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初期研修医に知ってほしい! カルテ記載とプレゼンテーション

  • 初期研修医

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  • 集中治療
  • カルテ

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350

2021/10/26
2022/3/13 更新
永井 友基

長崎医療センター 

ショートプレゼンテーションとby systemプレゼンテーション

みなさんは上級医とカンファレンスするときにきちんと患者さんのことを伝えられていますか?ディスカッションできていますか?

これらプレゼンテーションを身に着けて、カルテ記載できるようになると、整理して患者さんの診療ができるようになりますよ!

みてみてやってみてください!

指導医の先生がもしご覧になるのであれば、ぜひ研修医の子たちのショートプレゼンを指導し上げてください!


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初期研修医に知ってほしい! カルテ記載とプレゼンテーション

  1. 初期研修医/コメディカルに知ってほしい~カルテとプレゼン~

  2. 病棟でのショートプレゼンができるようになる 集中治療でのby systemプレゼン 本日のミッション ショートプレゼンの目的▶︎

  3. プレゼンの型▶︎ ショートプレゼンテーションの目的 ・上級医との情報共有 ・今後の方針の決定

  4. 各構成要素を見ていこう▶︎ ショートプレゼンの型 Opening Statement Overnight event Subjective Vitals, Physicals L/D Assessment & Plan Prevention Future Plan

  5. Overnight event▶︎ Opening Statement どんな人が なぜ入院していて どんな治療をしているか コンパクトに

  6. Subjective▶︎ Overnight event 前回プレゼンしてから 当日までの経過

  7. L/D▶︎ Subjective 治療に必要な患者さんからの 情報を述べる

  8. Assessment & Plan▶︎ L/D バイタルサイン 身体所見 血液検査・生理機能・画像

  9. Prevention▶︎ Assessment & Plan 大事なプロブレムの順 診断名・診断根拠(必要時鑑別疾患) 治療内容と今後の方針

  10. Future plan▶︎ Prevention リハビリ・血栓 潰瘍予防・デバイス

  11. 症例に戻って▶︎ Future plan 退院先 Advanced care planning 多職種カンファの必要性

  12. ショートプレゼン 作ってみよう!

  13. 腎盂腎炎で入院している高齢女性でやってみます

  14. Overnight event▶︎ Opening statement もともとADLの自立した 糖尿病 HbA1c 7.3%がある78歳女性 腎盂腎炎でCTRX 2g 24時間ごとで治療中 3日目です 年齢・性別・疾患に重要な既往・診断名・治療内容は必須

  15. Subjective▶︎ Overnight event 夜間は38.3度の発熱でクーリング アセリオ1000mgが投与されました 薬物投与の有無、バイタルサインの変化、症状の変化

  16. Vitals and Physicals▶︎ Subjective 腰痛は改善傾向ですが、発熱のため 倦怠感と食指不振はまだあります 患者さんが言ったことを全て述べる訳ではない

  17. L/D ▶︎ Vitals and Physicals 意識清明、体温37.2度(Tmax 38.3度)、血圧132/78 脈 82回、SpO2 98%(RA)、呼吸数16回 血糖は200以下で保たれています 左のCVA叩打痛は陽性ですが、改善傾向 ルート刺入部の発赤はありません バイタルは読み上げる。身体所見はフォローしているものを中心に 大切な陰性所見とその他のプロブレムとなる身体所見も一緒に

  18. Prevention▶︎ L/D 血液検査は白血球11000、肝胆道系酵素上昇なし eGFR 72 で腎機能の悪化はありません。CRP 6 尿検査は白血球 1〜4と改善しています 血培2セットは今のところ陰性です 数字は読み上げる。血液、生理、画像の順で 簡単なAssessmentが入ることもある

  19. Assessment & Plan ① #1. 腎盂腎炎 CVA叩打痛陽性、膿尿、発熱があり、尿グラム染色でGNR多数 その他の熱源は身体所見、CT上なく、腎盂腎炎と診断しました 現在CTRX 2g 24時間ごと day3です 尿所見、general共に改善傾向で治療効果はあると判断し 治療を継続する予定です 大事な順で述べる、細かいプロブレム(糖尿病など)をどこまで述べるかは状況次第

  20. Assessment & Plan ①

  21. Future plan▶︎ Prevention リハビリは今日から開始予定です 血栓予防はしていません 潰瘍予防は元々ランソプラゾール15mg内服中で継続 デバイスは左前腕にルート1本で今のところ問題なしです

  22. By system!!の前に・・・▶︎ Future plan 1週間から10日ほどで軽快すれば自宅退院予定です 夫と2人暮らしで今後ADLの低下がなければ 自宅での生活は可能と思います

  23. Example▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 具体的な病歴情報を医学的に分類し より上位の概念に置き換えて 普遍化した用語

  24. SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 寝るのは車の中

  25. SQの効果▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 車中泊

  26. 使えるようになりたいSQ▶︎ Semantic Qualifier (SQ) ・疾患想起をすることができる ・鑑別疾患の絞り込みが可能である ・文献検索が容易になる

  27. ここでクイズ!▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 発症:突発、急性、急速性、亜急性、慢性 部位:単関節、大関節、局所的、片側、近位 経過:発作性、再発性、不規則、持続

  28. SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 寝返りを打ったら目が回った

  29. クイズ2▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 頭位変換時の回転性めまい

  30. SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 坂道を登ったら息があがる

  31. 最後のミッション!▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 労作時呼吸困難

  32. 病棟でのショートプレゼンができるようになる 集中治療でのby systemプレゼン 本日のミッション By systemとは?▶︎

  33. By systemとは? 臓器系(System): 複数の臓器をまとめた1つの機能単位 Systemごとに決まった順で各種 パラメーターや介入状況を評価する なぜ必要か▶︎

  34. なぜBy systemが必要か? 集中治療では複数の致死的な病態が 急激に進行していくため プロブレムごとの評価では漏れが増えるし 時間もかかるから By systemの型▶︎

  35. Objectiveの例▶︎ By systemの型 全体像 Opening Statement Overnight event Objective Assessment & Plan

  36. Objectiveの例 意識/神経 循環 呼吸 消化器・栄養 代謝内分泌 腎・電解質 血液・凝固 感染 予防・デバイス 単位の確認▶︎

  37. よく使う薬剤の単位の確認 実際のプレゼン▶︎

  38. さっきの症例でやってみます

  39. Over night event▶︎ Opening Statement 元々ADL自立の78歳女性で 腎盂腎炎、Septic shock、人工呼吸器管理中 TAZ/PIPC 4.5g 6時間毎、ノルアドレナリン0.1γ day3の患者さんです

  40. ここからby system▶︎ Over night event 血圧が次第に上昇してきたため ノルアドレナリン0.2γから0.1γへ漸減 夜間の40度の高熱でアセトアミノフェン1000mg 使用しています 経過表、採血結果を供覧しながら

  41. 循環▶︎ 意識/神経 意識はデクストメトミジン 0.6μg/kg/hr フェンタニル 20μg/hrの鎮静でGCS E2VTM4 RASS -2程度、鎮痛はBPS 5点 鎮静、鎮痛薬の種類と用量、鎮静の度合い せん妄の評価、意識障害、痙攣、筋力低下など

  42. 呼吸▶︎ 循環 In 3800 out 1200でプラス2600 メインはソルラクト100ml/hr ノルアド 0.1γ MAP 70程度、80bpm sinus 心音に異常ありません エコーでIVCに呼吸性変動あり レントゲンでの心拡大、胸水貯留ありません 心エコー、循環管理モニター、ショック、不整脈の評価

  43. 消化器・栄養▶︎ 呼吸 挿管人工呼吸管理でPCモード FiO2 0.4 PC 15 PEEP 10 換気回数 12回 血ガスpH 7.32 PaO2 85 PaCO2 38 Lac 16mg/dL 呼吸音に異常ありません  レントゲンは挿管チューブ位置、肺野異常ありません 酸素化、換気、圧について評価、レントゲン所見も

  44. 代謝内分泌▶︎ 消化器・栄養 消化器・栄養は胃管から テルミール200ml 3回/day 1200kcalです 肝胆道系酵素に異常ありません 腹部所見は特記ありません 経腸か経静脈か、カロリー、タンパク、脂質 肝機能上昇や下痢についても言及

  45. 腎・電解質/血液凝固▶︎ 代謝内分泌 代謝内分泌ですが、昇圧薬抵抗性septic shockで ヒドロコルチゾン200mg/dayの投与中です 血糖はスライディングスケール管理で 概ね200mg/dL以下に保たれています 甲状腺、血糖、副腎 特にステロイド適応については一度考える

  46. 感染▶︎ 腎・電解質/血液凝固 腎・電解質は尿量1200ml、1ml/kg/hr BUN 35 Cre 1.54 Na/K/Clは正常です 血液凝固ですが輸血はありません WBC 12400 Hb 9.5 Plt 5.2万 PT INR 1.87 APTT 43 Fib 434 FDP 28 Ddimer 18です 腎障害、酸塩基平衡 緊急透析適応、輸血の閾値 ヘパリン、ワルファリンの調整

  47. 予防・デバイス▶︎ 感染 感染症は左腎盂腎炎にTAZ/PIPC 4.5g 6時間毎 Day3です。培養結果は大腸菌で ESBLスクリーニング は陰性、感受性未着です 尿所見、発熱、炎症反応は改善傾向です 体温、培養結果、治療経過(抗菌薬名、用量、開始日) 必要時のSource control、de-escalationの考慮

  48. Assessment and Plan▶︎ 予防・デバイス 予防はオメプラゾール、ヘパリンカルシウム皮下注 リハビリ介入中です デバイスは右内頸にCV triple 7Fr、気管挿管中 NGチューブが右鼻腔から、尿道バルーン それぞれday3で穿刺部に異常所見はありません To do listを意識しよう DVT予防、VAP予防、消化管出血予防 ラインの感染や血栓徴候の有無 不要なラインはないか

  49. Take Home Messages▶︎ Assessment and Plan #1.左腎盂腎炎、敗血症性ショック ・急性呼吸不全、ARDS・急性腎不全・DIC 抗菌薬投与が奏功しており、昇圧剤減量、尿量増加、呼吸、DICいずれも改善傾向です 培養結果次第でde-escalation予定 昇圧剤離脱とヒドロコルチゾン終了を目指します ICUから退室できないか、退室に何をクリアすべきか毎日考える systemごとのポイントを総合してプロブレムごとにアセスメント

  50. Take Home Messages ・型を守ってプレゼンをしよう ・情報共有・治療方針決定のために  プレゼンしていることを意識して

  51. Take Home Messages あなたが患者さんのことを 一番わかっていて 一番考えています 自信を持ってしっかりプレゼンしよう

  52. 参考文献 ・重症患者管理マニュアル MEDSi出版 ・〜みんなで楽しくHospitalistになろう〜みんほす! ・医学書院 医学界新聞 By systemでのカルテの記載法 ・レジデントノート 2016 11月号 https://general-hospitalist.blogspot.com/2020/12/by-system.html?m=1 https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2013/PA03030_05

  53. みんほす!勉強会 Twitter @yukina_minhos Instagram y_nagai_minhos 他にも勉強会スライド共有してます。フォローしてください!

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