神経性食思不振症患者に対して、高カロリー投与と低カロリー投与の治療成績

JAMA Pediatr, 2021 Jan; 175(1): 1–9.

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神経性食思不振症患者に対して、高カロリー投与と低カロリー投与の治療成績

1. Short-term Outcomes of the Study of Refeeding to Optimize Inpatient Gains for Patients With Anorexia Nervosa－神経性食思不振症患者に対して、高カロリー投与と低カロリー投与の治療成績－ JAMA Pediatr, 2021 Jan; 175(1): 1–9. Andrea K.Garber,PhD, RD 抄読会　研修医O先生 2022/5/30

2. ●管理人コメント 当院においてANのために入院する症例は、基本的に絶対入院の適応といわれる標準体重の55%程度というケースが多いので、1200kcalでもドキドキしてしまいますね… あとは米国のmean BMIがどれくらいか、という点も話題になりました（こちらのサイトだとBMI平均30、という記載もあったので、日本ともだいぶイメージが違うのかもしれません） そこまで重症でないパターンでは比較的早期のカロリーアップが目指せそうですが、電解質異常は両群で起こるようなので注意が必要ですね

3. Introduction 神経性食思不振症(AN)の入院患者に対する標準的な栄養投与は、リフィーディング症候群のリスクを抑えるために、低カロリーから慎重に進めるものだが、入院期間が長期になる。 限られた研究だが、高カロリー投与はリフィーディング症候群のリスクを増加させることなく、予後を改善させることを示唆している。 神経性食思不振症患者に対する低カロリー投与と高カロリー投与の短期的な有効性、安全性、費用を比較する。

4. PICO P：2016年2月8日から2019年3月7日まで、神経性食思不振症または非定型食思不振症で入院した12歳から24歳の120人 I：高カロリー投与　HCR群 C：低カロリー投与　LCR群 O：短期的な有効性、安全性、費用対効果

5. Methods HCR群： 2000kcal/日から始めて200kcal/日ずつ増加 LCR群： 1400kcal/日から始めて200kcalずつ隔日で増加 身長、年齢、目標体重より定めた個人の目標カロリーまで、プロトコルに従って増量 食事で摂取できなかったカロリーは、高エネルギー経口液体ミルクで代用 全ての患者は1日1回ミネラル入り成人用マルチビタミンと1日2回500mgの炭酸カルシウムを摂取

6. 採血は最初の1週間は毎日、その後は隔日に実施。電解質異常は以下プロトコルに従って、基準値を下回った時のみ補充

7. Outcome 短期的な有効性：医学的安定を回復するまでの時間。以下の6つの指標により測定。 24時間心拍数45回/分以上、収縮期血圧90mmHg以上、体温35.6℃以上、起立性心拍数増加35回/分以下、起立性収縮期血圧減少20mmHg以下、年齢別median BMI75％以上 安全性：電解質異常の発生率 リン<3.0mg/dl、マグネシウム<1.8mg/dl、 カルシウム<8mg/dl、カリウム<3.5mEq/l 費用対効果：入院期間の短縮

8. ANまたはAANに続発する栄養不良で、医学的に不安定な状態で入院している12歳から24歳の患者 以下を除外 ｍBMIの60％未満、過去6か月以内の入院歴、妊娠中、慢性疾患、積極的自殺行為、精神病がある 参加者の選別 HCR群：60人 LCR群：51人

9. 解析 多施設共同無作為化臨床試験 少なくとも1日間の治療を受けた、全ての無作為化された参加者を含む修正 ITTアプローチ

10. 短期的な有効性 HCR群が3日間早く医学的安定に回復した。 Results

11. 短期的な有効性 徐脈で入院した患者のHCR群が心拍数を4日早く回復させた。 体重増加はHCR群が0.79kg(mBMI2.3％)大きかった。

12. 安全性 治療中の電解質異常の発生率や補充を必要とする割合は群間差なし。 HCR群でリンとマグネシウム低下が早期に発生した。

13. 費用 HCR群が４日間入院期間が短く、入院費は一人当たり19056ドル節約できると推定される。

14. Discussion HCRによってリスクが増加したり、より集中的な電解質管理の必要性を示す証拠は示されなかった。 HCRでは電解質低下時期が早く、最初の1週間は連日の採血が望ましい。 先行研究では入院中の体重増加、外来治療では最初の3〜4週間の体重増加が、12ヶ月後の体重回復と関連することが報告されている。本研究では12ヶ月後まで参加者を追跡して、HCR vs LCRによる長期臨床寛解を比較している途中である。

15. Limitation 治療法は盲検化されていない。ベッドサイドに食事を提供しており、医師・患者は食事を見てカロリーを推定できた。 mBMIが60％以下の患者は医学的脆弱制を懸念して除外したため、本研究の結果を極度の栄養不良患者に適応することはできない。 リフィーディング症候群を結果とするには実現性と倫理性で疑問があるため、電解質異常を結果として用いた。栄養投与は厳密な医学的管理の下行うべきである。

16. FINER Finer：食事や血液検査のみで実行可能 Interesting：高カロリー投与で電解質異常が増加するか Novel：先行研究はあるが、米国で行われた初めての無作為化臨床試験 Ethical:倫理的問題はない Relevant：入院期間の短縮や長期予後改善が期待できる