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はじめての術前コンサル～周術期における呼吸器内科医の役割～
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概要
術前コンサルテーションの意義、手術による術後肺合併症、術前に評価すべき内容、コンサルテーションへの具体的対応の理解を目標としたスライドです。初期研修医・呼吸器内科専攻医・他科の先生を主な対象としています。
◎目次
・スライドの対象と目標
・TIPS
・術前コンサルテーションの意義
・周術期における呼吸器内科医の役割
・術後肺合併症と発症予測
・現状の呼吸状態を把握する
・リスク低減への介入
・術前コンサルテーション対応の流れ
・まとめ
本スライドの対象者
研修医／専攻医／専門医
参考文献
日集中医誌 2018;25:3-11.
「臨床呼吸機能検査 第8版」 p67
Pontoppidan H, et al. Little Brown and Co, Boston 1973
BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 118, Issue 3, March 2017, Pages 317–334
Gupta H,et al. Chest 2011;140:1207-15 Gupta H,et al. Mayo Clin Proc 2013;88:1241-9
British Journal of Anaesthesia 2017; 118: 3 : 317–334
米国内科学会（American College of Physicians, ACP）ガイドライン
Anesthesiology 2010; 113:1338-50
2021年5月 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価のガイドライン」
喘息予防管理ガイドライン2021
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術前コンサルテーションの意義と役割
#1.
はじめての 術前コンサル ～周術期における呼吸器内科医の役割～
#2.
スライドの対象と目標 対 象 初期研修医・呼吸器内科専攻医・他科の先生 目 標 □ □ □ □ 術前コンサルテーションの意義を知る 手術による術後肺合併症を知る 術前に評価すべき内容がわかる コンサルテーションへの具体的対応がわかる
#3.
TIPS ・術前呼吸器内科コンサルで呼吸器内科医に期待されることは ①周術期における呼吸器リスク評価 ②患者さん・外科医へのリスク説明 ③周術期リスク低減への介入 ・周術期リスク評価は 診察、問診、呼吸機能検査などにより行う． ・リスク低減のための介入を必ず行う． 術前禁煙は必須．未治療の慢性呼吸器疾患や既存疾患増悪を見逃さない．
呼吸器内科医の役割とリスク評価
術後肺合併症の発生予測と影響
術後肺合併症の発生機序とリスク因子
術後肺合併症予測スコアの活用
運動耐容能評価と呼吸機能検査
慢性呼吸器疾患と周術期リスク
リスク低減への介入と管理
術前コンサルテーション対応の流れ
まとめと呼吸器内科医の重要性
#4.
目次 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 術前コンサルテーションの意義 周術期における呼吸器内科医の役割 術後肺合併症と発症予測 現状の呼吸状態を把握する リスク低減への介入 術前コンサルテーション対応の流れ まとめ
#5.
コンサルテーションがきました 78歳男性です．急性心筋梗塞のため入院となりました． 2週間後に冠動脈バイパス術を予定しています． 胸部CTで肺気腫を認めました．呼吸症状はありませんが 肺気腫の評価と吸入治療の必要性に関して 一度貴科的にご高診をいただければ幸いです．
#6.
1．術前コンサルテーションの意義（私見） 実際の手術は麻酔科医と執刀医により行われます． 呼吸器内科医は手術をしないのに，どのように返答すればいいのでしょう？ 手術のメリットや手技自体のリスクの説明は出来ようもありません． 呼吸器内科医にわかるのは， 患者さんの現在の呼吸状態と，肺疾患の有無やコントロール状況です． それらを適切に把握することで， 周術期における呼吸器合併症のリスクを予測し，低減できます．
#7.
1．術前コンサルテーションの意義（私見） 手術の デメリット ＝ 合併症 手術の メリット ＝ 効果 手術の 合併症 手術の 効果 手術の合併症を減らし，安全性と効果を高める
#8.
２．呼吸器内科医の役割 呼吸器内科医は全身麻酔や手術の可否を判断しない。 手術決定は、そのメリットデメリットを勘案し手術担当者が決定する 呼吸器内科医の役割は 手術による呼吸器合併症のリスクを評価し 手術可否や術式の判断に必要なリスクを外科医へお伝えすること 専門医として呼吸器合併症のリスクを患者さんへ説明すること 術前に患者さんの呼吸状態をより良くしておくこと 「レジデントのための呼吸器診療マニュアル第 2版」より どのようにリスク評価するの？
#9.
３．術後肺合併症と発生予測 手術に伴い新規に出現した呼吸器病変や呼吸状態の悪化を 術後肺合併症といいます． 呼吸器領域の周術期リスクは， この術後肺合併症が発生するかどうかです．
#10.
周術期合併症として生じる術後肺合併症 周術期合併症 ＝ 術中合併症 ＋ 術後合併症 （手術手技や麻酔関連） 手術操作に起因 手術侵襲に起因 麻酔に起因 術後管理に起因 縫合不全 術後出血 疼痛、心不全 無気肺、肺炎 喀痰排出困難 せん妄、DVT 神経障害 褥瘡等 術後肺合併症：手術に関連して新規発症した呼吸器系の異常
#11.
術後肺合併症 postoperative pulmonary complication(PPC) 定義 術中～術後に新規発症した呼吸器系病変や呼吸機能の異常 種類 無気肺，肺炎などの呼吸器感染症，気管支攣縮，低酸素血症，慢性肺疾患の増悪 ，術後呼吸不全，ARDS 等 頻度 ・開腹術後で5.8％，非心臓外科術後で6.8％、肺切除術後で13%で発生 ・本邦1994年の肺癌手術7099例の報告では術後死亡原因として最多 British J Anaesthesia, 2017 March; 118(3): 317–334 影響 発症により死亡率が14-30%増加．在院日数13-17日間延長 Braz J Anesthesiol, 2021 Jul-Aug; 71(4): 333–338 British J Anaesthesia, 2017 March; 118(3): 317–334
#12.
術後肺合併症の発生機序 手術操作 手術侵襲 疼痛 手術麻酔 オピオイド 横隔膜機能不全 胸水貯留 無気肺形成 低酸素血症 咳嗽反射減弱 繊毛運動低下 呼吸抑制 気道分泌物 排泄困難 細菌性肺炎 手術操作や麻酔の影響等のため気道分泌物排泄困難や無気肺が生じ それにより低酸素血症や細菌性肺炎が起こる 日集中医誌 2018;25:3-11.より作成
#13.
無気肺と低酸素血症 無気肺でシャント形成 ↓ シャント率30%以上では 酸素投与（PAO2）しても 血中酸素濃度（PaO2）の 上昇はわずか PaO2 シャントに 十分酸素投与しても 低酸素血症は改善しない シャント率 「臨床呼吸機能検査 第8版」 p67より Pontoppidan H, et al. Little Brown and Co, Boston 1973
#14.
無気肺の形成は，全身麻酔導入の直後から始まり， 術後24時間から48時間で最大となる． ↓ 一般病棟へ転棟後や早期抜管後に， 術後呼吸不全が増悪する可能性 がある！！ 急変 高リスク患者を選定し、予防策を講じることが重要． BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 118, Issue 3, March 2017, Pages
#15.
３．術後肺合併症と発症予測 問診 診察、問診、検査 いずれも大切です． 周術期肺合併症の 発生リスクを 総合的に評価 診察 いくつかの検査は 術後肺合併症の発症と 関連する報告があります． 検査
#16.
３．術後肺合併症と発症予測 発症との関連が報告されている検査 術後肺合併症予測スコア 呼吸機能検査 肺拡散能検査 耐術能検査
#17.
３．術後肺合併症と発症予測 術後肺合併症予測スコア 肺拡散能検査 呼吸機能検査 耐術能検査
#18.
術後肺合併症 発症予測スコア ARISCAT ・スペインの2,464名の非心臓手術患者のデータを基に作成． ・年齢，術前SpO2値，最近の呼吸器感染症の有無等を点数化する． ・合計点でPPC発症リスクを 3段階に層別化する． ・欧州5,099名の非心臓手術患者を対象のコホート研究で有用性が証明されている． Gupta calculator ・米国外科学会データ より約２万人の患者を基に作成 ・術後48時間以内の呼吸不全発症率や術後肺炎の発症率を予測する PPC発症リスクをスコア化した複数の報告を利用 British Journal of Anaesthesia 2017; 118: 3 : 317–334 Gupta H,et al. Chest 2011;140:1207-15 Gupta H,et al. Mayo Clin Proc 2013;88:1241-9
#19.
術後肺合併症 発生のリスク因子 患者因子 項目 手術因子 オッズ比（OR） 加齢（60歳未満と比較） 項目 オッズ比（OR） 腹部大動脈瘤手術 6.90 60 〜 69歳 2.28 胸部手術 4.24 70 〜 79歳 3.90 上腹部手術 2.96 80 〜 89歳 5.63 脳外科手術 2.53 緊急手術 2.52 ASA-PS > 2 2.55〜4.87 慢性心不全 2.93 頭頸部手術 2.21 COPD 2.36 長時間手術（≧2.5h以上） 2.26 albumin＜3.0 g/dl 2.53 全身 麻酔 2.35 睡眠時無呼吸症候群 1.86～2.46 肺病変よりも年齢、手術の内容の影響が大きい 米国内科学会（ American College of Physicians, ACP）ガイドラインより作成
#20.
ARISCATの場合 項目 年齢 ClassごとのPPC発生率 スコア 51-80 3 % ＞80 16 40 91-95 8 ＜90 24 １か月以内の 呼吸器感染 有り 17 術前Hb ＜10mg/dal 11 術野 上腹部 15 胸部 24 ２時間以上 16 ３時間以上 23 リスク Low Intermediate High 有り 8 総スコア 0-25 26-44 45- 術前SpO2 手術時間 緊急手術 42.1 20 13.3 1.6 0 Low Intermediate High Anesthesiology 2010; 113:1338-50
#21.
コンサルテーション症例の場合 78歳男性．SpO2 98%(室内気），HR 78/min 2週間後に冠動脈バイパス術，約5時間を予定． 1秒量 2.38L, %１秒量 100.8%, １秒率 73.23%, 肺活量 3.24L，努力肺活量3.25L . . フローボリューム曲線下に凸，V50/V25 3.76 pH 7.391, pCO2 28.0mmHg, pO2 99.7mmHg, HCO3 16.6ｍEq/L, Hb 10.5g/dL 18歳～現在まで 30本/dayの喫煙歴あり 1ヶ月以内の呼吸器感染症の既往なし． 過去の受診歴なし．独り暮らしである． 年齢： 3点 術前SpO2： 0点 1ヶ月以内の呼吸器感染症：0点 術前Hb： 0点 術野： 24点 手術時間： 23点 緊急手術： 0点 合計：48点 ハイリスク 約42%以上の人で 術後合併症を生じる
#22.
予測スコアのメリットとデメリット（私見） メリット デメリット ・検査不要 ・リスクが点数化され 簡便である ・個人差が 反映されていない ・労作時の評価がない 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価のガイドライン」では 呼吸機能検査、耐術能検査等が含まれより個人差が考慮されている
#23.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」 https://jacsurg.gr.jp/committee/riskappraisal.pdf
#24.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」 要点① 循環，呼吸の両方の評価が重要である 要点② 術後合併症と呼吸機能検査や肺拡散能検査は強い関連がある 要点③ 高リスク症例では運動耐容能検査による心肺機能評価を行う 要点④ 運動耐容能検査には、運動負荷試験（Cardio-Pulmonary Exercise Test：CPET） 6分間歩⽣試験（6 Min Walk Test：6MWT） 階段昇降試験（Stair Climbing Test：SCT）等がある 2021年5月 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価のガイドライン」より作成
#25.
３．術後肺合併症と発症予測 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 術後肺合併症予測スコア 呼吸機能検査 肺拡散能検査 耐術能検査
#26.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 1秒量(FEV1) or 対標準１秒量（%FEV1) 低下で周術期死亡が上昇する 〇 ⽣国の1000例規模の研究 %FEV1が10％低下するごとに術後の呼吸器および⽣⽣管系合併症の発⽣率が それぞれ1.1倍および1.13倍と有意に上昇 Ferguson MK,et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2008;34(5):1085-9. 〇 日本で肺がん手術を受けた患者8095例（2014-2015) %FEV1＜ 50%で周術期死亡のORは1.308，%VC 10% 低下でOR 1.506へ上昇 Endo S, et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2017;52(6):1182-9. %1秒量が80%未満の場合は肺拡散能検査を行う
#27.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 左記未満 1秒量 (FEV1)が2L以上で 肺全摘可能 1秒量(FEV1)が1.5L以上で 肺葉切除可能 %1秒量 80%以上 問題なし （追加検査必要なし） 左記 かつ １秒量 80%未満 CTでびまん性肺病変ある 労作時呼吸困難ある 1秒量 (FEV1)が2L未満で 肺全摘するとき 1秒量(FEV1)が1.5L未満で 肺葉切除するとき 拡散能検査追加
#28.
３．術後肺合併症と発症予測 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 術後肺合併症予測スコア 呼吸機能検査 肺拡散能検査 耐術能検査
#29.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より %DLCO, PPO(術後予測）DLCO低下で 術後肺合併症が上昇 ○ 呼吸機能検査が正常でも %DLCOと術後肺合併症の発生率は相関 Ferguson MK, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1297-302. ○ PPO FEV1 , PPO DLCOが術後合併や術後死亡の予測因子． Alam N, et al. Ann Thorac Surg. 2007;84(4):1085-91. ○ アメリカ胸部医学会ガイドラインに準じPPO FEV1とPPO DLCOの カットオフ値60%が採用されている． ・PPO FEV1orPPO DLCOが60%未満は運動負荷試験を考慮 ・30%未満は運動負荷試験を行い手術適応を判断． (肺癌手術の場合） PPO：Predicted Post Operative
#30.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より PPO FEV1 > 60% かつ PPO DLCO > 60% 問題なし （追加検査必要なし） PPO FEV1 < 60% or PPO DLCO < 60% かつ どちらも30%以上 PPO FEV1 < 30% or PPO DLCO < 30% 運動負荷試験追加 低侵襲手術 考慮
#31.
３．術後肺合併症と発症予測 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 術後肺合併症予測スコア 呼吸機能検査 肺拡散能検査 耐術能検査
#32.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 運動負荷試験はより的確な耐術能の指標になる 運動負荷試験は心肺両機能を含め 全身機能を反映し、手術に伴う身体 的なストレスへの耐容性をより的確 に評価できる □ 正式な検査：心肺運動負荷試験（CPET） 運動中の呼気ガスを分析し 最大酸素摂取量(VO2max)で評価する 心肺負荷試験設備 □ PPO FEV1<30% or PPO DLCO<30% Shuttle Walk Test :SWT 400ｍ未満 or 階段昇降試験 :SCT 22m未満で実施 medicalexpo.com HPより CPET： Cardiopulmonary exercise test
#33.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 心肺運動負荷試験（CPET） VO2max > 20ml/kg/min or 予測値の75%以上 20 > VO2max > 10 VO2max < 10mL/kg/min or 予測値の35%未満 問題なし （通常リスク） 高リスク 術後死亡極めて高い 肺葉切除非適応
#34.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 階段昇降試験をCPETの代用としてもいい ○ 登上 22m以上（6.6階）でVO2max が15mL/kg/min以上相当し，心肺機能ほぼ正常 Brunelli A, et al. Respiration. 2010;80(3):207-11. ○ 登上 3階分以上でVO2max が15mL/kg/min以上であることが多い． Pollock M, et al. Chest. 1993;104(5):1378-83. ○ 登上 12m （3.6階）以下で術後死亡率が 20%だった． 登上 12m （3.6階）以下で中等度以上の心肺合併症が50%発症だったが， （1 段を 18.5cm ，1階分を18段として計算） 登上 14m （4.2階）以上では6.5%の発症だった． Brunelli A, er al. Chest. 2002;121(4):1106-10. ○ 登上１階分 未満で VO2max 10ｍL/kg/min 以下 が多い． Pollock M, et al. Chest. 1993;104(5):1378-83.
#35.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 階段昇降試験 全摘 可 5F 4 F 葉切除 可 約22m 約16m 20ｍL/kg/min 約10m 1F １ 葉切不可・低侵襲手術・非手 術 約3.3m 文献により 値が異なる 15ｍL/kg/min 3F 2 F 術後合併症なし 6.5 術後死 亡 % 心肺合併 症 20 50 % % 10ｍL/kg/min 非常に高い
#36.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 階段昇降試験は不十分な点もあるが 耐術能評価として強く推奨されている △ 階段の⽣さ，フロア間の階段数 登るスピード等統⽣されて いない △ 術後合併症との関連の試験が ⽣較的少ない ◎ ◎ 簡便に患者の⽣常⽣活での 労作時の状況を再現できる 運動耐容能を総合的に評価可能 □ 「2階まで上れますか？」と必ず聞く 登れない人は術後死亡の可能性が高まる
#37.
コンサルテーション症例の場合 78歳男性．SpO2 98%(室内気），2週間後に冠動脈バイパス術，約5時間予定． 1秒量 2.38L, %１秒量 100.8%, １秒率 73.23%, 肺活量 3.24L，努力肺活量3.25L フローボリューム曲線下に凸，V50/V25 3.76 pH 7.392, pCO2 28.1mmHg, pO2 99.6mmHg, HCO3 16.5ｍEq/L, Hb 10.6g/dL 18歳～現在まで 30本/dayの喫煙歴あり 家が平屋で階段を普段上らない．以前に駅の階段を上ると２階分は上がっ た． 途中で休憩することは無かったが，上がりきると息切れのため休んだ． 胸鎖乳突筋が発達．呼吸音 清，強制呼気や頸部聴診もwheezesなし． 下腿浮腫なし. 心肺負荷試験設備は当院に無いため，階段昇降に関して問診を行った ２階までは上れているようだった.
#38.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価ガイドライン」より 呼吸機能検査 ＞80 % ＞1.5L葉切除 ＞2.0L一側全摘 なし 1秒量（FEV1） 呼吸困難感or 喫煙歴or COPD or びまん性の肺実質疾患 あり 実施なし 術後予測 %DLCO 肺拡散能検査 術後予測 %FEV1 どちらも60 % 以上 簡易運動負荷試験 ＜ 80 % ＜ 1.5L葉切除 ＜ 2.0L一側全摘 できる どちらも30%より大 どちらか60%未満 どちらも30 % 以下 シャトルウォークテスト（SWT）＞400ｍ 階段昇降試験（SCT）＞ 22m（3階） できない CPET 心肺運動負荷試験 VOmax>20 普通のリスク 20>VOmax>10 高いリスク Vomax<10 より高いリスク
#39.
前述のフローチャートは 「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価のガイドライン」に 記載されているものです． 最終的な手術リスクの分かれ道は，耐術能といえそうです．
#40.
「肺癌手術症例に対する術前呼吸機能評価のガイドライン」は 肺切除の安全性を論じており，最も厳格に呼吸機能を評価している と考えられます. 他部位の手術においては，肺を切除するわけではないので それより低めにリスクを見積もっても良さそうです． ただし，横隔膜の動きに関わる手術は高リスクと考えられます． 手術 6.9 脈瘤 腹部大動 吸気の約８割は 横隔膜の働きによるので 胸部手術 4.2 4 周術期肺合併症リスクオッズ比 脳外科手術 2.53 術 2.96 上腹部手
#41.
慢性呼吸器疾患と周術期リスク □ 間質性肺炎 □ 喘息 □ COPD
#42.
間質性肺炎の増悪リスクは？ 2000年1月から2009年12月 国内61病院にて 肺切除術を受け 間質性肺疾患と診断された 非小細胞肺癌患者1763例 レトロスペクティブに解析した 結果では、、 医師国家試験101A15より Sato T, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:1604-1611.
#43.
間質性肺炎増悪は肺癌術後の最重篤な合併症 発生率 死亡率 リスク因子 約 10 % 約 40 % VC・％VCが 約80%以下 Sato T, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;147:1604-1611. 私見 □ 間質性肺炎像をみたら拡散能まで調べる □ 丁寧なリスク説明が重要 □ 術後のフォローを行う
#44.
喘息の周術期管理 ① 増悪頻度 周術期の気管支攣縮 手術時期の検討 発作時の手術は避ける 発作中の緊急手術では全身ステロイド投与 治療の強化 q 2.2～5.7% ICS → ICS/LABAなど step up 胸部手術の場合，pMDI製剤へ変更検討 (術後疼痛強く吸入困難生じる可能性あり) 喘息予防管理ガイドライン 2021より
#45.
喘息コントロール良好の目安 自覚症状 なし 聴診所見 なし １秒量 自己最良の或いは予測値の 80%以上 軽度のwheezesは 頸部聴診や 強制呼気で はっきりすることが あります． 追加治療 必要なし 喘息予防管理ガイドライン 2021より
#46.
喘息の周術期管理 ② ステロイドカバー 5mg以上PSLの長期内服者 6ヶ月以内に全身ステロイド2週間以上投与で検討 相対的副腎不全予防の意味合い 喘息予防管理ガイドライン2021より 術後鎮痛 NSAIDSでの喘息悪化，鼻茸，好酸球性副鼻腔炎等の既往確認 NSAIDS過敏症喘息患者ではアセトアミノフェン300mg程度推奨 NSAIDS過敏症喘息患者に弱オピオイドは使用可能 厚生労働省 重篤副作用疾患別対応マニュアル 非ステロイド性抗炎症薬による喘息発作 2022年改訂 月刊薬事. 64(8), 2022, 10587-90． 非がん性疼痛に適応のある弱オピイド トラマドール25-40mg/day トラムセット 4-8T/day コデイン 20mg/回、60mg/dayまで
#47.
COPDの周術期管理 手術適応 １秒量 １L未満 抜管困難や合併症リスク高く 全身麻酔に適さない 血液ガス検査 慢性2型呼吸不全では目標SpO2は90%台前半 治療の強化 q 吸入薬治療 その他 心不全の合併が多い． リハビリを行っておく. 日歯麻誌 2022(50),1,33-39
#48.
4．現状の呼吸状態を評価する 以上を踏まえて コンサルテーションが来てから 確認する項目をまとめました
#49.
4．現状の呼吸状態を評価する 確認する項目 手 段 確認する項 目 構造 機能 バイタル 現症 CT・レントゲン 呼吸機能検査 診察 問診 血液ガス 肺活量 1秒量 1秒率 PP FEV1 PP DLCO 体型 胸鎖乳突筋 呼吸様式 聴診 湿性咳嗽 下腿浮腫 喫煙歴，内服薬 アレルギー歴 NSAIDS使用での咳 直近の気道感染症 喘息エピソード 最終喘息発作 痰量 労作時息切れ 階段登上できる階数 pH pO2 pCO2 HCO3 横隔膜平定化 心胸郭比 気腫像 activeな肺炎は？ 気管支壁肥厚 気管支拡張 胸膜肥厚 胸水 ガス交換
#50.
5．リスク低減への介入
#51.
術前 禁煙 術後 2カ月でPPCの頻度低下．最低1ヵ月は行う． 細菌性肺炎 喘息 既存の 呼吸器疾患 COPD 間質性肺炎 ステロイド 使用中 相対的 副腎不全 PS: performance status ・１週間前までに評価 ・コントロール十分な場合，追加薬なし ・コントロール不十分な場合，後述 ・NSAIDS使用後の増悪やラッテクスアレルギー確認 吸入薬治療開始 拡散能チェック 排痰困難に対しては 緊急気管支鏡 ・気管内吸引は深鎮静下で ・完全覚醒確認後に抜管 ・アスピリン喘息患者では NSAIDS禁止 ・モルヒネは使用しない （気管支収縮を惹起する ・術後の排痰困難への対応 SABA＋去痰薬など処方 増悪ないか診察 ステロイドカバー（後述に準じる） リハビリ PS不良 胸水 抗生剤治療 １ヵ月以内の呼吸器感染症は合併症リスク上昇 心不全 心電図，心エコー，必要時循環器内受診を提案 喘息診療実践ガイドライン 2023より
#52.
5．リスク低減への介入 喘息コントロール不十分な場合 咳や喘鳴がある 緊急手術時 ・術前6ヶ月以内に 全身ステロイドを2週間以上投与 → 副腎不全が懸念される ・吸入薬のStep Up ・胸部手術の場合pMDI製剤に変更考慮 （術後疼痛で吸気不十分になる可能性あり） ・経口ステロイド(0.5mg/kg PSL)1週間以内 ・上記で治まらない場合は原則手術延期 ・ソル・メドロール40-80mg or ヒドロコルチゾン100-300mg ・サルブタモール（0.5%吸入液） ・リドカイン 1-2ml/kg i.v.(挿管時の気道収縮を抑制） ・術前ヒドロコルチゾン100mg ・術中ヒドロコルチゾン100mg8時間ごと ・術後24時間以内に投与間隔を長くし，減量し中止 喘息診療実践ガイドライン 2023より
#53.
６．術前コンサルテーション対応の流れ 6 stepsで対応する（私見） ① カルテ上で患者さんの情報を整理する ② 診察に行く ③ 術後肺合併症スコアの計算する ④ 手術に関連して起こりえる合併症リスクを 患者さん、主治医にお伝えする ⑤ 術前に介入できる点は必ず行う ⑥ 心配な症例は術後の往診日を設定する
#54.
６．術前コンサルテーション対応の流れ 確認項目 ① カルテ上で情報を整理 年齢，身長，体重，病歴，既往歴，内服薬 血液検査，画像検査，呼吸機能検査，心電図，心エコー 手術部位，手術時間，手術日 ② 診察に行く ③ 術後肺合併症スコアの計算 ④ 周術期合併症リスクを 患者さん、主治医にお伝え ⑤ 術前できる介入 喫煙歴、喘息歴、階段昇降の段数，直近の気道疾患歴 既往の呼吸器疾患の現状，湿性咳嗽の有無，アレルギー歴等 呼吸状態、聴診，胸鎖乳突筋等 ARISCAT等 具体的な対応とともにお伝え 禁煙，吸入薬開始，慢性疾患のコントロール等
#55.
コンサルテーション症例 お返事 拝診いたしました． ご高診の通り重喫煙歴と重度の肺気腫を認めました. 呼吸機能検査上は閉塞性障害は認めませんでしたが， 術後の排痰困難，細菌性肺炎，呼吸状態悪化のリスクは高く ，ARISCATでは約半数以上で術後の呼吸器合併症が生じえま すまた，耐術能が低い点からも高リスクと考えます． 上記に関して患者様にもリスク説明をさせていただきました. また，LABA/LAMA（スピオルト：pMDI製剤）を開始しました． また術後にはSABA＋去痰薬のネブライザーを処方しました. 術後に呼吸状態が悪化する場合はご連絡いただければ対応 いたします．
#56.
コンサルテーション症例その後 術後２日目に呼吸状態悪化しハイフローセラピーが開始された. 術後の回復に長期間を要した. 一人暮らしであったためリハビリ病院へ転院となった. 階段昇降試験に関して患者さんからの問診を代用したが リハビリでの確認を行うべき症例だったと考えられます. 症例はフィクションです.
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コンサルテーション依頼文に あったら嬉しい内容 □ □ □ □ □ □ 年齢 手術部位 手術予定日 手術時間 全身麻酔かどうか 緊急手術かどうか ARISCATの計算に使います
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７．まとめ 呼吸器内科医が手術の可否を判断することはありません。 しかし、患者さんの肺の状態を詳しく評価し 外科医に対して手術可否や術式の判断に必要な情報を提供すること 術後肺合併症のリスクを減らす介入をすることが非常に重要です。 状態把握 リスク予測 リスク説明 リスク低減 術後に呼吸状態が悪化しない
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