【人工呼吸器離脱】SAT・SBT・抜管前ステロイド投与のまとめ

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【人工呼吸器離脱】SAT・SBT・抜管前ステロイド投与のまとめ

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2. 目次 ①SAT/SBT ②リークテスト ③抜管時呼吸補助デバイス ④抜管前ステロイド

3. 目次 ①SAT/SBT ②リークテスト ③抜管時呼吸補助デバイス ④抜管前ステロイド

4. 長期人工呼吸管理は合併症リスク↑ 早期の離脱を意識した評価が必要 スライド画像)オンライングラフィックツール『Canva』より 人工呼吸関連肺炎 (VAP : ventilator-associated pneumonia) 人工呼吸関連肺障害 (VILI: ventilator-induced lung injury) ICU-AW (intensive care unit-acquired weakness)

5. 人工呼吸器離脱の客観的評価 SAT/SBT スライド画像)広島大学病院　演者作成 ●SAT: spontaneous awaking trial ・鎖静薬を中止または漸減し、覚醒が得られるか評価 ・麻薬などの鎮痛薬は中止しない 　➡人工呼吸による苦痛を最小限に ●SBT: spontaneous breathing trial ・抜管に耐えうる自発呼吸が適切に得られるかを評価 ・自発呼吸による呼吸機能が十分であれば抜管

6. SAT・SBTの大まかな流れ 引用)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3 学会合同人工呼吸器離脱ワーキング 　　 https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf

7. SAT開始基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 【SATの開始が不適当な状態】 ・痙攣やアルコール離脱症状のため鎖静薬を持続投与中 ・興奮状態が持続し,鎖静が増加している ・筋弛緩薬を使用している ・24時間以内の心筋虚血 ・頭蓋内圧の上昇 ・臨床的な医師の判断 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社

8. SATの評価 ●観察時間は30分～4時間程度 ●RASSなどの鎮静スケールを用いて覚醒の程度を評価 不安・興奮・疼痛が著しくないこと 頻呼吸・低酸素血症・新たな不整脈が出現しないことを合わせて確認 引用)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3 学会合同人工呼吸器離脱ワーキング 　　 https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf

9. SAT評価項目・成功基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 成功基準は以下の①と②がともにクリアできた場合 ① RASS-1~0 ② 鎮静薬を中止しても以下の状態とならない ・興奮状態 ・持続的な不安状態 ・鎮痛薬を使用しても痛みをコントロールできない ・頻呼吸(呼吸数≧35回/分 5分以上) ・SpO2＜90%以上が持続し対応が必要 ・新たな不整脈の出現 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社

10. SBTの評価 ●CPAPモードヘ変更 ●FiO2≦0.5 PS≦5cmH2O PEEP≦5cmH2O 　の条件とすることが一般的 ●観察時間は、一般的に30分-120分程度 　30分と120分の観察時間を比較した研究結果では 　再挿管率・ICU内死亡率・院内死亡率に有意差なし 　➡基本的には30分観察するだけで十分 引用)Perren A, et al.: Intensive Care Med. 2002: 28(8) : 1058-63.(4) SBTに伴う横隔膜筋疲労は回復までに約24時間を要するといわれている実施は基本的に1日1回 引用)Travaline JM, et al. : Am J Respir Crit Care Med. 1997: 156(5): 1562-66.

11. SBT開始基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ①酸素化が十分である 　FiO2≦0.5 PS≦5cmH2O PEEP≦5cmH2O でSpO2>90％ ②血行動態が安定している 急性の心筋虚血がない・心拍数≦140 昇圧剤に依存している(DOA>5γ、DOB>5γ、NAD>0.05γ) ③十分な吸気努力がある 一回換気量>5ml/kg・分時換気量>5L/分・RSBI<105 呼吸性アシドーシスがない(pH>7.25) ④異常呼吸パターンを認めない 呼吸補助筋の過剰な使用がない・シーソー呼吸(奇異性呼吸)がない ⑤全身状態が安定している 発熱がない・重篤な電解質異常を認めない・重篤な貧血を認めない 重篤な体液過剰を認めない 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社

12. Rapid shallow breathing index (RSBI) の評価も大切 スライド画像)広島大学病院　演者作成 RSBI＝呼吸回数(rpm)÷一回換気量(L) ●30分後に測定されたRSBI 　105以上:高い感度・特異度でSBT失敗を予測 引用)Meade M, et al. :Chest.2001: 120 (6 suppl): 400-24S.

13. SBT評価項目・成功基準 スライド画像)広島大学病院　演者作成 ・呼吸数＜30回/分 ・SpO2≧94%、PaO2≧70mmHg ・心拍数<140bpm ・新たな不整脈や心筋虚血の徴候を認めない ・過度の血圧上昇を認めない ・以下徴候を認めない(SBT前の状態と比較) 　1. 高度な呼吸補助筋の使用 　2. シーソー呼吸(奇異性呼吸) 　3. 冷汗 　4. 重度の呼吸困難感、不快感、不穏状態 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社

14. 目次 ①SAT/SBT ②リークテスト ③抜管時呼吸補助デバイス ④抜管前ステロイド

15. リークテスト ●抜管前に、チューブ抜去後の上気道の浮腫や狭窄 　が発生する危険性があるかどうかを評価 抜管当日でなくても上記の項目に該当しており、数日中に抜管が可能な臨床経過が想定される場合は、あらかじめリークテストの実施を考慮 【カフリークテストの適応症例】 長期挿管＞3日 女性 大口径の気管チューブ（男性：≧ID 8.0 女性：≧ID 7.0) 挿菅操作に難渋した 外傷 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社

16. リークテストの手順 スライド画像)広島大学病院　演者作成 1.誤嚥を防ぐため、口腔内・カフ上・気管吸引を十分に行う 2.調節呼吸(A/C: assist control)とする 3.カフを入れた状態で吸気呼気のVt1を人工呼吸モニターを 　用いて測定・記録する 4.気管チューブのカフを抜く 5.患者の呼吸状態が安定したところで、連続6呼吸サイクルの 　呼気Vtを人工呼吸モニターを用いて計測・記録する 6.上記の値の低いほうから3測定値の平均値Vt2を算出する 7.カフリークボリューム「Vtl1- Vt2」を算出する 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社 カフリークボリューム≦110ml➡上気道浮腫(カフリーク陽性) 陽性の場合…抜管を延期しステロイド投与を検討

17. 目次 ①SAT/SBT ②リークテスト ③抜管時呼吸補助デバイス ④抜管前ステロイド

18. ⼈⼯呼吸器離脱後のHFNC/NPPV装着の適応 ●NPPV/HFNC を予防的に適用することで 　再挿管のリスクを減げることが目標 再挿管のタイミングを遅らせないために過度のサポート条件を避ける 導入早期(＜l時間）における観察と再挿管適用判断を行うことが大切 引用)志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社

19. 目次 ①SAT/SBT ②リークテスト ③抜管時呼吸補助デバイス ④抜管前ステロイド

20. リークテスト ●抜管後上気道閉塞のリスクが高い患者に対して 　再挿管率を下げるために予防的にステロイド投与を検討 メチルプレドニゾロン(20mg) ×4時間毎点滴静注（計60mg)　 抜管予定8時間前に投与開始 【抜管前ステロイド投与の適応】 36時間以上挿管管理が行われた15歳以上の患者 以下の適応基準のいずれかを満たす場合 ・気管挿管時に挿管困難(2回以上の挿管企図） ・抜管後上気道狭窄の既往 ・カフリークボリューム≦110ml以下or 一回換気量と比較し25％以下 ・咽喉頭疾患あリ（上気道および頸部術後・上気道外傷・熱傷など） ※除外基準：NSAIDsやステロイドの慢性使用患者　消化管潰瘍患者 参考)日本集中治療医学会・日本呼吸療法医学会・日本クリティカルケア看護学会の3学会合同人工呼吸器離脱ワーキング https://www.jsicm.org/pdf/kokyuki_ridatsu1503b.pdf 志馬伸朗, 編著 ER・ICU 100のスタンダード 中外医学社 引用) Francois B, et al. :Lancet. 2007: 369: 1083-9.

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