#2 肺血栓塞栓症【病態から外来診療まで】

テキスト全文

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  肺血栓塞栓症 肺梗塞、肺塞栓症、深部静脈血栓症 エコノミークラス症候群 循環器内科医“うし先生”の 疾患解説シリーズ 全職種向け 病態から最近の治療まで 説明します

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  注釈 【自己紹介】 某市中病院勤務の循環器内科医師のうしです。 だいたい中堅くらいです。 【動画のモットー】 細かいデータ＜わかりやすさ 【ペット】 オカメインコ いいねやチャンネル登録 お願いします！

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  このシリーズでは 全職種向けに 疾患ごとの病態など解説します！ (実臨床を元に不要な所は解説しません) 医師・看護師国家試験！ 内科病棟患者対応！ 看護実習の病態生理！ 生理検査・臨床検査技師のスキルアップ

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  テーマ 肺血栓塞栓症 と 深部静脈血栓症

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  深部静脈血栓症(DVT)　→肺(血栓)塞栓症(PE) 【どんな病気か】 足などに血のかたまり(血栓)ができて、 胸(息)が苦しくなる重症になりうる病気 深部静脈血栓症 肺塞栓症

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  DVT→肺塞栓症 IVC 右房 右室 三尖弁 左房 左室 肺動脈 肺静脈 全身 【病態】 DVT＝下肢の静脈などに血栓ができる 肺塞栓症＝肺動脈に飛ぶ 大腿静脈など ● 血栓 ✗

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  DVT→肺塞栓症 【原因】 ・長時間の座位、臥床 ・骨折 ・糖尿病/脱水 ・悪性腫瘍 ・肥満 ・血液疾患(血小板や赤血球増多、凝固素因異常) ・膠原病(抗リン脂質抗体症候群)

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  DVT→肺塞栓 【症状】 徐々に片側 急に！

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  DVT→肺塞栓症 【検査】 ①下肢静脈エコー…深部静脈血栓の評価 ②胸部レントゲン …肺野の異常透過性亢進(難しい) ③心電図…特異的な所見は難しい(右室負荷所見） ④心エコー…右室の拡大 ⑤採血検査…Dダイマー(陰性ならほぼ違う！) ⑥造影CT…下肢静脈～肺動脈の血栓評価可能 造影CTかエコー(DVTに限る)で見ないと診断難しい！ DVT⇔肺塞栓両方の評価を！

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  深部静脈血栓症　　　→　　肺塞栓症 (下腿浮腫、下肢疼痛)　　　(胸痛、呼吸苦) DVT→肺塞栓症 【造影CT】

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  DVT→肺塞栓症 【診断】Well’s クライテリア 造影CT(-)では総合的な評価しかできない！

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  DVT→肺塞栓症 【治療】 抗凝固薬 IVCフィルター？ 重症例には血栓溶解療法、カテーテル的破砕 支持療法でPCPS、気管挿管

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  ガイドラインより 酸素が維持できなければ気管挿管 血圧が維持できなければPCPS(経皮的人工心肺)

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  静脈系の止血 Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 内因系 外因系 血管内膜障害 外傷 動脈 静脈 血流速い 血流遅い 通常の流れ 血小板が主体 フィブリン (凝固因子)が主体 血小板 血栓 凝固因子 ≒ ≒

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  静脈系の止血 Ⅻ Ⅺ Ⅸ Ⅷ Ⅶ Ⅹ Ⅴ Ⅱ Ⅰ 内因系 外因系 血管内膜障害 外傷 動脈 静脈 血流速い 血流遅い 通常の流れ 血小板が主体 フィブリン (凝固因子)が主体 血小板 血栓 凝固因子 ≒ ≒ こっち！

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  ・動脈の血栓予防・治療 　＝抗血小板薬 　(アスピリン、クロピドグレル、チクロピジン…) ・静脈(+右心系)の血栓予防・治療 　＝抗凝固薬 　(ヘパリン、ワーファリン、NOAC) エリキュース、プラザキサ リクシアナ、イグザレルト

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  ・動脈の血栓予防・治療 　＝抗血小板薬 　(アスピリン、クロピドグレル、チクロピジン…) ・静脈(+右心系)の血栓予防・治療 　＝抗凝固薬 　(ヘパリン、ワーファリン、NOAC) エリキュース、プラザキサ リクシアナ、イグザレルト こっち！

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  DVT→肺塞栓症 【一問一答】 Q)IVCフィルターは使うべき？ A)抗凝固療法ができないとき以外はあまり使わない(ex 周術期) Q)致死的疾患なんですか？ A)間違いないが、無症状や軽症例も多数 Q)入院は必須ですか A)NOACの新規抗凝固薬のおかげで外来診療も可 Q)一生抗凝固は必要ですか A)3-6か月血栓消失を目途に残存リスクで相談

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  肺塞栓の入院or外来 ①小柄体型、②腎不全、③低酸素、④粗大病変、⑤出血ﾘｽｸ 　これらがなければ 　　　ｲｸﾞｻﾞﾚﾙﾄ15mg 2T/日(朝夕) 21日間　強 　　　ｴﾘｷｭｰｽ5mg 4T/日　 (朝夕) 7日間　弱 　　　　　　　　　　　　の処方で外来診療も検討可能 *DVTやごく軽症肺塞栓の場合は抗凝固薬は通常量で良い

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  DVT→肺塞栓を担当時の流れ ・他疾患(肺炎心不全など)否定的で造影CTを施行 ・肺塞栓(+DVT)の診断だが低酸素血症あり入院 ・厳格な管理のためNOACでなくヘパリンでの点滴抗凝固療法 (ﾍﾊﾟﾘﾝ1-1.5万単位+5%ﾌﾞﾄﾞｳ糖250ml 10ml/hr APTT 3-4回/日目標 45-70 2回指示内で1日1回) ・リスク評価(CT上の悪性腫瘍+貧血+採血+生活習慣) ・1-2週後造影CT →血栓改善傾向であれば内服に切り替えし退院を考慮 (ヘパリン5-7日後にリクシアナに変更することが多い) ・外来で血栓とリスクがなくなったら抗凝固薬卒業を考慮 例)急性の胸痛+低酸素など 消化管腫瘍 HbA1c、抗ｶﾙｼﾞｵﾋﾟﾝ抗体 プロテインC/S、アンチトロンビン

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  まとめ(最低限これだけ) ・足の静脈などに血栓ができ肺につまる病気 ・重症例より軽症例が圧倒的に多い ・NOACのおかげで外来診療も可能に ・再発は注意