#2 降圧薬の実際の選び方

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#2 降圧薬の実際の選び方

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  ガイドラインも参照しながら循環器内科医が解説します 降圧薬の 実際の選び方 循環器内科医 “うし先生”の 循環器薬の選び方・使い方シリーズ

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  注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜フィーリング 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします！

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  今回は全職種向けに 降圧薬の基礎からの選び方を 説明します！ 前半はガイドライン上の基礎 後半は薬剤ごとの紹介と選び方

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  高血圧の定義 だいたい140/90mmHg以上なら高血圧 ウサギさんの正常値は 90-130/60-90mmHgくらいだ 高血圧症ガイドライン2019より

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  血圧の目標 特に心腎血管高リスクは少し厳しくなった 診察室の方が高めに出やすい 140/90mmHgは 高いと覚えとくか 高血圧症ガイドライン2019より

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  降圧薬の第一選択 基礎疾患を考慮して降圧薬を選択 (しなさいとガイドラインでは言っている) β阻害薬は第一選択ではない なんか言っておるだな 高血圧症ガイドライン2019より

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  降圧薬の併用の仕方 Ⅲ度高血圧は初期から薬物治療 単剤高容量ではなく併用が基本 血圧180/110mmHg以上 せっかく第一選択考えたのにな！

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  結局何をどう処方したらいいかわからんな それをこの後うっしーが 解説してくれるよ！ 実際の処方は？

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  ここでうしの考える高血圧 ・なぜ血圧を下げるか…心腎血管イベント予防のため！ 　　低血圧＝長生きではない 　　1次予防(既往歴なし)と2次予防(すでにイベント後)が重要 　　あまりやめどきがない(処方理由と目標血圧は重要) ・血圧は変動するもの！…過度に意識すると余計高血圧！ ・基本は減塩(6g以下)+運動…塩分は結構血圧変わる ・単剤高容量ではなく多剤少量が基本…たいてい多剤！ ・各降圧薬それぞれ副作用と管理の特徴がある みんなが長く継続できる処方管理が重要！ 薬の使い分け紹介の前に

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  Ca拮抗薬 ・無難 of 無難！ ・使うならアムロジピンがよさそう(他ニフェジピンなど) 　(冠拡張作用や徐脈化を期待するなら他剤も可) ・下腿浮腫がまずまず出る(少量利尿薬併用することも？) 　→下腿浮腫が基礎疾患や経過である人は紛らわしい ・心不全には✗(だが処方薬や極端な徐脈がなければOK) 心腎不全(+下腿浮腫)なければこれで良い 逃げの「アムロジピン2.5mg」だな

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  ARB/ACE阻害薬 ・ARBとACE阻害薬の違いは他動画参照 　(動脈硬化やより積極的なエビデンス、嚥下障害あればACE阻害薬を) ・心不全や腎不全(蛋白尿に関わらず)あれば悪いことはない 　→高カリウム血症は注意 ・2次性高血圧精査の際には2週間ほど休薬必要 　(β遮断薬も同様) ・いずれも薬剤ごとの違いはあまりないらしい 心腎不全あれば(β微妙なら)これで良い ARB選ぶやつは守りだな(笑)

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  サイアザイド系利尿薬 ・利尿薬だがメインは降圧薬 　　多剤利尿薬と併用として利尿薬としては結構使える 　　心腎不全あると総合的にみないとややこしくなる ・利尿薬なので電解質排泄(低K血症、低Na血症)に注意 ・尿酸値は結構あがる、Caもしばしば上がる 　(痛風既往あると嫌われる) ・塩分感受性や夜間高血圧(non dipper型)にはいいらしい 心腎不全ない塩分感受性高血圧か 心腎不全治療一貫として使用が妥当 サイアザイドはかなり攻めだな(笑) トリクロルメチアジドくらい？

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  β遮断薬 ・ビソプロロール(脈有意)、カルベジロール(血圧有意)の2択 　(アテノロールは中間くらいだがエビデンス微妙) ・当然徐脈になりやすい (むしろビソプロロールはあまり血圧下がらない) ・EF下がった心不全(≒心筋症)はなるべく高容量用いたい 　(EF下がってない心不全は無理して導入しなくて良い) 　(血圧が低くても、強心薬併用しても使うくらい) ・あまり有害事象(喘息増悪、ASO増悪など)は起こらない 　(が、あるならβ選択性高いビソプロロールを選ぶ) 心筋症あれば無理してでも高容量使用する 頻脈や心筋症なければ降圧薬としては2番手 血圧低いからって勝手に中止するなよ～

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  α遮断薬 ・ただ血圧を下げるだけ ・起立性低血圧も起こりやすい ・2次性高血圧精査中(レニン/アルドステロン系)の代替薬 　(β遮断薬+ARB/ACE阻害薬→Ca拮抗薬+α遮断薬) ・難治性高血圧の4-5剤目には良い 血圧下がらず困ったら使う、くらい ドキサゾシンくらい？ クラスに一人いるような 人数合わせみたいなやつだな

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  抗アルドステロン薬 ・基本降圧薬ではないが、血圧下がる人がいる 　　→特に原発性アルドステロン症なら治療薬である ・K保持性利尿薬なので高カリウム血症に注意 ・スピロノラクトンよりエプレレノンの方が選択性が高い 　(が、腎不全などの禁忌や処方が複雑) 高K血症や高度腎不全なければ 難治性高血圧に検討してもよい それなら2次性高血圧の 評価をしたいがな！

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  実際の処方の流れ(うし例) ①家庭血圧測定 ＋ 塩分制限 ± 有酸素運動 を指導 　(すでに血圧180mmHgこえるⅢ度なら②へ) ②それでも家庭血圧 140mmHg以上であれば薬剤考慮 　(腎機能や電解質の採血検査、心評価のレントゲンと心電図も) ③心腎不全や下腿浮腫なければCa拮抗薬(アムロジピン) 　 心腎不全や下腿浮腫あればARB/ACE阻害薬(エナラプリル) 　　　→必要なら心腎精査 ④単剤でも血圧 140-150mmHg以上なら2剤目併用 　　心腎不全なければARB/ACE→サイアザイド→β→α 　　心不全あればβ→β→スピロノラクトン→サイアザイド 　　腎不全あればCa→β→α(→サイアザイド→スピロノラクトン)　　 高血圧の患者さんが出現！

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  まとめ ・降圧療法は継続が重要 ・いずれにしても多剤少量併用が推奨 ・質問あればコメント欄にお願いします！ しかたないから チャンネル登録をしよう…