金上 輝明
千葉大学医学部
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様々な処置の際に患者への負担軽減のためには必須なPSA(Procedural Sedation Analgesia)についてまとめ。 鎮痛・鎮静までのステップ、 AMPLEによる問診、LEMON、3-2-2ルール、Mallampati分類による気道評価、 各薬剤の特徴から副作用への対処法、 モニタリングで注意する点などについて記載しています。
手術室の外での鎮痛・鎮静入門(薬剤の特徴を交えて)
1. 1 PSA PSA 千葉大学医学部6年 金上 輝明 千葉大学医学部6年 金上 輝明
2. 2 Do you know what PSA is ? P S A rocedual edation nalgesia
3. 3 Do you know what PSA is ? 手術室以外での鎮痛・鎮静
4. 4 いつ使うねん？
5. 5
6. 鎮痛・鎮静には 副作用がある！ 6
7. 7 鎮静のステップ
8. 8 処置前評価 問診 気道評価
9. 9 問診 AMPLE
10. 10 Allergy ・食べ物、薬剤、喘息、花粉症など ・Propofol
⇒ 卵と大豆アレルギーを聞く 問診 AMPLE
11. 11 ・現在使用している薬剤、頓用薬 ・ベンゾジアゼピン系などの睡眠薬や
風邪薬のエフェドリンとの相互作用 問診 AMPLE Medications
12. 12 ・手術歴があれば挿管や麻酔のトラブル ・妊娠の有無
⇒ 妊娠は呼吸予備能↓ などのリスク 問診 AMPLE Past history/Pregnancy
13. 13 問診 AMPLE Last meal
14. 14 問診 AMPLE Last meal 絶食を理由に
処置を遅らせるべからず
15. 15 問診 AMPLE Event
16. 16 気道評価 気管挿管困難の予測因子 換気困難の予測因子 病態困難の予測因子
17. 17 気管挿管困難 LEMONS
18. 18 LEMONS 気管挿管困難
19. 19 3-2-2 rule A. 開口したときに上と下の前歯の間に３横指 B. オトガイ-舌骨間に３横指 C. 舌骨-甲状軟骨間に２横指
20. 20 Mallampati 分類
21. 21 換気困難 MOANS
22. 22 病態困難 HOP
23. 23 準備 前酸素化導入
24. 24
25. 25 呼吸予備能がない！
26. 26 モニタリング 原則 ① 意識管理と呼吸・循環管理
の担当を分ける ② 呼吸方法や刺激による
反応に注意する
27. 27 モニタリング
28. 28 鎮痛・鎮静 薬物の効き方しってんの？
29. 29 血中濃度↑ 効果部位濃度↑
(中枢神経系) 薬効作用↑ 流れ
30. 30 ① までの時間：作用発現時間 ② までの時間：最大効果時間 ③ までの時間：作用持続時間
31. 31 鎮静の深度 副作用の頻度 UP
32. 32 過量投与を防ぐ方法 ① 基本的に投与量は標準体重をもとに調整 ② 投与の際は少量・分割投与が安全 ③ 追加投与は最大効果時間を待つ
33. 33 鎮痛・鎮静
34. 34 フェンタニル 利点 欠点 ・非常に強い 鎮痛作用 ・比較的短時間で副作用消失 ・呼吸抑制 (呼吸数↓↓ + １回換気量↑) ・鉛管現象に注意 (乳幼児で頻発)
35. 35 鎮静薬 ・作用発現時間
１～２分 ・作用発現時間
１０～２０秒 ・作用発現時間
１分 ・作用持続時間
３０分 ・作用持続時間
５分 ・作用持続時間
５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 -
36. 36 鎮静薬 ・作用発現時間
１～２分 ・作用発現時間
１０～２０秒 ・作用発現時間
１分 ・作用持続時間
３０分 ・作用持続時間
５分 ・作用持続時間
５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 - 短い！ 短い！ 長い！ 長い！
37. 37 鎮静薬 ・作用発現時間
１～２分 ・作用発現時間
１０～２０秒 ・作用発現時間
１分 ・作用持続時間
３０分 ・作用持続時間
５分 ・作用持続時間
５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 - 患者の血圧や頭蓋内圧など考慮
38. 38 鎮静薬 ・作用発現時間
１～２分 ・作用発現時間
１０～２０秒 ・作用発現時間
１分 ・作用持続時間
３０分 ・作用持続時間
５分 ・作用持続時間
５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 - 鎮痛作用がある
39. 39 薬剤選択の１例
40. 40 拮抗薬 基本的に使わない！
41. 41 拮抗薬 副作用が出たら 気道確保・酸素投与・BVM 拮抗薬の使用を検討 遷延するなら…
42. 42 副作用
43. 43 副作用
44. 44 喉頭痙攣 ケタミン の副作用 対応： 高流量酸素投与 + BVM
+ 吸引で気道を刺激しているものを除去
45. 45 ケタミンによる悪夢 女性患者には女性看護師を
46. 46 局所麻酔中毒
47. 47 局所麻酔中毒 ４１％の症例では
神経兆候無しで循環症状
48. 48 予防が最重要 ① リスク因子がないか確認 ② 血流が豊富な組織では慎重に投与 ③ 大量に入れない ④ 血管内に入れない
49. 49 予防が最重要 ① リスク因子がないか確認 ② 血流が豊富な組織では慎重に投与 ③ 大量に入れない ④ 血管内に入れない
50. 50 ① 助けを呼ぶ ② 気道確保、100%酸素投与 ③ 痙攣のコントロール ④ 循環動態のコントロール
51. 51 処置後評価 処置後３０分は
呼吸・循環モニタリング
52. 52 帰宅基準 指示に従える、明瞭に話せる、歩行や着席が
補助なしで可能 バイタルサインが鎮静前と同等に戻り、
正常範囲内 痛みや悪心がコントロールされ、嘔吐がない 帰宅後に付き添える成人がいる
53. 53