初期研修医に知ってほしい！　カルテ記載とプレゼンテーション

テキスト全文

• #1.

  初期研修医/コメディカルに知ってほしい～カルテとプレゼン～

• #2.

  病棟でのショートプレゼンができるようになる 集中治療でのby systemプレゼン 本日のミッション ショートプレゼンの目的▶︎

• #3.

  プレゼンの型▶︎ ショートプレゼンテーションの目的 ・上級医との情報共有 ・今後の方針の決定

• #4.

  各構成要素を見ていこう▶︎ ショートプレゼンの型 Opening Statement Overnight event Subjective Vitals, Physicals L/D Assessment & Plan Prevention Future Plan

• #5.

  Overnight event▶︎ Opening Statement どんな人が なぜ入院していて どんな治療をしているか コンパクトに

• #6.

  Subjective▶︎ Overnight event 前回プレゼンしてから 当日までの経過

• #7.

  L/D▶︎ Subjective 治療に必要な患者さんからの 情報を述べる

• #8.

  Assessment & Plan▶︎ L/D バイタルサイン 身体所見 血液検査・生理機能・画像

• #9.

  Prevention▶︎ Assessment & Plan 大事なプロブレムの順 診断名・診断根拠（必要時鑑別疾患） 治療内容と今後の方針

• #10.

  Future plan▶︎ Prevention リハビリ・血栓 潰瘍予防・デバイス

• #11.

  症例に戻って▶︎ Future plan 退院先 Advanced care planning 多職種カンファの必要性

• #12.

  ショートプレゼン 作ってみよう！

• #13.

  腎盂腎炎で入院している高齢女性でやってみます

• #14.

  Overnight event▶︎ Opening statement もともとADLの自立した 糖尿病 HbA1c 7.3%がある78歳女性 腎盂腎炎でCTRX 2g 24時間ごとで治療中 3日目です 年齢・性別・疾患に重要な既往・診断名・治療内容は必須

• #15.

  Subjective▶︎ Overnight event 夜間は38.3度の発熱でクーリング アセリオ1000mgが投与されました 薬物投与の有無、バイタルサインの変化、症状の変化

• #16.

  Vitals and Physicals▶︎ Subjective 腰痛は改善傾向ですが、発熱のため 倦怠感と食指不振はまだあります 患者さんが言ったことを全て述べる訳ではない

• #17.

  L/D ▶︎ Vitals and Physicals 意識清明、体温37.2度(Tmax 38.3度)、血圧132/78 脈 82回、SpO2 98%(RA)、呼吸数16回 血糖は200以下で保たれています 左のCVA叩打痛は陽性ですが、改善傾向 ルート刺入部の発赤はありません バイタルは読み上げる。身体所見はフォローしているものを中心に 大切な陰性所見とその他のプロブレムとなる身体所見も一緒に

• #18.

  Prevention▶︎ L/D 血液検査は白血球11000、肝胆道系酵素上昇なし eGFR 72 で腎機能の悪化はありません。CRP 6 尿検査は白血球 1〜4と改善しています 血培2セットは今のところ陰性です 数字は読み上げる。血液、生理、画像の順で 簡単なAssessmentが入ることもある

• #19.

  Assessment & Plan ① #1. 腎盂腎炎 CVA叩打痛陽性、膿尿、発熱があり、尿グラム染色でGNR多数 その他の熱源は身体所見、CT上なく、腎盂腎炎と診断しました 現在CTRX 2g 24時間ごと day3です 尿所見、general共に改善傾向で治療効果はあると判断し 治療を継続する予定です 大事な順で述べる、細かいプロブレム(糖尿病など)をどこまで述べるかは状況次第

• #20.

  Assessment & Plan ①

• #21.

  Future plan▶︎ Prevention リハビリは今日から開始予定です 血栓予防はしていません 潰瘍予防は元々ランソプラゾール15mg内服中で継続 デバイスは左前腕にルート1本で今のところ問題なしです

• #22.

  By system!!の前に・・・▶︎ Future plan 1週間から10日ほどで軽快すれば自宅退院予定です 夫と2人暮らしで今後ADLの低下がなければ 自宅での生活は可能と思います

• #23.

  Example▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 具体的な病歴情報を医学的に分類し より上位の概念に置き換えて 普遍化した用語

• #24.

  SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 寝るのは車の中

• #25.

  SQの効果▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 車中泊

• #26.

  使えるようになりたいSQ▶︎ Semantic Qualifier (SQ) ・疾患想起をすることができる ・鑑別疾患の絞り込みが可能である ・文献検索が容易になる

• #27.

  ここでクイズ！▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 発症：突発、急性、急速性、亜急性、慢性 部位：単関節、大関節、局所的、片側、近位 経過：発作性、再発性、不規則、持続

• #28.

  SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 寝返りを打ったら目が回った

• #29.

  クイズ2▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 頭位変換時の回転性めまい

• #30.

  SQにすると▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 坂道を登ったら息があがる

• #31.

  最後のミッション！▶︎ Semantic Qualifier (SQ) 労作時呼吸困難

• #32.

  病棟でのショートプレゼンができるようになる 集中治療でのby systemプレゼン 本日のミッション By systemとは？▶︎

• #33.

  By systemとは？ 臓器系（System）： 複数の臓器をまとめた1つの機能単位 Systemごとに決まった順で各種 パラメーターや介入状況を評価する なぜ必要か▶︎

• #34.

  なぜBy systemが必要か？ 集中治療では複数の致死的な病態が 急激に進行していくため プロブレムごとの評価では漏れが増えるし 時間もかかるから By systemの型▶︎

• #35.

  Objectiveの例▶︎ By systemの型　全体像 Opening Statement Overnight event Objective Assessment & Plan

• #36.

  Objectiveの例 意識/神経 循環 呼吸 消化器・栄養 代謝内分泌 腎・電解質 血液・凝固 感染 予防・デバイス 単位の確認▶︎

• #37.

  よく使う薬剤の単位の確認 実際のプレゼン▶︎

• #38.

  さっきの症例でやってみます

• #39.

  Over night event▶︎ Opening Statement 元々ADL自立の78歳女性で 腎盂腎炎、Septic shock、人工呼吸器管理中 TAZ/PIPC 4.5g 6時間毎、ノルアドレナリン0.1γ day3の患者さんです

• #40.

  ここからby system▶︎ Over night event 血圧が次第に上昇してきたため ノルアドレナリン0.2γから0.1γへ漸減 夜間の40度の高熱でアセトアミノフェン1000mg 使用しています 経過表、採血結果を供覧しながら

• #41.

  循環▶︎ 意識/神経 意識はデクストメトミジン 0.6μg/kg/hr フェンタニル 20μg/hrの鎮静でGCS E2VTM4 RASS -2程度、鎮痛はBPS 5点 鎮静、鎮痛薬の種類と用量、鎮静の度合い せん妄の評価、意識障害、痙攣、筋力低下など

• #42.

  呼吸▶︎ 循環 In 3800 out 1200でプラス2600 メインはソルラクト100ml/hr ノルアド 0.1γ MAP 70程度、80bpm sinus 心音に異常ありません エコーでIVCに呼吸性変動あり レントゲンでの心拡大、胸水貯留ありません 心エコー、循環管理モニター、ショック、不整脈の評価

• #43.

  消化器・栄養▶︎ 呼吸 挿管人工呼吸管理でPCモード FiO2 0.4 PC 15 PEEP 10 換気回数 12回 血ガスpH 7.32 PaO2 85 PaCO2 38 Lac 16mg/dL 呼吸音に異常ありません　 レントゲンは挿管チューブ位置、肺野異常ありません 酸素化、換気、圧について評価、レントゲン所見も

• #44.

  代謝内分泌▶︎ 消化器・栄養 消化器・栄養は胃管から テルミール200ml 3回/day 1200kcalです 肝胆道系酵素に異常ありません 腹部所見は特記ありません 経腸か経静脈か、カロリー、タンパク、脂質 肝機能上昇や下痢についても言及

• #45.

  腎・電解質/血液凝固▶︎ 代謝内分泌 代謝内分泌ですが、昇圧薬抵抗性septic shockで ヒドロコルチゾン200mg/dayの投与中です 血糖はスライディングスケール管理で 概ね200mg/dL以下に保たれています 甲状腺、血糖、副腎 特にステロイド適応については一度考える

• #46.

  感染▶︎ 腎・電解質/血液凝固 腎・電解質は尿量1200ml、1ml/kg/hr BUN 35 Cre 1.54 Na/K/Clは正常です 血液凝固ですが輸血はありません WBC 12400 Hb 9.5 Plt 5.2万 PT INR 1.87 APTT 43 Fib 434 FDP 28 Ddimer 18です 腎障害、酸塩基平衡 緊急透析適応、輸血の閾値 ヘパリン、ワルファリンの調整

• #47.

  予防・デバイス▶︎ 感染 感染症は左腎盂腎炎にTAZ/PIPC 4.5g 6時間毎 Day3です。培養結果は大腸菌で ESBLスクリーニング は陰性、感受性未着です 尿所見、発熱、炎症反応は改善傾向です 体温、培養結果、治療経過(抗菌薬名、用量、開始日) 必要時のSource control、de-escalationの考慮

• #48.

  Assessment and Plan▶︎ 予防・デバイス 予防はオメプラゾール、ヘパリンカルシウム皮下注 リハビリ介入中です デバイスは右内頸にCV triple 7Fr、気管挿管中 NGチューブが右鼻腔から、尿道バルーン それぞれday3で穿刺部に異常所見はありません To do listを意識しよう DVT予防、VAP予防、消化管出血予防 ラインの感染や血栓徴候の有無 不要なラインはないか

• #49.

  Take Home Messages▶︎ Assessment and Plan #1.左腎盂腎炎、敗血症性ショック ・急性呼吸不全、ARDS・急性腎不全・DIC 抗菌薬投与が奏功しており、昇圧剤減量、尿量増加、呼吸、DICいずれも改善傾向です 培養結果次第でde-escalation予定 昇圧剤離脱とヒドロコルチゾン終了を目指します ICUから退室できないか、退室に何をクリアすべきか毎日考える systemごとのポイントを総合してプロブレムごとにアセスメント

• #50.

  Take Home Messages ・型を守ってプレゼンをしよう ・情報共有・治療方針決定のために 　プレゼンしていることを意識して

• #51.

  Take Home Messages あなたが患者さんのことを 一番わかっていて 一番考えています 自信を持ってしっかりプレゼンしよう

• #52.

  参考文献 ・重症患者管理マニュアル MEDSi出版 ・〜みんなで楽しくHospitalistになろう〜みんほす！ ・医学書院 医学界新聞 By systemでのカルテの記載法 ・レジデントノート 2016 11月号 https://general-hospitalist.blogspot.com/2020/12/by-system.html?m=1 https://www.igaku-shoin.co.jp/paper/archive/y2013/PA03030_05

• #53.

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