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胸腔ドレーン挿入・管理についてまとめ

投稿者プロフィール
えびけん

医療法人社団三喜会横浜新緑総合病院

201,043

432

概要

 当院にて過去に実施した救急症例検討会のスライドを改変して投稿しております。胸腔ドレーン適応・挿入の実際や挿入後の管理, 抜去の時期などのほか、陽圧換気中に抜去可能なのかについて(少ないですが)PubMedで見つけた文献2点を参考に考察しています。

 それ以外にも関連する事項を、教科書等を参考にまとめてありますので是非ご参考にして下さい。

※追記:スライドの順序が入れ替わるといったエラーが見つかったので修正しました。申し訳ありませんでした(2022/8/24)

本スライドの対象者

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テキスト全文

  • #1.

    胸腔ドレーンに関するまとめ ※救急症例検討会(2022年5月分)スライドを改変したものです。

  • #2.

    ① 胸腔ドレーン挿入時に必要なものや, 挿入後管理について 参考文献:『救急診療指針 第5版』日本救急医学会 監修, へるす出版

  • #3.

    胸腔ドレナージの適応 気胸・・・外傷性, 特発性 血胸 その他液体貯留・・・胸水, 膿胸, 乳糜胸etc. 特に①, ②は致死的となり得るものであり、 迅速な治療介入が必要である。

  • #4.

    準備するもの  局所麻酔: 10 mLシリンジ, リドカイン, 21~23G針 尖刃メス 曲ペアン鉗子: 胸部皮下組織・肋間筋を剥離させ、ドレーンを  把持するに足るサイズや強度を持つもの! 縫合セット 消毒薬 滅菌シーツ ドレナージチューブ: 以下は成人の場合のサイズ。 気胸・・・16~24 Fr 血胸・・・28〜36 Fr 持続ドレナージキット

  • #5.

    挿入手順の実際 ① 術者は標準予防策(=清潔操作下で行う処置!) 1. 体位:仰臥位。ドレーン挿入側の上肢を挙上。 2. 切開部位の目安:’Triangle of Safety’(次のスライドに図示) 上の頂点・・・腋窩 前縁・・・大胸筋辺縁 後縁・・・広背筋辺縁 前側の頂点・・・第4・5肋間 3. 局所麻酔:切開部位の皮膚・皮下組織のみならず、肋骨上縁に沿って  骨膜・胸膜にも浸潤麻酔を行う。 4. 切開:ドレーン挿入部より1肋間下(第5〜6肋間)を約20 cm切開。 5. 切開創からドレーン挿入予定の肋間までの皮下組織と肋間筋を曲ペアンで  鈍的剥離し、挿入予定の肋間の胸膜も曲ペアンでこじ開ける。  肋骨下縁は肋間動脈が走っているので避けること(=肋骨上縁が目標!!)

  • #7.

    挿入手順の実際 ② 6. 曲ペアンに沿って皮下から胸腔まで指を挿入することで、ドレーン挿入経路を  拡張する。また指先で胸腔内の肺や, 肺と胸膜の癒着を触知(癒着は指で剥離  するか, 挿入経路の変更を行う) 7. ドレーンは内筒(套管針)を抜いておく。ドレーンの先端を曲ペアンで把持して、  5.や6.で作った経路に沿って胸腔内までドレーンを挿入する。 8. ドレーンを進める方向は肺尖部・背側。ドレーンの側孔は完全に胸腔内へ入れる。  ドレーンが胸腔内にある場合、内腔に水滴が付く。 9. ドレーンを低圧持続吸引式ディスポーザブルドレナージキットへ接続。 10. チューブ固定と閉創:3-0以上の太さの絹糸で切開部を密に縫合(空気・液体が  漏れないようにするため)。チューブ固定は、近接する皮膚を縫合する際に糸を  何度もチューブに巻き付けることで行う。 (教科書的には8. の段階で)必ず胸部X線でドレーンが胸腔内に 入っているかどうか確認すること!

  • #8.

    ドレーン挿入中の管理 ドレナージキットは-5~-15 cmH2Oの陰圧で管理。 貯留物の急激な吸引は肺水腫のリスクあり、注意! ドレナージキット内でエアリークが見られる場合 咳・呼吸を止めるとエアリーク消失・・・肺損傷部からのエアリーク 咳・呼吸を止めてもエアリーク持続・・・チューブ挿入孔等から空気が侵入 抜去の目安 ※施設・文献により違いあり。 気胸:エアリーク消失時点で水封とする  24時間後に胸部X線を撮影し、気胸が無くなっていれば抜去。 血胸:排液量≦200 mL/日が2日以上続いた時点で抜去。

  • #9.

    ドレーン抜去時の手順 ① 最もチューブに近い皮膚を縫合し、その糸でチューブを  跨ぐように反対側の皮膚をマットレス縫合。 ② 抜去前に、患者に息を吐かせ, 呼気終末で息どめさせる。 ③ マットレス縫合の糸を結紮しながらドレーンを抜去し、  ドレーン抜去と同時に糸で挿入孔を閉鎖。 ④ 呼吸再開は挿入孔の完全閉鎖後。 ⑤ 挿入孔の周囲を消毒後、ドレープで被覆。

  • #10.

    ② 陽圧換気(人工呼吸器管理)中に胸腔ドレーンを抜去していいのか

  • #11.

    イランの研究(Abbasi HR.ら, Bull Emerg Trauma 2013; 1(1):17-21) 2011年3月〜12月の間, Martyr Rajaei病院に入院した92名の患者 が被験者。 いずれも外傷患者であり, 胸腔ドレーン挿入と人工呼吸器管理をされていた。 患者を以下の2グループへランダムに組分けした。 “Case group”(45名): 5~7日間、胸腔ドレーンを留置 “Control group” (47名): 人工呼吸器離脱まで胸腔ドレーンを留置 肺の占拠性病変のある患者, 間質性肺疾患患者, 胸部重症外傷患者,   肺炎患者は対象外。

  • #12.

    イランの研究 − 続き① 胸腔ドレーン抜去前の手順 Case: ①胸部X線撮影後にドレーンを24時間クランプ。 → ②気胸・血胸の有無を確認する為に2回目のX線を撮影後に クランプ解除。 Control: ①胸腔ドレーン抜去前に胸部X線を撮影し、6時間 ドレーンをクランプ。 → ②2回目のX線を撮影し、正常なら ドレーンを抜去。 胸腔ドレーン抜去の目安 24時間エアリークなし 24時間で排液量<300 mL

  • #13.

    イランの研究 − 続き② 被験者の内訳 男性: 80名(87%), 女性: 12名(13%) 平均年齢: case groupは33.3±11.5歳, control groupは33.8±15.7歳 ドレーン挿入の理由: 血胸 41名(44.6%), 気胸 28名(30.4%), 血気胸 23名(25%) 気管挿管の理由: 意識障害 33名(35.9%), 意識障害と呼吸不全 16名(17.4%) 合併症(=気胸・肺の虚脱の再発?)あり Case group: 2名(4.4%); 血胸と気胸で各1名 Control group: 2名(4.3%); 血胸と気胸で各1名 p値: 0.862 (p値が<0.05なら「統計学的有意」)

  • #14.

    イランの研究 − 続き③  結論 「『胸腔ドレーン挿入後5~7日目に、人工呼吸管理下で  ドレーン抜去』と『人工呼吸器離脱直後に抜去』の間で、  血胸・気胸といった合併症の統計学的有意差はない」 「陽圧換気は、気胸・肺虚脱の再発に影響しない」 ※: 被験者数が92名と少ないこと, 除外対象とされた『胸部重症外傷』・ 『肺の占拠性病変』の定義が明記されていないこと, 『合併症』の定 義が明示されていないこと(考察では「血胸・気胸」とか「気胸・肺 虚脱」とか書いてあるが…)等が個人的には引っかかる。

  • #15.

    アメリカの研究 (Tawil I.ら, J Trauma. 2010, 68(4)818-821) 2004年1月〜2006年12月の間に、ニューメキシコ保健科学センター大学 附属病院・外傷センターの外傷・外科ICUに入院し, 血胸, 気胸, or 血気胸 の為胸腔ドレーンを挿入された患者の医療記録を見直した。 ドレーン留置目的が膿胸or胸水, ドレーン抜去前に死亡, or ドレーン事故抜去の患者  は対象外。 気胸再発率は、ドレーン留置の理由, 抜去時の陽圧換気の有無, 重症度, ICU滞在期間  等との関連性により分類された。 「ドレーン抜去可能」の判断基準 24時間で排液量<20 mL -20 cmH2Oの陰圧管理を中止(=水封のみ?)後の6時間でエアリーク無し

  • #16.

    アメリカの研究 − 続き① − 抜去の手順 水封のみで6時間経過観察後に胸部X線を撮影し、その所見により抜去可否  を判断(気胸が大量であればドレーン陰圧管理を再開し, 24時間後に再度  胸部X線を撮影) 医師の判断次第では、少量の気胸が残存していても抜去された。 呼気or吸気終末で息止めと同時にドレーンを抜去し, ワセリンガーゼor  被覆剤を創部に圧着?した。 抜去6時間後に胸部X線を撮影し、気胸が再発していないか確認した。

  • #17.

    アメリカの研究 − 続き② − 被験者: 190名(胸腔ドレーン抜去は234件) 内訳 男性: 141名(74%) 平均年齢: 43.0歳 死亡: 10名(5%) ドレーン挿入の理由: 気胸 113名(59%), 血胸 26名(14%), 血気胸 51名(27%) ドレーン挿入の理由, 年齢, 性別, 重症度, ICU滞在期間, 人工呼吸器使用  期間は、抜去後の気胸再発率に対して統計学的に有意な影響を与え  なかった。

  • #18.

    アメリカの研究 − 続き③ − 抜去後の気胸再発は全体で31名(13%) 抜去時に陽圧換気中だったのは136名(58%) そのうち、気胸再発は15名(11%): ドレーン再挿入は6名(4%) 画像上小さな気胸あり・再挿入せずは10名(7.4%) 抜去時に自発呼吸中だったのは98名(42%) そのうち、気胸再発は16名(16%): ドレーン再挿入は3名(3%) 画像上小さな気胸あり・再挿入せずは25名(25.5%) 合計再発率の差: -5.3% (95%信頼区間: -14.8~3.5) ,  再挿入率の差: 1.35% (95%信頼区間: -4.7~6.6)

  • #19.

    アメリカの研究 − 続き④ − 気胸再発は、抜去時に吸気か呼気か, 患者年齢, 重症度, 受傷機転, 開胸術,   胸腔ドレーン留置期間, 胸腔ドレーン数, または 抜去時の少量気胸 と  無関係だった。 「陽圧換気が気胸再発と関連していない」とする今回の知見は、陽圧  換気のみを理由として胸腔ドレーン抜去を遅らせる必要がないことを  示唆している。 「全体の再発率=13%」は過去の研究における再発率(2.5~ 12%)と一致  している。 自発呼吸群と人工呼吸器群の再発率差=5.3%は統計学的有意でない。 胸腔ドレーン入れ替え率は低く、過去の研究で示された4%に近かった。  また、自発呼吸群と人工呼吸器群で統計学的有意差は無かった。

  • #20.

    まとめ 少なくとも外傷性の気胸・血胸については、人工呼吸器  管理(陽圧換気)中に, エアリーク消失・排液量減少と  いった目安を満たした患者の胸腔ドレーン抜去が安全で  あると示す研究データは2件存在している。 他の原因(特発性など)による気胸に関する、同じテーマ  の研究は今回見つけられなかった。 結局のところ、個々の患者の状態等に応じて柔軟にやる  しかないのかもしれない。

  • #21.

    補足①:気胸への根治療法 参考文献 ‘UpToDate’ MacDuff A. ら, Management pf spontaneous pneumothorax:  British Thoracic Society pleural disease guideline 2010.  Thorax 2010;65(Suppl 2): ii18-ii31

  • #22.

    胸部外科へ紹介が必要なもの 再発リスクが高い初発の特発性気胸 エアリーク持続が5日< パイロット, 潜水士といった再発リスクの高い職業 ドレナージを要する巨大, 両側性, or 致死的な気胸 肺嚢胞が大きい, 再発予防を希望している, or 他の目的  (e.g. 血胸, 肺生検など)で胸腔鏡検査を予定 初発の続発性気胸 何かしらの肺疾患が背景にあって気胸になったもの 再発した気胸 妊婦 特発性の血胸

  • #23.

    気胸の『根治療法』とは VATS(Video Assisted Thoracic Surgery) 胸腔鏡下で胸膜癒着術とブレブ/ブラ切除術を行う。 化学的胸膜癒着術 胸腔鏡/VATSを希望しない, or できない患者が適応。 胸腔内へドキシサイクリン等の刺激物質を注入する。 e.g.)テトラサイクリン 1,500 mgと1%リドカイン 25 mLを 胸腔ドレーンへ注入

  • #24.

    補足②: 「人工呼吸器+気胸」の患者で胸腔ドレーン留置が長期化した場合のデメリットとは?

  • #25.

    台湾の研究 − 「人工呼吸器管理中+気胸」の患者で、胸腔ドレーン留置長期化の影響や, 長期化のリスクファクターを検証 − 台北退役軍人総合病院へ2004年5月〜2011年12月の間にICUへ入院した患者から、 人工呼吸器開始後に気胸を発症し, 28Fr胸腔ドレーンを留置されて-10~20cmH2O で治療された患者を対象とした。 対象外: 胸腔ドレーン留置期間不明, 膿胸・血胸等を発症後に胸腔ドレーン留置, 患者 家族の希望で、主治医の助言に反してICUから退室 この研究での『胸腔ドレーン長期留置』の定義は、18日<。 被験者集団全体のドレーン留置期間中央値を求めた後、被験者を『長期留置群』  と『非長期留置群』へ分類した。 ↔︎留置期間中央値より前に死亡し, ドレーンを抜去されていない患者は対象外となった。 Kao JH.ら, Respiratory Care. 2013. 58(12)2093-3100

  • #26.

    台湾の研究 − 続き① − 「気胸あり+呼吸不全あり」の患者は106名だったが、対象外の患者を除いた結果、合計88名が登録された。 そのうち胸腔ドレーンが問題なく抜去されたのは51名(57.9%); 留置期間中央値: 18日間 18日間より前に死亡した27名は除外された。 →最終的に、61名が解析対象となった。 長期留置群: 34名 非長期留置群: 29名 長期留置した被験者では(非長期留置群と比較して) 気胸発症後のICU滞在期間, 入院期間, 人工呼吸使用期間が長く, ICU内死亡率, 入院中死亡率が高かった。

  • #27.

    台湾の研究 − 続き② − 胸腔ドレーン長期留置は、(非長期留置群と比較して) 高い CT撮影率, 多い CT撮影数 多い 胸腔ドレーン数 高い ピーク吸気内圧最高値 高い 胸腔ドレーン挿入後の皮下気腫発症率 長期間留置後の皮下気腫増加傾向 と有意に関連。 CTを撮影した被験者内では、非長期留置群と比べて長期留置群にて  ドレーン位置不良の発生率が高い傾向が見られた。

  • #28.

    台湾の研究 − 続き③ − 胸腔ドレーン留置長期化の予測因子 胸腔ドレーン挿入後24時間以内のピーク吸気内圧: ピーク吸気内圧最高値  25 cmH2Oがcutoff値 胸腔ドレーン挿入後の皮下気腫 皮下気腫無し or ピーク吸気内圧が高値でない被験者と比較すると、  皮下気腫・ピーク吸気内圧高値両方ありの場合では、 胸腔ドレーン抜去の可能性は有意に低く, 胸腔ドレーン抜去は遅れる。

  • #29.

    台湾の研究 − 続き④ − この研究の被験者の平均年齢は78歳で、併存疾患も多様(COPD含む)。 胸腔ドレーン長期留置(18日<)は高い死亡率, 長いICU滞在期間・入院期間, 長い人工呼吸使用期間と関連しており、気胸による胸腔ドレーン留置が長期化  している患者で、集中治療に伴う負荷が増えていることを示唆している。 人工呼吸器開始後に気胸を発症した患者において、皮下気腫出現はドレーン  留置長期化と関連している。皮下気腫は、ドレーンの機能不全ないしドレーン  位置不良を反映している可能性がある。 ドレーン留置長期化は、胸腔ドレーン挿入後24時間以内における高い吸気内圧  最高値と関連している。 皮下気腫あり・吸気内圧>25 cmH2Oの両因子がある患者の胸腔ドレーン留置後28  日目におけるドレーン抜去率は、この2因子が無い患者の抜去率の半分だった。

  • #30.

    補足③:重症患者の鎮痛について 参考文献 『救急診療指針 第5版』日本救急医学会 監修, へるす出版 『ICU/CCUの薬の考え方, 使い方 ver.2』 大野博司 著, 中外医学社

  • #31.

    麻薬系鎮痛薬について 重症患者鎮痛の第一選択=静注オピオイド 非オピオイド系鎮痛薬(e.g. アセトアミノフェン等)も用いてオピオイド投与量を減らす  『バランス鎮痛』という概念もある オピオイド系に共通する合併症: 呼吸抑制, 意識レベル低下, 低血圧, 腸管蠕動低下,  嘔吐・吐き気

  • #32.

    鎮痛の評価方法 ① 患者本人が意識清明・意思疎通可能な場合 VAS(Visual Analog Scale) 痛みを『長さ』で表現 FPS(Face Pain Scale) 痛みを『表情』で表現 NRS(Numeric Rating Scale) 痛みを数字で表現

  • #33.

    鎮痛の評価方法 ② 患者が意思疎通困難な場合 BPS(Behavioral Pain Scale) 挿管中の場合とそうでない場合の2通り CPOT(Critical-care Pain Observation Tool)

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