#4.
1. なぜ輸液をするのか？
#5.
ショック＝組織低酸素 酸素需給バランス
の破綻 灌流圧の低下
#6.
酸素需給バランス
の破綻 VO2が増えるのは…
発熱
感染
体動、リハビリ、不穏
痙攣
などなど… DO2が減ったり、VO2が増えたりすると酸素需給バランスが崩れる。 組織で消費される酸素 組織に運ばれる酸素
#7.
酸素需給バランス
の破綻 酸素供給量（DO2）の規定因子を考えてみましょう。 = 動脈血酸素含有量（CaO2）×心拍出量（CO） 1.34×Hb×SaO2（＋0.0031×PaO2） Hbにくっついてる酸素 血液そのものに溶けてる酸素 “動脈中の酸素”を “心臓が押し出す” 酸素供給量は
① CO ② Hb ③ SaO2
で規定されている 小さい値なので無視できる
#8.
酸素需給バランス
の破綻 酸素需給バランスが破綻すると・・・ DO2 VO2 乳酸値↑ SvO2, ScvO2↓ SvO2：肺静脈の酸素分圧(スランガンツ必要)
ScvO2：上大静脈の酸素分圧(CVC必要) 全身の組織で消費された酸素の“残りカス”であるSvO2, ScvO2が低下する。
#9.
酸素需給バランスまとめ DO2とVO2のバランスのこと
DO2はCO、Hb、SaO2で規定される
酸素需給バランスが破綻すると、
SvO2 , ScvO2 ↓
組織低酸素 ⇨ 乳酸値↑
酸素需給バランス
の破綻
#10.
灌流圧の低下 V1 V2 R I MAP-CVP = CO × SVR オームの法則
V1-V2 = I × R MAP CVP CO SVR (全身血管抵抗) 灌流圧
#11.
灌流圧の低下 𝑉 MAP “autoregulation” 65 mmHg 灌流圧が保たれていると重要臓器(心、脳、腎など)の血流は一定に保たれる(autoregulation)
灌流圧が低いと重要臓器に血流が染み渡らない。
#12.
灌流圧の低下 灌流圧まとめ 灌流圧はMAPに注目！
MAP-CVP = CO × SVR
灌流圧が低下すると
重要臓器に血液が流れない
#13.
酸素需給バランスの維持
DO2＝1.34×Hb×SaO2×CO 灌流圧の維持
MAPーCVP＝CO×SVR 循環の維持のためには、両者がともに維持されていることが必要
例)
心原性ショックでCO↓、SVR↑↑で血圧は維持されている場合
→ 酸素需給バランスは障害。灌流圧は維持されている
敗血症やアナフィラキシーの初期でSVR↓↓、CO↑の場合
→ 灌流圧は低下。酸素需給バランスは維持されている。
#14.
酸素需給バランスの維持
DO2＝1.34×Hb×SaO2×CO 灌流圧の維持
MAPーCVP＝CO×SVR 輸液 前負荷↑ CO↑ 「輸液の目的＝COを上げるため」 ※CO=HR×SV(一回心拍出量) SV：前負荷・後負荷・心収縮力 両者には共通してCOが含まれている。
#15.
2. 何を指標に輸液をするのか？
#16.
前負荷 CO 輸液をしたら COが著明に増加 = 輸液反応性がある 輸液をしても CO増加はわずか = 輸液反応性がない ① ② Frank-Starling曲線と輸液反応性
#17.
動的指標
輸液チャレンジ = Gold standard
PLR(受動的下肢挙上テスト)
PPV、SVV
VTI呼吸性変動
IVC呼吸性変動
静的指標
PAWP、CVP
左室拡張末期径 Heart-Lung Interaction 輸液反応性の指標 ※ 輸液反応性指標としては静的指標より動的指標が優れている。
しかし、静的指標は害(肺水腫、臓器うっ血)のモニタリング、
心不全(循環不全)の原因精査を行う上で有用。
#18.
3. そもそも輸液は必要か？
#19.
CO 前負荷 輸液反応性 ≠ 輸液必要性 組織低酸素の所見がある時＝輸液必要性がある時に
輸液反応性があれば輸液をする 輸液反応性があれば常に輸液が必要というわけではない。
CO低下による組織低酸素があることが疑わしい場合に、COを上げるために輸液を行うのだ。
それでは「 CO低下による組織低酸素があることが疑わしい」ことをいかに評価するか？
#20.
乳酸 ScvO2 PCO2ギャップ 輸液必要性の評価方法
#21.
乳酸 グルコース ピルビン酸 乳酸 アセチルCoA ミトコンドリア TCA回路 解糖系 2ATP 36ATP 嫌気 好気
#22.
グルコース ピルビン酸 乳酸 アセチルCoA ミトコンドリア TCA回路 解糖系 2ATP 36ATP 低酸素 組織低酸素で乳酸値↑
乳酸値上昇＝死亡率↑
#23.
グルコース ピルビン酸 乳酸 アセチルCoA ミトコンドリア TCA回路 解糖系 2ATP 36ATP 過度な運動、WOB↑
カテコラミン
Sepsis、白血病、ARDS Sepsis
Vit B1欠乏 エタノール
ケトアシドーシス 肝不全
腎不全
人工心肺手術 組織低酸素がなくても乳酸値↑ NADH＋/NAD比↑
#24.
乳酸シャトル
乳酸はそもそもエネルギー源として再利用される Organ-to-organ (Cori回路)
Cell-to-cell
Intracellular Hernandez G et al. Intensive Care Med. 2019;45:82-5.
#25.
Suetrong B et al. CHEST. 2016;149:252-61. 乳酸値＝組織低酸素の指標＋例外あり！ 組織低酸素による
#26.
ScvO2 組織 DO2
=1.34×Hb×SaO2×CO VO2 SvO2/ScvO2 SaO2 酸素需給バランスが破綻すると…
#27.
SvO2/ScvO2 死亡率 Normal Low High 酸素需給バランスの障害
DO2↓
VO2↑ シャント（ミクロ循環含む）
酸素利用障害 ScvO2＝酸素需給バランスの指標＋例外あり！ ScvO2は高ければいいというわけではない。
#28.
PCO2ギャップ VCO2＝CO×(CvCO2ーCaCO2)
↓
VCO2＝k×CO×P(v-a)CO2
↓
P(v-a)CO2＝k×VCO2/CO COが低下すると、CO2をwash outできない VCO2 VCO2 ＝動脈血と静脈血(スワンガンツor CVC)のCO2分圧の差 CvCO2 CaCO2 CO
#29.
Ltaief Z et al. Crit Care. 2021;25:318. P(v-a)CO2＝k×VCO2/CO > 6mmHgで開大！ COが低下すると、急激にPCO2ギャップは上昇する
＝CO(マクロサーキュレーション)の指標
#30.
Ospina-Tascon GA. Hemodynamic Monitoring, Lessons from the ICU. Pinsky MR et al.(eds.) 毛細血管レベルの局所的な血流不足
（ミクロ循環の障害）
↓
組織低酸素
↓
同部位でのCO2産生増加
↓
CO2拡散能が高いため周囲へ染み渡る
↓
PCO2上昇 PCO2ギャップはマクロ(CO)だけでなくミクロ循環の指標でもある
＝ Perfusion(マクロ＋ミクロ)の指標
#31.
CO2解離曲線 Ltaief Z et al. Crit Care. 2021;25:318. PCO2ギャップ＝Perfusionの指標（マクロ＋ミクロ）
+ 例外あり！ ホールデン効果(PO2が高いほどCO2を放しやすい＝換気に有利)、
高体温、Hb↑、代謝性アシドーシスでは下方偏位
＝ PCO2ギャップが開いて＞6mmHgとなることがある
#32.
乳酸 ScvO2 PCO2ギャップ 組織低酸素 (Type A)
＋
それ以外 (type B) ↓酸素需給バランス
＋
↑シャント、利用障害 Perfusion (マクロ/ミクロ)
＋
PaO2 ↑ 、体温↑ 、Hb↑
代謝性アシドーシス まとめると…
#33.
ショック
乳酸アシドーシス ScvO2<70% ScvO2>70% PCO2ギャップ PCO2ギャップ >6mmHg ＜6mmHg >6mmHg ＜6mmHg CO↓(マクロ)
ミクロ循環障害 Hb↓
SaO2↓ CO不十分？(マクロ)
ミクロ循環障害 Cytopathic
=type B Ltaief Z et al. Crit Care. 2021;25:318.
#34.
プロットを増やす 組織低酸素 → 乳酸値上昇
灌流圧低下 → MAP低下
酸素需給バランス破綻 → SvO2/ScvO2低下
Perfusion低下 → PCO2ギャップ＞6
「3つの窓」 → ① 皮膚
② 尿量
③ 意識
組織低酸素を直接的に測定するものはない。
絶対的な輸液必要性の指標はなく、綜合判断が重要。
#35.
なぜ輸液をするのか？
COを上げるため そもそも輸液は必要か？
乳酸値/ScvO2/PavCO2ギャップ 何を指標に輸液をするのか？
動的指標と静的指標 1 ２ 3
#36.
もう少し勉強したい方に 来年ぐらいに実践編を出します。
