#4.
X+1月初頭のMRI
左上: DWI
左下: T2*
右上: FLAIR
#5.
※ Anion Gap＝Na-(Cl+HCO3)
=151-(113+27)=11 急変直後の採血
#6.
Problem List #1急性循環不全
#1-1: 敗血症性ショックの疑い
#2高血糖緊急症（高血糖高浸透圧症候群）
#3高Na血症
#4急性腎傷害
#5肝機能障害
#7.
高血糖緊急症とは 糖尿病の合併症である糖尿病ケトアシドーシス(DKA: diabetic
ketoacidosis)と高血糖高浸透圧症候群(HHS: hyperosmolar
hyperglysemic state)の総称。
インスリン不足, 侵襲, 感染を契機に発症することが多い。
高血糖による浸透圧利尿→水分と電解質の喪失
DKAとHHSが複合することも稀ではない。 『救急診療指針 改訂第5版』より
適宜抜粋・改編
#8.
『救急診療指針 改訂第5版』より
適宜抜粋・改編
#9.
経過① インスリン持続点滴 MEPM VCM 頭部CT: 左脳出血
→クロピドグレル中止
体幹部単純CT:
有意病変指摘できず * 3号液 尿グラム染色 * 体幹部造影CT: 病変指摘できず
デベルザ(SGLT2阻害薬)中止 Cre 1.28
Na 155→148 CVC挿入 Cre 0.79
Na 148 Cre 0.71
Na 145 ※ 血培2個共に
陰性と判明
AF指摘される ※ 尿培判明:
ESBL産生E. coli ヘパリン持続点滴 ランジオロール点滴 血培・痰培・尿培採取 ビソプロロール 経皮薬 BS:
Hi~294 BS: 204 BS: 226 BS: 290 BS: 283 BS: 259 BS: 218 A line挿入 5%
Glu 1号液
#10.
2日目単純CT
#11.
4日目造影CT
#12.
経過 ② ヘパリン持続点滴 CMZ（15日目まで継続） インスリン：8日目〜皮下注・1日4回測定へ変更 MEPM VCM A line抜去 MAP [mmHg] NAd [μg/kg/min.] メイン：細胞外液
#13.
経過 ③ X+2月中旬以後の経過
昼だけ経口摂取（全粥）→摂取量安定のため3食全粥に
頭部CTで血腫消退していたので、リクシアナ 60 mg/day開始
#14.
今回の問題点 敗血症を疑ったが、フォーカスが判然としなかった。
失語＝主訴が聞けない, 画像でも分からない, 尿のGram染色が「空振り」etc.
放射線科医による読影＋総合内科医・感染症専門医による評価があれば…？
培養で耐性菌が検出された。
他の患者でもESBL産生菌や緑膿菌が出ている。
抗菌薬適正使用は当院でも取り組んでいるようだが、実効性を伴っているのか？
循環管理と輸液反応性の評価
過剰なプラスバランスを回避したかったが…
NAd投与が長期化してしまった：原因は？
エコーでIVCを出しにくかった。IVC径変動の信頼性も微妙。
#15.
敗血症性ショックに関する最新論文
#16.
敗血症性ショックでの輸液量制限「あり」vs「なし」2022.6.17発表, Meyhoff TS. et al. DOI: 10.1056/NEJMoa2202707 2018/11/27~2021/11/16の間に欧州8カ国・31ヶ所で実施されたランダム化
臨床試験。
敗血症性ショック発症後12時間以内のICU入院中の18歳≦の患者が対象。
↔︎妊婦, 発症から12時間超過, 重症熱傷, 治験参加同意撤回, 致死的出血は除外
輸液制限「あり」：「なし」＝1:1に被験者を振り分けた。
制限あり群：ショック時は250~500 mLの等張晶質液ボーラス投与,
消化管が使えない場合には「1日1L」の水分摂取量を維持する etc.
制限なし群：輸液量の制限はなし。
#17.
1,554名の被験者が「制限あり」群764名, 「制限なし」群781名へ割り振られた。
ICU滞在期間中央値: 5日,
「制限あり」3~9日 vs 「制限なし」3~10日
累積輸液投与量中央値:
「制限あり」10,433 mL vs 「制限なし」12,747 mL
結果：90日後の死亡率, ないし 重症有害事象に
有意差はなし。
死亡：
「制限あり」764名中323名(42.3%)
vs 「制限なし」781名中329名(42.1%);
差 0.1 percentage point; 95%信頼区間 -4.7~4.9; P=0.96
有害事象1個以上：
「制限あり」751名中221名(29.7%)
vs 「制限なし」772名中238名(30.8%);
差 -1.7 percentage point; 99%信頼区間 -7.7~4.3 生存率 青：「制限なし」
黄：「制限あり」
#18.
この論文の背景・考察など これまでの同様な観察研究とランダム化臨床試験では、輸液投与量増加が有害
事象（e.g., 腎傷害悪化, 呼吸不全, 死亡率上昇）と関連していると示していた。
但し最近では輸液量「制限」と「多め」の間で有意差がないことを示すデータ
も出ており、これに概ね一致する知見。
※以下は私の個人的な考え
とはいえ、患者ごと, ないし 時期により病態は異なるので、結局は
ケースバイケースの判断になるのだろう。
「臨床試験では輸液量制限『あり』と『なし』の片方の群で不利益が
有意に増えた（or 有意に効果が見られた）ということが無かった」
というだけのこと。
#19.
SGLT-2阻害薬と高血糖緊急症
#20.
Ata F, Yousaf Z, Khan AA. et al. SGLT-2 inhibitors associated euglycemic and hyperglycemic DKA in a multicentric cohort. Sci Rep. (2021) 11:10293 より SGLT-2 (sodium-glucose co-transporter-2) 阻害薬は、Na+-グルコース
トランスポーター2に作用し, 腎尿細管からのグルコース再吸収を
阻害することで作用を発揮する。
他方、副作用として尿路感染症のほか, DKAが挙げられる。
SGLT-2阻害薬のDKAリスクは、その他経口糖尿病薬の2~3倍超と
言われている。
SGLT-2阻害薬内服中の患者では、インスリン欠乏状態にも関わらず
尿からの糖排泄が亢進しているので、DKAを来していても随時血糖
が正常になってしまうことがある。
#21.
結果 ① SGLT-2阻害薬内服中の患者におけるDKAの有病率, リスクファクターに関する研究 カタール国内の3病院で行われた横断的多施設参加型後向き研究
2015年1月~2020年12月の間に、2型糖尿病でSGLT-2阻害薬内服中に
DKAで入院した患者全員が対象。
↔︎1型糖尿病, 2型糖尿病だがSGLT-2阻害薬以外を使用中, Anion Gap<12でDKA
診断基準に合わない患者は除外。
合計9,940名の2型DM患者がSGLT-2阻害薬を服用していた。
そのうちDKAを発症したのは43名（有病率: 0.43%）
この43名のうち25名が正常血糖DKAだった（有病率: 0.25%）
高血糖DKAは18名（有病率: 0.18%）だった。
#22.
結果 ② DKAの誘因は？ 最多：感染症（32.6%）
インスリンコンプライアンス不良：13.7%
膵炎：4.7%
手術：2.3%
正常血糖DKAと高血糖DKAで誘因は同様の傾向を示した。
↔︎但し感染症は高血糖DKAの方で多かった。
#23.
考察 このカタールの研究にて、正常血糖DKAの点有病率は58.1 %
（43名のうち25名）だった。
↔︎過去の1型, 2型DM患者を対象にした同様の研究における点有病率は69.8%
感染症, インスリンコンプライアンス不良が誘因というのは
過去の研究と同様。
なお過去の研究では、絶食が最も多い誘因とする報告もあり。
#24.
補足：ESBL産生菌感染症の治療について
#25.
そもそも’ESBL’って何？ Extended-spectrum beta-lactamaseの略。
βラクタム分解酵素（βラクタマーゼ）のうち、セファロスポリン系
抗菌薬まで分解できるようになったものの総称。
具体的には、
セフタジジム・セフトリアキソン等の第3世代セファロスポリン
モノバクタム（アズトレオナム）
を分解可能。
特に大腸菌とKlebsiella pneumoniaeで問題になる。 『抗菌薬の考え方、使い方 コロナの時代の差異 Version 5』
（岩田健太郎 著, 中外医学社, 2022年）より
#26.
ESBL産生菌感染症の治療薬 最も歴史が長い治療薬：カルバペネム系（≒メロペネム）。
重症感染症, 臨床的にESBL産生菌を疑う場合は第1選択。
ピペラシリン・タゾバクタム, アンピシリン・スルバクタムも選択肢？
「カルバペネムを使わない戦略」①
海外で実施された耐性が想定される大腸菌・K. pneumoniae菌血症に対する
メロペネム vs ピペラシリン・タゾバクタムの臨床試験では、死亡率に関し、
メロぺネムが「勝利（≒効果あり）」との結果だった。
セフメタゾール：「カルバペネムを使わない戦略」②
複数の臨床試験でカルバペネムと同等の効果
特に尿路感染で選択肢？ 『抗菌薬の考え方、使い方 コロナの時代の差異 Version 5』
（岩田健太郎 著, 中外医学社, 2022年）より
#27.
厚労省 院内感染対策サーベイランス事業(JANIS)のデータ−2020年1~12月の福島県の年報より− セファロスポリン耐性大腸菌分離率（入院患者の全検体）：2~3%くらい
入院患者尿検体からの分離菌：大腸菌＞Enterococcus faecalis>緑膿菌>K. pneumoniae etc.
