戦略的な抗菌薬選択に、たった１つの大切なこと〜宇宙との訣別 ZERO(原点)〜

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戦略的な抗菌薬選択に、たった１つの大切なこと〜宇宙との訣別 ZERO(原点)〜

• 1.

  ZERO 戦略的な抗菌薬選択に、たった1つの大切なこと

• 2.

  感染症診療の現場は 夜空を見上げて 星座を描くようなもの 飯塚病院 総合診療科 重症診療班 感染症専門医・総合内科専門医 山口裕崇

• 3.

  戦略的に組み立てる SPACE 宇宙との訣別 〜 ZERO (原点) 〜 抗菌薬選択と治療

• 4.

  1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切 Chapter 2 病原微⽣物の 3 耐性機構と 4 戦略を有利にする Chapter Chapter Chapter 具体的な 想定 軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒

• 5.

  1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切 Chapter 2 病原微⽣物の 3 耐性機構と 4 戦略を有利にする Chapter Chapter Chapter 具体的な 想定 軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒

• 6.

  トライアングル 感染症診療の三角関係

• 7.

  情報収集 患者背景

• 8.

  診察と諸検査 感染臓器 患者背景

• 9.

  具体的な菌名で想定 病原微生物 感染臓器 患者背景

• 10.

  病原微生物 感染臓器 患者背景 1 Chapter おしまい

• 11.

  1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切 Chapter 2 病原微⽣物の 3 耐性機構と 4 戦略を有利にする Chapter Chapter Chapter 具体的な 想定 軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒

• 12.

  Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した概略図 G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mutant group mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae 腸球菌 Gram陽性口腔嫌気性菌 リステリア GPAC Listeria monocytogenes バシラス Gram陽性球菌 Gram陽性桿菌 黄色ブドウ球菌 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 酵母型真菌 ≒ Candida Gram陰性球菌 Neisseria サルモネラ Bacteria Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) 非結核性抗酸菌 Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma 性器クラミジア クラミドフィラ C.trachomatis Chlamydophila クレブシエラ Salmonella enterica N.menigitidis Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター Campylobacter パスツレラ オウム病 コリネバクテリウム Staphylococcus aureus MSSA C.psittaci Anaerobe Corynebacterium GPC in clusters CoNS レジオネラ Legionella 偏性嫌気性菌 GPC-chain En

• 13.

  SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) (腸内細菌群) (腸内細菌群)

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  SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) (腸内細菌群) (腸内細菌群)

• 15.

  SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) (腸内細菌群) (腸内細菌群)

• 16.

  Enterobacteriaceae 腸内細菌群とは？ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Morganella, Providencia, Salmonella…

• 17.

  Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した概略図 G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mutant group mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae 腸球菌 Gram陽性口腔嫌気性菌 リステリア GPAC Listeria monocytogenes バシラス Gram陽性球菌 遭遇頻度が高いもの 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 Gram陰性球菌 Neisseria サルモネラ Bacteria Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma 性器クラミジア クラミドフィラ C.trachomatis Chlamydophila クレブシエラ Salmonella enterica N.menigitidis 非結核性抗酸菌 オウム病 Gram陽性桿菌 黄色ブドウ球菌 Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター Campylobacter パスツレラ C.psittaci コリネバクテリウム Staphylococcus aureus MSSA レジオネラ Legionella Anaerobe Corynebacterium GPC in clusters CoNS 抗酸菌 Mycobacterium 偏性嫌気性菌 G

• 18.

  Enterobacteriaceae 腸内細菌群とは？ Escherichia coli 遭遇頻度が高い Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Morganella, Providencia, Salmonella…

• 19.

  Enterobacteriaceae 腸内細菌群とは？ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri 薬剤耐性傾向が強い Morganella, Providencia, Salmonella…

• 20.

  G群溶連菌 B群溶連菌 A群溶連菌 S.dysagalactiae S.agalactiae S.pyogenes Peptostreptococcus mitis group bovis group 溶連菌 肺炎球菌 pyogenic group S.pneumoniae Anaerococcus リステリア GPAC Listeria monocytogenes 腸球菌 バシラス Corynebacterium Gram陽性球菌 GPC in clusters CoNS 黄色ブドウ球菌 大腸菌 Escherichia coli ナイセリア 髄膜炎菌 酵母型真菌 ≒ Candida Gram陰性球菌 Neisseria Klebsiella 淋菌 モラキセラ インフルエンザ桿菌 N.gonorrhoeae Moraxella Haemophilus influenzae Weil病 梅毒トレポネーマ Leptospira症の重症型 Treponema pallidum レプトスピラ Leptospira interrogans スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) Orientia tsutsugamushi NTM 風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia リケッチア Rickettsia マイコプラズマ Mycoplasma 性器クラミジア クラミドフィラ C.trachomatis Chlamydophila クレブシエラ Salmonella enterica 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 非結核性抗酸菌 オウム病 サルモネラ Bacteria N.menigitidis Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター Campylobacter パスツレラ C.psittaci Gram陽性桿菌 Staphylococcus aureus MSSA レジオネラ Legionella コリネバクテリウム GPC-chain Enterococcus コアグラーゼ陰性ブドウ球菌 抗酸菌 Mycobacterium Anaerobe

• 21.

  Gram陽性桿菌 大腸菌 Escherichia coli サルモネラ クレブシエラ Salmonella enterica Klebsiella 腸内細菌科細菌 Gram陰性桿菌 Enterobacteriaceae よく遭遇する菌種 プロテウス Proteus キャンピロバクター いーえすびーえる ESBLs (基質拡張型β-lactamase) Campylobacter 厄介な菌種 ビブリオ Vibrio species エンテロバクター Enterobacter モルガネラ シトロバクター Morganella Citrobacter 腸炎ビブリオ V.parahaemplyticus プロビデンシア セラチア Providencia Serratia ブドウ糖非発酵菌群 アシネトバクター Non-fermentative Acinetobacter ステノトロフォモナス 緑膿菌 Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas aeruginosa あんぷしー AmpC型β-lactamase の脱抑制 かるばぺねまーぜ Carbapenemase + 多剤耐性菌

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  身体診察 のひとつ 判断に迷ったら 生スメア もみる (血液培養) Gram染色は検査ではなく

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  腸内細菌群 太めでコロっと丸い、ボテっとゴツい ブドウ糖非発酵菌群 細くチビっちゃい、小さく鋭い

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  Escherichia coli

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  Klebsiella pneumoniae

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  Pseudomonas aeruginosa

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  Acinetobacter baumannii

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  想定している 病原微生物 は どこのカテゴリーに属するか？ 2 Chapter おしまい

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  1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切 Chapter 2 病原微⽣物の 3 耐性機構と 4 戦略を有利にする Chapter Chapter Chapter 具体的な 想定 軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒

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  カルバ よりも Carbapenem ブルブリクス よりも BLBLICs ブラグ BLAG

• 31.

  β-lactam (BL) + Aminoglycoside (AG)

• 32.

  初期治療の選択 empiric therapy • 市中発症か、院内発症か？ • 直近3ヵ⽉の抗菌薬使⽤ • 過去の耐性菌検出 • 安全に経過観察できるか？ • 患者背景と基礎疾患

• 33.

  βラクタマーゼこれ1枚！ ＜抗菌薬の選択＞ ①CMZ モンテカルロシミュレーションに準拠 MIC≦8を想定して使⽤ CCr≧60なら 1g 6時間毎 AmpCを危惧すればGMを併⽤ ②CFPM 標準⽤量は 2g 8時間毎 ＜凡例＞ CCr30〜60では 1g 12時間毎 ESBLsを危惧すればGMを併⽤ 主に取り得る耐性機構 稀だが取り得る耐性機構 ＜ゲンタマイシ(GM)＞ β-lactam系薬との併⽤ ＜補⾜＞ 耐性GNRも含む広範なスペクトラム 必ず施設のアンチバイオグラムを確認 好中球減少時は使⽤不可 Loading dose 7mg/kg(補正体重) 尿路感染を除き数⽇以内の使⽤に留める

• 34.

  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  セファゾリン セファクロール アンピシリン/スルバクタム セフメタゾール セフトリアキソン セフェピム ゲンタマイシン CEZ CCL ABPC/SBT CMZ CTRX CFPM GM Escherichia coli 58 64 65 99 68 69 90 Klebsiella pneumoniae 84 88 81 98 89 89 96 Klebsiella oxytoca 7 88 77 98 94 97 99 Proteus mirabilis 76 85 93 100 86 86 90 Enterobacter cloaacae complex - - - - 64 92 100 Enterobacter aerogenes - - - - 71 92 100 Citrobacter freundii complex - - - - 73 98 100 Citrobacter koseri 72 72 - 87 72 72 96 Serratia marcescens - - - - - 99 97 腸内細菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。

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  ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ブドウ糖 ⾮発酵菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。 アミノグリコシドの替わりに、フロオロキノロン も選択肢となる。 カルバペネム でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ブドウ糖 ⾮発酵菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。 アミノグリコシドの替わりに、フロオロキノロン も選択肢となる。 カルバペネム でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ブドウ糖 ⾮発酵菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。 アミノグリコシドの替わりに、フロオロキノロン も選択肢となる。 カルバペネム でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ブドウ糖 ⾮発酵菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。 アミノグリコシドの替わりに、フロオロキノロン も選択肢となる。 カルバペネム でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ブドウ糖 ⾮発酵菌群 βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。 アミノグリコシドの替わりに、フロオロキノロン も選択肢となる。 カルバペネム でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。

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  ピペラシリン セフタジジム セフェピム ゲンタマイシン アミカシン レボフロキサシン メロペネム PIPC CAZ CFPM GM AMK LVFX MEPM Pseudomonas aeruginosa 83 91 88 78 97 88 85 Acinetobacter baumannii complex 65 78 83 78 91 78 91 Stenotrophomonas maltophilia - 36 - - - 90 - ブドウ糖 ⾮発酵菌群 S. maltophilia (通称：ステノ) は別枠で考える。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。 3 Chapter おしまい

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  1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切 Chapter 2 病原微⽣物の 3 耐性機構と 4 戦略を有利にする Chapter Chapter Chapter 具体的な 想定 軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒

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  だん ど りょく 段取り力 プロセス 戦術 するための をデザイン センス

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  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 痰・尿・膿 検体採取 と提出 Day 2 Day 3 コロニー発育 (菌種の推定) Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Walkaway コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種と薬剤感受性の同定) (菌種の推定) 段取り力 それは戦術をデザインするためのセンス

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  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 痰・尿・膿 検体採取 と提出 Day 2 Day 3 コロニー発育 (菌種の推定) Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Walkaway コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種と薬剤感受性の同定) (菌種の推定) 段取り力 それは戦術をデザインするためのセンス

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  ⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊) Day 0 Day 1 ⾎液採取 と提出 培養陽性 痰・尿・膿 Day 0 検体採取 と提出 Day 2 Day 3 コロニー発育 (菌種の推定) Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) コロニーを確認するのが鍵 など 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 1 Day 2 コロニー発育 (菌種の推定) 塗抹所⾒ (Gram染⾊) コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離 (菌種の推定) 質量分析 (MALDI-TOF MS) Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定) 4 Chapter おしまい

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  1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切 Chapter 2 病原微⽣物の 3 耐性機構と 4 戦略を有利にする Chapter Chapter Chapter 具体的な 想定 軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒

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  病原微生物 細菌のことを もっとわかること 戦略的な抗菌薬選択に、たった1つの大切なこと 完

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  “ Why don’t you get on the bus ? ” ー 失敗から学び、多様性を重んじ、協奏する⾼信頼性組織 ー 飯塚病院 総合診療科 重症診療班(重症チーム) の紹介