このスライドは会員限定コンテンツです。
今すぐアカウント登録（無料）して、続きを読みましょう！
1/31
関連するスライド
ウイルス性肺炎 ～風邪症候群から肺炎へ～
総合病院
18,678
126
概要
風邪診療をこれから始める先生方、初期研修医・呼吸器内科専攻医を対象とした本スライドは、成人患者における風邪症候群とウイルス性肺炎の診断と治療に関してまとめています。
風邪症候群の診断規準からウイルス性肺炎への進行、治療法の選択肢まで詳しく解説し、初期研修医や呼吸器内科専攻医の皆様が臨床に役立てるような内容となっています。このスライドを通して、ウイルス性肺炎に対する理解を深め、適切な患者ケアができるようサポートします。
本スライドの対象者
研修医／専攻医
参考文献
『誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた 第2版』 p6-10
「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン 2019」日本呼吸器内科学会
肺炎診療ガイドライン 2024
Saito A, et al. J Infect Chemother. 2006;12:63-9
Ishida T, et al. J Infect Chemother. 2021;27:480-5
高柳 昇他，インフルエンザ肺炎84例の臨床像（日呼吸会誌 44(10),2006.
Evidence used to update the list of underlying medical conditions associated with higher risk for severe COVID-19. 9 Feb 2023.（US CDC. Science Brief）
新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き・第10.1版 p9
気管支肺胞洗浄【BAL】法の手引き
投稿された先生へ質問や勉強になったポイントをコメントしてみましょう！
0 件のコメント
よよるこ@呼吸器内科さんの他の投稿スライド
このスライドと同じ診療科のスライド
テキスト全文
ウイルス性肺炎の概要と目標
#1.
ウイルス性肺炎 ～風邪症候群から肺炎へ～ （成人患者を想定した内容です） 作者：よよるこ＠呼吸器内科 市中急性期病院勤務, 内科専門医
#2.
スライドの対象と目標 風邪診療をこれから始める先生方 初期研修医・呼吸器内科専攻医 対 象 目 標 □ □ □ 風邪症候群と診断できる 風邪症候群からの逸脱がわかる ウイルス性肺炎の診断と治療法がわかる
#3.
TIPS 1． 風邪症候群は2週間以内に自然軽快する上気道感染症. 2． 咳嗽が３週間以上続く場合には、原因疾患を鑑別することが大切． 3． ウイルス性肺炎は細菌性肺炎の合併が多い． 4． 治療薬のあるウイルスは, Sers-corona-virus2,インフルエンザ,CMV だけ．必ず検査し治療につなげよう．
風邪症候群の定義と症状
呼吸器領域の風邪の診断と経過
対症療法の見直しと注意点
肺炎の合併症と抗生剤の必要性
ウイルス性肺炎の疫学と機序
各論：インフルエンザとCOVID-19肺炎
サイトメガロウイルス肺炎の診断と治療
#4.
目次 １． ２． ３． ４． ５． ６． 風邪症候群とは 呼吸器領域の風邪 ～急性気管支炎～ 風邪じゃないかも？ ウイルス性肺炎 各論 まとめ
#5.
１．風邪症候群 定義 呼吸器内科学会での定義 『新呼吸器専門医テキスト』 （改訂第２版）p134 より ・急性上気道感染症は，鼻前庭から喉頭に かけての上気道における急性感染症であり， 風邪症候群，急性咽頭炎，急性喉頭炎， 急性喉頭蓋炎等が疾患として含まれる. ・風邪症候群は上気道の非特異性炎症で， ウイルスが原因微生物の80-90%を占める． ・1-3日の潜伏期間を経て，鼻汁，鼻閉， 咽頭痛，咳嗽などの症状を呈する． 全身倦怠感を伴うこともある. 3-10日間持続した後，自然軽快する. ・自然に軽快するため， 基本的に抗菌薬による治療は不要である. 呼吸器内科学会HPより 編集 ・風邪症候群は上気道の急性炎症による症状を 呈する疾患をいう．時として炎症が下気道 （気管，気管支，肺）に波及することがある． ・80-90%がウイルスが原因とされる． ウイルス以外では一般細菌，肺炎マイコプラ ズマ，肺炎クラミドフィラなど原因となる． ・鼻症状，咽頭症状，発熱，頭痛，全身倦怠感 などがあり，炎症が下気道まで及ぶと 下気道症状（咳，痰）が出現する. ・ウイルス性であれば自然軽快するため 対症療法で安静にする. 細菌感染が疑われる場合には抗菌薬投与が 必要なこともある.
#6.
１．風邪症候群 かぜ症候群は急性上気道感染症の一疾患．鑑別が重要． 急性咽喉頭炎 急性鼻炎 急性副鼻腔炎 扁桃周囲炎・膿瘍 急性扁桃炎 声門下喉頭炎 急性喉頭蓋炎 鼻・喉・咳 かぜ症候群 +0 急性気管支炎 伝染性単核球症
#7.
１．風邪症候群まとめ 定義 2-3週間以内に自然寛解する 急性上気道感染症 原因 200種類以上のウイルスや一部の細菌 症状 咳・鼻汁・咽頭痛がほぼ同時期に出現 治療 対症療法でよい ＜ウイルス感染の特徴＞ □ 複数臓器での症状出現 □ 全身症状（発熱・頭痛）出現 上気道症状の出現日を確認します． 2週間以内の発症で、複数臓器（鼻・喉・気管支）全身症状（倦怠感・発熱）症状なら 急性ウイルス性上気道炎（風邪）と診断します． 『誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた 第2版』 p6-10 より
#8.
急性気道疾患の原因ウイルス ウイルス Up to date 国立感染症研究所HPより作成 特徴 主な呼吸器疾患 ライノウイルス 風邪症候群 １本鎖RNA 直径 30nm 鼻咽頭粘膜に多く発現する細胞間接着分子-1（ICAM-1）受容体に結合． 風邪の80-90%．100タイプ以上ある． コロナウイルス 風邪症候群 １本鎖RNA 風邪の10～15％（流行期35％）. 4タイプある． Mers-corona 中等呼吸器症候群 （MERS） １本鎖RNA コウモリからヒトへ広まったと考えられている．致命率9.6％． 2003年以降ヒトへの感染なし． Sers-corona-virus 重症急性呼吸器症候群 （SARS） １本鎖RNA ヒトコブラクダから人へ広まったと考えられている．致命率34.4％． ヒトヒト感染は限定的． Sers-corona-virus2 新型コロナウイルス感 染症（COVID-19） １本鎖RNA 2019年武漢で発生し2021年9月までに2億2千万人が感染．死亡者455万人． α株，β株，オミクロン株が置き換わりながら流行． アデノウイルス 風邪症候群 細気管支炎 ウイルス性肺炎 DNA 51種類の血清型と52型以降の遺伝型（genotype A～G）がある. 感染すると扁桃腺やリンパ節の中で増殖する．咽頭結膜熱，流行性角結膜炎，気管 支炎，ウイルス性肺炎，出血性膀胱炎，胃腸炎を引き起こす． パラインフルエンザ ウイルス 上気道炎 細気管支炎 クループ症候群 1本鎖RNA 1～4型がある．1型はクループ（喉頭気管気管支炎）を，3型は細気管支炎，ウイル ス性肺炎引き起こす．RSウイルス感染症より軽度な症状とされる． インフルエンザ ウイルス 上気道炎，気管支炎 ウイルス性肺炎 二次性細菌性肺炎 1本鎖RNA 80-120nm A～C型がある．風邪症候群よりも強い全身症状を伴う． 小児で中耳炎の合併、熱性痙攣や気管支喘息を誘発も． 毎年50～200人のインフルエンザ脳症の報告あり，その約10～30%が死亡． ヒトメタニューモ ウイルス 上気道炎， 喘息様気管支炎 ウイルス性肺炎 1本鎖RNA 150-600nm 2001年に発見された．2つのグループとそれぞれ2つのサブグル
#9.
2．呼吸器領域の風邪 少し前に風邪をひきました． それから咳が出だして 咳が続いていてしんどいです． 風邪ですか？？
#10.
２．呼吸器領域の風邪 ～最初に問診すべきこと（私見）～ 下記問診で病歴を整理し，風邪症候群の経過か他疾患か推測する． □ 症状出現の時期 □ 症状出現時の随伴症状 □ 症状の経過 急性咳嗽 or 遷延性咳嗽 or 慢性咳嗽 ？ 全身症状ならウイルス性感冒 局所症状なら細菌性の可能性 急性気管支炎の経過なら次第に改善する 10日前に咽頭痛，鼻汁，発熱があった．（→全身症状 風邪症候群） 翌日から咳嗽出現した．1,2日で解熱し咽頭痛と鼻汁は改善したが 咳嗽が続いている．（→咳嗽の経過は？） 咳嗽はピーク時より減少 （風邪の経過） 対症療法を継続 咳嗽は不変か悪化 （他疾患の可能性） 検査追加・原疾患に応じた治療
#11.
2．呼吸器領域の風邪 ～主訴咳嗽の考え方～ 「咳嗽・喀痰の診療ガイドライン 2019」日本呼吸器内科学会 より作成 □ 咳嗽の持続期間で鑑別疾患を絞る． □ 急性咳嗽の多くが急性気管支炎であり３週間以内に治まる． □ 3週間以上して軽快傾向とならない場合， 遷延性～慢性咳嗽として他疾患を考慮する． 慢性咳嗽 遷延性咳嗽 急性咳嗽 ウイルス性感冒 気道異物 0 悪性腫瘍 咳喘息 アトピー咳嗽 感染後咳嗽 気管支喘息 肺気腫 間質性肺炎など 細菌性肺炎の合併 肺膿瘍 3週 8週 結核
#12.
３．対症療法を見直す時 ～風邪じゃないかも～ 咳嗽が3週間してもピークを越えない場合 下記考慮（私見） 「最初に比べて咳は ひどくなってます．」 非定型感染症 悪化 細菌感染 合併 肺炎へ 発展 他の 呼吸器疾患 吸気性笛性咳嗽 咳込み後の嘔吐 頑固な咳 発熱持続 or 再発熱 湿性咳嗽 膿性痰の増加 SpO2の低下 労作時呼吸困難 3-8週以上続く咳 Wheezes聴取 体重減少等 マイコプラズマ クラミドフィラ 百日咳 気管支肺炎 細菌性肺炎 ウイルス性肺炎 気管支喘息 COPD増悪 結核，肺癌など
#13.
３．対症療法を見直す時 肺炎マイコプラズマ 原因微生物 疫学 経過・症状 検査法 その他 国立感染症研究所HPより 肺炎クラミドフィラ Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae ５類感染症・定点把握 ５類感染症・定点把握 市中肺炎の5-10% 小児と高齢者で多い 市中肺炎の20-30% 小児，若年成人で多い ・肺病変の多くは細胞性免疫を主体 とする間接的な細胞障害による． ・軽症が多いが重症呼吸不全や 多臓器不全を来す症例もある． ・複雑音少なく白血球上昇少ない ・病初期に高熱少ない． ・気道過敏性や粘液過分泌に 関わり咳嗽が遷延する． ・自然治癒する症例多い． ・軽い上気道炎，気管支炎を発症 〇 抗原検出キット(5-15分） 核酸増幅・LAMP法（2時間） 〇 なし 〇 ペア血清（数日） 治療 ～ 非定型感染症 ～ 〇 〇 百日咳 Bordetella pertussis ５類感染症・全数把握 年届出数 2,799人(2020年） 乳幼児で重症化，死亡は１歳以下で多い 15歳以上は百日咳全体の25% ・潜伏期： 7-10日間 カタル期：2週間．風邪症状 痙咳期：2-3週間 発作性の咳 吸気時の笛音，時に嘔吐 回復期：2-3ヶ月かけ次第に治まる ・成人は典型的症状少ないこと多い． △ 感度低い 〇 〇 ジスロマック 250mg 2錠分1 3日間 or クラリスロマイシン 200mg 4錠分2 7-10日間 or エリスロマイシン 200ｍｇ 6錠分3 14日間 「2024 ポケット呼吸器内科」より ・呼吸不全症例でステロイドを併用する． ・マクロライド耐性菌は40%程度だが 治療成功もあり，まずはマクロライ ド系で治療開始する． ・カタル期の抗生剤治療で 本人の症状緩和 ・それ以降の抗生剤治療は 周囲への感染防止となる．
#14.
３．対症療法を見直す時 ～抗生剤が必要な場合～ 『誰も教えてくれなかった「風邪」の診かた 急性気管支炎で抗生剤が必要な場合 □ □ □ □ □ 高齢者 肺疾患患者 （COPD，気管支拡張症，間質性肺炎等） 悪寒戦慄を伴う38℃以上の発熱・咳嗽 先行感染に続く2峰性の発熱 寝汗を伴う発熱 これらの場合、細菌感染の合併の可能性が高い． 最初から抗生剤投与も考慮される． 第2版』 レントゲンで明ら かな陰影がなくて も高齢者や肺疾患 患者には抗生剤を 処方してもよい 発熱の持続、再発熱などある場 合はレントゲンやCT評価を行 う。レントゲン一度とっていて も再評価する．
#15.
３．対症療法を見直す時 ～肺炎に発展～ □ 1-2週間以上の症状持続 □ 労作時呼吸困難，労作時息切れ □ 先行感染が軽快しつつある中での再発熱・咳嗽 SpO2の低下や労作時呼吸困難は 上気道感染から下気道～肺実質への発展を示唆する 画像評価（レントゲン or CT）を行う
#16.
目次 １． ２． ３． ４． ５． ６． 風邪症候群とは 呼吸器領域の風邪 ～急性気管支炎～ 対症療法を見直すとき ウイルス性肺炎 各論 まとめ
#17.
４．ウイルス性肺炎 頻度 ～疫学など～ 症状 純ウイルス性肺炎 □ 市中肺炎における 呼吸器ウイルス検出率 24.5% システマティックレビューによる報告 市中肺炎患者で検出されたウイルスから検討 Self WH et al. J Inect Dis. 2016:213:584-91 □ 82%で細菌も同時に検出． Multiplex PCRを用いた市中肺炎の検出微生物の検討 Pneumonia volume 15, Article number 16 (2023) 発熱・咳嗽・頭痛，筋肉痛等 WBC・CRP・PCTは低値． 細菌性肺炎合併時 湿性咳嗽， 悪寒戦慄伴う38℃以上の発熱 再発熱, 微熱でも寝汗を伴う CRP・WBCの上昇
#18.
４．ウイルス性肺炎 ～市中肺炎での調査～ 原因 パラインフルエンザウイルス3 コロナウイルス 6.5 パラインフルエンザウイルス1 3.2 アデノウイルス 3.2 6.5 RSウイルス 6.5 インフルエンザA 16.1 調査実施時期 調査地域により 様々な報告あり ライノウイルス 48.4% ヒトメタニューモウイルス 12.9 Pneumonia volume 15, Article number 16 (2023)より作成
#19.
４．ウイルス性肺炎 ～宿主による異なる～ 免疫状態や小児・成人によって関与するウイルスが異なる 小児 成人 免疫正常 免疫抑制 RSV Influenza HPV HMPV Adenovirus Rhinovirus Measles RSV Influenza HPV HMPV Adenovirus SARS-CoV MERS-CoV SARS-CoV-2 Adenovirus CMV Epstein-Barr virus HSV RSV Influenza, RSV, Adenovirus Rhinovirus HPV, HMPV Coronavirus CMV HSV VZV human bocavirus ・RSV: Respiratory syncytial virus ・HPV: human parainfluenza virus ・HMP: human metapneumovirus ・CMV: cytomegalovirus ・HSV: herpes simplex virus ・SARS-CoV: severe acute respiratory syndrome coronavirus ・MERS: middle east respiratory syndrome coronavirus 呼吸器専門医テキストp341より
#20.
４．ウイルス性肺炎 ～２つの機序～ 機序 ① 呼吸器系を標的とする 気道ウイルスによる 肺炎 コロナウイルス インフルエンザウイルス アデノウイルス RSウイルス パラインフルエンザウイルス ヒトメタニューモウイルス MERSウイルス 予後良好な上気道炎が ほとんどだが、時に 下気道感染症へ発展し 肺炎を呈する ② 呼吸器以外の臓器も標的 とするウイルスによる 合併症としての肺炎 麻疹ウイルス 単純ヘルペスウイルス サイトメガロウイルス（再活性化） 水痘・帯状疱疹ウイルス 易感染性宿主などで 血行性orリンパ行性に ウイルスが肺へ移行し 肺炎を呈する 免疫抑制状態の宿主で 発症すること多い 「肺炎診療ガイドライン 2024」より作成
#21.
４．ウイルス性肺炎 ～CTの画像パターンが異なる～ CTパターン 細気管支炎像を呈する RSウイルス ヒトメタニューモウイルス 多発性の小結節陰影や すりガラス陰影を呈する 肺実質のすりガラス ～浸潤影を呈する ヘルペスウイルス 水痘・帯状疱疹ウイルス インフルエンザウイルス Sers corona virus2 サイトメガウイルス ただし、細菌感染合併や時間経過等でも変化していくことを念頭に置いておく．
#22.
５．各論 経過・診断 ～インフルエンザウイルス肺炎～ 感染から5～8日で発症 純ウイルス肺炎，混合感染 続発性細菌性肺炎 病態 高柳 昇他，インフルエンザ肺炎84例の臨床像（日呼吸会誌 44(10),2006.より 治療 □ □ □ □ □ □ 肺炎あれば，入院を勧める． 入院症例では，ラピアクタ（ペラミビル）かタミフル（オセルタミビル） 重症肺炎やハイリスク群でラピアクタ600mg点滴静注を使用 Saito A, et al. J Infect Chemother. 2006;12:63-9 Ishida T, et al. J Infect Chemother. 2021;27:480-5 純ウイルス性肺炎は少ない．肺炎症例では抗生剤カバーは必須 細菌性肺炎合併例では肺炎球菌肺炎が多い ステロイド投与は推奨されない ハイリスク群 5歳未満/65歳以上/ 妊婦/基礎疾患(肺, 心血管，肝障害, 血液疾患, 神経疾患, 代謝異常)がある/ 免疫抑制状態/養介護福祉施設居住
#23.
５．各論 経過・診断 病態 治療 ～COVID-19肺炎～ ２～7日（中央値2～3日）で発症 純ウイルス肺炎 混合感染, 続発性細菌性肺炎, ARDS 軽症Ⅰ(SpO2>93) 中等症Ⅰ(SpO2≦93) 中等症Ⅱ(SpO2≦93) 重症 (呼吸器装着） 抗ウイルス薬（重症化リスクある患者に投与） ニルマトレルビル（発症５日以内） 高度腎障害 （パキロビット® ） 内服 併用禁忌薬多数 レムデシビル （発症7日以内） （ベクルリー® ） 点滴 モヌルピラビル （発症５日以内） 妊婦禁忌 (ラゲブリオ® ） 内服 エンシトレルビル（発症3日以内） 妊婦・腎肝機能障害 （ゾコーバ®） 内服 コルヒチン投与中禁忌 ＜ウイルス性肺炎による呼吸不全伴う場合＞ デキサメタゾン メチルプレドニゾロン ＜ウイルス性肺炎により高流量酸素を要する場合＞ トシリズマブ（IL-6阻害薬：アクテムラ®） バリシチニブ（JAK阻害薬：オルミエント®） 抗凝固薬
#24.
COVID-19感染症の重症化リスクのある患者 悪性腫瘍 糖尿病 （BMI＞30） 心血管疾患 （脳血管疾患，心不全，虚血性心疾患，心筋症） 呼吸器疾患 （間質性肺炎，肺塞栓症，肺高血圧症，気管支喘息COPD，結核，嚢胞性線維症） 肝疾患 （肝硬変，非アルコール性脂肪肝，アルコール性肝障害，自己免疫性肝炎） 腎疾患 （慢性腎臓病，透析患者） 精神神経疾患（気分障害，統合失調症，認知症） 運動不足 妊娠 （妊婦，産褥） 喫煙 （現在および過去） 基礎疾患のある小児 遺伝性疾患 （ダウン症候群など） 免疫不全 （HIV感染症，臓器移植･幹細胞移植，ステロイド等の免疫抑制薬の投与等） Evidence used to update the list of underlying medical conditions associated with higher risk for severe COVID-19. 9 Feb 2023.（US CDC. Science Brief） 新型コロナウイルス感染症（COVID-19） 診療の手引き・第10.1版 p9より
#25.
５．各論 病態 ～サイトメガロウイルス（CMV）肺炎～ 細胞性免疫不全（HIV感染症、血液腫瘍、慢性腎不全、糖尿病、低栄養、加齢、 ステロイド薬、免疫抑制剤使用等）を背景に，不顕性感染しているCMVの再活性化 により発症する場合が多い. 潜伏状態 再活性化 臨床的発病 ウイルスが検出されない ウイルスが検出される状態 臓器症状を伴う状態 成人までに8-9割が感染し ほぼ不顕性乾性で治癒するが CMV自体は終生駆除されない. 必ずしも治療は必要としない 治療が必要 宿主の免疫機能の回復やCMV活性化の度合いで可逆的に変動する.
#26.
５．各論 症状 ～サイトメガロウイルス（CMV）肺炎～ 全身症状と局所症状がある. 全身症状 発熱，倦怠感，関節痛など. 局所症状 肺炎（呼吸困難，咳嗽） 腸炎（下痢・下血）， 膵炎（腹痛・嘔気） 眼炎（視力低下）， 皮膚潰瘍など
#27.
５．各論 検査 再活性化の評価 肺での評価 CMV抗原血症検査 （アンチジェネミア法） ～サイトメガロウイルス（CMV）肺炎～ → CMV抗原血症検査（アンチジェネミア法） → 気管支肺胞洗浄 ・CMVpp65抗原をモノクローナル抗体により検出し, 末梢血中のCMV抗原陽性細胞数を調べる. ・CMV感染症の発症に先行して陽性化し, 定量性があるため,CMV感染 のモニタリング，治療開始 および治療終了の指標として有効. ・ただし,胃腸炎,網膜炎では先行性が低い報告あり. 末梢血好中球数が少ないと感度低下する. ・C7HRP法とC10/C11法があるが相関性高く, どちらの検査でも良い. ・pp65抗原（C7HRP)は白血球5万あたり陽性細胞数が 10個以上で陽性と判断する.
#28.
５．各論 気管支肺胞洗浄 「気管支肺胞洗浄【BAL】法の手引き」より ～サイトメガロウイルス（CMV）肺炎～ ・BALFからのCMV-DNA，肺生検検体の核内封入体検出は CMV活性化の根拠となるが， CMV肺炎発症の根拠とは言い切れない. ・BALFの目的は 1．CMV肺炎に矛盾しない所見の確認 2．ほかの日和見合併症の除外 ・重症免疫不全患者ではニューモシスチス肺炎合併も高率 そのためβ-D グルカン測定やP.jiroveciiの除外重要 CMV肺炎の診断 ① ② ③ BALFからCMVが検出されるor核内封入体や免疫染色陽性の感染細胞が認められる 臨床的，画像所見的に合致する所見があり 他に病像を説明できる病原体が認められない などから総合的に行われる. 「気管支肺胞洗浄【BAL】法の手引き」より
#29.
５．各論 ～サイトメガロウイルス（CMV）肺炎～ CMV肺炎の治療 初期治療 内服 点滴 バリキサ デノシン 維持治療 450mg 4錠1日2回 21日間 2錠 1日1回 2.5mg/kg 1日3回 or 5mg/kg1日2回 10-21日間 5mg/kg 1日1回 ホスカビル 60mg/kg 1日3回 or 90mg/kg 1日2回 14-21日間 注意点: ・デノシン投与14日以降は骨髄抑制あり，腎機能で容量調整あり ・ホスカビルはAIDS,造血幹細胞移植に， バリキサはAIDS，臓器移植，悪性腫瘍に伴うCMV感染症に対して保険適応あり
#30.
まとめ □ 風邪症候群は2週間以内に自然軽快する上気道感染症であり 対症療法で良い． □ ウイルス性肺炎は細菌性肺炎の合併が多い． □ 易感染状態の患者ではCMV，HSV ，VZVによる肺炎も鑑別に上げる． □ 治療薬のあるウイルスは, Sers-corona-virus2,インフルエンザ,CMV だけ．必ず検査し治療につなげよう．
会員登録・ログインで「スライド内のテキスト」を参照いただけます。