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手術室の外での鎮痛・鎮静入門(薬剤の特徴を交えて)
救急科
- PSA
千葉大学医学部
様々な処置の際に患者への負担軽減のためには必須なPSA(Procedural Sedation Analgesia)についてまとめ。
鎮痛・鎮静までのステップ、
AMPLEによる問診、LEMON、3-2-2ルール、Mallampati分類による気道評価、
各薬剤の特徴から副作用への対処法、
モニタリングで注意する点などについて記載しています。
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診療科ごとのスライド
手術室の外での鎮痛・鎮静入門(薬剤の特徴を交えて)
1 PSA PSA 千葉大学医学部6年 金上 輝明 千葉大学医学部6年 金上 輝明
2 Do you know what PSA is ? P S A rocedual edation nalgesia
3 Do you know what PSA is ? 手術室以外での鎮痛・鎮静
4 いつ使うねん？
5
鎮痛・鎮静には 副作用がある！ 6
7 鎮静のステップ
8 処置前評価 問診 気道評価
9 問診 AMPLE
10 Allergy ・食べ物、薬剤、喘息、花粉症など ・Propofol ⇒ 卵と大豆アレルギーを聞く 問診 AMPLE
11 ・現在使用している薬剤、頓用薬 ・ベンゾジアゼピン系などの睡眠薬や 風邪薬のエフェドリンとの相互作用 問診 AMPLE Medications
12 ・手術歴があれば挿管や麻酔のトラブル ・妊娠の有無 ⇒ 妊娠は呼吸予備能↓ などのリスク 問診 AMPLE Past history/Pregnancy
13 問診 AMPLE Last meal
14 問診 AMPLE Last meal 絶食を理由に 処置を遅らせるべからず
15 問診 AMPLE Event
16 気道評価 気管挿管困難の予測因子 換気困難の予測因子 病態困難の予測因子
17 気管挿管困難 LEMONS
18 LEMONS 気管挿管困難
19 3-2-2 rule A. 開口したときに上と下の前歯の間に３横指 B. オトガイ-舌骨間に３横指 C. 舌骨-甲状軟骨間に２横指
20 Mallampati 分類
21 換気困難 MOANS
22 病態困難 HOP
23 準備 前酸素化導入
24
25 呼吸予備能がない！
26 モニタリング 原則 ① 意識管理と呼吸・循環管理 の担当を分ける ② 呼吸方法や刺激による 反応に注意する
27 モニタリング
28 鎮痛・鎮静 薬物の効き方しってんの？
29 血中濃度↑ 効果部位濃度↑ (中枢神経系) 薬効作用↑ 流れ
30 ① までの時間：作用発現時間 ② までの時間：最大効果時間 ③ までの時間：作用持続時間
31 鎮静の深度 副作用の頻度 UP
32 過量投与を防ぐ方法 ① 基本的に投与量は標準体重をもとに調整 ② 投与の際は少量・分割投与が安全 ③ 追加投与は最大効果時間を待つ
33 鎮痛・鎮静
34 フェンタニル 利点 欠点 ・非常に強い 鎮痛作用 ・比較的短時間で副作用消失 ・呼吸抑制 (呼吸数↓↓ + １回換気量↑) ・鉛管現象に注意 (乳幼児で頻発)
35 鎮静薬 ・作用発現時間 １～２分 ・作用発現時間 １０～２０秒 ・作用発現時間 １分 ・作用持続時間 ３０分 ・作用持続時間 ５分 ・作用持続時間 ５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 -
36 鎮静薬 ・作用発現時間 １～２分 ・作用発現時間 １０～２０秒 ・作用発現時間 １分 ・作用持続時間 ３０分 ・作用持続時間 ５分 ・作用持続時間 ５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 - 短い！ 短い！ 長い！ 長い！
37 鎮静薬 ・作用発現時間 １～２分 ・作用発現時間 １０～２０秒 ・作用発現時間 １分 ・作用持続時間 ３０分 ・作用持続時間 ５分 ・作用持続時間 ５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 - 患者の血圧や頭蓋内圧など考慮
38 鎮静薬 ・作用発現時間 １～２分 ・作用発現時間 １０～２０秒 ・作用発現時間 １分 ・作用持続時間 ３０分 ・作用持続時間 ５分 ・作用持続時間 ５～１０分 ・血圧 → ・血圧 ↓ ・血圧 ↑ ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 + ・呼吸抑制 - 鎮痛作用がある
39 薬剤選択の１例
40 拮抗薬 基本的に使わない！
41 拮抗薬 副作用が出たら 気道確保・酸素投与・BVM 拮抗薬の使用を検討 遷延するなら…
42 副作用
43 副作用
44 喉頭痙攣 ケタミン の副作用 対応： 高流量酸素投与 + BVM + 吸引で気道を刺激しているものを除去
45 ケタミンによる悪夢 女性患者には女性看護師を
46 局所麻酔中毒
47 局所麻酔中毒 ４１％の症例では 神経兆候無しで循環症状
48 予防が最重要 ① リスク因子がないか確認 ② 血流が豊富な組織では慎重に投与 ③ 大量に入れない ④ 血管内に入れない
49 予防が最重要 ① リスク因子がないか確認 ② 血流が豊富な組織では慎重に投与 ③ 大量に入れない ④ 血管内に入れない
50 ① 助けを呼ぶ ② 気道確保、100%酸素投与 ③ 痙攣のコントロール ④ 循環動態のコントロール
51 処置後評価 処置後３０分は 呼吸・循環モニタリング
52 帰宅基準 指示に従える、明瞭に話せる、歩行や着席が 補助なしで可能 バイタルサインが鎮静前と同等に戻り、 正常範囲内 痛みや悪心がコントロールされ、嘔吐がない 帰宅後に付き添える成人がいる
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