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上原 拓樹

2021/01/18
(2021/01/19 更新)

上原 拓樹

勤医協中央病院

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循環器薬の選び方・使い方を循環器内科医目線で解説するシリーズ。

今回は高血圧の定義から降圧薬の実際の選び方まで詳しく解説します。

<本スライドの目次>
高血圧の定義
血圧の目標
降圧薬の第一選択
降圧薬の併用の仕方
実際の処方は?
うしの考える高血圧
Ca拮抗薬
ARB/ACE阻害薬
サイアザイド系利尿薬
β遮断薬
α遮断薬
抗アルドステロン薬
実際の処方の流れ(うし例)~まとめ

音声つきの解説動画は、以下のYouTubeで視聴できます
https://youtu.be/06YUtu6kPPk

「循環器薬の選び方・使い方」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/844

「ペースメーカー丸わかり」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/751

「循環器疾患解説」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/688

「心不全診療ワンポイントレッスン」シリーズ一覧
https://slide.antaa.jp/tagsearch/710

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#2 降圧薬の実際の選び方

1. ガイドラインも参照しながら循環器内科医が解説します 降圧薬の 実際の選び方 循環器内科医 “うし先生”の 循環器薬の選び方・使い方シリーズ
2. 注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ<フィーリング 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録お願いします!
3. 今回は全職種向けに 降圧薬の基礎からの選び方を 説明します! 前半はガイドライン上の基礎 後半は薬剤ごとの紹介と選び方
4. 高血圧の定義 だいたい140/90mmHg以上なら高血圧 ウサギさんの正常値は 90-130/60-90mmHgくらいだ 高血圧症ガイドライン2019より
5. 血圧の目標 特に心腎血管高リスクは少し厳しくなった 診察室の方が高めに出やすい 140/90mmHgは 高いと覚えとくか 高血圧症ガイドライン2019より
6. 降圧薬の第一選択 基礎疾患を考慮して降圧薬を選択 (しなさいとガイドラインでは言っている) β阻害薬は第一選択ではない なんか言っておるだな 高血圧症ガイドライン2019より
7. 降圧薬の併用の仕方 Ⅲ度高血圧は初期から薬物治療 単剤高容量ではなく併用が基本 血圧180/110mmHg以上 せっかく第一選択考えたのにな!
8. 結局何をどう処方したらいいかわからんな それをこの後うっしーが 解説してくれるよ! 実際の処方は?
9. ここでうしの考える高血圧 ・なぜ血圧を下げるか…心腎血管イベント予防のため!   低血圧=長生きではない   1次予防(既往歴なし)と2次予防(すでにイベント後)が重要   あまりやめどきがない(処方理由と目標血圧は重要) ・血圧は変動するもの!…過度に意識すると余計高血圧! ・基本は減塩(6g以下)+運動…塩分は結構血圧変わる ・単剤高容量ではなく多剤少量が基本…たいてい多剤! ・各降圧薬それぞれ副作用と管理の特徴がある みんなが長く継続できる処方管理が重要! 薬の使い分け紹介の前に
10. Ca拮抗薬 ・無難 of 無難! ・使うならアムロジピンがよさそう(他ニフェジピンなど)  (冠拡張作用や徐脈化を期待するなら他剤も可) ・下腿浮腫がまずまず出る(少量利尿薬併用することも?)  →下腿浮腫が基礎疾患や経過である人は紛らわしい ・心不全には✗(だが処方薬や極端な徐脈がなければOK) 心腎不全(+下腿浮腫)なければこれで良い 逃げの「アムロジピン2.5mg」だな
11. ARB/ACE阻害薬 ・ARBとACE阻害薬の違いは他動画参照  (動脈硬化やより積極的なエビデンス、嚥下障害あればACE阻害薬を) ・心不全や腎不全(蛋白尿に関わらず)あれば悪いことはない  →高カリウム血症は注意 ・2次性高血圧精査の際には2週間ほど休薬必要  (β遮断薬も同様) ・いずれも薬剤ごとの違いはあまりないらしい 心腎不全あれば(β微妙なら)これで良い ARB選ぶやつは守りだな(笑)
12. サイアザイド系利尿薬 ・利尿薬だがメインは降圧薬   多剤利尿薬と併用として利尿薬としては結構使える   心腎不全あると総合的にみないとややこしくなる ・利尿薬なので電解質排泄(低K血症、低Na血症)に注意 ・尿酸値は結構あがる、Caもしばしば上がる  (痛風既往あると嫌われる) ・塩分感受性や夜間高血圧(non dipper型)にはいいらしい 心腎不全ない塩分感受性高血圧か 心腎不全治療一貫として使用が妥当 サイアザイドはかなり攻めだな(笑) トリクロルメチアジドくらい?
13. β遮断薬 ・ビソプロロール(脈有意)、カルベジロール(血圧有意)の2択  (アテノロールは中間くらいだがエビデンス微妙) ・当然徐脈になりやすい (むしろビソプロロールはあまり血圧下がらない) ・EF下がった心不全(≒心筋症)はなるべく高容量用いたい  (EF下がってない心不全は無理して導入しなくて良い)  (血圧が低くても、強心薬併用しても使うくらい) ・あまり有害事象(喘息増悪、ASO増悪など)は起こらない  (が、あるならβ選択性高いビソプロロールを選ぶ) 心筋症あれば無理してでも高容量使用する 頻脈や心筋症なければ降圧薬としては2番手 血圧低いからって勝手に中止するなよ~
14. α遮断薬 ・ただ血圧を下げるだけ ・起立性低血圧も起こりやすい ・2次性高血圧精査中(レニン/アルドステロン系)の代替薬  (β遮断薬+ARB/ACE阻害薬→Ca拮抗薬+α遮断薬) ・難治性高血圧の4-5剤目には良い 血圧下がらず困ったら使う、くらい ドキサゾシンくらい? クラスに一人いるような 人数合わせみたいなやつだな
15. 抗アルドステロン薬 ・基本降圧薬ではないが、血圧下がる人がいる   →特に原発性アルドステロン症なら治療薬である ・K保持性利尿薬なので高カリウム血症に注意 ・スピロノラクトンよりエプレレノンの方が選択性が高い  (が、腎不全などの禁忌や処方が複雑) 高K血症や高度腎不全なければ 難治性高血圧に検討してもよい それなら2次性高血圧の 評価をしたいがな!
16. 実際の処方の流れ(うし例) ①家庭血圧測定 + 塩分制限 ± 有酸素運動 を指導  (すでに血圧180mmHgこえるⅢ度なら②へ) ②それでも家庭血圧 140mmHg以上であれば薬剤考慮  (腎機能や電解質の採血検査、心評価のレントゲンと心電図も) ③心腎不全や下腿浮腫なければCa拮抗薬(アムロジピン)   心腎不全や下腿浮腫あればARB/ACE阻害薬(エナラプリル)    →必要なら心腎精査 ④単剤でも血圧 140-150mmHg以上なら2剤目併用   心腎不全なければARB/ACE→サイアザイド→β→α   心不全あればβ→β→スピロノラクトン→サイアザイド   腎不全あればCa→β→α(→サイアザイド→スピロノラクトン)   高血圧の患者さんが出現!
17. まとめ ・降圧療法は継続が重要 ・いずれにしても多剤少量併用が推奨 ・質問あればコメント欄にお願いします! しかたないから チャンネル登録をしよう…