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若年者の非典型的な脳卒中をみたらこの疾患をチェックしよう！ 脳静脈血栓症の画像診断まとめ

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和田 武

2021/09/06

和田 武

千葉大学医学部附属病院放射線科

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若年者の脳卒中において想起すべき疾患である脳静脈血栓症（静脈洞血栓症/皮質静脈血栓症）について，症例をベースとして解説したスライドです．このスライドでは，

1．脳静脈血栓症の概要
2．脳静脈血栓症の画像診断（特にCT/造影CT）
3．脳静脈血栓症と鑑別を要する疾患

について学ぶことが出来ます．単純CTが診断に意外に重要です．若年者の脳卒中をみた場合に見逃さないようにしましょう！！


■画像診断クラブとは？（グループの概要と登録ページ）
https://bit.ly/3lBc1tB

■画像診断クイズ Case 51 へのリンク（アプリで画像を確認）
https://qa.antaa.jp/threadId/1702

■10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #51 (動画での解説 2021/9/7 20:00 ~ open)
https://qa.antaa.jp/stream/contents/232

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若年者の非典型的な脳卒中をみたらこの疾患をチェックしよう！ 脳静脈血栓症の画像診断まとめ

1. 千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武
2. スマートフォンの方は， 横向きでの閲覧がオススメです．
3. Case: 10代男性 頭痛
4. Case: 10代男性 白血病治療中の男性． 数日前から頭痛があり，痙攣も生じたため受診した．
5. キー画像 単純CT 造影CT 5
6. キー画像（3D CT venography） 正面 右側面 6
7. Question 右前頭葉出血の原因は？ A. 脳静脈血栓症 B. 脳動静脈奇形 C. 脳腫瘍 D. 脳動脈瘤 7
8. 画像診断クラブでも読影することができます． （ https://qa.antaa.jp/threadId/1702 ） 8
9. 正解は？
10. キー画像 単純CT 造影CT 10
11. キー画像 単純CT 上矢状静脈洞の高吸収 造影CT 上矢状静脈洞の造影欠損 11
12. キー画像（3D CT venography） 正面 右側面 12
13. キー画像（3D CT venography） 正面 右側面 上矢状静脈洞〜右前頭葉表在静脈の造影欠損 13
14. 診断 A. 脳静脈血栓症（上矢状静脈洞/右皮質静脈） 14
15. その後の経過 抗凝固療法が施行された． 15
16. TODAY’S MESSAGE 若年者の皮質下出血や，動脈支配と一致しない 梗塞をみたら，脳静脈血栓症を想起しよう．
17. 脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
18. 脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
19. 脳静脈血栓症とは？ Ø 頭蓋内の静脈洞や皮質静脈に 血栓が形成される疾患． Ø 血栓による脳静脈還流障害に 引き続いて脳浮腫や静脈性梗塞， 脳出血をきたす． Ø 1.3-1.6人/10万人/1年 程度の発 症率で，全脳卒中の 0.5-1.0% 程度のまれな疾患． Ø 若年に多く，男性よりも女性に多い． Case courtesy of OpenStax College, Radiopaedia.org, rID: 45329 19
20. 1) 脳静脈血栓症の危険因子 Ø 血液凝固異常 Ø 悪性腫瘍 Ø 妊娠，産褥や経口避妊薬の内服 Ø 膠原病 Ø 頭頸部の感染症 など
21. 1) 脳静脈血栓症の症状 Ø 頭痛 (70-90%) Ø 痙攣 (30-40%) Ø 乳頭浮腫 (30-60%) Ø 局所の運動麻痺 (30-50%) Ø 失語 (15-20%), 精神症状 (15-25%)など
22. 脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
23. 脳静脈血栓症の画像診断 Ø 単純CT，造影CT，CTV (CT Venograpy) ，単純MRI，造影 MRI，MRV (MR venography)， 血管造影などを，適宜組み合わ せて診断する． Ø 血栓そのものの画像所見（直接 所見）と二次的に生じた間接 所見をわけて考えるとよい． 文献2より引用 Ø 今回は CT での画像診断に重点 を置いて解説する． 23
24. 脳静脈血栓症の画像診断（単純CT・直接所見） Ø 血栓化した脳静脈が高吸収化． Ø 上矢状静脈洞の高吸収（dense triangle sign(矢印)），皮質静脈 の高吸収（cord sign）など． dense triangle sign Ø ヘマトクリット値が上昇した状態 （脱水など）では静脈洞が 高吸収を示しやすく注意が必要． Ø 亜急性期~慢性期の血栓は， 等〜低吸収なことが多い． 文献1・2より引用 24
25. 脳静脈血栓症の画像診断（単純CT・直接所見） cord sign Ø 血栓化した脳静脈が高吸収化． Ø 上矢状静脈洞の高吸収（dense triangle sign），皮質静脈の高 吸収（cord sign（矢印））など． Ø ヘマトクリット値が上昇した状態 （脱水など）では静脈洞が 高吸収を示しやすく注意が必要． Ø 亜急性期~慢性期の血栓は， 等〜低吸収なことが多い． 文献1・2より引用 25
26. 脳静脈血栓症の画像診断（単純CT・間接所見） Ø 脳静脈還流障害に伴う静脈性 梗塞や皮質下出血を認める． Ø 静脈性梗塞は通常の動脈閉塞 に伴う梗塞とは領域が異なる． Ø 小梗塞の場合には判別が難しい． 文献1・3より引用 26
27. 脳静脈血栓症の画像診断（造影CT・直接的所見） Ø 血栓化した静脈洞や皮質静脈 が造影欠損像として描出される． Ø 上矢状洞血栓による造影欠損を empty delta signという． Ø 静脈洞や皮質静脈には個人差 があり，先天的な低形成を血栓 による造影欠損と間違えないよ う注意が必要． 文献1より引用 27
28. 脳静脈血栓症の画像診断（造影CT・直接的所見） Ø 血栓化した静脈洞や皮質静脈 が造影欠損像として描出される． empty delta sign 文献1より引用 Ø 上矢状洞血栓による造影欠損を empty delta signという． Ø 静脈洞や皮質静脈には個人差 があり，先天的な低形成を血栓 による造影欠損と間違えないよ う注意が必要． 28
29. 脳静脈血栓症の画像診断（MRI） Ø CTと同様に血栓や，二次的に 生じた静脈性梗塞・出血を検出 することができるほか，造影剤を 使用せずに MR venography を 撮影することもできる． Ø 血栓の時相や静脈血の状態な どにより信号は様々に変化する． Ø 詳細は今回割愛． 文献4より引用 29
30. 脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
31. 脳静脈血栓症と区別が必要な正常変異 Ø クモ膜顆粒 Ø 静脈洞の解剖学的変異（低形成など）
32. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: クモ膜顆粒 造影後脂肪抑制 T1強調像 Ø クモ膜下腔から静脈洞に突出し， 髄液の吸収を担う．とされている． Ø 横静脈洞やS状静脈洞，上矢状 静脈洞などにみられる． Ø 造影CT/MRIでは静脈洞内の 造影欠損域として描出される． 結節状の形態やT2強調像で高 信号を示し，血栓と鑑別される． 32
33. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: クモ膜顆粒 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø クモ膜下腔から静脈洞に突出し， 髄液の吸収を担う．とされている． Ø 横静脈洞やS状静脈洞，上矢状 静脈洞などにみられる． Ø 造影CT/MRIでは静脈洞内の 造影欠損域として描出される． 結節状の形態やT2強調像で高 信号を示し，血栓と鑑別される． 33
34. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: 静脈洞の変異 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø 脳静脈洞や皮質静脈には 個人差や変異が多い． Ø 特に左横静脈洞の無〜低形成 は頻度の高い正常変異であり， 静脈洞血栓症と鑑別が必要． Ø まれではあるが，上矢状静脈洞 の高位分岐（左図）などにも注意． 34
35. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: 静脈洞の変異 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø 脳静脈洞や皮質静脈には 個人差や変異が多い． Ø 特に左横静脈洞の無〜低形成 は頻度の高い正常変異であり， 静脈洞血栓症と鑑別が必要． Ø まれではあるが，上矢状静脈洞 の高位分岐（左図）などにも注意． 35
36. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ． 36
37. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ． ② 若年だしなんか変だな〜． ③ 上矢状静脈洞が高吸収だ．後 ろと比較してもおかしい!! 37
38. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ． ② 若年だしなんか変だな〜． ③ 上矢状静脈洞が高吸収だ．後 ろと比較してもおかしい!! ④ 造影CTでは，上矢状静脈洞と右 前頭葉の皮質静脈に造影欠損あり． 脳静脈血栓症かも!! 38
39. TODAY’S MESSAGE 若年者の皮質下出血や，動脈支配と一致しない 梗塞をみたら，脳静脈血栓症を想起しよう．
40. Ø 非典型的な脳卒中患者では，脳静脈洞や皮質静脈の 異常がないかチェックするようにしよう．単純CTで疑 わしければ造影CT/造影MRIでも評価しよう．
41. 参考文献 1. 山本雄貴, 和泉唯信. 【放射線科医が知っておくべき 脳血管障害診療 update】静脈洞血栓症を見落とさない ための症候と画像所見の特徴. 臨床画像. 2020;36(4月増刊):110-119. 1. 2. 秋岡直樹. 【脳神経画像Critical Findings-おさえておきたい症状とCT/MRI画像所見】CT/MRIで見落とし・誤認し てはいけない疾患 Vessel signs 皮質静脈血栓症,脳静脈洞血栓症. Neurological Surgery. 2021;49(2):252-261. 1. 3. Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira A J, et al. Radiologic Clues to Cerebral Venous Thrombosis. RadioGraphics. 2019;39(6):1611-1628. doi:10.1148/rg.20191900151. 4. 大山潤. 【似て非なる画像"The mimickers"の鑑別診断】(第1章)頭部・脊髄領域 脳静脈洞/皮質静脈血栓症/ 左前頭葉静脈性出血性梗塞 Mimicker 亜急性期出血性脳梗塞,その他脳出血. 画像診断. 2020;40(4):S21S23.
42. 10分で学ぶ! 画像診断クイズ #52 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/232