#4.
外傷初期診療の大まかな流れ 1. Primary Survey:”ABCDE”の評価と安定化
0. 第一印象の把握
I. Airway:気道
II. Breathing:呼吸
III. Circulation:循環
IV. Dysfunction of CNS:中枢神経障害
V. Environmental control:体温評価・保温
2. Secondary Survey: ABC安定後にこちらへ移行。
『切迫するD』では頭部CT優先
“AMPLE”の聴取
III. 全身観察
#5.
患者受け入れ準備 病院前情報の共有&ブリーフィング
ブリーフィングで役割分担, 診療方針の立案等を行う。
※ 高リスク受傷機転の例:
車の同乗者が死亡
車外放出
車の損傷が高度
歩行者・自転車と車の衝突
6 m≦の高所墜落
etc.
初療室の確保と,モニター・細胞外液輸液等のモノの準備
詳細は後述します。
応援医師, 看護師, 技師の緊急招集
#6.
Primary surveyの”A” ※挿管困難が予測される所見の例:顔面外傷, 肥満, 開口困難, 頸部腫脹 etc.
#7.
Primary Surveyの”B”
#8.
Primary Surveyの”C” 末梢静脈路18G以上・2本以上で
細胞外液ボーラス
それでもダメなら早期に輸血と
気管挿管
止血 開胸止血術が必要な可能性あり
#9.
Primary surveyの”D” ぶっちゃけ「意識が悪すぎて舌根沈下してて自発呼吸が怪しい」
と感じた時点で挿管します。
挿管後に血圧が下がることも珍しくないです。輸液等ボーラス以外
にも,ノルアド持続点滴が必要になる可能性も念頭に置きましょう。
#10.
Primary surveyの”E”
#11.
Secondary Survey:ABCが安定してから開始 1. バイタル再確認
2. 悪化時はABCD
アプローチに戻る
#12.
症例提示
#13.
救急隊より入電 症例:80歳代女性女性
夫が運転する普通乗用車の助手席にいた。X時頃,対向車線にはみ出して
軽乗用車と正面衝突した。シートベルト装着とエアバッグ作動あり。
相手の車の傷病者はドクターヘリで3次医療機関へ搬送された。
身体診察上,胸部の痛みと下腿擦過傷を認める。
現場バイタル:PR 75, RR 18, BP 148/74, SpO2 98%(r.a.), JCS I-0,
瞳孔径 3 mm/3 mm(※当初不明だった)
夫(右手創傷以外特記すべき異常なし)も収容要請あり。
Q1. どこに連絡し, 誰を招集しますか?(+準備するものは?)
#14.
患者収容前の準備 以下の部署へ連絡
事務:患者ID作成 etc.
検査部:輸血ストック有無の確認, エコー・心電図の準備 etc.
放射線部:ポータブルX線やCTの準備
薬剤部・資材部:外来に無い薬剤・デバイスが必要になるかも
人員の追加招集(看護師・医師)
重症だと人手が必要。役割分担もしないといけない。
医師1人で患者2名の診療は難しい!
医薬品・物品の準備
モニター
酸素とリザーバーマスク(場合によっては気管挿管を準備)
細胞外液(e.g., ラクテック ®︎ )と20G末梢静脈留置針を2本ずつ
etc.
収集する情報:後述(”AMPLE”)
#15.
収容後の所見 ①(Primary Survey) A:発声・発語可能, 嗄声なし
B:呼吸促迫・陥没呼吸等なし; SpO2 99%(r.a.); 頸部前面: 異常なし;
胸部: 胸郭運動左右差なし, 聴診: 肺雑音・左右差なし, 触診: 胸骨部で
圧痛あり, 打診: 左右差なし
C:HR 79, BP 193/85; FAST(エコー): 心嚢腔, 右胸腔・肝臓-腎臓
周囲, 左胸腔・脾臓-腎臓周囲, 膀胱周囲は陰性
D:GCS E4V5M6; 瞳孔径 3 mm/3 mm, 対光反射両側正常; 麻痺なし
#16.
初療時に行った処置 モニター装着と監視(心電図, 血圧計, SpO2モニター)
末梢静脈路確保(20Gで2本)と採血
細胞外液(ラクテック ®︎ )投与開始
簡易クレアチニン測定:造影CT撮影が必要なので
(簡易血糖測定:意識障害あり, DMの既往がある場合 etc.に)
#17.
Allergy:なし
Med:県外医療機関から
①内科: プラザキサ, ペプリコール, メトグルコ, エクア, ロスバスタチン,
ライゾデグ配合注フレックスタッチ300単位, テルミサルタン etc.
②整形外科: リセドロン酸ナトリウム, エルデカルシトールカプセル etc.
Past medical history:心房細動, 糖尿病, 骨粗鬆症, 高校生時に虫垂炎で手術,
3年前に「心臓の血管に狭いところがあってカテーテル治療をした」
Last meal:同日の正午頃
Event:本人らが乗っていた普通乗用車の速度は50 km/hだった。カーブを
曲がりきれずに対向車線へはみ出して軽乗用車と正面衝突した。
車は土手の下へ転落し,1 m程度下にあった電柱に接触して停止。
車体前方大破, フロントガラス破損あり, エアバッグ作動あり, シートベルト
装着あり, ハンドル変形なし, 自力で車外脱出した
#18.
現場写真(個人情報保護の為,修正しています) 患者本人・夫の車 相手の車
#19.
収容後の所見②(Secondary Survey) 頭部・顔面:出血・創傷・疼痛等なし
頸部:後頸部痛あり, その他特記すべき異常なし
胸部:胸骨部圧痛あり, その他特記すべき異常なし
腹部:腸雑音正常範囲, 圧痛なし, 右側腹部皮下血腫あり
骨盤部:変形・疼痛等なし
下肢:両下腿擦過傷あり, その他特記すべき異常なし
上肢:右手背擦過傷あり, その他特記すべき異常なし
四肢痺れなし
背面:上位胸椎の叩打痛あり, その他特記すべき異常なし
#20.
検査所見 12誘導心電図:異常なし
#21.
#22.
#23.
#24.
当院で判明した診断 #1 前縦隔血腫(胸骨裏血腫)
#2 胸骨骨折
#3 第12胸椎圧迫骨折
#25.
当院での治療と転院搬送 トラネキサム酸 1 gを10分かけIV
受傷後3時間以内の投与が推奨されている
(→その後,8時間かけて1 gを点滴投与)
プリズバインド®︎(イダルシズマブ)5 g IV
プラザキサ®︎(ダビガトラン)の拮抗薬
3次医療機関へ転院搬送
理由
前縦隔血腫へ止血術が必要になる可能性があった
当院では(頭部以外での)合併症発症時に対処不能と思われた 止血のために投与
#26.
3次医療機関での経過※「当院に入院したら…?」という視点で考えてみよう 翌日に採血(心筋逸脱酵素含む), 胸部X線, 心電図, エコー, 胸部CT
をフォロー
懸念すべき合併症の例
前縦隔血腫の拡大(=出血)
心筋挫傷
骨片等による二次性心筋虚血
etc.
CT所見で血腫拡大が無い・採血で貧血出現等無いことを確認後に
プラザキサ内服を再開→その後も悪化なく経過
胸椎圧迫骨折に対してコルセット装着
数日後に退院