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Chapter1 感染症診療には三角関係が大切
Chapter2 病原微生物の具体的な想定
Chapter3 耐性機構と軸で考える抗菌薬選択
Chapter4 戦略を有利にする段取り力

"感染症診療とは「夜空を見上げて星座を描く」ような営為です。
ややもすれば混沌として複雑な景色ですが、広域抗菌薬を温存する戦略的思考こそが、感染症診療の原則に立ち返るきっかけとなります。
自らの日常診療を見直す大切なステップを得ることで、新たな景色を見出せるでしょう。"

戦略的な抗菌薬選択に、たった１つの大切なこと〜宇宙との訣別 ZERO(原点)〜

ZERO 戦略的な抗菌薬選択に、たった1つの大切なこと   

感染症診療の現場は 夜空を見上げて  星座を描くようなもの 飯塚病院 総合診療科 重症診療班 感染症専門医・総合内科専門医 山口裕崇   

戦略的に組み立てる SPACE  宇宙との訣別 〜 ZERO (原点) 〜  抗菌薬選択と治療   

1 感染症診療には 三⾓関係 が⼤切  Chapter  2  病原微⽣物の  3  耐性機構と  4  戦略を有利にする  Chapter Chapter Chapter  具体的な 想定  軸 で考える抗菌薬選択 段取り⼒   

トライアングル  感染症診療の三角関係   

診察と諸検査  感染臓器  患者背景   

具体的な菌名で想定  病原微生物  感染臓器  患者背景   

病原微生物  感染臓器  患者背景 1  Chapter  おしまい   

Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した概略図 G群溶連菌  B群溶連菌  A群溶連菌  S.dysagalactiae  S.agalactiae  S.pyogenes  Peptostreptococcus  mutant group mitis group bovis group  溶連菌  肺炎球菌  pyogenic group  S.pneumoniae  腸球菌  Gram陽性口腔嫌気性菌  リステリア  GPAC  Listeria monocytogenes  バシラス  Gram陽性球菌  Gram陽性桿菌  黄色ブドウ球菌  大腸菌 Escherichia coli ナイセリア  髄膜炎菌  酵母型真菌 ≒ Candida  Gram陰性球菌  Neisseria  サルモネラ  Bacteria  Klebsiella 腸内細菌科細菌  Gram陰性桿菌 淋菌  モラキセラ  インフルエンザ桿菌  N.gonorrhoeae  Moraxella  Haemophilus influenzae  Weil病  梅毒トレポネーマ  Leptospira症の重症型  Treponema pallidum  レプトスピラ Leptospira interrogans  スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ)  非結核性抗酸菌  Orientia tsutsugamushi  NTM  風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia  リケッチア Rickettsia  マイコプラズマ Mycoplasma  性器クラミジア  クラミドフィラ  C.trachomatis  Chlamydophila  クレブシエラ  Salmonella enterica  N.menigitidis  Enterobacteriaceae  よく遭遇する菌種  プロテウス Proteus  キャンピロバクター Campylobacter  パスツレラ  オウム病  コリネバクテリウム  Staphylococcus aureus  MSSA  C.psittaci  Anaerobe  Corynebacterium  GPC in clusters  CoNS  レジオネラ Legionella  偏性嫌気性菌  GPC-chain  En

SPACEのうちわけ Serratia (腸内細菌群) Pseudomonas (ブドウ糖 ⾮発酵菌群) Acinetobacter Citrobacter Enterobacter  (ブドウ糖 ⾮発酵菌群)  (腸内細菌群) (腸内細菌群)   

Enterobacteriaceae  腸内細菌群とは？ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Morganella, Providencia, Salmonella…   

Gram染⾊と抗菌薬選択から分類した概略図 G群溶連菌  B群溶連菌  A群溶連菌  S.dysagalactiae  S.agalactiae  S.pyogenes  Peptostreptococcus  mutant group mitis group bovis group  溶連菌  肺炎球菌  pyogenic group  S.pneumoniae  腸球菌  Gram陽性口腔嫌気性菌  リステリア  GPAC  Listeria monocytogenes  バシラス  Gram陽性球菌  遭遇頻度が高いもの 大腸菌  Escherichia coli ナイセリア  髄膜炎菌  Gram陰性球菌  Neisseria  サルモネラ  Bacteria  Klebsiella 腸内細菌科細菌  Gram陰性桿菌 淋菌  モラキセラ  インフルエンザ桿菌  N.gonorrhoeae  Moraxella  Haemophilus influenzae  Weil病  梅毒トレポネーマ  Leptospira症の重症型  Treponema pallidum  レプトスピラ Leptospira interrogans  スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) Orientia tsutsugamushi  NTM  風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia  リケッチア Rickettsia  マイコプラズマ Mycoplasma  性器クラミジア  クラミドフィラ  C.trachomatis  Chlamydophila  クレブシエラ  Salmonella enterica  N.menigitidis  非結核性抗酸菌  オウム病  Gram陽性桿菌  黄色ブドウ球菌  Enterobacteriaceae  よく遭遇する菌種  プロテウス Proteus  キャンピロバクター Campylobacter  パスツレラ  C.psittaci  コリネバクテリウム  Staphylococcus aureus  MSSA  レジオネラ Legionella  Anaerobe  Corynebacterium  GPC in clusters  CoNS  抗酸菌 Mycobacterium  偏性嫌気性菌  G

Enterobacteriaceae  腸内細菌群とは？ Escherichia coli  遭遇頻度が高い  Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri Morganella, Providencia, Salmonella…   

Enterobacteriaceae  腸内細菌群とは？ Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca Proteus mirabilis, P. vulgaris Enterobacter cloacae, E. aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii, C. koseri  薬剤耐性傾向が強い  Morganella, Providencia, Salmonella…   

G群溶連菌  B群溶連菌  A群溶連菌  S.dysagalactiae  S.agalactiae  S.pyogenes  Peptostreptococcus  mitis group bovis group  溶連菌  肺炎球菌  pyogenic group  S.pneumoniae  Anaerococcus  リステリア  GPAC  Listeria monocytogenes  腸球菌  バシラス  Corynebacterium  Gram陽性球菌  GPC in clusters  CoNS 黄色ブドウ球菌  大腸菌 Escherichia coli ナイセリア  髄膜炎菌  酵母型真菌 ≒ Candida  Gram陰性球菌  Neisseria  Klebsiella  淋菌  モラキセラ  インフルエンザ桿菌  N.gonorrhoeae  Moraxella  Haemophilus influenzae  Weil病  梅毒トレポネーマ  Leptospira症の重症型  Treponema pallidum  レプトスピラ Leptospira interrogans  スピロヘータ Spirochaetae ツツガムシ病(ダニ) Orientia tsutsugamushi  NTM  風変わりな菌種 クラミジア Chlamydia  リケッチア Rickettsia  マイコプラズマ Mycoplasma  性器クラミジア  クラミドフィラ  C.trachomatis  Chlamydophila  クレブシエラ  Salmonella enterica 腸内細菌科細菌  Gram陰性桿菌  非結核性抗酸菌  オウム病  サルモネラ  Bacteria  N.menigitidis  Enterobacteriaceae  よく遭遇する菌種  プロテウス Proteus  キャンピロバクター Campylobacter  パスツレラ  C.psittaci  Gram陽性桿菌  Staphylococcus aureus  MSSA  レジオネラ Legionella  コリネバクテリウム  GPC-chain  Enterococcus  コアグラーゼ陰性ブドウ球菌  抗酸菌 Mycobacterium  Anaerobe

Gram陽性桿菌 大腸菌 Escherichia coli サルモネラ クレブシエラ  Salmonella enterica  Klebsiella 腸内細菌科細菌  Gram陰性桿菌  Enterobacteriaceae  よく遭遇する菌種  プロテウス Proteus  キャンピロバクター  いーえすびーえる ESBLs (基質拡張型β-lactamase)  Campylobacter 厄介な菌種 ビブリオ Vibrio species  エンテロバクター Enterobacter  モルガネラ  シトロバクター  Morganella  Citrobacter  腸炎ビブリオ V.parahaemplyticus  プロビデンシア  セラチア  Providencia  Serratia  ブドウ糖非発酵菌群  アシネトバクター  Non-fermentative  Acinetobacter  ステノトロフォモナス  緑膿菌  Stenotrophomonas maltophilia  Pseudomonas aeruginosa  あんぷしー AmpC型β-lactamase の脱抑制  かるばぺねまーぜ Carbapenemase + 多剤耐性菌   

身体診察 のひとつ 判断に迷ったら 生スメア もみる (血液培養) Gram染色は検査ではなく   

腸内細菌群 太めでコロっと丸い、ボテっとゴツい  ブドウ糖非発酵菌群 細くチビっちゃい、小さく鋭い   

想定している  病原微生物 は  どこのカテゴリーに属するか？  2  Chapter  おしまい   

カルバ よりも Carbapenem ブルブリクス よりも BLBLICs ブラグ BLAG   

初期治療の選択 empiric therapy  • 市中発症か、院内発症か？ • 直近3ヵ⽉の抗菌薬使⽤ • 過去の耐性菌検出 • 安全に経過観察できるか？ • 患者背景と基礎疾患   

βラクタマーゼこれ1枚！  ＜抗菌薬の選択＞ ①CMZ モンテカルロシミュレーションに準拠 MIC≦8を想定して使⽤ CCr≧60なら 1g 6時間毎 AmpCを危惧すればGMを併⽤ ②CFPM 標準⽤量は 2g 8時間毎 ＜凡例＞  CCr30〜60では 1g 12時間毎 ESBLsを危惧すればGMを併⽤  主に取り得る耐性機構  稀だが取り得る耐性機構 ＜ゲンタマイシ(GM)＞ β-lactam系薬との併⽤ ＜補⾜＞  耐性GNRも含む広範なスペクトラム 必ず施設のアンチバイオグラムを確認 好中球減少時は使⽤不可 Loading dose 7mg/kg(補正体重) 尿路感染を除き数⽇以内の使⽤に留める   

セファゾリン  セファクロール  アンピシリン/スルバクタム  セフメタゾール  セフトリアキソン  セフェピム  ゲンタマイシン  CEZ  CCL  ABPC/SBT  CMZ  CTRX  CFPM  GM  Escherichia coli  58  64  65  99  68  69  90  Klebsiella pneumoniae  84  88  81  98  89  89  96  Klebsiella oxytoca  7  88  77  98  94  97  99  Proteus mirabilis  76  85  93  100  86  86  90  Enterobacter cloaacae complex  -  -  -  -  64  92  100  Enterobacter aerogenes  -  -  -  -  71  92  100  Citrobacter freundii complex  -  -  -  -  73  98  100  Citrobacter koseri  72  72  -  87  72  72  96  Serratia marcescens  -  -  -  -  -  99  97  腸内細菌群  βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。   

ピペラシリン  セフタジジム  セフェピム  ゲンタマイシン  アミカシン  レボフロキサシン  メロペネム  PIPC  CAZ  CFPM  GM  AMK  LVFX  MEPM  Pseudomonas aeruginosa  83  91  88  78  97  88  85  Acinetobacter baumannii complex  65  78  83  78  91  78  91  Stenotrophomonas maltophilia  -  36  -  -  -  90  -  ブドウ糖 ⾮発酵菌群  βラクタム を軸として、アミノグリコシド を併⽤する。 アミノグリコシドの替わりに、フロオロキノロン も選択肢となる。  カルバペネム でさえ、単剤治療では安全性が担保されない。  必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。   

ピペラシリン  セフタジジム  セフェピム  ゲンタマイシン  アミカシン  レボフロキサシン  メロペネム  PIPC  CAZ  CFPM  GM  AMK  LVFX  MEPM  Pseudomonas aeruginosa  83  91  88  78  97  88  85  Acinetobacter baumannii complex  65  78  83  78  91  78  91  Stenotrophomonas maltophilia  -  36  -  -  -  90  -  ブドウ糖 ⾮発酵菌群  S. maltophilia (通称：ステノ) は別枠で考える。 必ず施設のアンチバイオグラムを確認して、薬剤感受性率に照らした薬剤選択を⾏う。  3  Chapter  おしまい   

だん  ど  りょく  段取り力 プロセス  戦術 するための  をデザイン  センス   

⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊)  Day 0  Day 1  ⾎液採取 と提出  培養陽性  痰・尿・膿  検体採取 と提出  Day 2  Day 3  コロニー発育 (菌種の推定)  Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定)  など 塗抹所⾒ (Gram染⾊)  塗抹所⾒ (Gram染⾊)  Day 0  質量分析 (MALDI-TOF MS)  質量分析 (MALDI-TOF MS)  質量分析 (MALDI-TOF MS)  Day 1  質量分析 (MALDI-TOF MS)  Day 3  Day 2  コロニー発育 (菌種の推定)  塗抹所⾒ (Gram染⾊)  Walkaway  コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離  (菌種と薬剤感受性の同定)  (菌種の推定)  段取り力  それは戦術をデザインするためのセンス   

⾎液 塗抹所⾒ (Gram染⾊)  Day 0  Day 1  ⾎液採取 と提出  培養陽性  痰・尿・膿 Day 0 検体採取 と提出  Day 2  Day 3  コロニー発育 (菌種の推定)  Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定)  コロニーを確認するのが鍵  など 塗抹所⾒ (Gram染⾊)  塗抹所⾒ (Gram染⾊)  質量分析 (MALDI-TOF MS)  質量分析 (MALDI-TOF MS)  質量分析 (MALDI-TOF MS)  Day 1  Day 2  コロニー発育 (菌種の推定)  塗抹所⾒ (Gram染⾊)  コロニー発育 多菌種の場合は コロニーを分離  (菌種の推定)  質量分析 (MALDI-TOF MS)  Day 3 Walkaway (菌種と薬剤感受性の同定)  4  Chapter  おしまい   

病原微生物  細菌のことを もっとわかること 戦略的な抗菌薬選択に、たった1つの大切なこと 完   

“ Why don’t you get on the bus ? ”  ー 失敗から学び、多様性を重んじ、協奏する⾼信頼性組織 ー  飯塚病院 総合診療科 重症診療班(重症チーム) の紹介   

感染症診療における三角関係と病原微生物

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初期治療の選択と抗菌薬の併用

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