【MKSAP】問題と学ぶ ~性感染症~

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【MKSAP】問題と学ぶ ~性感染症~

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  症例１ Case) 22歳女性 C.C.) 膣からの分泌物 P.I.) ４日前～膣から濁った黄色い分泌物が出現。 腹痛は認めない。Sexually active。薬剤歴は不明。 薬剤アレルギーはなし。 身体診察) vital sign 正常。 婦人科：子宮頸部は発赤し易出血性。子宮頸部 入口より膿性の分泌物を認める。 頸部の可動痛・付属器・子宮の圧痛なし。 膣粘膜、陰唇に異常は認めない。 1

• 2.

  症例１ 検査) Wet mount：多量の白血球を認める 膣分泌物の pH：５ Whiff test：negative KOH：真菌を認めない 2

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  症例１ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Cefotetan and doxycycline B) Ceftriaxone and azithromycin C) Fluconazole D) Metronidazole 3

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  症例２ Case) 19歳男性 C.C.) 排尿困難、尿道の掻痒感 P.I.) ４日前～排尿困難と尿道の掻痒感を認める。 わずかな尿道からの分泌物を認める。最近、新しい女性と Sexually active。薬剤歴やアレルギー歴なし。 身体診察) vital sign 正常。 異常所見は認めない 検査) NAAT (first voided urine)：淋菌 (+)、クラミジア (－) 尿培養：E. coli < 10,000 CFU/ｍL 4

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  症例２ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Amoxicillin B) Azithromycin C) Cefixime D) Ceftriaxone plus azithromycin 5

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  症例３ Case) 21歳女性 C.C.) 右下腹部痛、性交時痛、発熱、悪寒 P.I.) ４日前～増悪する右下腹部痛、性交時痛、発熱と 悪寒を認める。来院当日に悪心が出現し、嘔吐も認める。 薬剤歴・アレルギー歴なし。 身体診察) vital sign：体温 38.8℃、血圧 100/60 mmHg PR 110/min、RR 12/min 腹部：腸蠕動音亢進、右下腹部に圧痛。 婦人科：子宮頸部の発赤と症状の膿性の分泌物 頸部の可動痛・付属器・子宮の圧痛あり。 付属器の腫脹無し。 6

• 7.

  症例３ 検査) 妊娠検査：陰性 超音波検査：右卵管壁の肥厚を認める 7

• 8.

  症例３ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Cefoxitin plus doxycycline B) Ceftriaxone plus azithromycin C) Ciprofloxacin D) Piperacilin-tazobactam 8

• 9.

  9 若年の 尿道炎 頸管炎 PID 精巣上体炎 直腸炎 排尿時痛 下腹部痛

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  10 若年の 尿道炎 頸管炎 PID 精巣上体炎 直腸炎 排尿時痛 下腹部痛 多くが STD

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  11 Urogenital infection Urogenital infection 千葉大学医学部6年　金上 輝明 千葉大学医学部6年　金上 輝明

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  STD 12 Sexually Transmitted Disease の略 疫学 ・アメリカでは毎年 人発生 2000万 ・15 ~ 24 歳 が占める割合 半数 若年者でありふれた疾患

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  Microbiology 13 C. trachomatis と N. gonorrhoeae が最も一般的 若年者の Urogenital infection は STD

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  疾患 14 女性 男性 頸管炎、PID、直腸炎 尿道炎、精巣上体炎、直腸炎

• 15.

  疾患 15 女性 男性 頸管炎、PID、直腸炎 尿道炎、精巣上体炎、直腸炎 ・無症状の患者が多い！ 　(クラミジア：40~96%、淋菌：70%) ・PID に発展する

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  疾患 16 女性 男性 頸管炎、PID、直腸炎 尿道炎、精巣上体炎、直腸炎 ・不妊を引き起こす 　(軽い症状でも)

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  疾患 17 女性 男性 頸管炎、PID、直腸炎 尿道炎、精巣上体炎、直腸炎 ・クラミジアだと症状が軽い ・淋菌も研究によっては 60% ほど無症状

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  疾患 18 女性 男性 頸管炎、PID、直腸炎 尿道炎、精巣上体炎、直腸炎 症状のわりに合併症が重い スクリーニングが重要

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  スクリーニング 19 　Women 　Men ・妊婦は全例 ・sexually active women ≦ 25 歳 (毎年) ・sexually active women ≧ 25 歳 (behavioral risk) ・man sex with man (MSM)

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  検査 20 Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) 淋菌とクラミジアの検査の第一選択 感度・特異度 ・PCR assay：83%・99.5% (urine) 　　　　　 86%・99.6% (cervical samples) ・TMA assay：93%・99% (urine) 　　　　　　 97%・99% (cervical samples) ・SDA assay：80%・99% (urine) 　　　　　　 94%・98% (cervical samples)

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  検査 21 Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) 淋菌とクラミジアの検査の第一選択 感度・特異度 ・PCR assay：83%・99.5% (urine) 　　　　　 86%・99.6% (cervical samples) ・TMA assay：93%・99% (urine) 　　　　　　 97%・99% (cervical samples) ・SDA assay：80%・99% (urine) 　　　　　　 94%・98% (cervical samples) 感度も特異度も高い！

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  検査 22 Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) 淋菌とクラミジアの検査の第一選択 検体 女性 男性 Vaginal swabs First-catch urine MSM Rectal swab

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  First-catch urine 23 Approximately the first 10 mL without pre-cleaning of genital area 最後の排尿から２時間以上開ける

• 24.

  治療 24

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  治療 25

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  抗菌薬 26 淋菌は単剤で治療してはいけない！

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  抗菌薬 27 クラミジア 淋菌 ・Azithromycin：１g single dose ・Doxycycline：100 mg twice daily for 7 days ・第３代セフェム　＋　second agent ・second agent：Azithromycin や Doxycycline 　　　　　　　　(クラミジアと同量)

• 28.

  基本的にクラミジアの治療を施行 28 淋菌の治療を加える場合 ・男性： ・女性： 尿道分泌物で Gram-negative diplococci Individual risk や 高発生地域 (>5%) ・NAAT で淋菌感染 (+)

• 29.

  29 なんで淋菌で複数の薬 　使うかわかる？

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  淋菌 30 多剤耐性化が進んでいる！ Culture が重要

• 31.

  Follow up 31 治療から３週間以上あけて検査 治療から３か月後に検査 or 治療後１２か月以内に来院際に検査

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  32 全患者に施行 クラミジア 淋菌 ・症状が持続 ・suboptimal antibiotics ・淋菌と同じ ・妊婦

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  Partner の検査 33 　　　 症状発症や診断から ６０日以内に性的接触があった人 ない場合は… 直近の性的接触があった人

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  PID (microbiology) 34 C. trachomatis と N. gonorrhoeae が最も一般的 しかし実際は… 嫌気性菌を含めた混合感染が多い

• 35.

  PID (診療の流れ) 35

• 36.

  PID (病歴) 36

• 37.

  PID (病歴) 37 ・一般的に両側性 ・性交時に増悪することも ・月経中 or 月経終了直後に 　疼痛が始まると典型的

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  PID (病歴) 38 ・Multiple partners が最もリスク 過去６か月で４人以上と性交渉 ⇒ リスク 3.4 倍 一人の partner と週に６回以上性交渉 ⇒ リスク 3.2 倍

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  PID (身体診察) 39 ほとんどの症例で下腹部の圧痛 ※明らかに片側のみの場合は非典型的 重症例では反跳痛、発熱、腸蠕動音↓ 双手診で子宮頸部の可動痛、子宮や付属器の圧痛 子宮頸部や膣からの膿性の分泌物は一般的

• 40.

  PID (疑診) 40 Sexually active young women + 骨盤 or 下腹部痛 + 子宮頸部の可動痛 or 子宮の圧痛 or 付属器の圧痛

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  PID (疑診) 41 Sexually active young women + 骨盤 or 下腹部痛 + 子宮頸部の可動痛 or 子宮の圧痛 or 付属器の圧痛 感度は 65~95% だが 疑診があればすぐに empiric therapy

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  PID (検査) 42 ・Pregnancy test は子宮外妊娠の除外と治療薬の選択 ・Microscopy で WBC が陰性の場合は他の鑑別 ・NAAT が陰性でも除外できない

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  PID (治療) 43 Outpatient Inpatient ・Ceftriaxone　＋　doxycycline ・T. vaginalis が疑わしい or 子宮内器具 　⇒ metronidazole ・Cefoxitin　＋　doxycycline ・膿瘍がある場合 　⇒ metronidazole

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  PID (入院基準) 44

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  PID (画像検査) 45 CT や エコーが有用 所見がなくても PID は除去できない

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  頸管炎 46

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  症例１ Case) 22歳女性 C.C.) 膣からの分泌物 P.I.) ４日前～膣から濁った黄色い分泌物が出現。 腹痛は認めない。Sexually active。薬剤歴は不明。 薬剤アレルギーはなし。 身体診察) vital sign 正常。 婦人科：子宮頸部は発赤し易出血性。子宮頸部 入口より膿性の分泌物を認める。 頸部の可動痛・付属器・子宮の圧痛なし。 膣粘膜、陰唇に異常は認めない。 47

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  症例１ 検査) Wet mount：多量の白血球を認める 膣分泌物の pH：５ Whiff test：negative KOH：真菌を認めない 48

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  症例１ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Cefotetan and doxycycline B) Ceftriaxone and azithromycin C) Fluconazole D) Metronidazole 49

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  症例１ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Cefotetan and doxycycline B) Ceftriaxone and azithromycin C) Fluconazole D) Metronidazole 50

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  症例２ Case) 19歳男性 C.C.) 排尿困難、尿道の掻痒感 P.I.) ４日前～排尿困難と尿道の掻痒感を認める。 わずかな尿道からの分泌物を認める。最近、新しい女性と Sexually active。薬剤歴やアレルギー歴なし。 身体診察) vital sign 正常。 異常所見は認めない 検査) NAAT (first voided urine)：淋菌 (+)、クラミジア (－) 尿培養：E. coli < 10,000 CFU/ｍL 51

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  症例２ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Amoxicillin B) Azithromycin C) Cefixime D) Ceftriaxone plus azithromycin 52

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  症例３ Case) 21歳女性 C.C.) 右下腹部痛、性交時痛、発熱、悪寒 P.I.) ４日前～増悪する右下腹部痛、性交時痛、発熱と 悪寒を認める。来院当日に悪心が出現し、嘔吐も認める。 薬剤歴・アレルギー歴なし。 身体診察) vital sign：体温 38.8℃、血圧 100/60 mmHg PR 110/min、RR 12/min 腹部：腸蠕動音亢進、右下腹部に圧痛。 婦人科：子宮頸部の発赤と症状の膿性の分泌物 頸部の可動痛・付属器・子宮の圧痛あり。 付属器の腫脹無し。 53

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  症例３ 検査) 妊娠検査：陰性 超音波検査：右卵管壁の肥厚を認める 54

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  症例３ 問) 最も適切な治療はどれか？ A) Cefoxitin plus doxycycline B) Ceftriaxone plus azithromycin C) Ciprofloxacin D) Piperacilin-tazobactam 55