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コロナ禍の発熱外来で遭遇した壊死性筋膜炎について
某地方救急病院
発熱外来で受診される方は新型コロナに限りません。発熱外来を受診され壊死性筋膜炎と診断された方がいらっしゃいましたので、壊死性筋膜炎についてまとめました。致命的な経過を取り得る緊急疾患ですので、早期認知と治療が重要です。
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コロナ禍の発熱外来で遭遇した壊死性筋膜炎について
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特に重要な徴候として 局所所見に比べて痛みが異常に強い 皮膚が湿潤している 進行が早い 画像上ガス産生を示唆する所見がなくても 否定しない･否定できない 内科緊急疾患 壊死性 軟部組織 感染症 のマネジメント 非壊死性軟部組織感染症との鑑別点 N Engl J Med 2017;377:2253-65.
Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 135–155
腫脹・紅斑・疼痛 HR >120, 低血圧, CPK高値 CRP >15, LRINEC >6 ガス所見あり ガス所見なし GPR 好気性菌 ＋嫌気性菌 GPC GNR クロストリジウム C. septicum C. perfringens C. sordeliii NF type1 Bacteroides sp. Prevotella sp. Fusobacterium sp. NF type2 S. pyogenes S. aureus NF type2 Aeromonas Vibrio 画像所見では 壊死性筋膜炎の有無を 判断できないことも多い No systemic sign 蜂窩織炎 丹毒 皮下膿瘍 四肢に 突然発症の重篤な疼痛がある場合 深部の軟部組織感染を疑う 壊死性筋膜炎診断のための アルゴリズム Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 135–155
筋膜上のdishwater finger test陽性 Infect Dis Clin N Am 31 (2017) 497–511
重症敗血症/敗血症性ショック 感染性心内膜炎/血管内感染症疑い 血液培養採取 菌血症の 検査前確率 フォーカス例 カテーテル関連血流感染 骨髄炎/椎体炎/関節炎 硬膜外膿瘍 髄膜炎 シャント関連感染 フォーカス例 悪寒戦慄時 腎盂腎炎 胆管炎/肝膿瘍 重症市中肺炎 免疫不全者の蜂窩織炎 人工呼吸器関連肺炎 フォーカス例 発熱のみ/白血球増多のみ 非重症の蜂窩織炎 膀胱炎/前立腺炎 非重症市中/院内肺炎 術後48時間以内の発熱 血液培養採取 血管内感染症のリスクがあるか？ 感染局所から検体採取が困難な感染巣があるか？ 血液培養結果で診療マネジメントが変化しうるか？ 血液培養採取は 推奨しない 菌血症陰性化の確認が必要か？ S. aureus/S. lugdunensis/カンジダ菌血症 血管内感染症疑い/血管内感染症リスクあり カテーテル関連血流感染後のカテ再留置前 血液培養採取 上記以外に血液培養 フォローが必要か 人工物/血管内カテ留置者の血液培養から皮膚常在菌検出 ソースコントロール不良で間欠的菌血症の原因となる感染巣あり Yes Yes Yes Yes No No No High (>50%) 50%>~>10% Low (<10%) 血液培養採取フローチャート https://doi.org/10.1093/cid/ciaa039
原因菌を同定 陽性率が低い 陰部など複数菌が原因となり得る部位では 血液培養検出菌のみ 治療対象とすることは危険 レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版
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糖尿病の感染リスク Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 183–197
81％ S. aureus 10％ β溶連菌 14％ グラム陰性菌 皮膚軟部組織感染症 58794例 SSTIの原因菌 BMC Infectious Diseases 2013, 13:252
死亡率が 100%に近い レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版
S A I O Surgical intervention Antimicrobial treatment Intensive care unit management Others 速やかな診断と 6時間以内のデブリ 原因菌に応じた 適切な抗菌薬 循環不全 血管内溶血 急性腎不全の管理 高気圧酸素 免疫グロブリン NF management Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 135–155
MSSA MRSA GAS Clostridial GNR A. hydrophilia V. vulnificus CEZ VCM LZD DAP PCG+CLDM PCG+CLDM MEPM PIPC/TAZ DOXY+CTRX CPFX NF Antimicrobial treatment Infect Dis Clin N Am 35 (2021) 135–155
Take home message 痛みが強い･バイタルが不安定な皮膚軟部組織感染症では壊死性筋膜炎を疑う 画像でガス所見がなくても壊死性筋膜炎を否定しない 壊死性筋膜炎を疑えば診断と治療のために迅速なデブリドマン