胸腔ドレーン挿入・管理についてまとめ

テキスト全文

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  胸腔ドレーンに関するまとめ ※救急症例検討会（2022年5月分）スライドを改変したものです。

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  ① 胸腔ドレーン挿入時に必要なものや, 挿入後管理について 参考文献：『救急診療指針　第5版』日本救急医学会 監修, へるす出版

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  胸腔ドレナージの適応 気胸・・・外傷性, 特発性 血胸 その他液体貯留・・・胸水, 膿胸, 乳糜胸etc. 特に①, ②は致死的となり得るものであり、 迅速な治療介入が必要である。

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  準備するもの　 局所麻酔: 10 mLシリンジ, リドカイン, 21~23G針 尖刃メス 曲ペアン鉗子: 胸部皮下組織・肋間筋を剥離させ、ドレーンを 　把持するに足るサイズや強度を持つもの！ 縫合セット 消毒薬 滅菌シーツ ドレナージチューブ: 以下は成人の場合のサイズ。 気胸・・・16~24 Fr 血胸・・・28〜36 Fr 持続ドレナージキット

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  挿入手順の実際 ① 術者は標準予防策（＝清潔操作下で行う処置！） 1. 体位：仰臥位。ドレーン挿入側の上肢を挙上。 2. 切開部位の目安：’Triangle of Safety’（次のスライドに図示） 上の頂点・・・腋窩 前縁・・・大胸筋辺縁 後縁・・・広背筋辺縁 前側の頂点・・・第4・5肋間 3. 局所麻酔：切開部位の皮膚・皮下組織のみならず、肋骨上縁に沿って 　骨膜・胸膜にも浸潤麻酔を行う。 4. 切開：ドレーン挿入部より１肋間下（第5〜6肋間）を約20 cm切開。 5. 切開創からドレーン挿入予定の肋間までの皮下組織と肋間筋を曲ペアンで 　鈍的剥離し、挿入予定の肋間の胸膜も曲ペアンでこじ開ける。 　肋骨下縁は肋間動脈が走っているので避けること（＝肋骨上縁が目標！！）

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  挿入手順の実際 ② 6. 曲ペアンに沿って皮下から胸腔まで指を挿入することで、ドレーン挿入経路を 　拡張する。また指先で胸腔内の肺や, 肺と胸膜の癒着を触知（癒着は指で剥離 　するか, 挿入経路の変更を行う） 7. ドレーンは内筒（套管針）を抜いておく。ドレーンの先端を曲ペアンで把持して、 　5.や6.で作った経路に沿って胸腔内までドレーンを挿入する。 8. ドレーンを進める方向は肺尖部・背側。ドレーンの側孔は完全に胸腔内へ入れる。 　ドレーンが胸腔内にある場合、内腔に水滴が付く。 9. ドレーンを低圧持続吸引式ディスポーザブルドレナージキットへ接続。 10. チューブ固定と閉創：3-0以上の太さの絹糸で切開部を密に縫合（空気・液体が 　漏れないようにするため）。チューブ固定は、近接する皮膚を縫合する際に糸を 　何度もチューブに巻き付けることで行う。 （教科書的には8. の段階で）必ず胸部X線でドレーンが胸腔内に 入っているかどうか確認すること！

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  ドレーン挿入中の管理 ドレナージキットは-5~-15 cmH2Oの陰圧で管理。 貯留物の急激な吸引は肺水腫のリスクあり、注意！ ドレナージキット内でエアリークが見られる場合 咳・呼吸を止めるとエアリーク消失・・・肺損傷部からのエアリーク 咳・呼吸を止めてもエアリーク持続・・・チューブ挿入孔等から空気が侵入 抜去の目安　※施設・文献により違いあり。 気胸：エアリーク消失時点で水封とする 　24時間後に胸部X線を撮影し、気胸が無くなっていれば抜去。 血胸：排液量≦200 mL/日が2日以上続いた時点で抜去。

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  ドレーン抜去時の手順 ① 最もチューブに近い皮膚を縫合し、その糸でチューブを 　跨ぐように反対側の皮膚をマットレス縫合。 ② 抜去前に、患者に息を吐かせ, 呼気終末で息どめさせる。 ③ マットレス縫合の糸を結紮しながらドレーンを抜去し、 　ドレーン抜去と同時に糸で挿入孔を閉鎖。 ④ 呼吸再開は挿入孔の完全閉鎖後。 ⑤ 挿入孔の周囲を消毒後、ドレープで被覆。

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  ② 陽圧換気（人工呼吸器管理）中に胸腔ドレーンを抜去していいのか

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  イランの研究（Abbasi HR.ら, Bull Emerg Trauma 2013;　1(1):17-21） 2011年3月〜12月の間, Martyr Rajaei病院に入院した92名の患者 が被験者。 いずれも外傷患者であり, 胸腔ドレーン挿入と人工呼吸器管理をされていた。 患者を以下の2グループへランダムに組分けした。 “Case group”(45名): 5~7日間、胸腔ドレーンを留置 “Control group” (47名): 人工呼吸器離脱まで胸腔ドレーンを留置 肺の占拠性病変のある患者, 間質性肺疾患患者, 胸部重症外傷患者, 　 肺炎患者は対象外。

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  イランの研究 − 続き① 胸腔ドレーン抜去前の手順 Case: ①胸部X線撮影後にドレーンを24時間クランプ。 → ②気胸・血胸の有無を確認する為に2回目のX線を撮影後に クランプ解除。 Control: ①胸腔ドレーン抜去前に胸部X線を撮影し、6時間 ドレーンをクランプ。 → ②2回目のX線を撮影し、正常なら ドレーンを抜去。 胸腔ドレーン抜去の目安 24時間エアリークなし 24時間で排液量<300 mL

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  イランの研究 − 続き② 被験者の内訳 男性: 80名(87%), 女性: 12名(13%) 平均年齢: case groupは33.3±11.5歳, control groupは33.8±15.7歳 ドレーン挿入の理由: 血胸 41名(44.6%), 気胸 28名(30.4%), 血気胸 23名(25%) 気管挿管の理由: 意識障害 33名(35.9%), 意識障害と呼吸不全 16名(17.4%) 合併症（=気胸・肺の虚脱の再発？）あり Case group: 2名(4.4%); 血胸と気胸で各1名 Control group: 2名(4.3%); 血胸と気胸で各1名 p値: 0.862 （p値が<0.05なら「統計学的有意」）

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  イランの研究 − 続き③ 　結論 「『胸腔ドレーン挿入後5~7日目に、人工呼吸管理下で 　ドレーン抜去』と『人工呼吸器離脱直後に抜去』の間で、 　血胸・気胸といった合併症の統計学的有意差はない」 「陽圧換気は、気胸・肺虚脱の再発に影響しない」 ※: 被験者数が92名と少ないこと, 除外対象とされた『胸部重症外傷』・ 『肺の占拠性病変』の定義が明記されていないこと, 『合併症』の定 義が明示されていないこと（考察では「血胸・気胸」とか「気胸・肺 虚脱」とか書いてあるが…）等が個人的には引っかかる。

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  アメリカの研究 (Tawil I.ら, J Trauma. 2010, 68(4)818-821) 2004年1月〜2006年12月の間に、ニューメキシコ保健科学センター大学 附属病院・外傷センターの外傷・外科ICUに入院し, 血胸, 気胸, or 血気胸 の為胸腔ドレーンを挿入された患者の医療記録を見直した。 ドレーン留置目的が膿胸or胸水, ドレーン抜去前に死亡, or ドレーン事故抜去の患者 　は対象外。 気胸再発率は、ドレーン留置の理由, 抜去時の陽圧換気の有無, 重症度, ICU滞在期間 　等との関連性により分類された。 「ドレーン抜去可能」の判断基準 24時間で排液量<20 mL -20 cmH2Oの陰圧管理を中止（＝水封のみ？）後の6時間でエアリーク無し

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  アメリカの研究 − 続き① − 抜去の手順 水封のみで6時間経過観察後に胸部X線を撮影し、その所見により抜去可否 　を判断（気胸が大量であればドレーン陰圧管理を再開し, 24時間後に再度 　胸部X線を撮影） 医師の判断次第では、少量の気胸が残存していても抜去された。 呼気or吸気終末で息止めと同時にドレーンを抜去し, ワセリンガーゼor 　被覆剤を創部に圧着？した。 抜去6時間後に胸部X線を撮影し、気胸が再発していないか確認した。

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  アメリカの研究 − 続き② − 被験者: 190名（胸腔ドレーン抜去は234件） 内訳 男性: 141名(74%) 平均年齢: 43.0歳 死亡: 10名(5%) ドレーン挿入の理由: 気胸 113名(59%), 血胸 26名(14%), 血気胸 51名(27%) ドレーン挿入の理由, 年齢, 性別, 重症度, ICU滞在期間, 人工呼吸器使用 　期間は、抜去後の気胸再発率に対して統計学的に有意な影響を与え 　なかった。

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  アメリカの研究 − 続き③ − 抜去後の気胸再発は全体で31名(13%) 抜去時に陽圧換気中だったのは136名(58%) そのうち、気胸再発は15名(11%): ドレーン再挿入は6名(4%) 画像上小さな気胸あり・再挿入せずは10名(7.4%) 抜去時に自発呼吸中だったのは98名(42%) そのうち、気胸再発は16名(16%): ドレーン再挿入は3名(3%) 画像上小さな気胸あり・再挿入せずは25名(25.5%) 合計再発率の差: -5.3% (95%信頼区間: -14.8~3.5) , 　再挿入率の差: 1.35% (95%信頼区間: -4.7~6.6)

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  アメリカの研究 − 続き④ − 気胸再発は、抜去時に吸気か呼気か, 患者年齢, 重症度, 受傷機転, 開胸術, 　 胸腔ドレーン留置期間, 胸腔ドレーン数, または 抜去時の少量気胸 と 　無関係だった。 「陽圧換気が気胸再発と関連していない」とする今回の知見は、陽圧 　換気のみを理由として胸腔ドレーン抜去を遅らせる必要がないことを 　示唆している。 「全体の再発率=13%」は過去の研究における再発率(2.5~ 12%)と一致 　している。 自発呼吸群と人工呼吸器群の再発率差=5.3%は統計学的有意でない。 胸腔ドレーン入れ替え率は低く、過去の研究で示された4%に近かった。 　また、自発呼吸群と人工呼吸器群で統計学的有意差は無かった。

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  まとめ 少なくとも外傷性の気胸・血胸については、人工呼吸器 　管理（陽圧換気）中に, エアリーク消失・排液量減少と 　いった目安を満たした患者の胸腔ドレーン抜去が安全で 　あると示す研究データは2件存在している。 他の原因（特発性など）による気胸に関する、同じテーマ 　の研究は今回見つけられなかった。 結局のところ、個々の患者の状態等に応じて柔軟にやる 　しかないのかもしれない。

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  補足①：気胸への根治療法 参考文献 ‘UpToDate’ MacDuff A. ら, Management pf spontaneous pneumothorax: 　British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. 　Thorax 2010;65(Suppl 2): ii18-ii31

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  胸部外科へ紹介が必要なもの 再発リスクが高い初発の特発性気胸 エアリーク持続が5日＜ パイロット, 潜水士といった再発リスクの高い職業 ドレナージを要する巨大, 両側性, or 致死的な気胸 肺嚢胞が大きい, 再発予防を希望している, or 他の目的 　（e.g. 血胸, 肺生検など）で胸腔鏡検査を予定 初発の続発性気胸 何かしらの肺疾患が背景にあって気胸になったもの 再発した気胸 妊婦 特発性の血胸

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  気胸の『根治療法』とは VATS(Video Assisted Thoracic Surgery) 胸腔鏡下で胸膜癒着術とブレブ/ブラ切除術を行う。 化学的胸膜癒着術 胸腔鏡/VATSを希望しない, or できない患者が適応。 胸腔内へドキシサイクリン等の刺激物質を注入する。 e.g.)テトラサイクリン 1,500 mgと1%リドカイン 25 mLを 胸腔ドレーンへ注入

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  補足②: 「人工呼吸器＋気胸」の患者で胸腔ドレーン留置が長期化した場合のデメリットとは？

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  台湾の研究 − 「人工呼吸器管理中＋気胸」の患者で、胸腔ドレーン留置長期化の影響や, 長期化のリスクファクターを検証 − 台北退役軍人総合病院へ2004年5月〜2011年12月の間にICUへ入院した患者から、 人工呼吸器開始後に気胸を発症し, 28Fr胸腔ドレーンを留置されて-10~20cmH2O で治療された患者を対象とした。 対象外: 胸腔ドレーン留置期間不明, 膿胸・血胸等を発症後に胸腔ドレーン留置, 患者 家族の希望で、主治医の助言に反してICUから退室 この研究での『胸腔ドレーン長期留置』の定義は、18日＜。 被験者集団全体のドレーン留置期間中央値を求めた後、被験者を『長期留置群』 　と『非長期留置群』へ分類した。 ↔︎留置期間中央値より前に死亡し, ドレーンを抜去されていない患者は対象外となった。 Kao JH.ら, Respiratory Care. 2013. 58(12)2093-3100

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  台湾の研究　− 続き① − 「気胸あり＋呼吸不全あり」の患者は106名だったが、対象外の患者を除いた結果、合計88名が登録された。 そのうち胸腔ドレーンが問題なく抜去されたのは51名(57.9%); 留置期間中央値: 18日間 18日間より前に死亡した27名は除外された。 →最終的に、61名が解析対象となった。 長期留置群: 34名 非長期留置群: 29名 長期留置した被験者では（非長期留置群と比較して） 気胸発症後のICU滞在期間, 入院期間, 人工呼吸使用期間が長く, ICU内死亡率, 入院中死亡率が高かった。

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  台湾の研究　− 続き② − 胸腔ドレーン長期留置は、（非長期留置群と比較して） 高い CT撮影率,　多い CT撮影数 多い 胸腔ドレーン数 高い ピーク吸気内圧最高値 高い 胸腔ドレーン挿入後の皮下気腫発症率 長期間留置後の皮下気腫増加傾向 と有意に関連。 CTを撮影した被験者内では、非長期留置群と比べて長期留置群にて 　ドレーン位置不良の発生率が高い傾向が見られた。

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  台湾の研究　− 続き③ − 胸腔ドレーン留置長期化の予測因子 胸腔ドレーン挿入後24時間以内のピーク吸気内圧: ピーク吸気内圧最高値 　25 cmH2Oがcutoff値 胸腔ドレーン挿入後の皮下気腫 皮下気腫無し or ピーク吸気内圧が高値でない被験者と比較すると、 　皮下気腫・ピーク吸気内圧高値両方ありの場合では、 胸腔ドレーン抜去の可能性は有意に低く, 胸腔ドレーン抜去は遅れる。

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  台湾の研究　− 続き④ − この研究の被験者の平均年齢は78歳で、併存疾患も多様（COPD含む）。 胸腔ドレーン長期留置（18日<）は高い死亡率, 長いICU滞在期間・入院期間, 長い人工呼吸使用期間と関連しており、気胸による胸腔ドレーン留置が長期化 　している患者で、集中治療に伴う負荷が増えていることを示唆している。 人工呼吸器開始後に気胸を発症した患者において、皮下気腫出現はドレーン 　留置長期化と関連している。皮下気腫は、ドレーンの機能不全ないしドレーン 　位置不良を反映している可能性がある。 ドレーン留置長期化は、胸腔ドレーン挿入後24時間以内における高い吸気内圧 　最高値と関連している。 皮下気腫あり・吸気内圧>25 cmH2Oの両因子がある患者の胸腔ドレーン留置後28 　日目におけるドレーン抜去率は、この2因子が無い患者の抜去率の半分だった。

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  補足③：重症患者の鎮痛について 参考文献 『救急診療指針　第5版』日本救急医学会 監修, へるす出版 『ICU/CCUの薬の考え方, 使い方 ver.2』　大野博司 著, 中外医学社

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  麻薬系鎮痛薬について 重症患者鎮痛の第一選択＝静注オピオイド 非オピオイド系鎮痛薬（e.g. アセトアミノフェン等）も用いてオピオイド投与量を減らす 　『バランス鎮痛』という概念もある オピオイド系に共通する合併症: 呼吸抑制, 意識レベル低下, 低血圧, 腸管蠕動低下, 　嘔吐・吐き気

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  鎮痛の評価方法 ① 患者本人が意識清明・意思疎通可能な場合 VAS(Visual Analog Scale) 痛みを『長さ』で表現 FPS(Face Pain Scale) 痛みを『表情』で表現 NRS(Numeric Rating Scale) 痛みを数字で表現

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  鎮痛の評価方法 ② 患者が意思疎通困難な場合 BPS(Behavioral Pain Scale) 挿管中の場合とそうでない場合の２通り CPOT(Critical-care Pain Observation Tool)

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