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初期研修医に知ってほしい! カルテ記載とプレゼンテーション

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永井 友基

2021/10/26

永井 友基

長崎医療センター 

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ショートプレゼンテーションとby systemプレゼンテーション

みなさんは上級医とカンファレンスするときにきちんと患者さんのことを伝えられていますか?ディスカッションできていますか?

これらプレゼンテーションを身に着けて、カルテ記載できるようになると、整理して患者さんの診療ができるようになりますよ!

みてみてやってみてください!
指導医の先生がもしご覧になるのであれば、ぜひ研修医の子たちのショートプレゼンを指導し上げてください!

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【公式】Antaa Slideへのアップロード方法

Antaa Slideは、医師・医学生のためのスライド共有プラットフォームです。 本スライドでは、Antaa Slideへのスライドアップロード方法を解説します。 ① Antaa Slideへのログイン方法 ② スライドのアップロード方法 ③ アップロードしたスライドの確認方法 ④ ご利用にあたっての注意点 勉強会やセミナーのために作ったスライドを、皆でシェアして知識をつないでいきましょう。アップロードをお待ちしています! ※登録には、医師資格登録年度または医学部卒業見込み年度の入力が必要です。 <以下のnoteもぜひご覧ください> Antaa Slideは、医師同士の“Giveの精神”でつながるスライド共有プラットフォーム https://note.com/antaa/n/n5fabdc34a32f Antaa Slideってどんなサービス? 反響をまとめてみました https://note.com/antaa/n/nd09bf6ed8f3f

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新型コロナウイルスワクチン(COVID-19ワクチン)Q&A

COVID-19ワクチンを接種するか悩んでいる医療従事者の方、または医療職以外の病院職員は多いと思います。内科外来の医療事務さんが接種するか悩んでいたのをみて、わかりやすい情報提供が必要と考え、作成しました。基本的な内容となっています。2021年1月29日に作成したもののため、その後の知見の集積によって、今後推奨は変わる可能性があります。

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誤嚥性肺炎の主治医力【診断編】

最近受け持った誤嚥性肺炎の患者さん、誤嚥の原因は何でしたか? 誤嚥性肺炎は結果であり、正しい診断のためには原因の見極めが必須です。 そのためのポイントを解説します。 ※本スライドは、2021年1月8日配信のAntaaNEWS「Short Lecture」の講演スライドです。 【このスライドの解説動画はこちら】 https://qa.antaa.jp/stream/contents/113

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タコでもわかる静注抗菌薬の話

逆にこれだけ知っていれば静注抗菌薬では(ほぼ)困らない、そんな10種類の静注抗菌薬についてタコでもわかるようにまとめてみました。 【更新連絡(2021/10/1)】 「研修医1年目も半分終わったし、なんか抗菌薬勉強しようかな」というエライ初期研修医の皆様のために(?)、大幅な加筆・訂正・記載方法の変更を行いました。 *排泄経路の記載を「腎機能・肝機能による調節の要否」に改め、より臨床で使いやすくしました。 *各薬剤のESBLs, AmpC型β-ラクタマーゼに対するポジショニングの記載をより詳細なものにしました。 * セフトリアキソンの項を一新しました。 * セフェピムの項で特にセフェピム脳症・投与設計についての記載を中心にガイドラインや最近のトピックに即した内容に改めました。 * メトロニダゾールの項で、用量調節についての記載を詳細に改めました(以前の記載で腎排泄と記載していましたが、主たる排泄経路は肝胆道でした。すみません)。 *バンコマイシンの項を一新しました。 【他のコンテンツ】 * サルでもわかる経口抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/5199820d537c41bc * タコでもわかる静注抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e097b2a75e264a01 * カメでもわかるCRPの話 https://slide.antaa.jp/article/view/e83a7e12c9d74d3b * ニワトリでもわかるβ-ラクタム系以外の抗菌薬の話 https://slide.antaa.jp/article/view/a335f79d13f144ee * アナグマでもわかるフルオロキノロンの話 https://slide.antaa.jp/article/view/067106f6aebb4bf8 * ウシでもわかる真菌の話 https://slide.antaa.jp/article/view/e491e8559fc14d39 ご質問・ご意見等はtwitter(@metl63)までお寄せください。 スライド内容の転用も歓迎します。その折にはお手数ですがご一報ください。

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ショックのまとめ【定義・分類・鑑別を中心に】

救急外来や病棟急変でよく出会うショックについて、確実に知っておくべき知識を理解していますか? ショック=血圧低値と誤解されることが多い、ショックの概念についてまとめました! 生理学や生化学から、ショックの定義や分類、鑑別を中心にまとめています。 初期研修医の先生方や看護師さんにとっては、きっと学びの多いスライドとなっているはずなので、参考にしていただければ幸いです◎

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それって本当に尿管結石?!

<ERで「尿管結石?」って思ったら> 1. 安易に決めつけるのはNG! 2. エコーで“らしい”所見をチェック! 3. 鑑別疾患を意識して、重篤な疾患を見逃すな! 本スライドは、「三銃士 指導医・研修医レクチャーシリーズ」vol.10です。質問・コメントは以下へお願いします。 http://bit.ly/39kNKUy ※「三銃士」は、救急・集中治療医の坂本壮、総合診療医の髙橋宏瑞、鎌田一宏により運営される、医学教育の課題解決を目指した教育ユニットです。 ▶三銃士Facebookページ https://www.facebook.com/dartagnanproject ▶坂本壮のAmazon著者ページ https://www.amazon.co.jp/kindle-dbs/entity/author/B079T41LV8

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初期研修医に知ってほしい! カルテ記載とプレゼンテーション

1. 初期研修医/コメディカルに知ってほしい~カルテとプレゼン~
2. 病棟でのショートプレゼンができるようになる 集中治療でのby systemプレゼン 本日のミッション ショートプレゼンの目的▶︎
3. プレゼンの型▶︎ ショートプレゼンテーションの目的 ・上級医との情報共有 ・今後の方針の決定
4. 各構成要素を見ていこう▶︎ ショートプレゼンの型 Opening Statement Overnight event Subjective Vitals, Physicals L/D Assessment & Plan Prevention Future Plan
5. Overnight event▶︎ Opening Statement どんな人が なぜ入院していて どんな治療をしているか コンパクトに
6. Subjective▶︎ Overnight event 前回プレゼンしてから 当日までの経過
7. L/D▶︎ Subjective 治療に必要な患者さんからの 情報を述べる
8. Assessment & Plan▶︎ L/D バイタルサイン 身体所見 血液検査・生理機能・画像
9. Prevention▶︎ Assessment & Plan 大事なプロブレムの順 診断名・診断根拠(必要時鑑別疾患) 治療内容と今後の方針
10. Future plan▶︎ Prevention リハビリ・血栓 潰瘍予防・デバイス
11. 症例に戻って▶︎ Future plan 退院先 Advanced care planning 多職種カンファの必要性
12. ショートプレゼン 作ってみよう!
13. 腎盂腎炎で入院している高齢女性でやってみます
14. Overnight event▶︎ Opening statement もともとADLの自立した 糖尿病 HbA1c 7.3%がある78歳女性 腎盂腎炎でCTRX 2g 24時間ごとで治療中 3日目です 年齢・性別・疾患に重要な既往・診断名・治療内容は必須
15. Subjective▶︎ Overnight event 夜間は38.3度の発熱でクーリング アセリオ1000mgが投与されました 薬物投与の有無、バイタルサインの変化、症状の変化
16. Vitals and Physicals▶︎ Subjective 腰痛は改善傾向ですが、発熱のため 倦怠感と食指不振はまだあります 患者さんが言ったことを全て述べる訳ではない
17. L/D ▶︎ Vitals and Physicals 意識清明、体温37.2度(Tmax 38.3度)、血圧132/78 脈 82回、SpO2 98%(RA)、呼吸数16回 血糖は200以下で保たれています 左のCVA叩打痛は陽性ですが、改善傾向 ルート刺入部の発赤はありません バイタルは読み上げる。身体所見はフォローしているものを中心に 大切な陰性所見とその他のプロブレムとなる身体所見も一緒に
18. Prevention▶︎ L/D 血液検査は白血球11000、肝胆道系酵素上昇なし eGFR 72 で腎機能の悪化はありません。CRP 6 尿検査は白血球 1〜4と改善しています 血培2セットは今のところ陰性です 数字は読み上げる。血液、生理、画像の順で 簡単なAssessmentが入ることもある
19. Assessment & Plan ① #1. 腎盂腎炎 CVA叩打痛陽性、膿尿、発熱があり、尿グラム染色でGNR多数 その他の熱源は身体所見、CT上なく、腎盂腎炎と診断しました 現在CTRX 2g 24時間ごと day3です 尿所見、general共に改善傾向で治療効果はあると判断し 治療を継続する予定です 大事な順で述べる、細かいプロブレム(糖尿病など)をどこまで述べるかは状況次第
20. Assessment & Plan ①
21. Future plan▶︎ Prevention リハビリは今日から開始予定です 血栓予防はしていません 潰瘍予防は元々ランソプラゾール15mg内服中で継続 デバイスは左前腕にルート1本で今のところ問題なしです
22. By system!!の前に・・・▶︎ Future plan 1週間から10日ほどで軽快すれば自宅退院予定です 夫と2人暮らしで今後ADLの低下がなければ 自宅での生活は可能と思います
23. Example▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 具体的な病歴情報を医学的に分類し より上位の概念に置き換えて 普遍化した用語
24. SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 寝るのは車の中
25. SQの効果▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 車中泊
26. 使えるようになりたいSQ▶︎ Semantic Qualifier (SQ) ・疾患想起をすることができる ・鑑別疾患の絞り込みが可能である ・文献検索が容易になる
27. ここでクイズ!▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 発症:突発、急性、急速性、亜急性、慢性 部位:単関節、大関節、局所的、片側、近位 経過:発作性、再発性、不規則、持続
28. SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 寝返りを打ったら目が回った
29. クイズ2▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 頭位変換時の回転性めまい
30. SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 坂道を登ったら息があがる
31. 最後のミッション!▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 労作時呼吸困難
32. 病棟でのショートプレゼンができるようになる 集中治療でのby systemプレゼン 本日のミッション By systemとは?▶︎
33. By systemとは? 臓器系(System): 複数の臓器をまとめた1つの機能単位 Systemごとに決まった順で各種 パラメーターや介入状況を評価する なぜ必要か▶︎
34. なぜBy systemが必要か? 集中治療では複数の致死的な病態が 急激に進行していくため プロブレムごとの評価では漏れが増えるし 時間もかかるから By systemの型▶︎
35. Objectiveの例▶︎ By systemの型 全体像 Opening Statement Overnight event Objective Assessment & Plan
36. Objectiveの例 意識/神経 循環 呼吸 消化器・栄養 代謝内分泌 腎・電解質 血液・凝固 感染 予防・デバイス 単位の確認▶︎
37. よく使う薬剤の単位の確認 実際のプレゼン▶︎
38. さっきの症例でやってみます
39. Over night event▶︎ Opening Statement 元々ADL自立の78歳女性で 腎盂腎炎、Septic shock、人工呼吸器管理中 TAZ/PIPC 4.5g 6時間毎、ノルアドレナリン0.1γ day3の患者さんです
40. ここからby system▶︎ Over night event 血圧が次第に上昇してきたため ノルアドレナリン0.2γから0.1γへ漸減 夜間の40度の高熱でアセトアミノフェン1000mg 使用しています 経過表、採血結果を供覧しながら
41. 循環▶︎ 意識/神経 意識はデクストメトミジン 0.6μg/kg/hr フェンタニル 20μg/hrの鎮静でGCS E2VTM4 RASS -2程度、鎮痛はBPS 5点 鎮静、鎮痛薬の種類と用量、鎮静の度合い せん妄の評価、意識障害、痙攣、筋力低下など
42. 呼吸▶︎ 循環 In 3800 out 1200でプラス2600 メインはソルラクト100ml/hr ノルアド 0.1γ MAP 70程度、80bpm sinus 心音に異常ありません エコーでIVCに呼吸性変動あり レントゲンでの心拡大、胸水貯留ありません 心エコー、循環管理モニター、ショック、不整脈の評価
43. 消化器・栄養▶︎ 呼吸 挿管人工呼吸管理でPCモード FiO2 0.4 PC 15 PEEP 10 換気回数 12回 血ガスpH 7.32 PaO2 85 PaCO2 38 Lac 16mg/dL 呼吸音に異常ありません  レントゲンは挿管チューブ位置、肺野異常ありません 酸素化、換気、圧について評価、レントゲン所見も
44. 代謝内分泌▶︎ 消化器・栄養 消化器・栄養は胃管から テルミール200ml 3回/day 1200kcalです 肝胆道系酵素に異常ありません 腹部所見は特記ありません 経腸か経静脈か、カロリー、タンパク、脂質 肝機能上昇や下痢についても言及
45. 腎・電解質/血液凝固▶︎ 代謝内分泌 代謝内分泌ですが、昇圧薬抵抗性septic shockで ヒドロコルチゾン200mg/dayの投与中です 血糖はスライディングスケール管理で 概ね200mg/dL以下に保たれています 甲状腺、血糖、副腎 特にステロイド適応については一度考える
46. 感染▶︎ 腎・電解質/血液凝固 腎・電解質は尿量1200ml、1ml/kg/hr BUN 35 Cre 1.54 Na/K/Clは正常です 血液凝固ですが輸血はありません WBC 12400 Hb 9.5 Plt 5.2万 PT INR 1.87 APTT 43 Fib 434 FDP 28 Ddimer 18です 腎障害、酸塩基平衡 緊急透析適応、輸血の閾値 ヘパリン、ワルファリンの調整
47. 予防・デバイス▶︎ 感染 感染症は左腎盂腎炎にTAZ/PIPC 4.5g 6時間毎 Day3です。培養結果は大腸菌で ESBLスクリーニング は陰性、感受性未着です 尿所見、発熱、炎症反応は改善傾向です 体温、培養結果、治療経過(抗菌薬名、用量、開始日) 必要時のSource control、de-escalationの考慮
48. Assessment and Plan▶︎ 予防・デバイス 予防はオメプラゾール、ヘパリンカルシウム皮下注 リハビリ介入中です デバイスは右内頸にCV triple 7Fr、気管挿管中 NGチューブが右鼻腔から、尿道バルーン それぞれday3で穿刺部に異常所見はありません To do listを意識しよう DVT予防、VAP予防、消化管出血予防 ラインの感染や血栓徴候の有無 不要なラインはないか
49. Take Home Messages▶︎ Assessment and Plan #1.左腎盂腎炎、敗血症性ショック ・急性呼吸不全、ARDS・急性腎不全・DIC 抗菌薬投与が奏功しており、昇圧剤減量、尿量増加、呼吸、DICいずれも改善傾向です 培養結果次第でde-escalation予定 昇圧剤離脱とヒドロコルチゾン終了を目指します ICUから退室できないか、退室に何をクリアすべきか毎日考える systemごとのポイントを総合してプロブレムごとにアセスメント
50. Take Home Messages ・型を守ってプレゼンをしよう ・情報共有・治療方針決定のために  プレゼンしていることを意識して
51. Take Home Messages あなたが患者さんのことを 一番わかっていて 一番考えています 自信を持ってしっかりプレゼンしよう
52. 参考文献 ・重症患者管理マニュアル MEDSi出版 ・〜みんなで楽しくHospitalistになろう〜みんほす! ・医学書院 医学界新聞 By systemでのカルテの記載法 ・レジデントノート 2016 11月号 https://general-hospitalist.blogspot.com/2020/12/by-system.html?m=1 https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2013/PA03030_05