【ここは押さえる！】脊髄損傷【非専門医・研修医向け】

テキスト全文

• #1.

  -

• #2.

  高齢化社会▶脊髄損傷増加 全外傷の約6％ 頸髄損傷が脊損の約75％ 60歳以上が約50％ 転落・交通事故が多い Burney RE: Arch Surg 1993; 128: 596-9 全国脊髄損傷データベース2018より

• #3.

  脊髄損傷を疑うとき 参考)救急診療指針 第5版 鎖骨上のみの範囲で痛み刺激に顔をしかめる(C4） 肘は屈曲するが、伸展はしない(C5-6) 腹式呼吸(肋間筋が動かない)　(C5-Th6) 深部腱反射消失・四肢弛緩・肛門括約筋緊張低下 持続性陰茎勃起症(稀だが、あれば脊髄損傷で特徴的) 血圧低下・徐脈・四肢が暖かい 他の触れ込み(頭部打撲)で来院する脊損を見逃さない！ スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #4.

  初期対応の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成 患部の保護（脊椎固定） ABCDアプローチー(Secondary survey)ー 神経評価 画像評価 コンサルト

• #5.

  初期対応の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成 患部の保護（脊椎固定） ABCDアプローチー(Secondary survey)ー 神経評価 画像評価 コンサルト

• #6.

  全身固定の解除(アンパッケージ)は頭部から 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 スライド画像)広島大学病院　演者作成 体幹部から固定を解除すると頚髄損傷を引き起こす可能性あり

• #7.

  初期対応の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成 患部の保護（脊椎固定） ABCDアプローチー(Secondary survey)ー 神経評価 画像評価 コンサルト

• #8.

  脊損も ABCDアプローチ 酸素の取り込みの順に評価＋介入 脊髄損傷は高エネルギー外傷が多い （近年では高齢化により、転倒での脊髄損傷も増えている）

• #9.

  JATECに沿ったABCDアプローチ スライド画像)広島大学病院　演者作成 松山幸弘.脊椎外傷の診断・保存的治療・手術. 2018より抜粋

• #10.

  A(気道)の評価 Frank Gaillard, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons 頸部腫脹、浮腫 血腫 局所出血 顎顔面外傷 舌根沈下　etc 頸髄損傷では気道閉塞を来す危険性が高い！

• #11.

  B(呼吸)の評価 横隔神経（ C3-5 ）肋間筋（ T1-12 ）麻痺 効果的排痰能喪失→無気肺・誤嚥 腹式呼吸(肋間筋の麻痺・横隔膜のみの呼吸) C3：横隔神経麻痺 　▶気管挿管考慮 Nerve (phrenic) Diaphragm The lining of the heart Chest wall Cancer Research UK, CC BY-SA 4.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0>, via Wikimedia Commons 参考)喉頭鏡の気管挿管頸椎骨折の症状が悪化するのは1000例に1例

• #12.

  C(循環)の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成 T6以上の脊髄損傷では神経原性ショックを起こす可能性 　（交感神経遮断により副交感神経優位） 神経原性ショックの特徴▶低血圧なのに徐脈 T1-4を損傷すると心臓交感神経が遮断される 　　→心停止の危険

• #13.

  D(神経)の評価 スライド画像)広島大学病院　演者作成 GCS・瞳孔・対称性 感覚障害、運動障害を調べる 　▶重症度や障害レベルを推定

• #14.

  初期対応の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成 患部の保護（脊椎固定） ABCDアプローチー(Secondary survey)ー 神経評価 画像評価 コンサルト

• #15.

  ASIA International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI) これで評価できればベストだが… スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #16.

  ポイントを押さえた感覚評価でも十分 参照）外傷初期診療ガイドライン 第6版 画像)ASIA International Standards for the Classification of Spinal Cord Injury 2008

• #17.

  ポイントを押さえた筋力評価でも十分 参照）外傷初期診療ガイドライン 第6版 脊髄損傷では損傷箇所以下全てに影響が出る 「足首動きますか？(L4/5)」▶動けば基本重症の脊損ではない！

• #18.

  Secondary survey スライド画像)広島大学病院　演者作成 病歴再度聴取＋Top to bottom含めて系統的に評価 他の有無を確認（麻痺があると疼痛がない） 　▶四肢骨折・腹部外傷を見落としがち ●脊髄損傷の重症度を評価 Frankel分類　 ASIAスケール（AIS） or ※最近は改良Frankel分類 American Spinal Injury Association Impairment scale

• #19.

  Frankel分類 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #20.

  改良Frankel分類 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 スライド画像)広島大学病院　演者作成

• #21.

  ASIA機能障害スケール（AIS） 参考)日本外傷学会外傷初期診療ガイドライン改訂第6版 膝立てできれば悪くてでも D

• #22.

  初期対応の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成 患部の保護（脊椎固定） ABCDアプローチー(Secondary survey)ー 神経評価 画像評価 コンサルト

• #23.

  画像検査 CT Frank Gaillard, CC BY-SA 3.0 <https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0>, via Wikimedia Commons 骨折・脱臼・血腫を評価 多発外傷では全身評価 損傷椎体高位と脊損高位はズレることも 上位頸椎損傷では椎骨動脈損傷に注意 　　▶造影CTを必ず撮影 脊髄所見はわからない ▶脊損にはMRI検査が必要

• #24.

  画像検査 MRI Traumatic spinal cord injury Last revised by Daniel J Bell◉ on 12 Oct 2021 断裂・圧迫・出血・浮腫 脊髄病変・椎間板 靭帯などの周辺軟部損傷 T2WIで髄内高信号を呈する 　出血：T1→、T2↓ 　浮腫：T1 ↓、T2↑ 椎体後方のT2高信号 筋損傷や血腫を反映 ▶強い受傷起点を示唆

• #25.

  初期対応の流れ スライド画像)広島大学病院　演者作成 患部の保護（脊椎固定） ABCDアプローチー(Secondary survey)ー 神経評価 画像評価 コンサルト

• #26.

  スライド画像)広島大学病院　演者作成 脊損と関連する既往・年齢性別 ADL・職業 受傷起点・バイタル・他の外傷 神経評価・重症度・画像所見 備考：KPは？抗凝固薬？ コンサルトの勘所

• #27.

  Take home message ●頭部外傷・飲酒後転倒などの病歴で来院する かくれ脊損を見逃さない！ ●ABCを安定化し、鍵となる神経診察を！ ●画像検査の選択はとても重要 基本は単純CT・MRI撮影 頚髄損傷▶造影CTの必要性を考慮 ●コンサルトまでに患者背景・手術に関連する 情報を収集しておく！ スライド画像)広島大学病院　演者作成