Take Home Message ① どんなに問診を取っても ST 上昇型⼼筋梗塞の診断は ⼼電図 でしかできない。 ② ⼼電図で ST 変化なければ、トロポニンの結果を待ちながら 不安定型狭⼼症/⼤動脈解離/肺塞栓の病歴や⾝体所⾒やリスク因⼦を集めよう。 ③ 不安定型狭⼼症に対するトロポニンや⼼電図は 繰り返し ⾏おう。 ④ ⼤動脈解離や肺塞栓は否定しきれないなら⼤動脈造影 CT を撮るしかない。
急性冠症候群疑う患者が来たら… 直ちに⼼電図とVital確認を⾏う ※⼼電図は過去の物と⽐較すべし 1つでもあるなら、 すぐに助けを呼んで処置室へ移動 p 意識障害 p 収縮期⾎圧< 90 mmHg p SpO2 < 92% ü ST上昇かつ鏡像変化(+)なら → ST上昇型⼼筋梗塞として、緊急カテーテル治療へ ü ST上昇(ー)ならトロポニン結果待ちながら・・ 30分毎に⼼電図の経時的変化を⾒ながら(来院直後だけでは⾒逃す) 急性冠症候群、急性⼤動脈解離、肺塞栓症の病歴/リスク因⼦/⾝体所⾒を集めていく
急性冠症候群(Acute Coronary Syndrome) ︓ST上昇型⼼筋梗塞(STEMI)〜⾮ST上昇型⼼筋梗塞(NTEMI)〜不安定狭⼼症(UAP)の総称 p 症状︓呼吸困難、嘔気、悪⼼、説明のつかない脱⼒感 p ⼼虚⾎症状︓10-20分以上の持続的/広範/深部/胸⾻後⽅の圧⼒感や燃えるような感じ p 放散痛︓ 頸部前⽅、顎、腕、肩甲間、⼼窩部 p リスク因⼦︓65歳以上、⾼⾎圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙歴、 既知の冠動脈疾患(狭窄度>50%)、新規のST変化(0.5mm以上) ※有症状時のST低下はUAPを考える p ⾮典型的要素(無痛だったり)︓⾼齢者、⼥性、糖尿病 N Engl J Med 2017; 376:2053-2064, 急性冠症候群ガイドライン2018 『不定愁訴を訴える⾼齢者にも⼼電図を取るべし』 『⼼電図のハードルはとにかく低く』
『トロポニン陰性 → 帰宅︖』 p 試薬毎の cut off 値 ü NSTEMI(⾮ST上昇型⼼筋梗塞)疑いの場合、 NSTEMI疑い トロポニンの初回値と1時間後の変化量から 評価していく。 トロポニン結果で層別化 0h︓< B ng/L かつ Δ0-1h︓< C ng/L 0h︓< A ng/L 除外 その他 経過観察 試薬 A B C D E ⾼感度トロポニンT (Elecsys試薬) 5 12 3 52 5 ⾼感度トロポニンI (Architect試薬) 2 5 2 52 6 ⾼感度トロポニンI (Dimension Vista試薬) 0.5 5 2 107 19 0h︓≧ D ng/L Δ0-1h︓≧ E ng/L NSTEMI診断 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation 『ACSを疑うなら、⼼電図もトロポニンも再検すべし』
最初に⼼電図で STMI ではないことはわかった。 では、トロポニンを待ちながらやることは︖ ü トロポニン結果出るまで⼤体1時間ある ü まずは怖い⼤動脈解離や肺塞栓症について病歴と⾝体所⾒を集める ü その中で、肺炎/胸膜炎/肋軟⾻炎/帯状疱疹/肋間神経痛/胆嚢炎など その他疾患についても病歴と⾝体所⾒を集める 上記の⾮超緊急性疾患の可能性が⾼くなると、 相対的にACS/⼤動脈解離/肺塞栓症の可能性が低くなる
Take Home Message ① どんなに問診を取っても ST 上昇型⼼筋梗塞の診断は ⼼電図 でしかできない。 ② ⼼電図で ST 変化なければ、トロポニンの結果を待ちながら 不安定型狭⼼症/⼤動脈解離/肺塞栓の病歴や⾝体所⾒やリスク因⼦を集めよう。 ③ 不安定型狭⼼症に対するトロポニンや⼼電図は 繰り返し ⾏おう。 ④ ⼤動脈解離や肺塞栓は否定しきれないなら⼤動脈造影 CT を撮るしかない。