#3. Introduction ➢ 世界中で年間190万人が死亡(その内外傷によるものが150万人) ➢ 外傷死の年齢層は特に若い ➢ 最初の大量出血後、助かったとしても機能的には低下＝長期的な死亡率も上昇 出血の原因 出血による死亡 (%) アメリカ 世界 年間死亡数（人） YLL（人・年） 年間死亡数（人） YLL（人・年） 腹部大動脈瘤 100 9,988 65,273 191,700 2,881,760 母体の異常 23 138 7,572 69,690 4,298,240 消化管潰瘍 60 1,860 38,597 141,000 3,903,600 外傷 30 49,440 1,931,786 1,481,700 74,568,000 61,426 2,043,228 1,884,090 85,651,600 全体 Young, Nicholas, and Mark Thomas. 2018. “Meningitis in Adults: Diagnosis and Management.” Internal Medicine Journal 48 (11): 1294–1307.
#4.
出血性ショックの理解：現在と過去 従来 虚血細胞から放出された毒素や神経系の機能不全 出血が 現在 ①酸素供給の不足 ②重要臓器優先の循環保持 を引き起こす
#5.
「細胞レベル」の出血性ショック 1 不十分な酸素供給 2 嫌気性代謝 3 乳酸・無機リン酸塩・酸素ラジカルの蓄積 4 DMAPs(mtDNAなど)の放出 5 炎症の惹起 6 細胞破壊
#6.
「組織レベル」の出血性ショック 1 血液減少と血管収縮 2 臓器低灌流（腎臓・肝臓・腸管・骨格筋） 3 多臓器不全 過剰すぎる出血は数分で低酸素脳症や致死性不整脈をきたす
#7.
身体の中で起こっていること 出血部位 全身 止血(凝固) 線溶系の活性化
#8.
身体の中で起こっていること 出血部位 全身 止血(凝固) 線溶系の活性化 内皮細胞と血液による 相乗的な血栓形成 ＋ 凝固カスケードと 血小板の活性化 ▼ 止血栓の形成
#9.
身体の中で起こっていること 出血部位 全身 止血(凝固) 線溶系の活性化 内皮細胞と血液による 相乗的な血栓形成 ＋ 凝固カスケードと 血小板の活性化 ▼ 止血栓の形成 大量出血 では線溶系が亢進 ➡凝固障害 外傷による出血では 線溶系が停止し凝固過剰に （PLT↓PLT活性↓） ➡凝固障害 と死亡率上昇
#10.
凝固障害を悪化させる医原性要素 ➢ 晶質液を用いた過剰輸液 ○ 貧血が進行し酸素運搬能力↓ ○ 止血因子が希釈される 最終的に出血悪循環 を導く ➢ 冷却水 ○ 出血による熱喪失を悪化させる ○ 止血カスケードの酵素機能↓
#11.
重症出血患者を助けるには … 発症から死に至るまでの平均時間は２時間 出血性ショックの早期発見 と迅速な止血 が重要 不可逆性ショックになる前に血管内volumeを満たし 酸素負債を完済させる
#12.
重症出血患者を助ける連鎖 病院前レベルのケア 病院レベルのケア 出血性ショックの 早期認識 一次予防と教育 ０ 出血 １ 病院前介入 ２ 止血後 ３ 確実な止血 ４
#13.
０. Prehospital Level Care：一次予防と教育 ➢ 地域密着型の暴力予防 ➢ 腹部大動脈瘤への注意 ➢ 周産期のオキシトシン ➢ H.pyloriの根絶 ➢ 外傷に対する教育過程（米国外科学会主催） ○ Bleeding Control Basic (B-Con Basic) ○ Course Prehospital Trauma Life Support (PHTLS) Course
#14.
1. Prehospital Level Care：病院前介入 ➢ 出血を最小限にすること ○ 四肢からの出血：圧迫orターニケット ○ 骨盤骨折疑い：サムスリング ➢ 初期輸液 ○ ○ 橈骨動脈が触知出来る程度:３L/６hまで 有効なのは輸血(RCCとFFP)のみ ➢ 低体温の予防 圧迫可能な部位 出血部位の近くを直接圧迫or 止血帯で圧迫 接合部位 止血帯を巻く 非圧縮部位 ・出血兆候は明白なもの （例：消化管出血）も 潜在的なもの（例：外傷後）もある ・骨盤骨折が疑われる場合は 骨盤バンドを装着する ➢ 施設の整った病院へ迅速に搬送すること（警察搬送：scoop＆run）
#15.
重症出血患者を助ける連鎖 病院前レベルのケア 病院レベルのケア 出血性ショックの 早期認識 一次予防と教育 ０ 出血 １ 病院前介入 ２ 止血後 ３ 確実な止血 ４
#16.
2. Hospital Level Care：出血性ショックの早期認識 Shock Class 出血量 mL(%) 心拍数(/分) 血圧 脈圧 呼吸数(/分) 精神状態 I <750 (15) <100 普通 普通 14-20 少し不安 II 750-1500 (15-30) 100-120 普通 小さい 20-30 軽い不安 III 1500-2000 (30-40) 120-140 低下 小さい 30-40 不安、混乱 IV >2000 (>40) >140 低下 小さい >35 混乱、無気力 ３０％以上 出血するまでショック兆候は出現しにくい 不穏・頻呼吸・蒼白・網状皮斑・冷汗 がきっかけとなる
#17.
2. Hospital Level Care：出血性ショックの早期認識 ➢ 外傷患者は胸部、腹部、骨盤内 で血液貯留しやすい ○ FASTや胸部/骨盤レントゲン が有効。時には胸腔ドレーン も。 ○ CTに行けないくらい不安定な患者はFASTやドレーンを用いることで オペまでの適切な流れを作ることができる ○ 10分以内の診断と蘇生を行うべし ➢ 1番の出血源 を特定すべし ➢ 大量出血していない患者を手術すると逆に死亡率 ↑
#18.
2. Hospital Level Care：出血性ショックの早期認識 ➢ 潜在的な出血源 を認知すべし ○ 吐血、下血、大量性器出血、AAA既往の有無 ○ 大腿近位 や後腹膜は認知されにくい大量出血の原因部位になる ➢Labo Data ○ Lactate,Hb,PLT,PT,Fiblinogen,K,Ca,ACTを確認
#19.
3. Hospital Level Care：確実な止血 ➢ 保温しながら大量かつ迅速な灌流を可能にする装置 の使用：Level１ ➢ 大量輸血プロトコル （現時点で死亡率の低下と安全性を認めている） ○ 塩化Ca：どんな最初の輸血4単位に対しても 1g投与 ○ トラネキサム酸 ：最初の3時間以内に 1g投与 ○ 外傷の場合、RCC : FFP : PC＝ 1 : 1 : 1 ○ 外傷以外 の場合、最初の48時間でFFP/RCC ≧ 1/2 輸血比はまだ結論は出ていないが 二つのレトロにおいて現時点で最もいいのではと言われている比率
#20.
3. Hospital Level Care：最終的な止血 ➢ 外科的処置（ Operation） 注）そこまで出血多くない患者で手術的探索をすると逆に死亡率が上昇する ➢ 血管造影・塞栓術（ Angiography） ➢ 内視鏡検査・治療（ Endoscopy） ➢ REBOA（蘇生的大動脈内バルーン遮断） ○ 純粋な骨盤/腹部出血には有益かもしれない ○ AAA ruputerの死亡率を下げる ○ 外傷に対して、２つのprospectiveで評価されている ○ 消化管出血や周産期出血に対しても使われる
#21.
4. Hospital Level Care：止血後 ➢ 再評価する：まだ出血しているか、凝固障害、酸素負債 ➢ 採血を繰り返す ：Gas、Lactate、CBC、電解質、凝固系、ACT ➢ 可能なら適合した輸血を行う ➢ エコーで評価 ：血管内volume、心収縮
#22.
Future Directions ➢ 多くの新たな知見があるが、どれも現実とのギャップ がある ➢ 予防可能な死に対して 「予防手段」と「学術的な視点」と「止血までの時間の短縮」 を組み合わせなければならない ➢ REBOAが発展中である ➢ O型の全血と FFPが外傷出血の早期蘇生に対して有益か研究されている
#23.
Conclusion ● 出血の病理生理学と早期止血の重要性理解の向上 ● 病院前ケアの開始 大量出血からの生存は今や 可能 しかし課題は山積み… 初期予防・出血性ショックへの早期認識・蘇生選択肢・早期止血
#24.
Take-home message 1 出血性ショックは、組織への酸素供給低下と 重要臓器優先の循環保持を引き起こす 2 重症出血患者を救うためには 早期発見と止血が重要である 3 病院でのケアはもちろん 患者が病院に着く前、さらには出血前のケアで 大量出血からの生存は可能になってきた
