諦めないで、その痛み　緩和ケアに役立つ放射線治療

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諦めないで、その痛み　緩和ケアに役立つ放射線治療

1. 痛み 諦めないで、その 緩和ケアに役⽴つ放射線治療 ＠江⼝真澄 放射線治療専⾨医

2. 癌性疼痛にオピオイドだけで治療していま せんか︖転移性⾻腫瘍の痛み、胃がんから の出⾎、上⼤静脈症候群など緩和ケアに役 ⽴つ放射線治療について解説するよ

3. Take Home Messages ü転移性⾻腫瘍による痛みがあれば放射線科に紹介しよう。 ü治療回数は1回でも痛みが取れる。 ü持続する胃がんからの出⾎。放射線治療で⽌⾎しよう。

4. この問題解けますか︖ 国試正答率18.7%(⼀部改変) 症例︓66歳、⼥性。 現病歴︓後頸部痛の増強と左上肢のしびれとを主訴に来院した。 進⾏肺腺癌に対して外来で抗癌化学療法を施⾏している。以前か ら頸胸椎転移による後頸部痛があり、抗癌化学療法と併⾏してア セトアミノフェンとオキシコドンによる疼痛治療を受けていた。 良好な疼痛緩和が得られていたが、2週間前に後頸部痛の増強と 新たに左上肢の痺れが出現し、睡眠も妨げられるようになったた め受診した。第⼀胸椎に溶⾻性変化を認める。対応として適切で ないのはどれか。 a 放射線療法、b 椎⼸切除術、c オキシコドンの増量、 d リン酸コデインの追加、e オピオイドローテーション

5. 放射線治療で良くなります︕ 症例︓66歳、⼥性。 現病歴︓後頸部痛の増強と左上肢のしびれとを主訴に来院した。 進⾏肺腺癌に対して外来で抗癌化学療法を施⾏している。以前か ら頸胸椎転移による後頸部痛があり、抗癌化学療法と併⾏してア セトアミノフェンとオキシコドンによる疼痛治療を受けていた。 良好な疼痛緩和が得られていたが、2週間前に後頸部痛の増強と 新たに左上肢の痺れが出現し、睡眠も妨げられるようになったた め受診した。第⼀胸椎に溶⾻性変化を認める。対応として適切で ないのはどれか。 a 放射線療法、b 椎⼸切除術、c オキシコドンの増量、 d リン酸コデインの追加、e オピオイドローテーション 鎮痛効果が不⼗分であり、⾮オピオイド鎮痛薬の併⽤、オピオイドの定期投与量の増量、またはオピオイド スイッチングを検討。椎⼸切除術という⽂⾔が微妙なところですが、頸椎除圧固定術であれば⼿術も検討。

6. ⾻転移診療ガイドライン Clinical Question 9 ⾻転移の痛みの緩和に外照射は有効か︖ 外照射により⾻転移の痛みの緩和や消失 が期待できる。(エビデンスの強さA) 認知度が低いことが問題 ⾻転移診療ガイドライン、⽇本臨床腫瘍学会、南江堂、24-25、2015

7. WHOガイドラインでも推奨

8. ⾻転移に対する放射線治療 ü疼痛緩和 ⾻転移の痛みは放射線治療で59-73%の症例で緩和され、23-34%の症例 で消失。3-4週間で除痛効果が得られる。 ü脊髄圧迫予防 76％が歩⾏能⼒を回復・温存し、44%で肛⾨括約筋機能不全が改善。脊 髄圧迫症候群は急速に不可逆な両下肢⿇痺に⾄るため早期に治療が必要。 ü⾻折予防 ⻑管⾻の溶⾻性⾻転移で⾻⽪質が3cm以上の場合、病的⾻折の頻度が⾼い ため予防的固定術を⾏なった上で術後照射を⾏う。 まずは放射線科に紹介を︕ Maranzano E, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.32.959-967.1995

9. 転移性⾻腫瘍の概要 多くの固形がん、特に肺、乳房、前⽴腺に発⽣する。 がん患者の80％で、脊椎、⾻盤、および四肢に痛みを伴う⾻転 移を起こす。 緩和的放射線治療の35-40%を占めている。 ⾻転移の症状は、疼痛、病的⾻折、⾼カルシウム⾎症、および脊 髄圧迫がある。 ビスフォスフォネートやデノスマブなどの⾻修飾薬の使⽤により、 ⾻転移症状の発⽣頻度を減少させることができる。 Mundy GR. Nat Rev Cancer.2.584-593.2002

10. 治療アルゴリズム ⾻転移診療ガイドラインから抜粋、⼀部変更 転移性⾻腫瘍 カンファレンスで 治療法を検討 放射線治療、 ⾻修飾薬 なし 症状 あり なし ⾻折、切迫⾻折、 神経症状、痛み ⾼Ca⾎症 ⼿術適応 ⼗分な補液、⾻修飾薬、 カルシトニン製剤 あり ⼿術 ± 放射線治療

11. 放射線治療の流れ 1. 放射線科医が診察。 2. 仰臥位の姿勢を保持できれば、当⽇~翌⽇にCT撮影。 15分くらい 横になれると良い 疼痛で安静保持できなければオピオイド増量を検討する。 3. その後、当⽇〜翌⽇に放射線治療を開始。 放射線科受診 CT撮影 治療開始

12. それって本当に慢性腰痛︖ 症例︓68歳、⼥性。 現病歴︓3か⽉前から安静時の腰痛があり整⾻院で治療を受けて いた。1週間前、歩きづらさを⾃覚し当院整形外科を紹介受診し た。精査のCTで第3腰椎に溶⾻性変化を認めた。今朝、起⽴障害 で当院救急外来を時間外受診した。 既往歴︓みぎ乳がん治療後 内服薬︓オキシコドン20mg/⽇、ロキソプロフェン60mg錠 3錠分3 検査所⾒︓AST14、ALT22、ALP740 理学的所⾒︓腰背部に叩打痛あり。右腰背部から下腹部にかけて 異常知覚あり。右下肢の膝⽴て保持困難。膀胱直腸障害なし。 診断︓転移性⾻腫瘍による疼痛だった。

13. 放射線科受診後の経過 診察時、神経症状を認めOncologic Emergencyとし て対応。 当⽇、位置決めCTを撮影し⼣⽅に1回3Gyの放射線治療を開始。 デキサメサゾン16mgを1⽇1回経⼝投与を開始しその後漸減した。 総線量30Gy(グレイ)/10回の治療後は⼤きな副作⽤なく経過。 放射線治療1か⽉後、安静時痛は軽快しオピオイドを終了。 放射線治療後3年、歩⾏障害なく経過していたが同部位の疼痛が再 燃。再度の放射線治療をおこない、疼痛の軽快が得られている。

14. 第3腰椎と上下1椎体を含んだ照射 腹側と背側2⽅向からの照射

15. Oncologic Emergencyとは 1. 代謝障害 悪性腫瘍による⾼カルシウム⾎症 腫瘍崩壊症候群 ⾼ナトリウム⾎症 2. 構造的障害 神経系︓頭蓋内圧亢進、脊髄圧迫 ⼼⾎管系︓上⼤静脈症候群、⼼嚢⽔貯留 呼吸器系︓気道閉塞、⾎胸 消化器系︓腸閉塞、穿孔、出⾎ 泌尿器系︓⽔腎症 ⾚字は放射線治療の 適応の可能性がある。 3. 治療に伴う障害 ⾎管新⽣阻害薬による出⾎ 免疫関連有害事象 Marinella MA. Handbook of Cancer Emergencies.2009

16. 脊髄圧迫症状には迅速に治療開始 神経学的悪化を防ぎ、歩⾏機能回復の確率を ⾼める。 予後良好因⼦ 治療前の神経学的状態と歩⾏困難の期間。 ※診断前48時間以上歩⾏不能であった患者は、治療により機能を回復 する可能性が低くなる。 ※脊柱管狭窄が50％未満で神経学的所⾒が正常な場合、ステロイドを 使⽤する必要性は低い。 Maranzano E, et al. Am J Clin Oncol.19.179-183.1996

17. 放射線治療の例 短い時間で治療するために 2⽅向のシンプルな照射

18. 1回の治療で痛みは⼗分取れる︕ 緩和照射とは 今ある痛みを取ることを⽬標に短い期間、⼤きな放射線量で治療。 1回8Gyの放射線治療と複数回に分けてコツコツ⾏う放射線治療 (20Gy/5回や30Gy/10回)の間で、疼痛緩和までの期間または疼 痛緩和の持続時間に関して有意差がない。 2019年、WHOガイドラインでは1回照射を推奨 WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents

19. 少数転移であれば定位照射も有効 ・海外のガイドライン 脊椎の少数転移であれば体幹部定位照射を推奨。 ・⽇本 5cm以下の病変は保険収載。 治療例︔16-24Gy/1回、24Gy/2回、24-27Gy/3回、30-35Gy/5回。 緩和照射よりも⼤きな線量で局所制御を狙う。 通常治療 体幹部定位照射 Husain ZA, et al. J Neurosurg Spine.27.295-302.2017

20. 疼痛の完全寛解と神経保護の両⽴ 体幹部定位照射 の治療成績 N = 1024 1年局所制御率 90% 疼痛完全寛解率 神経毒性 圧迫⾻折 54% 0.2% 12% Husain ZA, et al. J Neurosurg Spine.27.295-302.2017

21. 若くて元気、ゆっくりにいい適応 予測因⼦ 若年 65歳未満または70歳未満 全⾝状態 KPS70以上 緩徐進⾏癌 6ヶ⽉以上の無病期間 より少ない転移数 単⼀臓器転移 最少病変 頭蓋外病変なし KPS; Karnofsky Performance Status 100 正常活動が可能。 特別な看護が必要ない。 0 死期が迫っている。 Palma DA, et al. Clin Cancer Res.21.5198-5204.2015

22. ただし圧迫⾻折は増える 圧迫⾻折 通常照射 3-5% 体幹部定位照射 11-39% 8Gy1回治療と16-18Gyの体幹部定位照射を⽐較する臨床試験 が⾏われている Sahgal A, et al. Lancet Oncol.14.310-320.2013

23. 前⽴腺癌多発⾻転移を注射で治療する 症例︓82歳、男性。 ⾻シンチグラフィ 現病歴︓前⽴腺癌検診でPSA異常⾼値。MRIで前⽴腺に⽪ 膜外浸潤を伴う結節を指摘。CTで内臓転移は指摘されな かった。⾻シンチグラフィで多発⾻転移を指摘。泌尿器科 でエンザルタミドを開始。本⽇、転移性⾻腫瘍に対する放 射線治療⽬的に放射線科を紹介受診した。 既往歴︓⾼⾎圧、⾼脂⾎症 検査所⾒︓AST14、ALT22、ALP740、PSA112 理学的所⾒︓右腰背部から下腹部にかけて疼痛を伴う異常 知覚あり。下肢筋⼒低下なし。膀胱直腸障害なし。 これだけ病変が多いと通常の放射線治療はできない。 ラジウム223の適応

24. ラジウム223は静脈注射で投与 去勢抵抗性前⽴腺癌、有痛性転移性⾻腫瘍に対してα線を放出するラ ジウム223(商品名ゾーフィゴ®)が⽣存期間を延⻑した。 全⽣存期間中央値14.0か⽉ vs プラセボ群11.1か⽉。 適応︓内臓転移がない去勢抵抗性前⽴腺癌による転移性⾻腫瘍。 投与スケジュール︓4週間隔で最⼤6回投与、静脈注射。 副作⽤︓⾻髄抑制、腹部症状。 注意事項︓アビラテロン酢酸エステル及びプレドニゾン投与時、死亡 率が⾼い傾向にあり併⽤は推奨されない。 投与7⽇間後の全⾝放射能の残存率は平均22%で安全に治療できる。 Parker C, et al. N Engl J Med. 369.213-223.2013

25. アルファ線は周囲への影響が⼩さい ⾻のがん細胞に集積したアルファ 線が届く距離は100μm未満と短い ため、周りの正常組織への影響は ⼩さく効率的に腫瘍を叩ける︕

26. 肝腫瘍による疼痛にも放射線治療 進⾏した肝細胞癌の症状︓疼痛、⾷欲不振、疲労 第Ⅱ相試験 肝腫瘍による疼痛や腹部不快感、悪⼼、倦怠感に対して8Gy1回 の緩和照射を⾏い、1カ⽉後に症状の改善割合を評価 結果 48％の患者で症状が改善 Grade 3の悪⼼、嘔吐は制吐剤とステロイドの前投薬を拒否した1 例のみ 肝腫瘍にも8Gy1回の緩和照射が有効 Soliman H, et al. J Clin Oncol.31.3980-3986.2013

27. 肝臓がんの線量分布図

28. 胃がんの出⾎に対する放射線治療 症例︓82歳、男性。 現病歴︓⾷後腹満感の増強と歩⾏時の息切れ、⿊⾊便を主訴に来 院。上部消化管内視鏡で胃体部⼩弯側に潰瘍限局型の病変を指摘。 CTでは遠隔リンパ節転移を認めた。進⾏胃がんの診断で、これ に対して外来で抗癌化学療法を開始した。 ⼀次療法に奏効せず⼆次療法に移⾏。断続的な⿊⾊便が続き定期 的に輸⾎を受けていた。胃がんからの出⾎に対して⽌⾎⽬的に放 射線科を紹介受診。 飲酒歴︓ビール350ml、⽇本酒2合を毎⽇。喫煙︓20本x60年。 採⾎結果︓Hb 6.8

29. 胃がんの線量分布図

30. 輸⾎回数を減らしてQOLの向上を⽬指す • 40Gy/20回の同時化学放射線療法を施⾏ 奏功率 65.5% ⽣存期間中央値 25ヶ⽉ 10例で⼿術可能となり、うち4例で病理学的完全寛解 Grade 3の副作⽤ ⽩⾎球減少66.7%、⾎⼩板減少症33.3%、 嘔気や⾷思不振23.3% • 30Gy/10回から40Gy/16回の放射線治療 出⾎は70%前後、通過障害は81%、痛みは49%で改善 Saikawa Y, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.71.173-179.2008 Asakura H, et al. J Cancer Res Ther.11.623-629.2015 Kim MM, et al. Acta Oncol.47.421-427.2008

31. 上⼤静脈症候群に対する緊急照射 上⼤静脈症候群はOncologic Emergencyのひとつ。腫瘍の上⼤ 静脈への直接浸潤や周囲リンパ節の圧迫による。⾮⼩細胞肺がん が原因になることが多く、⼩細胞肺がん、悪性リンパ腫がそれに 続く。 症状︓頭頸部や上肢の浮腫、呼吸困難、咳嗽、喘鳴、嗄声、胸部 の静脈拡張、胸痛など。 治療法︓化学療法、ステント留置、放射線治療。 根治的治療の適応であれば60Gy/30回程度、緩和治療であれば 30Gy/10回が⼀般的に⽤いられる。 治療効果︓⾮⼩細胞肺がん60-80%、⼩細胞肺がん80-90%、悪 性リンパ腫90%以上で症状緩和が得られる。 Armstrong BA, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys.13.531-539.1987 Rowell NP, et al. Clin Oncol.14.338-351.2002

32. 重症度分類 Grade 0 1 カテゴリ 無症状 軽症 2 中等度 3 4 5 重症 致死的 死亡 頻度 10% 25% 画像上、上⼤静脈の狭窄を認めるが無症状 顔⾯・頸部の浮腫(頸静脈怒張)、チアノーゼ、顔⾯発⾚ 機能障害を伴う顔⾯・頸部の浮腫(軽度の嚥下障害、咳 50% 嗽、頭部・顎・眼瞼の運動制限、視覚障害) 10% 軽度の脳/喉頭浮腫、⼼還流量の減少(起⽴時失神) 5% 重度の脳/喉頭浮腫、⾎⾏⼒学的障害(失神、⾎圧低下) < 1% 死亡 Yu JB, et al. J Thorac Oncol.3.811-814.2008

33. 70歳男性、肺扁平上⽪がん 左図 上⼤静脈(⽮印)と右主気管⽀を圧迫。 中図 症状は軽度(グレード1)だったため根治的同時化学放射線 治療を施⾏。4⽅向から照射。70Gy/35回。 右図 治療後3ヶ⽉。上⼤静脈、右主気管⽀の圧迫は改善。

34. 緩和的放射線治療の副作⽤は︖ 鎮痛剤と制吐剤で副作⽤対策。 •⾻ ⾻転移の治療後1週間で35%に⼀時的な疼痛増悪。3⽇ほどで軽快。 治療前後4⽇間、デキサメサゾン8mgを1⽇1回内服した群では疼 痛再燃率が有意に減少。 • 吐き気 5-HT3アンタゴニストの使⽤。 • 消化管 ⾷前のアルギン酸ナトリウム(商品名︓アルロイドG®)内服。プロ トンポンプ阻害薬の使⽤。

35. Take Home Messages ü転移性⾻腫瘍による痛みがあれば放射線科に紹介しよう。 ü治療回数は1回でも痛みが取れる。 ü持続する胃がんからの出⾎。放射線治療で⽌⾎しよう。