若年者の非典型的な脳卒中をみたらこの疾患をチェックしよう! 脳静脈血栓症の画像診断まとめ

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和田 武

千葉大学医学部附属病院放射線科

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若年者の脳卒中において想起すべき疾患である脳静脈血栓症(静脈洞血栓症/皮質静脈血栓症)について,症例をベースとして解説したスライドです.このスライドでは,

1.脳静脈血栓症の概要
2.脳静脈血栓症の画像診断(特にCT/造影CT)
3.脳静脈血栓症と鑑別を要する疾患

について学ぶことが出来ます.単純CTが診断に意外に重要です.若年者の脳卒中をみた場合に見逃さないようにしましょう!!


■画像診断クラブとは?(グループの概要と登録ページ)
https://bit.ly/3lBc1tB

■画像診断クイズ Case 51 へのリンク(アプリで画像を確認)
https://qa.antaa.jp/threadId/1702

■10分で学ぶ! 画像診断クイズ Case Review #51 (動画での解説 2021/9/7 20:00 ~ open)
https://qa.antaa.jp/stream/contents/232

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若年者の非典型的な脳卒中をみたらこの疾患をチェックしよう! 脳静脈血栓症の画像診断まとめ

1. 千葉大学医学部附属病院放射線科 和田武
2. スマートフォンの方は, 横向きでの閲覧がオススメです.
3. Case: 10代男性 頭痛
4. Case: 10代男性 白血病治療中の男性. 数日前から頭痛があり,痙攣も生じたため受診した.
5. キー画像 単純CT 造影CT 5
6. キー画像(3D CT venography) 正面 右側面 6
7. Question 右前頭葉出血の原因は? A. 脳静脈血栓症 B. 脳動静脈奇形 C. 脳腫瘍 D. 脳動脈瘤 7
8. 画像診断クラブでも読影することができます. ( https://qa.antaa.jp/threadId/1702 ) 8
9. 正解は?
10. キー画像 単純CT 造影CT 10
11. キー画像 単純CT 上矢状静脈洞の高吸収 造影CT 上矢状静脈洞の造影欠損 11
12. キー画像(3D CT venography) 正面 右側面 12
13. キー画像(3D CT venography) 正面 右側面 上矢状静脈洞〜右前頭葉表在静脈の造影欠損 13
14. 診断 A. 脳静脈血栓症(上矢状静脈洞/右皮質静脈) 14
15. その後の経過 抗凝固療法が施行された. 15
16. TODAY’S MESSAGE 若年者の皮質下出血や,動脈支配と一致しない 梗塞をみたら,脳静脈血栓症を想起しよう.
17. 脳静脈血栓症とは? 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
18. 脳静脈血栓症とは? 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
19. 脳静脈血栓症とは? Ø 頭蓋内の静脈洞や皮質静脈に 血栓が形成される疾患. Ø 血栓による脳静脈還流障害に 引き続いて脳浮腫や静脈性梗塞, 脳出血をきたす. Ø 1.3-1.6人/10万人/1年 程度の発 症率で,全脳卒中の 0.5-1.0% 程度のまれな疾患. Ø 若年に多く,男性よりも女性に多い. Case courtesy of OpenStax College, Radiopaedia.org, rID: 45329 19
20. 1) 脳静脈血栓症の危険因子 Ø 血液凝固異常 Ø 悪性腫瘍 Ø 妊娠,産褥や経口避妊薬の内服 Ø 膠原病 Ø 頭頸部の感染症 など
21. 1) 脳静脈血栓症の症状 Ø 頭痛 (70-90%) Ø 痙攣 (30-40%) Ø 乳頭浮腫 (30-60%) Ø 局所の運動麻痺 (30-50%) Ø 失語 (15-20%), 精神症状 (15-25%)など
22. 脳静脈血栓症とは? 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
23. 脳静脈血栓症の画像診断 Ø 単純CT,造影CT,CTV (CT Venograpy) ,単純MRI,造影 MRI,MRV (MR venography), 血管造影などを,適宜組み合わ せて診断する. Ø 血栓そのものの画像所見(直接 所見)と二次的に生じた間接 所見をわけて考えるとよい. 文献2より引用 Ø 今回は CT での画像診断に重点 を置いて解説する. 23
24. 脳静脈血栓症の画像診断(単純CT・直接所見) Ø 血栓化した脳静脈が高吸収化. Ø 上矢状静脈洞の高吸収(dense triangle sign(矢印)),皮質静脈 の高吸収(cord sign)など. dense triangle sign Ø ヘマトクリット値が上昇した状態 (脱水など)では静脈洞が 高吸収を示しやすく注意が必要. Ø 亜急性期~慢性期の血栓は, 等〜低吸収なことが多い. 文献1・2より引用 24
25. 脳静脈血栓症の画像診断(単純CT・直接所見) cord sign Ø 血栓化した脳静脈が高吸収化. Ø 上矢状静脈洞の高吸収(dense triangle sign),皮質静脈の高 吸収(cord sign(矢印))など. Ø ヘマトクリット値が上昇した状態 (脱水など)では静脈洞が 高吸収を示しやすく注意が必要. Ø 亜急性期~慢性期の血栓は, 等〜低吸収なことが多い. 文献1・2より引用 25
26. 脳静脈血栓症の画像診断(単純CT・間接所見) Ø 脳静脈還流障害に伴う静脈性 梗塞や皮質下出血を認める. Ø 静脈性梗塞は通常の動脈閉塞 に伴う梗塞とは領域が異なる. Ø 小梗塞の場合には判別が難しい. 文献1・3より引用 26
27. 脳静脈血栓症の画像診断(造影CT・直接的所見) Ø 血栓化した静脈洞や皮質静脈 が造影欠損像として描出される. Ø 上矢状洞血栓による造影欠損を empty delta signという. Ø 静脈洞や皮質静脈には個人差 があり,先天的な低形成を血栓 による造影欠損と間違えないよ う注意が必要. 文献1より引用 27
28. 脳静脈血栓症の画像診断(造影CT・直接的所見) Ø 血栓化した静脈洞や皮質静脈 が造影欠損像として描出される. empty delta sign 文献1より引用 Ø 上矢状洞血栓による造影欠損を empty delta signという. Ø 静脈洞や皮質静脈には個人差 があり,先天的な低形成を血栓 による造影欠損と間違えないよ う注意が必要. 28
29. 脳静脈血栓症の画像診断(MRI) Ø CTと同様に血栓や,二次的に 生じた静脈性梗塞・出血を検出 することができるほか,造影剤を 使用せずに MR venography を 撮影することもできる. Ø 血栓の時相や静脈血の状態な どにより信号は様々に変化する. Ø 詳細は今回割愛. 文献4より引用 29
30. 脳静脈血栓症とは? 脳静脈血栓症の画像診断 脳静脈血栓症の鑑別疾患
31. 脳静脈血栓症と区別が必要な正常変異 Ø クモ膜顆粒 Ø 静脈洞の解剖学的変異(低形成など)
32. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: クモ膜顆粒 造影後脂肪抑制 T1強調像 Ø クモ膜下腔から静脈洞に突出し, 髄液の吸収を担う.とされている. Ø 横静脈洞やS状静脈洞,上矢状 静脈洞などにみられる. Ø 造影CT/MRIでは静脈洞内の 造影欠損域として描出される. 結節状の形態やT2強調像で高 信号を示し,血栓と鑑別される. 32
33. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: クモ膜顆粒 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø クモ膜下腔から静脈洞に突出し, 髄液の吸収を担う.とされている. Ø 横静脈洞やS状静脈洞,上矢状 静脈洞などにみられる. Ø 造影CT/MRIでは静脈洞内の 造影欠損域として描出される. 結節状の形態やT2強調像で高 信号を示し,血栓と鑑別される. 33
34. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: 静脈洞の変異 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø 脳静脈洞や皮質静脈には 個人差や変異が多い. Ø 特に左横静脈洞の無〜低形成 は頻度の高い正常変異であり, 静脈洞血栓症と鑑別が必要. Ø まれではあるが,上矢状静脈洞 の高位分岐(左図)などにも注意. 34
35. 脳静脈血栓と間違えやすい正常変異: 静脈洞の変異 造影後脂肪抑制 T1強調像 T2強調像 Ø 脳静脈洞や皮質静脈には 個人差や変異が多い. Ø 特に左横静脈洞の無〜低形成 は頻度の高い正常変異であり, 静脈洞血栓症と鑑別が必要. Ø まれではあるが,上矢状静脈洞 の高位分岐(左図)などにも注意. 35
36. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ. 36
37. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ. ② 若年だしなんか変だな〜. ③ 上矢状静脈洞が高吸収だ.後 ろと比較してもおかしい!! 37
38. 今回の症例で診断の流れを復習!! ① 右前頭葉の皮質下出血だ. ② 若年だしなんか変だな〜. ③ 上矢状静脈洞が高吸収だ.後 ろと比較してもおかしい!! ④ 造影CTでは,上矢状静脈洞と右 前頭葉の皮質静脈に造影欠損あり. 脳静脈血栓症かも!! 38
39. TODAY’S MESSAGE 若年者の皮質下出血や,動脈支配と一致しない 梗塞をみたら,脳静脈血栓症を想起しよう.
40. Ø 非典型的な脳卒中患者では,脳静脈洞や皮質静脈の 異常がないかチェックするようにしよう.単純CTで疑 わしければ造影CT/造影MRIでも評価しよう.
41. 参考文献 1. 山本雄貴, 和泉唯信. 【放射線科医が知っておくべき 脳血管障害診療 update】静脈洞血栓症を見落とさない ための症候と画像所見の特徴. 臨床画像. 2020;36(4月増刊):110-119. 1. 2. 秋岡直樹. 【脳神経画像Critical Findings-おさえておきたい症状とCT/MRI画像所見】CT/MRIで見落とし・誤認し てはいけない疾患 Vessel signs 皮質静脈血栓症,脳静脈洞血栓症. Neurological Surgery. 2021;49(2):252-261. 1. 3. Canedo-Antelo M, Baleato-González S, Mosqueira A J, et al. Radiologic Clues to Cerebral Venous Thrombosis. RadioGraphics. 2019;39(6):1611-1628. doi:10.1148/rg.20191900151. 4. 大山潤. 【似て非なる画像"The mimickers"の鑑別診断】(第1章)頭部・脊髄領域 脳静脈洞/皮質静脈血栓症/ 左前頭葉静脈性出血性梗塞 Mimicker 亜急性期出血性脳梗塞,その他脳出血. 画像診断. 2020;40(4):S21S23.
42. 10分で学ぶ! 画像診断クイズ #52 動画での解説はこちら から!! https://qa.antaa.jp/stream/contents/232