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実際の症例で学ぶJATECの外傷初期診療

投稿者プロフィール
えびけん

医療法人社団三喜会横浜新緑総合病院

85,736

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投稿した先生からのメッセージ

実際の症例を通してJATECのprimary survey, secondary surveyの流れを大まかに示しています。このスライドの用途は「大雑把でいいからJATECで示されている初期診療の流れを把握したい(or復習したい)」という人向けだと思います。

概要

 当院で実施した外傷初期診療に関する看護師向け勉強会のスライドです。個人情報保護の観点から、あちこち修正しています。JATECについて初歩的なことだけでも把握したい医学生・初期研修医の皆さんや, JATECの流れについて(超)大まかに復習しておきたい専攻医以上の(救急科以外の)先生方に特におすすめです。

本スライドの対象者

医学生/研修医

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テキスト全文

  • #1.

    外傷初期診療について 救急症例検討会

  • #2.

    今回の構成 JATECでの外傷初期診療の流れ 症例とディスカッション

  • #3.

    JATEC (Japan Advanced Trauma Evaluation and Care) で学ぶ外傷初期診療 『外傷初期診療ガイドラインJATEC 改定第6版』 『救急診療指針 改訂第5版』 より

  • #4.

    外傷初期診療の大まかな流れ 1. Primary Survey:”ABCDE”の評価と安定化 0. 第一印象の把握 I. Airway:気道 II. Breathing:呼吸 III. Circulation:循環 IV. Dysfunction of CNS:中枢神経障害 V. Environmental control:体温評価・保温 2. Secondary Survey: ABC安定後にこちらへ移行。 『切迫するD』では頭部CT優先 “AMPLE”の聴取 III. 全身観察

  • #5.

    患者受け入れ準備 病院前情報の共有&ブリーフィング ブリーフィングで役割分担, 診療方針の立案等を行う。 ※ 高リスク受傷機転の例: 車の同乗者が死亡 車外放出 車の損傷が高度 歩行者・自転車と車の衝突 6 m≦の高所墜落 etc. 初療室の確保と,モニター・細胞外液輸液等のモノの準備 詳細は後述します。 応援医師, 看護師, 技師の緊急招集

  • #6.

    Primary surveyの”A” ※挿管困難が予測される所見の例:顔面外傷, 肥満, 開口困難, 頸部腫脹 etc.

  • #7.

    Primary Surveyの”B”

  • #8.

    Primary Surveyの”C” 末梢静脈路18G以上・2本以上で  細胞外液ボーラス それでもダメなら早期に輸血と  気管挿管 止血 開胸止血術が必要な可能性あり

  • #9.

    Primary surveyの”D” ぶっちゃけ「意識が悪すぎて舌根沈下してて自発呼吸が怪しい」  と感じた時点で挿管します。 挿管後に血圧が下がることも珍しくないです。輸液等ボーラス以外  にも,ノルアド持続点滴が必要になる可能性も念頭に置きましょう。

  • #10.

    Primary surveyの”E”

  • #11.

    Secondary Survey:ABCが安定してから開始 1. バイタル再確認 2. 悪化時はABCD  アプローチに戻る

  • #12.

    症例提示

  • #13.

    救急隊より入電 症例:80歳代女性女性  夫が運転する普通乗用車の助手席にいた。X時頃,対向車線にはみ出して 軽乗用車と正面衝突した。シートベルト装着とエアバッグ作動あり。  相手の車の傷病者はドクターヘリで3次医療機関へ搬送された。  身体診察上,胸部の痛みと下腿擦過傷を認める。 現場バイタル:PR 75, RR 18, BP 148/74, SpO2 98%(r.a.), JCS I-0,  瞳孔径 3 mm/3 mm(※当初不明だった) 夫(右手創傷以外特記すべき異常なし)も収容要請あり。 Q1. どこに連絡し, 誰を招集しますか?(+準備するものは?)

  • #14.

    患者収容前の準備 以下の部署へ連絡 事務:患者ID作成 etc. 検査部:輸血ストック有無の確認, エコー・心電図の準備 etc. 放射線部:ポータブルX線やCTの準備 薬剤部・資材部:外来に無い薬剤・デバイスが必要になるかも 人員の追加招集(看護師・医師) 重症だと人手が必要。役割分担もしないといけない。 医師1人で患者2名の診療は難しい! 医薬品・物品の準備 モニター 酸素とリザーバーマスク(場合によっては気管挿管を準備) 細胞外液(e.g., ラクテック ®︎ )と20G末梢静脈留置針を2本ずつ etc. 収集する情報:後述(”AMPLE”)

  • #15.

    収容後の所見 ①(Primary Survey)  A:発声・発語可能, 嗄声なし  B:呼吸促迫・陥没呼吸等なし; SpO2 99%(r.a.); 頸部前面: 異常なし;  胸部: 胸郭運動左右差なし, 聴診: 肺雑音・左右差なし, 触診: 胸骨部で 圧痛あり, 打診: 左右差なし  C:HR 79, BP 193/85; FAST(エコー): 心嚢腔, 右胸腔・肝臓-腎臓 周囲, 左胸腔・脾臓-腎臓周囲, 膀胱周囲は陰性  D:GCS E4V5M6; 瞳孔径 3 mm/3 mm, 対光反射両側正常; 麻痺なし

  • #16.

    初療時に行った処置 モニター装着と監視(心電図, 血圧計, SpO2モニター) 末梢静脈路確保(20Gで2本)と採血 細胞外液(ラクテック ®︎ )投与開始 簡易クレアチニン測定:造影CT撮影が必要なので (簡易血糖測定:意識障害あり, DMの既往がある場合 etc.に)

  • #17.

     Allergy:なし  Med:県外医療機関から ①内科: プラザキサ, ペプリコール, メトグルコ, エクア, ロスバスタチン,  ライゾデグ配合注フレックスタッチ300単位, テルミサルタン etc. ②整形外科: リセドロン酸ナトリウム, エルデカルシトールカプセル etc.  Past medical history:心房細動, 糖尿病, 骨粗鬆症, 高校生時に虫垂炎で手術, 3年前に「心臓の血管に狭いところがあってカテーテル治療をした」  Last meal:同日の正午頃  Event:本人らが乗っていた普通乗用車の速度は50 km/hだった。カーブを 曲がりきれずに対向車線へはみ出して軽乗用車と正面衝突した。  車は土手の下へ転落し,1 m程度下にあった電柱に接触して停止。  車体前方大破, フロントガラス破損あり, エアバッグ作動あり, シートベルト 装着あり, ハンドル変形なし, 自力で車外脱出した

  • #18.

    現場写真(個人情報保護の為,修正しています) 患者本人・夫の車 相手の車

  • #19.

    収容後の所見②(Secondary Survey) 頭部・顔面:出血・創傷・疼痛等なし 頸部:後頸部痛あり, その他特記すべき異常なし 胸部:胸骨部圧痛あり, その他特記すべき異常なし 腹部:腸雑音正常範囲, 圧痛なし, 右側腹部皮下血腫あり 骨盤部:変形・疼痛等なし 下肢:両下腿擦過傷あり, その他特記すべき異常なし 上肢:右手背擦過傷あり, その他特記すべき異常なし 四肢痺れなし 背面:上位胸椎の叩打痛あり, その他特記すべき異常なし

  • #20.

    検査所見 12誘導心電図:異常なし

  • #24.

    当院で判明した診断 #1 前縦隔血腫(胸骨裏血腫) #2 胸骨骨折 #3 第12胸椎圧迫骨折

  • #25.

    当院での治療と転院搬送 トラネキサム酸 1 gを10分かけIV 受傷後3時間以内の投与が推奨されている (→その後,8時間かけて1 gを点滴投与) プリズバインド®︎(イダルシズマブ)5 g IV プラザキサ®︎(ダビガトラン)の拮抗薬 3次医療機関へ転院搬送 理由 前縦隔血腫へ止血術が必要になる可能性があった 当院では(頭部以外での)合併症発症時に対処不能と思われた 止血のために投与

  • #26.

    3次医療機関での経過※「当院に入院したら…?」という視点で考えてみよう 翌日に採血(心筋逸脱酵素含む), 胸部X線, 心電図, エコー, 胸部CT  をフォロー 懸念すべき合併症の例 前縦隔血腫の拡大(=出血) 心筋挫傷 骨片等による二次性心筋虚血 etc. CT所見で血腫拡大が無い・採血で貧血出現等無いことを確認後に  プラザキサ内服を再開→その後も悪化なく経過 胸椎圧迫骨折に対してコルセット装着 数日後に退院

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