ANCA関連炎も重要な鑑別のひとつ ⼿⾜の痺れは多発単神経炎であったことが判明した。 以上から、顕微鏡的多発⾎管炎(MPA)の診断に⾄った。 当初の症状もPMRではなくMPAによる筋痛と考えられた。 ⾮典型的な症状 （この場合は⼿⾜の痺れ）があれば 他疾患も鑑別をする必要がある︕ ※筆者が実際に経験した症例をもとに作成した模擬症例ですのでご了承ください
#13.
悪性腫瘍の検索は必須︖︖︖ PMRおよび側頭動脈炎の患者のメタアナリシスでは 悪性腫瘍の合併率はわずかに増加 →選択バイアスの可能性がある研究を除外すると有意差なし （患者さんの年齢的にも）悪性腫瘍合併は考慮するべきだが 全員に全⾝精査をしっかり⾏う必要はない それぞれの患者さんごとにどこまでするか考慮する →体重減少を認める例・⾮典型例・難治例などでは 特にしっかりスクリーニングする Ungprasert P, Sanguankeo A, Upala S, Knight EL. 2014 Dec;44(3):366-70.
#14.
症例提⽰︓悪性腫瘍合併リウマチ性多発筋痛症の1例 72歳 男性 2週間ほど続く両肩の痛みあり、 炎症所⾒上昇(CRP 5mg/dL)を伴っていたため当院に紹介。 エコーで両上腕⼆頭筋腱⻑頭の腱鞘滑膜炎および右三⾓筋下滑液包炎を認めた。 他のリウマチ性疾患は否定的であり、PMRと診断した。 プレドニゾロン(PSL) 20mg/day処⽅し、症状はやや軽減したが残存した。 胸腹部造影CTや上部・下部消化管内視鏡では悪性所⾒はなかった。 その後の外来フォロー時に、⾆に難治性の⼝内炎があると訴えがあった。 ⼝腔外科へ紹介したところ、⾆癌であったことが判明した。 ※筆者が実際に経験した症例をもとに作成した模擬症例ですのでご了承ください
#15.
巨細胞性動脈炎の合併に注意 • PMRの発症時や経過中に約20%ほど合併すると⾔われている • “側頭動脈炎” →側頭部痛・頭⽪痛・顎跛⾏(⾷事中に咀嚼筋が疲労し痛む)など →眼動脈領域の障害による視⼒低下・失明を起こす可能性がある • 側頭動脈炎を伴わない⼤動脈炎などのケースも多い →初期は特異的な症状に乏しいことも 発症時に側頭動脈炎様の症状があるとき 治療後も炎症反応が陰性化しないときなどは合併を考慮する →専⾨医コンサルトを 杉原 毅彦 . ⽇内会誌 106:2125~2130，2017.
#16.
治療について • 基本的にはステロイドがよく効く（効かなければ他疾患も考慮すべき） • 国内で制定された治療ガイドラインなどはない →2015年EULAR/ACRのアルゴリズム︓ 12.5-25mg/dayで開始し漸減 ※次ページ参照 • 再発が多い→23〜55%で経過中に再発するという報告 • 治療抵抗性や再発を繰り返す場合は︖ Ø 診断の⾒直し、巨細胞性動脈炎合併を考慮 Ø 治療に難渋する場合はメトトレキサートの併⽤を検討 →専⾨医コンサルトを Dejaco C, et al. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2569-80. Hernández-Rodríguez J, Cid MC, López-Soto A, Espigol-Frigolé G, Bosch X. Arch Intern Med. 2009 Nov 9;169(20):1839-50.
#17.
ステロイド治療の詳細について 開始時は12.5-25mg/day ※病状・併存疾患(糖尿病・⾻粗鬆症・緑内障など)などに応じて調整して良いが 7.5mg/day以下の低⽤量・30mg/dayを超える⾼⽤量は推奨されない 漸減の仕⽅（絶対︕ではなく参考程度に…経過を⾒ながら調整） 初期︓ 4〜8週間以内にPSL 10mg/dayまで漸減 以降は中⽌するまでPSL 1mgずつ4週間ごとに漸減 （または10/7.5mgを交互に投与するなど1.25mgずつでもOK） 再発時︓ 再発前の⽤量まで増量 →再発時の⽤量まで徐々に減量する（4〜8週間以内） Dejaco C, et al. Arthritis Rheumatol. 2015 Oct;67(10):2569-80.
#18.
治療の副作⽤対策はどうする︖ • ステロイドの副作⽤ →感染症・糖尿病・消化管粘膜障害…⾊々ありますが （詳しくは成書や他のスライドをご参照ください） 他科の先⽣が忘れがち（あくまで私⾒ですが）なのは⾻粗鬆症対策 グルココルチコイド3ヶ⽉以上使⽤中/使⽤予定 →スコアリングシステム(次ページ)で危険因⼦評価 →3点以上であれば薬物療法を︕ 年齢やステロイドの投与量のみで3点を超える⼈がいる 特にPMR患者さんは基本的に⾼齢患者 →ほぼ全例で⾻粗鬆症の薬物療法を⾏う必要があることを忘れずに
#19.
グルココルチコイド(GC)誘発性⾻粗鬆症のリスク評価 危険因⼦ 経⼝GC≧3ヶ⽉ 既存⾻折 スコア評価 年齢(歳) スコア≧3 薬物療法 窒素含有ビスホスホネート製剤 抗RANKL抗体 PHT1受容体作動薬 活性型ビタミンD SERM スコア<3 経過観察 定期的な リスク評価 ステロイド量 PSL換算 (mg/day) 腰椎⾻密度 (%YAM) スコア なし 0 あり 7 <50 0 50≦ <65 2 ≧65 4 <5 0 5≦ <7.5 1 ≧7.5 4 ≧80 0 70≦ <80 2 <70 4 グルココルチコイド誘発性⾻粗鬆症の管理と治療のガイドライン 2023 年版 より作成
#20.
Sick dayの指導を必ず⾏う • ステロイド薬を継続的に飲んでいると副腎抑制が起こる • 「⾷事がとれないから」と休薬すると副腎不全のリスク →患者さんへの教育を忘れずに • どうしても内服できない時は︖ →内服量の1.5〜2倍量を経静脈的投与 Ex.）プレドニゾロン10mg →⽔溶性プレドニゾロン15〜20mgを投与する
#21.
患者さんへの説明例（ご参考までに） 処⽅する「プレドニゾロン」は 全ての⼈が⽣理的に分泌しているホルモンをお薬に応⽤したものです。 炎症を抑えたり過剰な免疫の働きを抑えたりします。 栄養分やミネラルの代謝などにも関わるホルモンです。 「ストレスホルモン」とも呼ばれ、 体に負担がかかった時に多く分泌されます。 プレドニゾロンをしばらく飲んでいると、 体がホルモンをもらうのに慣れてしまいます。 ⾃律的なホルモン分泌が難しくなってしまっているかもしれません。 体調が悪い時に⾃⼰判断でお薬を中⽌してしまうとホルモン不⾜に陥ります。 そうすると、ストレスに対する正常な反応ができなくなり、 危険な状態になりかねません。 調⼦が良い時はもちろん、 体調不良時も⾃⼰判断でお薬を中⽌することがないようにしてください。
#22.
Take home message ★リウマチ性多発筋痛症診断時は関節リウマチをはじめとする リウマチ性疾患・感染症・悪性腫瘍の鑑別が重要 ★診断に迷った時・巨細胞性動脈炎合併が疑われる時・ 治療困難例は専⾨医に相談を もちろん、困った時は これら以外でも紹介してください︕ ★副作⽤対策もしっかり⾏う
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