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急性期医療におけるIVRと多職種連携 ～外傷・救急・緊急IVR～
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投稿した先生からのメッセージ
このスライドは、複数の講演会／発表をまとめて作っています。ストーリーが成り立つように順番を入れ替える、一部のスライドを削除するなどしていますが、基本はオムニバスなので、ご容赦ください。IVRに従事しているコメディカル、IVR研修を始めたばかりの放射線科医、IVRを理解したいと考えている他科の先生などにお勧めです。
概要
急性期医療において、IVR（画像下治療）は外傷や緊急時の対応で重要な役割を果たします。本スライドでは、IVRの考え方、治療戦略、救急IVRの特性について詳しく解説します。特に、IVR医が直面する課題や、使用する道具、タイムマネジメントの重要性についても触れます。さらに、IVRを行う際の多職種連携の必要性を強調し、救急診療のスタンダードに基づいたアプローチを提示します。これにより、医師の皆さまがより効果的な治療を行うための知識を深められることを期待しています。
本スライドの対象者
医学生／研修医／専攻医／専門医
参考文献
JETEC
JATEC
SSTT
IVRのすべて
IVRマニュアル
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テキスト全文
急性期医療におけるIVRと多職種連携の概要
#1.
急性期医療におけるIVRと多職種連携 〜外傷・救急・緊急IVR〜 札幌東徳洲会病院 救急集中治療センター 兼 画像・IVRセンター 松田律史 （2024−2026年度講演を元に再構成）
#2.
閲覧頂くに当たっての注意点 様々な講演会を混ぜて作ったスライドです。 • このスライドは、複数の講演会／発表をまとめて作っています。 • ストーリーが成り立つように順番を入れ替える、一部のスライドを削除するなど していますが、基本はオムニバスなので、ご容赦ください。 • IVRに従事しているコメディカル、IVR研修を始めたばかりの放射線科医、IVRを 理解したいと考えている他科の先生などにお勧めです。
#3.
紹介：IVRの考え方、組み立て方 IVR医はどのようにIVRを計画しているのか？ ①何で見るか？ 針先、対象臓器、ワイヤー US：被曝なし、深部苦手 CT：被曝あり、深部得意 X線：被曝あり、比較的簡便 MRI：特殊環境 ②何を使うか？ 共通：針、ワイヤー 針：金属針、プラスティックカニューレ針 ワイヤー：親水性・スプリング 目的別： 血管系：シース、カテーテル 非血管系：ドレナージ ③何をするか？ 治療内容によって当然異なる 塞栓術：塞栓物質 ドレナージ：ドレーン 拡張術：ステント 形成術：骨セメント etc…
IVRの考え方と治療計画の立て方
#4.
紹介：IVRの考え方、組み立て方 IVR医はどのようにIVRを計画しているのか？ ①何で見るか？ 場所 針先、対象臓器、ワイヤー US：被曝なし、深部苦手 CT：被曝あり、深部得意 X線：被曝あり、比較的簡便 MRI：特殊環境 ②何を使うか？ ③何をするか？ 道具 治療内容によって当然異なる 共通：針、ワイヤー 針：金属針、プラスティックカニューレ針 ワイヤー：親水性・スプリング 目的別： 血管系：シース、カテーテル 非血管系：ドレナージ 目的 塞栓術：塞栓物質 ドレナージ：ドレーン 拡張術：ステント 形成術：骨セメント etc…
#5.
IVR全般においてサポートがあると嬉しい話 専門職としての知識と「IVRマニア」としての知識は別 • • 専門職としての知識／技量（＝診療放射線技師のアイデンティティ） • 撮影条件：線量の適正化、Working angleの提案、計測など • 装置特性：寝台の傾斜、デジタルズーム、マスクなど IVRマニア的な部分のサポート（おまけ） • デバイス知識：何が通る？どんな特性？ • 他領域の知識：循環器内科・脳神経外科・心臓血管外科の在庫など
#6.
≒ 緊 急 ◯◯IVR 救 急 ◯◯IVR
緊急IVRと救急IVRの定義と重要性
#7.
少し用語の整理をします 緊急IVR≒救急IVR＝（外傷IVR＋内因性救急IVR） • 救急IVRの定義は確立されていない（ 予定外IVR全て？） • 救急IVRの分類の一案（臨床放射線 Vol.63, No. 12, 2018より引用） • • 血管系IVR → 多岐に渡り、こちらが主役 • 成因による分類：外傷IVR vs 非外傷IVR（出血点・治療優先順位の複雑性） • 病態による分類：止血 vs 血行再建 非血管系IVR → 基本的にはドレナージ（PTCD/PTGBDなど含む）
#8.
緊急IVR≒救急IVR 予定外に急いでやるIVRは 全て救急IVR と言う説もある
#9.
本当にそれで良いのか？ そもそも「救急」とは？
#10.
救急の真髄とは 「蘇生」である
救急医療における蘇生の真髄と評価方法
#11.
蘇生とは？ 死なないようにすること
#12.
ABCDE APPROACHと時間軸を意識した4R 救急の真髄とは「蘇生」である Airway • 4R（4つの適切性） • The Right care Dysfunction of CNS O2 • to the Right casualty • at the Right location Exposure & environment • and Right time • 時間を意識した診療が必要 Breath Circulation
#13.
時系列に沿った評価様式＝救急診療のUNIVERSAL DESIGN 救急の真髄とは「蘇生」であるが、それだけで十分なのか？ ① ② ③ ④ ①第一印象 ：蘇生的介入判断（死んでる or 死にそう） ②初期評価 ：生理学的な評価（ABCDEアプローチ） ③二次評価：解剖学的な評価（隅々触ってみる） ④三次評価：見逃しがないか確認
#14.
救 急 ◯◯IVR
外傷IVRの重要性と治療戦略
#15.
救急診療のUNIVERSAL DESIGNに沿った救急IVRの考え方 共通した根幹を成す救急初期診療と外傷学の考え方 ① ② 蘇生的IVR ③ ④ よくある緊急IVR ①〜②：蘇生的IVR → 超緊急、Damage Controlも検討 ③：通常の救急IVR → 状態悪化予防としてのTAEなど ④：翌日の定期IVR → 圧迫骨折への経皮的椎体形成術など
#16.
私見 救急IVRには、 致死的状態を脱却する蘇生と 病態悪化を抑制する緊急治療が 含まれる
#17.
蘇生的IVRの代表が 外傷IVRなのでは？
#18.
外 傷 ◯◯IVR
ダメージコントロールと外傷死の四徴
#19.
外傷IVR（≠ DCIR）は特殊領域 外傷診療を行う上で大事なキーコンセプト IVR • 多発外傷＝死にそうな多部位からの出血が存在 → 後腹膜出血 • 骨盤 腹腔内出血 血胸 頭蓋内血腫 Ope 手術とIVRは外傷治療の両輪を成す噛み合う必要がある → • 短時間に複数の治療を行う必要性 途中で変更や損傷を見極めて併用が必要 DCIR：確実且つ迅速な止血 • ＞＞ 機能温存／低侵襲 具体的な戦術： • 塞栓物質：NBCA＋Lipiodol®が多い • 時間基準：全体で1時間以内、1血管10分以内
#20.
Damage control＝救命を最優先にした治療戦略 外傷診療を行う上で大事なキーコンセプト ダメージコントロール蘇生 病院前診療 DC0 蘇生的手術 DC1 集中治療 DC2 計画的再手術 DC3 閉腹術・再建術 DC4 ダメージコントロール手術 低血圧を許容した輸液制限 ＋ 凝固障害を抑制する輸血 DCIR ダメージコントロールとは？ 元々は軍事用語。被弾した軍艦を直近基地まで 帰還させる対処方法。 →「死なないようにして次に繋げる」治療
#21.
外傷死の三徴＋低カルシウム血症 救急診療のUNIVERSAL DESIGNだけじゃない外傷蘇生の勘所 初期介入 出血による消耗 輸液による希釈 凝固異常 管理のポイント SBP 80〜90mmHgに維持 深部体温36度以上を維持 トラネキサム酸2g 1時間毎採血：ABG、CBC、凝固 グルコン酸Ca適宜 FFP 8単位 低Ca血症 消耗・希釈 クエン酸キレート 低体温 アシドーシス 室温輸液を急速に1L投与 生理食塩水による高Cl血症 →0.25度体温下がる 循環不全による高Lactate血症
#22.
血行動態と外傷死の四徴から見るDCIRの適応判断 DCSに倣った考え方 HR SBP DBP 心臓 血管 陽性変時作用 陽性変力作用 末梢血管抵抗増大 定型的治療 代償不能域 （切迫心停止） DCIR 外傷死の四徴が出現でもDCIR考慮
C-COA SYSTEMによる多職種連携の強化
#23.
C-COA SYSTEMで有機的な連携を図る 関連部署が多く、治療も多岐に渡るので、整理が必要 Commander 蘇生リーダー 輸血 管理 処置 担当 Conductor 治療リーダー Operator 術者 Assistant 助手 Ope/IVR担当 全身 管理 気道 管理 薬剤 担当
#24.
外傷IVR、どうやって組み立てるか？ 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • D：デバイスは何が良いか？ • I：何処からの出血か？動脈性か静脈性か？ • R：処置後にバイタルサインは改善したか？他の損傷は？ • E：実行可能な範囲で最良の手法を採っているか？ • C：手法を変更する必要はあるか？ • T：何分かかっているか？何処で終えるか？
#25.
外傷IVR、どうやって組み立てるか？ 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • D：デバイスは何が良いか？ • I：何処からの出血か？動脈性か静脈性か？ • R：処置後にバイタルサインは改善したか？他の損傷は？ • 術前のIVR医は少しでも画像を検討して治療計画に時間を割きたい！ E：実行可能な範囲で最良の手法を採っているか？ • C：手法を変更する必要はあるか？ • T：何分かかっているか？何処で終えるか？ 塞栓はバイタルサイン安定化の手段 美しさの追求？欲張りは身を滅ぼす。 • • • • • • 術中バイタルサインと輸血の残量は常に意識 術中バイタルサインと輸血の残量次第で治療を変える。
#26.
TAEはSENCEで考える 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • S：Speed & Space →出血空間はFree＞Loose＞Tight • E：Easy to approach →何処からが到達し易い？ • N：Number →何ヶ所TAEするのか？ • S：Selectivity（vs Speed） →選択すべきか、速度優先か？ • E：Extravasation/pseudo-aneurysm →回り込み血流に注意
TAEの戦略と実行における考慮点
#27.
TAEはSENCEで考える 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • S：Speed & Space • E：Easy to approach • N：Number • S：Selectivity（vs Speed） • E：Extravasation/pseudo-aneurysm Free：胸腔内、腹腔内（空のカップ） Loose：後腹膜、脾臓（ゼリー） Tight：筋肉・肝臓（果物）
#28.
TAEはSENCEで考える 内因性ショックよりもロジックは複雑になりがち • S：Speed & Space • E：Easy to approach • N：Number • S：Selectivity（vs Speed） • E：Extravasation/pseudo-aneurysm
#29.
蘇生的IVR・外傷IVRにおいてサポートがあると嬉しい話 兎にも角にも「時短」が大切！ • 診療放射線技師は「放射線科医の次に画像に詳しい医療人」 Device選択 → • 出血の同定 → 時系列で判断する 適切な撮影条件で撮る 矢状断・冠状断などを作る • 経路の設定 → 回り込みもあり得る 3D作成する • • 選択血管の分岐角度など 時間管理をできる人がいなくなりがち • 致死的出血 → 1時間毎のCBC/凝固/血液ガス分析は必須 • 処置の時間 → 手技が5分停滞したらアラートを鳴らす
#30.
PRESTO：IVR医が早期に外傷チームに参加する意義 IVR医としての技術と読影医としての技術を遺憾無く発揮する Prompt and Rapid Endovascular Strategies in Trauma Occasions ②即時読影＋意思決定 ①IVRチーム早期参加 （シース確保など） ③蘇生的TAE（DCIR） J. Matsumoto et al., 2015 （発表者により一部加筆）
救急医とIVR医の役割と協力の重要性
#31.
OPEなのかIVRなのか、それが問題だ 治療戦略をどう決めているのか？ Ope IVR 共通したポイント 迅速性 DCSなら速い DCIRなら速い 治療にかけられる時間の判断が必要 確実性 選択した手技による 塞栓物質による 応急処置なのか根治なのか意識する 頭蓋内出血 後腹膜血腫 各手技の得意分野を組み合わせる 心嚢血腫 膵頭部領域 1つの方法にこだわらない 胸腔内血腫 腰動脈系 例：腹腔内出血ショックで開腹して 腹腔内出血 骨盤骨折 安定化した上でCT撮ってTAE 動脈以外でも戦える 動脈出血がターゲット 見極めに造影CTが必要 得意な損傷 得意な血管 ポイント Compartment syndromeに強い Compartment syndromeに弱い 腹腔内圧の意識を常に持つ
#32.
救急医とIVR医の コラボレーション
#33.
救急医と放射線科医は根本的に違う生き物である 違うことを認識して、その上で共同するためには工夫が必要 • • （救命）救急医＝Resuscitation & Total managementの専門家 • Resuscitation：生理学的徴候の安定化（心停止のみならず） • Total management：損傷部位の把握、治療優先順位の選定など 放射線科医＝Diagnosis & IVRの専門家 • Diagnosis：異常所見を拾い上げて解釈を与える読影能力 • IVR（in Tactics）：損傷の修復や止血を迅速且つ最小侵襲で行う治療能力
#34.
相互に上手くやる為のコツとは？ 努力の仕方を多段階に分けて把握しておく Closed loop communication Closed loop communication 右大腿でAV Sheathを 確保して下さい リクエスト内容 右大腿で4Fr A と5Fr Vで 手技時間、優先損傷部位 sheath確保します 戦略の宣言・共有 Angio室でTAE完了後、 救急医 放射線科医 具体的な戦術の宣言 そのまま開腹します 凝固どうですか？ 戦術イメージの共有 凝固厳しいです。脾臓・骨盤の順でTAE して下さい。30分以内で頼みます。 近位塞栓回避に更に選択して 技術面での返答 NBCAでTAEします。追加時間 塞栓物質、塞栓部位 5分下さい。
事前準備と振り返りの重要性
#35.
札幌東徳洲会病院におけるIVRと救急のコラボ 努力の仕方を多段階に分けて把握しておく やや漠然としたリクエスト 具体化したリクエスト 出血点の指摘、初療情報の共有 塞栓物質、塞栓優先順位、時間 救急医 救急医 in IVR team COA system 管理面でのリクエスト 技術面での返答 予測時間、追加輸血、Ope併用 現実的な実現可能性含む評価 放射線科医
#36.
上手くやるコツは「事前準備」と「振り返り」にあり 努力の仕方を多段階に分ける（当院の取り組み） 診療現場では ざっくばらんに意見を言い合う 「患者の救命」だけ考える 「次の治療」を考える ルール・プロトコール策定 コミュニケーション技術 どちらも分かる人が翻訳する Closed loop communication 具体的オーダー リクエスト 「〇〇してください」→「はい、〇〇します」 戦略の宣言・共有 「Angio室でTAE完了後、そのまま開腹します」 救急医 救急医 放射線 in IVR 科医 戦術の決定・共有 「凝固狂っているんでNBCAでお願いします」 戦略的な提案 実現可能性を含む 診療全体と処置の時間管理 Ope依頼など 評価の報告 「30分以内で止血完了して欲しいです」 既存のトレーニングコース→SSTT×DIRECT 振り返り Hot debriefing：可能ならば同日中に1回 Cold debriefing：後日しっかりと事後検証 教育・訓練
#37.
まとめ）共通言語を用いつつ、互いの実力を知る 現場で対応すること、事後検証すること、どちらも大事 • JATECは外傷チームとしての「共通言語」として知っておくことが望ましい • 診療中は極力誤解や齟齬を減らすCommunicationを心掛ける • • Closed loop communicationを心掛ける • 必要な情報を取得、手技の内容や病変、予定時間を具体的に宣言する 診療後は、チーム全体で振り返りを行う 救急チーム、IVRチームのみならず、外科チームにも 参加してもらうことが望ましい （SSTT×DIRECTの受講はオススメです） • 上手くいった要因も失敗した要因も明らかにする • 戦略（移動の是非やOpe or IVR）と戦術（Deviceなど）を分けて振り返る
#38.
Closed loop communicationで 具体的な戦術を宣言する 必要情報は能動的に取得する
急性腸管虚血診療における多職種協働
#39.
IVRにおける多職種協働 〜SMAO・HERSを参考に〜
#40.
急性腸管虚血診療の特徴 急性腸管虚血診療は、（ちょっと）外傷診療に似ている（かも知れない） • 最終目標＝「心身共に発症前に近い状態での社会復帰」 • 必要条件1：確実な救命 • 必要条件2：機能障害の最小化 → 「急性期死亡」を回避 「短腸症候群」「人工肛門」を回避 • • 必要条件3：整容的障害の最小化 病態の可逆性は時間経過の中で変わり、複数の診療チームが介入する • 複数の職種、チームが同じ方向を向かなければならない • 生理学的兆候が不安定な場合、治療の選択肢が狭まる
#41.
救”腸”の連鎖、もしくは、救”生”の連鎖 それぞれの職種・チームが果たすべき役割を果たし、相手にバトンを繋げる 早期発見 早期根本治療 集中治療 市民教育 院内体制整備 院内体制整備 トリアージ教育 技術訓練 腹部開放管理 STAT報告 デバイス更新 Advance Care Planning
#42.
早期発見を早期根本治療に繋げる「お節介」 それぞれの職種・チームが果たすべき役割を果たし、相手にバトンを繋げる 突然発症の腹痛！脈が不正だ！ SMAOいるの？ DOAC飲み忘れている！ カテ準備？オペは？ 情報提供 準備を前倒せる トリアージレベル適正化 SMAO疑いなら DYNAMICですよね！ 右外腸骨蛇行強いです 情報提供 SMAはL1下縁です 撮影条件適正化 ZIO VINCENT SMAOありました！ 画像再構成 STAT報告 経路設計
Hybrid ERにおける診療放射線技師の役割
#43.
診療放射線技師を起点に始まる多職種連携 うちのERでは「所見どうでしたか？」と看護師が診療放射線技師に質問しています • • 診療放射線技師としての通常業務に絡めると… • 緊急報告 ＝ STAT報告＋α • 追加提案 → 造影CT撮影を推奨する所見（上行大動脈拡大など） 当院での（もしかしたら独特かも知れない）診療放射線技師の動き • 怪しい画像を見付けたら、IVR医へ報告 • 後日でもIVRになるかも！と思ったら、Rawデータ保存
#44.
当院におけるHybrid ERの運用 救急科と放射線科がER看護師らと共にマネージメントしています 救急・集中治療 センター 看護単位はER 画像・IVR Hybrid ER 定期IVRも担当 INE取得可能 センター ER人員増加 ERからの引継ぎ 不要
#45.
Hybrid ERには日勤専従2名の診療放射線技師がいます 担当者を定めつつ、夜間でも対応できる体制を目指しています 日勤帯 平日 休日 夜勤帯 専従2名 全勤務者2〜3名 応援適宜 専従1名（時々待機） 全勤務者2〜3名 全勤務者2〜3名 専従1名（時々待機） 専従1名（時々待機） 対象Modality 血管造影装（Canon） CT装置（Canon） X線単純撮影（島津） 上記に加えて 1.5T MRI（GE） X線TVシステム（島津）
#46.
当院HYBRID ERにおける診療放射線技師の役割と立ち位置 止まる事なく進んでいく診療において果たすべき役割と課題 • • 診療放射線技師は「放射線科医以上にAngio装置に詳しい専門職」 • 寝台操作や管球操作を委ねられることが多い • 蘇生的介入の場面では、Device管理を求められる • 他院の持ち込み画像で戦う場合、この事前読影が肝になる場合がある Hybrid ER system導入によるメリット • 普段、全体を通して見ることのない蘇生を一通り把握できる • 事後検証会などで他職種も交えて撮影方法などを相談できる
救急医と放射線科医の育成と協力
#47.
HERS call：一過性のマンパワー拡充＋準備の早期化 スイッチさえ押せば、人材と物資が集まるようにしたい HERS入室 ＋ ショック or 外傷 院外コール 専門診療依頼： 該当科On callに連絡 CHATIS 蘇生人員確保： 院外のメンバーも覚知 全館放送 物資早期確保： Dr.Hurryと同様の連絡経路 蘇生用薬剤 セット補充 大量輸血準備 OR/内視鏡 各科救急医 （発注含） 準備 集合 兼任救急医：全員集合 指定診療科：On call招集 但、いずれも努力義務
#48.
Hybrid ERを使いこなせる救急医を育てています 戦術理解に長けた救急医がコマンダーは正しい判断ができる 消防救命士 病院前診療 Damage control ER physician 院内救命士 初期診療 Commander system SSTT/DIRECT De nitive Therapist DCIR 内視鏡 TRAUMA SURGERY fi Hybrid ER physician OPE室 AG室
#49.
私見）当科的Hybrid ER Physicianのコアコンピテンシー 成長した結果から、成長の道筋を整理していく • 前提：救急専門医として救急疾患の鑑別・マネージメント・全身管理ができる • Definitive therapistとしての立場：手技そのもの以上に戦略決定の知識／理解 • 血管内治療の観点 → 末梢血管 ＋ • 腹部救急的な観点 → IVR 外科・内視鏡 ＋ 大血管治療 • IVR-CT装置に慣れた医者としての立場：「院内で最もHybrid ERに詳しい医者」 • 動線／装置：CアームやCTガントリの操作方法や手順 • 設計／運用：目的に合わせたプロトコールの設計など
#50.
Hybrid ERで輝く救急が得意なIVR医も育てています 戦術理解に長けた救急医？救急を理解したIVR医？ Acute Care IVRist 消防救命士 病院前診療 Damage control ER physician 院内救命士 初期診療 Commander system SSTT/DIRECT De nitive Therapist DCIR 内視鏡 TRAUMA SURGERY fi OPE室 AG室
今後の展望とまとめ
#51.
私見）Acute Care IVRistのコアコンピテンシー 救急を理解したIVR医が求められています • DCIRの実践者：技術のみならず適応判断に関する能力 • 技術：REBOAなど含むDevice、NBCAを含む塞栓物質 • 知識：TEVAR/EVAR、脳血管内治療、内視鏡治療、外科手術 • 救急診療のCollaborator：救急医療の何たるかに関する理解 • 診療方法：JATEC/JETECなどの診療プロトコール • 戦略戦術：外傷死の四徴、DCS、輸血療法など
#52.
Hybrid ERで救急医と放射線科医が共に育つ Hybr id ER physicianとAcute Care IVRistは一緒に育てた方が良い 救急医は全身管理の目線を放射線科医へ伝え、 Massive Hemorrhagic Protocol Acute Care IVRist 外傷死の四徴への対処 救急医 Hybrid ER 放射線医 救急画像診断 Hybrid ER physician Angiographyの限界 放射線医は血管内治療や読影の見解を救急医に伝える
#53.