明日から使える乳酸アシドーシス

テキスト全文

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  ER 乳酸アシドーシス Senior Residents Shonan Kamakura General Hospital

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  ※注意事項※ ＝ + 本スライドは湘南鎌倉総合病院 救急総合診療科 後期研修医が 勉強会のために作成したスライドです。 実際のレクチャーの⼝頭説明部分がないため 配布資料だけではわかりづらい部分もあるかと思いますが レクチャーの雰囲気を感じ取っていただけたら幸いです。

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  こんなこと ありませんか？

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  今日も 良い筋トレが出来た

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  今日も 良い筋トレが出来た けど 乳酸 溜まってるぅぅぅう

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  今日も 良い筋トレが出来た けど 乳酸 溜まってるぅぅぅう アシドーシス になったら どうしよう…

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  PGY5

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  覚えきれん‼

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  type A type B

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  組織低酸素 ストレス 薬剤 肝代謝障害 type A

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  type B 組織低酸素を伴わない

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  type B 組織低酸素 交感神経刺激 薬剤 肝代謝障害

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  薬剤 抗レトロウイルス薬/アルコール メタノール/エチレングリコール ジエチエングリコール/ サリチル酸 プロピレングリコール/シアン化合物 プロポフォール/チアミン欠乏 N Engl J Med 2014;371:2309-19.

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  ところで

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  嫌気性代謝で 乳酸は産生される

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  pyruvate + NADH + H+ ←→ lactate + NAD+.

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  glucose + 2(ADP + inorganic phosphate) → 2lactate+2H+ +2ATP.

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  嫌気性代謝で エネルギー産生 結果 乳酸⤴

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  どうする？

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  type A

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  酸素供給量 →DO2( ) まずは Delivery O2 をあげよう

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  DO2 =血液中の酸素量(CaO2) 心拍出量(CO) CaO2(mL/dL)= Hb 酸素飽和度(SaO2) 1.34

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  DO2 = 1.34 Hb SaO2 CO

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  DO2 = 1.34 Hb SaO2 CO Hb 7 g/dl あればいい

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  DO2 = Hb SaO2 CO SaO2 SpO2 1.34 > 90 % あればいいかも

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  DO2 = 1.34 Hb SaO2 CO CO 1回拍出量 心拍数

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  DO2 = 1.34 Hb SaO2 CO CO 心臓叩く 輸液負荷

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  DO2効果判定 →SVO2 60〜70％以上は欲しい Crit Care Med 1990 ; 18 : 989-994 ScvO2も10%前後の誤差で測定可能 Intensive Care Med 2004 ; 30 : 1572-1578

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  DO2効果判定 →ScvO2 ※CVからとった血液ガスのSO2のことです

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  ？ は 液 輸 酸素は？ 指標は？ 血圧 は ？ 昇 剤 圧 ？ は

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  例外 CO中毒 褐色細胞腫 コカイン O2 Delivery 下げる N Engl J Med 2014;371:2309-19.

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  過剰輸液の弊害

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  参考程度に使用可 私的意見

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  細胞外液 （ラクテック、ポタコール、ソルラクト） →乳酸は肝臓で代謝→HCO3 （ヴィーン、ソルアセト、フィジオ） →酢酸は筋肉内で代謝→HCO3 （ビカネイト、ビカーボン） →最初から重炭酸イオンを含み体内での代謝を必要としないので代謝が遷 延する肝機能低下やショック状態による循環不全などで有用 ・Mgなどの補填も行なっている

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  その他 →CO2貯留に注意 →原因物質も除去できる 腎不全 typeB で検討

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  メイロン ⑴pH<<7.2 で換気が保たれている かつ ⑵アシドーシスにより 血行動態が不安定 (カテコラミン不能性) ※安易な補正は状態を増悪させる Jabber S, et al . Lancet 2018 Boyd & Walley Current Option in Critical care 2008,14:379-83

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  メイロン 補正式 必要量（mEq） =不足塩基量（BE）x0.2 x 体重（kg） 8.4％の場合 必要量（ml） ＝ 不足塩基量（BE）x0.2 x 体重（kg） ※30〜60分で投与

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  例題 体重 50kg pH 7.1 PCO2 16 PHCO3 12 BE -8 必要量（ml） ＝ 不足塩基量（BE）x0.2 x 体重（kg） = 8 0.2 50 = 200ml 半分くらい投与したら ガスで効果判定しよう

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  メイロン ※根本治療ではない CO2貯留に注意 あくまで時間稼ぎ ex 混合性アシドーシス→挿管までの繋ぎ 腎不全 代謝性アシドーシス→透析導入までの繋ぎ Jabber S, et al . Lancet 2018 Boyd & Walley Current Option in Critical care 2008,14:379-83

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  エキスパート的には

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  予後を改善させる…かも

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  Take home massage TypeA まず輸液 EGDT参考に DO2 ScvO2でチェック DO2 Hb SaO2 CO チェック pH<7.2 カテコラミン不能 メイロン検討

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