テキスト全文
大動脈遮断の総論と適応 #1.
札幌東徳洲会病院 REBOA講習会 2026年度版 #3.
大動脈遮断の適応と方法 適応：心停止直後、もしくは、心停止が差し迫っている患者 名称 胸部下行大動脈遮断 （RT） 蘇生的大動脈内バルーン遮断 （REBOA） 腹腔動脈上大動脈圧迫 所要時間 遮断方法 第一選択の状況 数十秒〜数分間 用手圧迫 鉗子による遮断 蘇生的開胸術の一環 切迫心停止 10分以内 数分〜10分以内 状態悪化過程での予防的留置 カテーテルによる遮断 適合サイズのシース確保済み 用手圧迫一択 開腹術中 腹部開放管理中 輸液と止血の理論 #4.
穴の開いた風呂理論 輸液 輸血 薄まる…… 冷める…… 止血 #5.
風呂釜に仕切りを入れる 輸液 輸血 薄まる…… 冷める…… 出血の抑制（ 止血） 血管床の縮小 止血 大動脈遮断 #6.
非CPA症例の大動脈遮断 困難時には次の3つを提案 切迫心停止 ①対側穿刺、②術者交代、③カットダウン （いずれにせよ時間がかかる） 5以内に 遮断が必要 NO シース確保 ①心タンポナーデ ②大動脈損傷 YES 開胸大動脈遮断 禁忌無し 人員がいれば 同時進行可能 REBOA ZONE1 DIRECT REBOAセミナー公式テキスト REBOAハンドブック 改訂第２版 ヘルス出版、2024年 （同署を参考に作成） 切迫心停止の定義と対応 #7.
切迫心停止とは？ • • • HERS外傷初期診療指針 第1版で記載された目安： • 橈骨動脈触知不能（収縮期血圧60未満が目安） • 頻脈から徐脈への急速な移行 • 同指針でのCT撮影タイミング： 我々は賛同しかねます • 切迫心停止＋：蘇生的開胸術もしくはREBOAを優先 • 切迫心停止ー：末梢静脈路確保、全身造影CT（2相） #8.
切迫心停止＝代償不能域 HR SBP DBP 心臓 血管 陽性変時作用 陽性変力作用 末梢血管抵抗増大 根治的治療 代償不能域 （切迫心停止） DCIR #9.
CT不適と大動脈遮断の閾値は別 REBOA RT HR SBP DBP CT撮影不適 心臓 血管 陽性変時作用 陽性変力作用 末梢血管抵抗増大 根治的治療 代償不能域 （切迫心停止） DCIR #10.
Class Ⅳ相当の出血で大動脈遮断 重症度 出血量 （mL [%]） 脈拍数 （bpm） 脈圧 呼吸数 (/min) 血圧 意識 Ⅰ ＜750mL [15%] ＜100bpm 正常 →〜↑ 14〜20/min 軽度の不安 Ⅱ 750〜1,500mL [15〜30%] ＞100bpm 収縮期血圧→ 拡張期血圧↑ ↓ 20〜30/min 不安 Ⅲ 1,500〜2,000mL [15〜40%] ＞120bpm 収縮期血圧↓ 拡張期血圧↑ ↓ 30〜40/min 不安、不穏 Ⅳ ＞2,000mL [40%] ＞140bpm or 徐脈 収縮期血圧↓ 拡張期血圧↓ ↓ ＞40/min or 徐呼吸・無呼吸 不穏、無気力 Class Ⅲ Class Ⅳ 必須：シース挿入（AV共） 選択：予防的REBOA挿入 必須：大量輸血＋止血術 選択：REBOA膨張 蘇生的開胸の適応と手技 #11.
初期輸液療法によるアクション SBP （mmHg） 70 Responder 最短時間で 必要検査を完了 Transient responder 大腿動静脈確保 Non responder 時間 1000mL（ 20mL/kg） 大動脈遮断 #12.
A/Vシース確保 上前腸骨棘 • 準備すべき物品： 鼠径靭帯 • アンギオセット＋生食 or 縫合セット＋覆布＋（ヘパリン加）生食シリンジ＋綿球 鼠径溝 腸恥窩 大腿骨頭 恥骨結合 • 4, 5Frシース（18G対応） • 2-0絹糸 or スキンステープラ • クロルヘキシジン 浅 総 短軸 • プローべカバー＋エコー • エコーガイド下穿刺：短軸でも長軸でも可 深 尾側 大腿骨頭 頭側 • メルクマール：浅／深大腿動脈分岐＋大腿骨頭 長軸 • 短軸：12時方向で刺入 #14.
蘇生的開胸の適応 • • • • • • 内因性：一般的には推奨されない • 外因性：胸部穿通性外傷が最も良い適応とされる • WTA：米国外傷学会推奨 • SOLを伴うCPR施行例／収縮期血圧60mmHg未満 • 穿通性外傷で15分未満の病院前CPR（頸部・四肢では5分未満） • 鈍的外傷で10分未満の病院前CPR • ERC：経過時間10分未満で十分知識・技術を持った人員が対応、緊急手術可能な場合 REBOAの合併症と対策 #15.
外傷性心停止症例の対応 Yes 鈍的外傷：病院前CPR＜15min 穿通性外傷：病院前CPR＜10min SOLの無い 病院前CPR症例 No No Yes 来院時SBP＜60mmHg （心肺停止遷延を含む） 蘇生的開胸 Yes No 迅速な初療 SOL＝Sing Of Life：四肢の動き、対光反射、自発呼吸、心臓の電気信号など 蘇生中止 #17.
REBOAの留置位置と禁忌 Acute Care Surgery認定外科医テキスト へるす出版、2021年 （一部改定して使用） #18.
REBOAの合併症 • 大動脈遮断方法は複数ある 時期 合併症 対策 モニタリング • REBOA 動静脈損傷 • 腹腔動脈上大動脈圧迫＠開腹 感染 シース確保 下肢虚血 • 胸部下行大動脈遮断＠開胸 ワイヤー迷入 REBOA留置 • REBOAを避けるべき状況 カテーテル迷入 非意図的血流遮断 • 頸部や腋窩などの大量出血 Downstream migration バルーン管理 • 大動脈損傷 Over in ation 止血困難 抜去 • 心タンポナーデ 異物残留（Balloon損傷） fl 血栓閉塞 エコー下穿刺 清潔確保 可及的な透視 五感を研ぎ澄ます 可及的な透視 正しい操作 抜去前の画像評価 正しい操作 刺入部の観察 シース圧測定 下肢色調評価 レントゲン撮影 刺入長の観察 圧測定 下肢色調評価 刺入部の観察 シース圧測定 下肢色調評価 REBOAの挿入方法と準備 #19.
Partial REBOAに有利な8Frシースの選択肢 完全遮断せずに 昇圧できるなら 合併症は少ない 大腿動脈圧消失＝完全遮断 ↓ この注入量を100%に設定 ↓ 60%の注入量で管理 （Partial REBOA） Permissive hypotension 目標SBP 80-100mmHg 橈骨動脈 圧モニタリング 口径差あれば 圧測定可能 対側大腿動脈 or シース 圧モニタリング Zone 注入目安 Ⅰ 10〜15mL Ⅲ 5〜10mL #20.
HERS外での挿入方法の概略 1. 穿刺部〜乳頭までを測定（L1） 2. 胸部領域にFPDカセッテを留置 3. シース確保 1. 即時遮断：8Frスーパーシース® 2. 予防留置：4〜8Frシース（必要時サイズアップ可） 4. REBOAをOver the wireで挿入 →Xp or USで位置確認 5. スタイレットを挿入 fl 6. In ation後、カテーテルを固定 #21.
HERS外での必要物品 • AVシース挿入セット • 4Fr／5Frシース2本 • エコー（穿刺用） • ヘパ生（ロック用） • ステープラ（固定用） • ナートセット • 次に使うもの • レスキューバルーン （HERS倉庫にある） • 8Frスーパーシース • レントゲン（FPD） • 血管内用造影剤20mL • 生食20mL #22. 一番大切な準備 操作1-2を3回以上反復した後に 三活をロックする インフレーション用2倍希釈造影剤を シリンジに入れておく 大動脈閉塞バルーン ブロックバルーン添付文書より引用 https://x.gd/5Ifq4 最終アクセス 2026/09/25 バルーン操作の注意点 #23. 次に大切な準備 スタイレットを抜いて、ヘパ生でフラッシュしとく （スタイレットは必ず無菌状態で置いておく！） 大動脈閉塞バルーン ブロックバルーン添付文書より引用 https://x.gd/5Ifq4 最終アクセス 2026/09/25 #24. 長さ＋バルーン抵抗 バルーンは時計方向巻き →挿入困難なら時計方向にひねる • • • • 大動脈閉塞バルーン ブロックバルーン添付文書より引用 https://x.gd/5Ifq4 最終アクセス 2026/09/25 #25.
手技の勘所 • どんなに手が足りなくても2人以上で行う！ • REBOAそのものの準備を行う必要がある • インフレーション〜固定までカテーテル保持必要 • カテーテルの取り扱いを間違えない • スタイレットは絶対清潔で置いておく • バルーンは挿入寸前にラッピングを解く 外傷蘇生中の全身管理 #27.
外傷蘇生中の全身管理の目安 • Vital signs：SBP 80〜90mmHg ＆ 深部体温36度以上 • 血液ガス分析：イオン化Ca 0.9mEq/L 採血は1時間毎に • CBC：Hb 7〜9 g/dL, 血小板 5万/μL フォローアップ • 凝固：フィブリノゲン 150〜200mg/dL • 頭蓋内損傷あればMBP 80mmHg ＆ 血小板 10万/μL #28.
外傷死の三徴＋低カルシウム血症 出血による消耗 輸液による希釈 凝固異常 低Ca血症 消耗・希釈 クエン酸キレート 低体温 アシドーシス 室温輸液を急速に1L投与 生理食塩水による高Cl血症 →0.25度体温下がる 循環不全による高Lactate血症 #29.
C-COA systemで有機的な連携を図る Commander 蘇生リーダー 輸血 管理 処置 担当 Conductor 治療リーダー Operator 術者 Assistant 助手 Ope/IVR担当 全身 管理 気道 管理 薬剤 担当 #30.
低体温予防の方策 輸液加温 輸血加温 電気毛布 湿った衣類 除去 大量出血プロトコールの実施 #31.
輸血オーダーの迅速具合 型合わせ クロスマッチ 時間 RED × × 5分以内 YELLOW ○ × 20分以内 緊急 ○ ○ 40分くらい？ 通常 ○ ○ 1時間以上 有害事象 リスク #32.
大量出血プロトコール プロトコール立ち上げ 関係する人を集めてチームにする トラネキサム酸 7Ts １時間毎にCBC, 凝固, ガス 輸血の目標設定 低体温予防 プロトコール終了 
