若年者の非典型的な脳卒中をみたらこの疾患をチェックしよう！脳静脈血栓症の画像診断まとめ

テキスト全文

• #1.

  千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武

• #2.

  スマートフォンの方は， 横向きでの閲覧がオススメです．

• #3.

  Case: 10代男性 頭痛

• #4.

  Case: 10代男性 白血病治療中の男性． 数日前から頭痛があり，痙攣も生じたため受診した．

• #5.

  キー画像 単純CT 造影CT 5

• #6.

  キー画像（3D CT venography） 正面 右側面 6

• #7.

  Question 右前頭葉出血の原因は？ A. 脳静脈血栓症 B. 脳動静脈奇形 C. 脳腫瘍 D. 脳動脈瘤 7

• #8.

  画像診断クラブでも読影することができます． （ https://qa.antaa.jp/threadId/1702 ） 8

• #9.

  正解は？

• #10.

  キー画像 単純CT 造影CT 10

• #11.

  キー画像 単純CT 上矢状静脈洞の高吸収 造影CT 上矢状静脈洞の造影欠損 11

• #12.

  キー画像（3D CT venography） 正面 右側面 12

• #13.

  キー画像（3D CT venography） 正面 右側面 上矢状静脈洞〜右前頭葉表在静脈の造影欠損 13

• #14.

  診断 A. 脳静脈血栓症（上矢状静脈洞/右皮質静脈） 14

• #15.

  その後の経過 抗凝固療法が施行された． 15

• #16.

  TODAY’S MESSAGE 若年者の皮質下出血や，動脈支配と一致しない 梗塞をみたら，脳静脈血栓症を想起しよう．

• #17.

  脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患

• #18.

  脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患

• #19.

  脳静脈血栓症とは？ Ø 頭蓋内の静脈洞や皮質静脈に 血栓が形成される疾患． Ø 血栓による脳静脈還流障害に 引き続いて脳浮腫や静脈性梗塞， 脳出血をきたす． Ø 1.3-1.6人/10万人/1年 程度の発 症率で，全脳卒中の 0.5-1.0% 程度のまれな疾患． Ø 若年に多く，男性よりも女性に多い． Case courtesy of OpenStax College, Radiopaedia.org, rID: 45329 19

• #20.

  1) 脳静脈血栓症の危険因子 Ø 血液凝固異常 Ø 悪性腫瘍 Ø 妊娠，産褥や経口避妊薬の内服 Ø 膠原病 Ø 頭頸部の感染症 など

• #21.

  1) 脳静脈血栓症の症状 Ø 頭痛 (70-90%) Ø 痙攣 (30-40%) Ø 乳頭浮腫 (30-60%) Ø 局所の運動麻痺 (30-50%) Ø 失語 (15-20%), 精神症状 (15-25%)など

• #22.

  脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患

• #23.

  脳静脈血栓症の画像診断 Ø 単純CT，造影CT，CTV (CT Venograpy) ，単純MRI，造影 MRI，MRV (MR venography)， 血管造影などを，適宜組み合わ せて診断する． Ø 血栓そのものの画像所見（直接 所見）と二次的に生じた間接 所見をわけて考えるとよい． 文献2より引用 Ø 今回は CT での画像診断に重点 を置いて解説する． 23

• #24.

  脳静脈血栓症の画像診断（単純CT・直接所見） Ø 血栓化した脳静脈が高吸収化． Ø 上矢状静脈洞の高吸収（dense triangle sign(矢印)），皮質静脈 の高吸収（cord sign）など． dense triangle sign Ø ヘマトクリット値が上昇した状態 （脱水など）では静脈洞が 高吸収を示しやすく注意が必要． Ø 亜急性期~慢性期の血栓は， 等〜低吸収なことが多い． 文献1・2より引用 24

• #25.

  脳静脈血栓症の画像診断（単純CT・直接所見） cord sign Ø 血栓化した脳静脈が高吸収化． Ø 上矢状静脈洞の高吸収（dense triangle sign），皮質静脈の高 吸収（cord sign（矢印））など． Ø ヘマトクリット値が上昇した状態 （脱水など）では静脈洞が 高吸収を示しやすく注意が必要． Ø 亜急性期~慢性期の血栓は， 等〜低吸収なことが多い． 文献1・2より引用 25

• #26.

  脳静脈血栓症の画像診断（単純CT・間接所見） Ø 脳静脈還流障害に伴う静脈性 梗塞や皮質下出血を認める． Ø 静脈性梗塞は通常の動脈閉塞 に伴う梗塞とは領域が異なる． Ø 小梗塞の場合には判別が難しい． 文献1・3より引用 26

• #27.

  脳静脈血栓症の画像診断（造影CT・直接的所見） Ø 血栓化した静脈洞や皮質静脈 が造影欠損像として描出される． Ø 上矢状洞血栓による造影欠損を empty delta signという． Ø 静脈洞や皮質静脈には個人差 があり，先天的な低形成を血栓 による造影欠損と間違えないよ う注意が必要． 文献1より引用 27

• #28.

  脳静脈血栓症の画像診断（造影CT・直接的所見） Ø 血栓化した静脈洞や皮質静脈 が造影欠損像として描出される． empty delta sign 文献1より引用 Ø 上矢状洞血栓による造影欠損を empty delta signという． Ø 静脈洞や皮質静脈には個人差 があり，先天的な低形成を血栓 による造影欠損と間違えないよ う注意が必要． 28

• #29.

  脳静脈血栓症の画像診断（MRI） Ø CTと同様に血栓や，二次的に 生じた静脈性梗塞・出血を検出 することができるほか，造影剤を 使用せずに MR venography を 撮影することもできる． Ø 血栓の時相や静脈血の状態な どにより信号は様々に変化する． Ø 詳細は今回割愛． 文献4より引用 29

• #30.

  脳静脈血栓症とは？ 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患

• #31.

  脳静脈血栓症と区別が必要な正常変異 Ø クモ膜顆粒 Ø 静脈洞の解剖学的変異（低形成など）

• #32.

  脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: クモ膜顆粒 造影後脂肪抑制 T1強調像 Ø クモ膜下腔から静脈洞に突出し， 髄液の吸収を担う．とされている． Ø 横静脈洞やS状静脈洞，上矢状 静脈洞などにみられる． Ø 造影CT/MRIでは静脈洞内の 造影欠損域として描出される． 結節状の形態やT2強調像で高 信号を示し，血栓と鑑別される． 32

• #33.

  脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: クモ膜顆粒 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø クモ膜下腔から静脈洞に突出し， 髄液の吸収を担う．とされている． Ø 横静脈洞やS状静脈洞，上矢状 静脈洞などにみられる． Ø 造影CT/MRIでは静脈洞内の 造影欠損域として描出される． 結節状の形態やT2強調像で高 信号を示し，血栓と鑑別される． 33

• #34.

  脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: 静脈洞の変異 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø 脳静脈洞や皮質静脈には 個人差や変異が多い． Ø 特に左横静脈洞の無〜低形成 は頻度の高い正常変異であり， 静脈洞血栓症と鑑別が必要． Ø まれではあるが，上矢状静脈洞 の高位分岐（左図）などにも注意． 34

• #35.

  脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: 静脈洞の変異 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø 脳静脈洞や皮質静脈には 個人差や変異が多い． Ø 特に左横静脈洞の無〜低形成 は頻度の高い正常変異であり， 静脈洞血栓症と鑑別が必要． Ø まれではあるが，上矢状静脈洞 の高位分岐（左図）などにも注意． 35

• #36.

  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ． 36

• #37.

  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ． ② 若年だしなんか変だな〜． ③ 上矢状静脈洞が高吸収だ．後 ろと比較してもおかしい!! 37

• #38.

  今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ． ② 若年だしなんか変だな〜． ③ 上矢状静脈洞が高吸収だ．後 ろと比較してもおかしい!! ④ 造影CTでは，上矢状静脈洞と右 前頭葉の皮質静脈に造影欠損あり． 脳静脈血栓症かも!! 38

• #39.

  TODAY’S MESSAGE 若年者の皮質下出血や，動脈支配と一致しない 梗塞をみたら，脳静脈血栓症を想起しよう．

• #40.

  Ø 非典型的な脳卒中患者では，脳静脈洞や皮質静脈の 異常がないかチェックするようにしよう．単純CTで疑 わしければ造影CT/造影MRIでも評価しよう．

• #41.

  参考文献 1. 山本雄貴, 和泉唯信. 【放射線科医が知っておくべき 脳血管障害診療 update】静脈洞血栓症を見落とさない ための症候と画像所見の特徴. 臨床画像. 2020;36(4月増刊):110-119. 1. 2. 秋岡直樹. 【脳神経画像Critical Findings-おさえておきたい症状とCT/MRI画像所見】CT/MRIで見落とし・誤認し てはいけない疾患 Vessel signs 皮質静脈血栓症,脳静脈洞血栓症. Neurological Surgery. 2021;49(2):252-261. 1. 3. Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira A J, et al. Radiologic Clues to Cerebral Venous Thrombosis. RadioGraphics. 2019;39(6):1611-1628. doi:10.1148/rg.20191900151. 4. 大山潤. 【似て非なる画像"The mimickers"の鑑別診断】(第1章)頭部・脊髄領域 脳静脈洞/皮質静脈血栓症/ 左前頭葉静脈性出血性梗塞 Mimicker 亜急性期出血性脳梗塞,その他脳出血. 画像診断. 2020;40(4):S21S23.

• #42.

  10分で学ぶ! 画像診断クイズ #52 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/232