令和4年診療報酬改定のツボ 膵癌編

m |||| 令和4年診療報酬改定のツボ膵癌編 @江口真澄放射線治療専門医

+1 TAKE HOME MESSAGES 1:局所進行性膵癌に対する重粒子線治療が保険収載された 2:化学療法を併用した重粒子線治療では1年全生存率73% 2年全生存率46%が得られている 3 : 治療前には食止めなどの処>置が必要

膵臓癌の統計罹患数(2018年) 42,361人死亡数(2019年) 36,356人 5年生存率 8.5% 早期発見はおよそ45%で、 55%は初発時に切除可能境界または切除不能 M 院内がん登録全国集計 https://ganjoho.jp/public/qa_links/report/hosp_c/hosp_c_registry.html

症状症状割合腹痛早期膨満感黄疸 78-82% 62% 56-80% 体重減少 66-84% 背部痛 48% Sharma C, et al. World J Gastroenterology. 2011;17:867-897. ・膵頭部癌は黄疸症状を伴うため膵体尾部癌に比べて

早期発見される傾向にある 60-81%に糖尿病を認め、糖尿病の増悪を契機に診断されることがある ●

腫瘍マーカー Sharma C, et al. World J Gastroenterology. 2011;17:867-897. Shimizu T, et al. Am Surg. 2018;84:109-113. 腫瘍マーカー感度 CA19-9 70-80% SPan-1 70-80% DUPAN-2 50-60% CEA 30-60% 60% CA50 CA242 60% ●早期癌でのCA19-9の陽性率は55.6%であり早期診断における有用性は低い •CA19-9≧200かつSPan-1≧37は膵癌術後早期発見の予測因子

切除可能膵癌外科的切除が標準治療 ● 膵頭部癌に対しては以前は2/3の胃切除を伴う膵頭十二指腸切除術(PD)が行われていたが、臓器機能の観点から幽門輪温存膵頭部十二指腸切除術(PPPD) や亜全胃温存>膵頭十二指腸切除術 (SSPPD) を行う施設が増えている ● 門脈 (PV)・上腸管膜静脈 (SMV)、上腸管膜動脈 (SMA)、腹腔動脈(CA)、総肝動脈(CHA)などへの接触、浸潤により切除可能性が分類される Doi R, et al. Surg Today. 2008;38:1021-1028. Kawai M, et al. Ann Surg. 2011;253:495-501. Matsumoto I, et al. J Surg Oncol. 2014;109:690-696. + 3000 Lot Ala Dressing 2 50mm x 25mm Pad Size Bondage- A 2 Store below 25 COU ORGACH CHILDREN WARNING 14 2014 ECOR ® yuadiasien room1% S1 Polso FOR ME CHR ME PAKME MERCURO CHROME B.P. 2% SOLUTION ERCP

膵頭部癌の手術法 PPPD と SSPPDの切離縁のちがい PPPD SSPPD VL PPPD; 幽門輪温存膵頭部十二指腸切除術 SSPPD; 亜全胃温存膵頭十二指腸切除術

切除可能性分類 SMV;上腸間膜静脈、PV;門脈、 SMA;上腸管膜動脈、 CA;腹腔動脈、 CHA;総肝動脈切除可能 SMV/PVに腫瘍接触・浸潤が180度未満 SMA、CA、CHAに腫瘍の接触・浸潤を認めない切除可能境界 SMV/PVに180度以上の接触・浸潤あるいは閉塞を認めるがその範囲が十二指腸下縁を越えない SMA/CAに腫瘍の接触・浸潤を認めるがその程度が180度未満切除不能 SMA/PVに180度以上の接触・浸潤あるいは閉塞を認め、その範囲が十二指腸下縁を越>える SMA/CAに180度以上の接触・浸潤を認める大動脈に腫瘍の接触・浸潤を認める

切除可能膵癌には術前化学療法が推奨 2年全生存率生存期間中央値術前GS療法 63.7% 36.7ヶ月 p = .015 手術先行 52.5% 26.7ヶ月 GS; Gemcitabine plus S-1 ● Prep-02/JSAP-05試験; 切除可能膵癌に対>して術前化学療法群と手術先行群を比較術前化学療法後群で良好な全生存率・ 2019年以降、日本では切除可能膵癌に対して術前化学療法を行うことが標準治療となった ● Unno M, et al. J Clin Oncol. 2019;37:4 suppl

切除可能境界膵癌ではどうか? 症例数生存期間中央値術前化学療法/ 297 化学放射線療法 25.7ヶ月 p = .015 手術先行 297 19.0ヶ月・術前化学療法と術前化学放射線療法を比較すると化学放射線療法の方

が局所再発率が低かった (44.6% vs 20.4%;p=0.002) ・全生存率は術前化学療法と術前化学放射線療法で有意差がなかった (生存期間中央値29.2ヶ月vs 22.5ヶ月; p=0.130) Nakagawa Y, et al. Ann Surg Oncol. 2019;26:1629-1636

66 令和4年の診療報酬改定切除不能局所進行性膵癌に対する重粒子線治療が保険収載された 99

膵癌に対する重粒子線治療 ● 55.2Gy(RBE)/ 12回/ 3週間 (78%で化学療法併用) ● 1年全生存率73%、 2年全生存率46% Kawashiro S, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018;101:1212-1221 RBE; relative biological effectiveness X線治療の単位はGyだが重粒子線治療の単位はGy(RBE) と表記する ● ● 急性期有害事象 : 26% でGrade3-4の血液毒性、 3% で Grade3の食思不振晩期有害事象 : 1%でGrade3の十二指腸潰瘍造影CT 重粒子線治療

X線治療との比較 X線治療重粒子線治療 ● 重粒子線治療では胃や十二指腸に高線量が当たるのを防ぐことができる(黄色矢印) 消化管粘膜障害リスク低減が可能 ● 低線領域 (青い部分) が狭く腹部症状の軽

減が可能

● 治療前の処置主なポイント膵臓は胃や十二指腸と近接しており、食事摂取によって腫瘍この位置関係が大きく変わる治療の再現性を高めるため、治療前は食止め、飲水制限などの前処置を行う食止めあり

食止めなし

+1 TAKE HOME MESSAGES 1:局所進行性膵癌に対する重粒子線治療が保険収載された 2:化学療法を併用した重粒子線治療では1年全生存率73% 2年全生存率46%が得られている 3 : 治療前には食止めなどの処>置が必要